Arterite de células gigantes
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
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suspeita de arterite de células gigantes (ACG)
prednisolona
Se você suspeitar fortemente de ACG, inicie imediatamente o tratamento com uma dose alta de glicocorticoide enquanto aguarda a confirmação do diagnóstico.[36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
Isso significa que você suspeita que a ACG é um diagnóstico mais provável, com base na apresentação do paciente, do que qualquer outra doença, levando em conta os sintomas, sinais e resultados de exames laboratoriais disponíveis.[36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
O tratamento inicial padrão para os pacientes é a prednisolona oral prescrita em uma única dose diária.[35]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com Recomenda-se a terapia com altas doses para obter um rápido controle da doença. Considere ativamente outros diagnósticos enquanto aguarda a confirmação e também se os pacientes não responderem dentro de 7 dias.[36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
Avalie os sintomas e/ou a exposição a infecções graves em todos os pacientes que estejam iniciando o uso de glicocorticoides, levando em conta a prevalência local de infecções.[36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com Pergunte sobre a exposição à tuberculose e siga as diretrizes nacionais de triagem.[36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com [60]National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. Feb 2024 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng33
Certifique-se de que os pacientes sejam avaliados quanto à hipertensão e à hiperglicemia no momento em que iniciarem uma dose alta de glicocorticoide.[36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
Opções primárias
prednisolona: 40-60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta
Mais prednisolonaNão existe um regime baseado em evidências que possa ser usado de forma eficaz, e os regimes de dosagem podem variar. A dose apresentada aqui foi extraída das diretrizes da Sociedade Britânica de Reumatologia.[36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com Alguns especialistas recomendam uma dose inicial de 1 mg/kg/dia (máximo de 60 mg/dia) por 4 semanas. Continue com a mesma dose até que os sintomas e os marcadores de fase aguda desapareçam.
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
prednisolona: 40-60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta
Mais prednisolonaNão existe um regime baseado em evidências que possa ser usado de forma eficaz, e os regimes de dosagem podem variar. A dose apresentada aqui foi extraída das diretrizes da Sociedade Britânica de Reumatologia.[36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com Alguns especialistas recomendam uma dose inicial de 1 mg/kg/dia (máximo de 60 mg/dia) por 4 semanas. Continue com a mesma dose até que os sintomas e os marcadores de fase aguda desapareçam.
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
prednisolona
Considerar – tratamento especializado de sintomas visuais ou neurológicos
tratamento especializado de sintomas visuais ou neurológicos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Um tratamento mais agressivo pode ser indicado para pacientes que apresentam perda de visão recente.
Nos pacientes com ACG com perda da visão aguda ou intermitente, ou amaurose fugaz, o especialista pode considerar a administração de metilprednisolona intravenosa.[35]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
O encaminhamento para terapia com glicocorticoide intravenoso não deve atrasar o início do tratamento com um glicocorticoide oral.[35]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
A perda de visão devido à neuropatia óptica isquêmica anterior (NIO) ou à obstrução da artéria central da retina causada pela ACG é irreversível. A maior conscientização sobre a doença e o diagnóstico precoce provavelmente são responsáveis por um declínio na incidência de perda visual permanente devido à ACG.[43]Smith SCM, Al-Hashimi MR, Jones CD, et al. Frequency of visual involvement in a 10-year interdisciplinary cohort of patients with giant cell arteritis. Clin Med (Lond). 2023 May;23(3):206-12. https://www.doi.org/10.7861/clinmed.2022-0415 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37197804?tool=bestpractice.com [61]Singh AG, Kermani TA, Crowson CS, et al. Visual manifestations in giant cell arteritis: trend over 5 decades in a population-based cohort. J Rheumatol. 2015 Feb;42(2):309-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4367485 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25512481?tool=bestpractice.com
Opções primárias
succinato sódico de metilprednisolona: 500-1000 mg por via intravenosa uma vez ao dia por até 3 dias, depois mude para prednisolona oral
Opções secundárias
prednisolona: 60-100 mg por via oral uma vez ao dia por até 3 dias, ajuste a dose de acordo com a resposta e diminua gradualmente
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
succinato sódico de metilprednisolona: 500-1000 mg por via intravenosa uma vez ao dia por até 3 dias, depois mude para prednisolona oral
Opções secundárias
prednisolona: 60-100 mg por via oral uma vez ao dia por até 3 dias, ajuste a dose de acordo com a resposta e diminua gradualmente
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
succinato sódico de metilprednisolona
Opções secundárias
prednisolona
arterite de células gigantes (ACG) confirmada
prednisolona
A prednisolona oral é prescrita em uma única dose diária a ser administrada pela manhã, após o café da manhã.[35]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com A terapia com altas doses é recomendada para obter um rápido controle da doença.
Avalie os sintomas e/ou a exposição a infecções graves em todos os pacientes que estejam iniciando o uso de glicocorticoides, levando em conta a prevalência local de infecções.[36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com Pergunte sobre a exposição à tuberculose e siga as diretrizes nacionais de triagem.[36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com [60]National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. Feb 2024 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng33
As diretrizes recomendam a redução da dose ao longo de 12 a 18 meses, enquanto se monitora a toxicidade e a recaída.[35]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com Considere uma redução mais rápida da dose em pacientes com alto risco de toxicidade por glicocorticoides e/ou naqueles que estejam recebendo terapia concomitante com glicocorticoides.[36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com No entanto, há uma falta de evidências de boa qualidade sobre os regimes de redução gradual. Na opinião de nosso especialista, a maioria dos pacientes precisa de 2 anos de tratamento com prednisolona para a ACG.[62]Mukhtyar C, Cate H, Graham C, et al. Development of an evidence-based regimen of prednisolone to treat giant cell arteritis - the Norwich regimen. Rheumatol Adv Pract. 2019 Feb 1;3(1):rkz001. https://www.doi.org/10.1093/rap/rkz001 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31431989?tool=bestpractice.com
Durante a redução da prednisolona, avalie o paciente regularmente por meio de exames clínicos e verifique os marcadores inflamatórios periodicamente. O tratamento deve ser reduzido de forma segura, com verificações regulares de toxicidade e recaída. Diagnosticar uma recaída de forma objetiva e não com base apenas em um aumento dos marcadores inflamatórios. Reavalie o paciente como na linha de base para outros diagnósticos diferenciais e reavalie o plano de redução gradual do glicocorticoide.
A volta dos sintoma requer uma avaliação objetiva para doença recidivante, assim como no diagnóstico. Deve-se evitar a tentação de tratar um aumento na proteína C-reativa, ou cefaleia e dor na mandíbula. A intensificação da imunossupressão deve ser justificada pela demonstração de doença recidivante, sempre que possível. A recidiva requer uma alteração na terapia com glicocorticoide planejada, com imunossupressão adicional na forma de metotrexato ou tocilizumabe (ver abaixo).
Certifique-se de que os pacientes sejam avaliados quanto à hipertensão e à hiperglicemia no momento do início do uso de glicocorticoides em altas doses.[36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
Gerenciamento de eventos adversos induzidos por glicocorticoides
Tomar medidas para evitar possíveis complicações associadas ao tratamento com glicocorticoides, como proteção óssea com cálcio, vitamina D e bifosfonatos para evitar a perda óssea induzida por glicocorticoides.[39]Mollan SP, Paemeleire K, Versijpt J, et al. European Headache Federation recommendations for neurologists managing giant cell arteritis. J Headache Pain. 2020 Mar 17;21(1):28. https://www.doi.org/10.1186/s10194-020-01093-7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32183689?tool=bestpractice.com [63]Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Nov;62(11):1515-26. https://www.doi.org/10.1002/acr.20295 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20662044?tool=bestpractice.com Também pode ser necessário aconselhamento sobre mudanças no estilo de vida e monitoramento.[63]Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Nov;62(11):1515-26. https://www.doi.org/10.1002/acr.20295 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20662044?tool=bestpractice.com Considere também a possibilidade de fornecer um inibidor da bomba de prótons para proteção gastrointestinal ao prescrever uma terapia com altas doses de glicocorticoides. Com doses menores de glicocorticoides, pode não ser necessária a coprescrição de um inibidor da bomba de prótons.[64]Scarpignato C, Gatta L, Zullo A, et al. Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-related diseases - A position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression. BMC Med. 2016 Nov 9;14(1):179. https://www.doi.org/10.1186/s12916-016-0718-z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27825371?tool=bestpractice.com Siga suas orientações locais.[36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
Opções primárias
prednisolona: 40-60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta e diminua gradualmente
Mais prednisolonaOs regimes de redução podem variar; consulte a orientação local. As diretrizes da Sociedade Britânica de Reumatologia recomendam a redução da dose de prednisolona assim que a remissão clínica for alcançada. O regime específico de redução gradual depende da dose de prednisolona que o paciente está tomando.[36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
Considerar – tratamento especializado com tocilizumabe ou metotrexato
tratamento especializado com tocilizumabe ou metotrexato
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O tocilizumabe ou o metotrexato podem ser considerados por um especialista em combinação com a redução gradual dos glicocorticoides em pacientes com ACG que tenham recaída, doença refratária ou alto risco de toxicidade por glicocorticoides.[35]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com
O anticorpo monoclonal inibidor do receptor de interleucina-6 tocilizumabe demonstrou ser eficaz em pacientes com ACG, com um estudo controlado e randomizado mostrando uma redução substancial na necessidade de terapia com glicocorticoides.[69]Chan CC, Paine M, O'Day J. Steroid management in giant cell arteritis. Br J Ophthalmol. 2001 Sep;85(9):1061-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11520757?tool=bestpractice.com [70]Villiger PM, Adler S, Kuchen S, et al. Tocilizumab for induction and maintenance of remission in giant cell arteritis: a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2016 May 7;387(10031):1921-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26952547?tool=bestpractice.com [71]Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, et al. Trial of tocilizumab in giant-cell arteritis. N Engl J Med. 2017 Jul 27;377(4):317-28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28745999?tool=bestpractice.com
Uma revisão da Cochrane concluiu que o tocilizumabe é uma terapia eficaz e segura que poupa o uso de glicocorticoides em pacientes com ACG recém-diagnosticada e recidivante.[72]Antonio AA, Santos RN, Abariga SA. Tocilizumab for giant cell arteritis. Cochrane Database Syst Rev. 2022 May 13;(5):CD013484. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013484.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35560150?tool=bestpractice.com Os efeitos adversos do tocilizumabe incluem lesão hepática (ver abaixo), infecções graves e neutropenia, uma alteração no perfil lipídico, e perfuração intestinal.[73]Unizony S, McCulley TJ, Spiera R, et al. Clinical outcomes of patients with giant cell arteritis treated with tocilizumab in real-world clinical practice: decreased incidence of new visual manifestations. Arthritis Res Ther. 2021 Jan 6;23(1):8. https://www.doi.org/10.1186/s13075-020-02377-8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33407817?tool=bestpractice.com [74]Campbell L, Chen C, Bhagat SS, et al. Risk of adverse events including serious infections in rheumatoid arthritis patients treated with tocilizumab: a systematic literature review and meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatology (Oxford). 2011 Mar;50(3):552-62. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/keq343 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21078627?tool=bestpractice.com [75]Xie F, Yun H, Bernatsky S, et al. Brief report: risk of gastrointestinal perforation among rheumatoid arthritis patients receiving tofacitinib, tocilizumab, or other biologic treatments. Arthritis Rheumatol. 2016 Nov;68(11):2612-7. https://www.doi.org/10.1002/art.39761 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27213279?tool=bestpractice.com [76]Strangfeld A, Richter A, Siegmund B, et al. Risk for lower intestinal perforations in patients with rheumatoid arthritis treated with tocilizumab in comparison to treatment with other biologic or conventional synthetic DMARDs. Ann Rheum Dis. 2017 Mar;76(3):504-10. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-209773 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27405509?tool=bestpractice.com
As diretrizes afirmam que o metotrexato pode ser usado como uma alternativa ao tocilizumabe, por exemplo, em pessoas que não podem usar o tocilizumabe devido a infecções recorrentes, histórico de perfurações gastrointestinais ou diverticulite.[35]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com [77]Maz M, Chung SA, Abril A, et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation guideline for the management of giant cell arteritis and Takayasu arteritis. Arthritis Rheumatol. 2021 Aug;73(8):1349-65. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41774 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34235884?tool=bestpractice.com No entanto, na opinião de nosso especialista, o metotrexato pode ser considerado a primeira linha como uma opção poupadora de glicocorticoides, pois está em uso clínico há mais tempo do que o tocilizumabe e é menos tóxico.
Mais informações: Tocilizumabe e metotrexato
Um ensaio randomizado constatou que os pacientes com ACG ativa que receberam tocilizumabe com esquema de retirada gradual do glicocorticoide tiveram taxas mais altas de remissão sustentada em 52 semanas e menos recidivas que os pacientes que receberam o esquema de retirada gradual do glicocorticoide isoladamente.[71]Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, et al. Trial of tocilizumab in giant-cell arteritis. N Engl J Med. 2017 Jul 27;377(4):317-28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28745999?tool=bestpractice.com Os eventos adversos globais foram parecidos, mas os eventos adversos graves foram menos frequentes entre os que receberam tocilizumabe.
Em um acompanhamento aberto, uma proporção substancial de pacientes que estavam em remissão clínica após o tratamento com tocilizumabe por 52 semanas manteve a remissão sem medicamentos durante os 2 anos após a interrupção do tocilizumabe. Os regimes baseados em tocilizumabe restauraram a remissão clínica entre os pacientes que apresentaram recaída no acompanhamento.[78]Stone JH, Han J, Aringer M, et al; for the GiACTA investigators. Long-term effect of tocilizumab in patients with giant cell arteritis: open-label extension phase of the Giant Cell Arteritis Actemra (GiACTA) trial. Lancet Rheumatol. 2021 May;3(5):e328-36. https://www.thelancet.com/journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(21)00038-2/fulltext Revisões sistemáticas também sugerem que o tocilizumabe reduz as taxas de recaída e a necessidade de glicocorticoides.[79]Monti S, Águeda AF, Luqmani RA, et al. Systematic literature review informing the 2018 update of the EULAR recommendation for the management of large vessel vasculitis: focus on giant cell arteritis. RMD Open. 2019 Sep 16;5(2):e001003. https://www.doi.org/10.1136/rmdopen-2019-001003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31673411?tool=bestpractice.com [80]Berti A, Cornec D, Medina Inojosa JR, et al. Treatments for giant cell arteritis: Meta-analysis and assessment of estimates reliability using the fragility index. Semin Arthritis Rheum. 2018 Aug;48(1):77-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29496228?tool=bestpractice.com
O tocilizumabe é administrado em combinação com um curso gradual de glicocorticoide, mas seu uso ideal na prática clínica de rotina e sua duração ideal ainda não foram determinados e estão associados a um custo significativo.
Na Inglaterra e no País de Gales, o National Institute of Health and Care Excellence afirma que o tocilizumabe, quando usado com um curso gradual de glicocorticoides (e quando usado sozinho após o uso de glicocorticoides), é recomendado como uma opção para o tratamento da ACG em adultos, somente se:[81]National Institute for Health and Care Excellence. Tocilizumab for treating giant cell arteritis. April 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta518
Eles têm doença recidivante ou refratária
Eles ainda não tomaram tocilizumabe
O tocilizumabe é interrompido após 1 ano de tratamento ininterrupto, no máximo
A empresa lhe fornece o desconto acordado no esquema de acesso do paciente.
Ensaios clínicos randomizados e controlados que avaliaram a eficácia do metotrexato em pacientes com ACG produziram resultados controversos.[82]Hoffman GS, Cid MC, Hellmann DB, et al. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of adjuvant methotrexate treatment for giant cell arteritis. Arthritis Rheum. 2002 May;46(5):1309-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12115238?tool=bestpractice.com [83]Jover JA, Hernandez-Garcia C, Morado IC, et al. Combined treatment of giant-cell arteritis with methotrexate and prednisone: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2001 Jan 16;134(2):106-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11177313?tool=bestpractice.com No entanto, as evidências de uma meta-análise de dados de pacientes individuais sugerem que o metotrexato pode ser eficaz na redução do risco da primeira e da segunda recaída e da exposição a glicocorticoides.[84]Mahr AD, Jover JA, Spiera RF, et al. Adjunctive methotrexate for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data meta-analysis. Arthritis Rheum. 2007 Aug;56(8):2789-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17665429?tool=bestpractice.com
Informações sobre segurança de medicamentos: Lesão hepática com tocilizumabe
A análise cumulativa dos dados de segurança identificou casos de lesão hepática grave relacionada ao tocilizumabe, incluindo insuficiência hepática aguda, hepatite e icterícia. Lesões hepáticas graves foram relatadas de 2 semanas a mais de 5 anos após o início do tratamento.
Os níveis de alanina aminotransferase (ALT) ou aspartato aminotransferase (AST) devem ser medidos antes do início do tratamento com tocilizumabe e monitorados a cada 4 a 8 semanas nos primeiros 6 meses de tratamento e, posteriormente, a cada 12 semanas. Os especialistas devem ter cautela ao considerar o uso de tocilizumabe em pacientes com comprometimento hepático, particularmente em pacientes com ALT ou AST acima de 1,5 vezes o limite superior do normal. O início do tratamento não é recomendado em pacientes com ALT ou AST acima de 5 vezes o limite superior do normal.[85]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Tocilizumab (RoActemra): rare risk of serious liver injury including cases requiring transplantation. Jul 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/tocilizumab-roactemra-rare-risk-of-serious-liver-injury-including-cases-requiring-transplantation
Opções primárias
tocilizumabe: 162 mg por via subcutânea uma vez por semana
ou
metotrexato: 7,5 mg por via oral/subcutânea uma vez por semana (no mesmo dia de cada semana) inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 25 mg/semana
Mais metotrexatoAlguns especialistas podem recomendar uma dose inicial de 20 mg/semana.
aspirina
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Não administre rotineiramente agentes antiplaquetários ou anticoagulantes.[35]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com No entanto, eles podem ser considerados individualmente para pacientes selecionados com complicações isquêmicas vasculares ou com alto risco de doença cardiovascular.[35]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com Siga as orientações nacionais sobre a prevenção secundária de doenças coronarianas e outras doenças vasculares ateroscleróticas.
Mais informações: Aspirina em dose baixa
A prevenção da agregação plaquetária com aspirina em baixas doses é potencialmente eficaz na prevenção de complicações isquêmicas da ACG. A revisão retrospectiva de prontuários sugere que o risco de perda da visão e de AVC é mais baixo e que o risco de complicações com sangramento é elevado nos pacientes com ACG que recebem aspirina.[35]Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270110?tool=bestpractice.com [36]Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/kez672 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31970405?tool=bestpractice.com No entanto, outros estudos observacionais não conseguiram replicar esses achados.[86]Narváez J, Bernad B, Gómez-Vaquero C, et al. Impact of antiplatelet therapy in the development of severe ischemic complications and in the outcome of patients with giant cell arteritis. Clin Exp Rheumatol. 2008 May-Jun;26(3 suppl 49):S57-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18799055?tool=bestpractice.com [87]Salvarani C, Della Bella C, Cimino L, et al. Risk factors for severe cranial ischaemic events in an Italian population-based cohort of patients with giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2009 Mar;48(3):250-3. https://www.doi.org/10.1093/rheumatology/ken465 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19109317?tool=bestpractice.com Uma meta-análise de estudos observacionais relatou um benefício marginal quando a terapia antiplaquetária/anticoagulante foi usada junto com a terapia com glicocorticoides em pacientes com ACG estabelecida, sem um aumento associado no risco de sangramento.[88]Martínez-Taboada VM, López-Hoyos M, Narvaez J, et al. Effect of antiplatelet/anticoagulant therapy on severe ischemic complications in patients with giant cell arteritis: a cumulative meta-analysis. Autoimmun Rev. 2014 Aug;13(8):788-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24667078?tool=bestpractice.com
Opções primárias
aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia
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