Novo episódio de fibrilação atrial
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
Procure por este ícone: para as opções de tratamento que são afetadas, ou adicionadas, em função das comorbidades do seu paciente.
hemodinamicamente instável
cardioversão elétrica de emergência
Identifique qualquer paciente com FA elevada e descontrolada que tenha características de:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Instabilidade hemodinâmica aguda ou agravando-se[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Síncope, devida à redução global do fluxo sanguíneo para o cérebro
Edema pulmonar agudo
Isquemia miocárdica em curso; dor torácica isquêmica típica e/ou evidências de isquemia miocárdica no ECG de 12 derivações
Hipotensão sintomática; pressão arterial sistólica <90 mmHg
Choque cardiogênico; consulte Choque
Insuficiência cardíaca
Edema pulmonar e/ou aumento da pressão venosa jugular
Evidências de pré-excitação ventricular no ECG com condução anterógrada rápida, como observado em pessoas com síndrome de Wolff-Parkinson-White
Pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White e FA correm o risco de frequências ventriculares elevadas, resultantes da rápida condução da atividade elétrica atrial até os ventrículos pela via acessória, e apresentam aumento do risco de fibrilação ventricular e morte súbita[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Consulte Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Não protele a cardioversão de emergência por corrente contínua (CC) sincronizada nesses grupos, independentemente da duração do início da arritmia do paciente, pois o quadro clínico deles pode ser fatal.
A cardioversão elétrica converte, com rapidez e eficiência, a FA em ritmo sinusal.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
A cardioversão elétrica restaura o ritmo sinusal com mais rapidez e eficiência do que a cardioversão farmacológica e está associada a menores períodos de permanência no hospital.[66]Crijns HJ, Weijs B, Fairley AM, et al. Contemporary real life cardioversion of atrial fibrillation: results from the multinational RHYTHM-AF study. Int J Cardiol. 2014 Apr 1;172(3):588-94. https://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(14)00310-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24556445?tool=bestpractice.com
Não use cardioversão farmacológica em pacientes hemodinamicamente comprometidos.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Interne urgentemente em uma unidade médica para quadros agudos.[32]Bradley A, Sheridan P. Atrial fibrillation. BMJ. 2013 Jun 17;346:f3719. https://www.bmj.com/content/346/bmj.f3719 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775800?tool=bestpractice.com
Solicite suporte anestésico para sedar o paciente antes da cardioversão por CC.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Geralmente, a sedação é feita com uma anestesia geral de ação curta.
Providencie uma avaliação por um médico sênior e/ou especialista, desde que não protele a cardioversão por CC urgente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 O tratamento adicional após a cardioversão elétrica de emergência só deve ser iniciado por um especialista.
Verifique o estado de anticoagulação oral do paciente tão logo quanto possível.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Nos pacientes que ainda não estiverem recebendo anticoagulação terapêutica, inicie imediatamente a anticoagulação pré-cardioversão. Consulte Anticoagulação pré-cardioversão abaixo. Isso é importante para evitar possíveis complicações tromboembólicas e deve ser realizado em tempo hábil, mesmo nos pacientes hemodinamicamente instáveis.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Registre e guarde o traçado eletrocardiográfico do ECG durante e imediatamente após a aplicação do choque.
Monitore continuamente a pressão arterial e a oximetria do paciente durante o procedimento.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [67]Furniss SS, Sneyd JR. Safe sedation in modern cardiological practice. Heart. 2015 Oct;101(19):1526-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26085525?tool=bestpractice.com
Practical tip
Certifique-se de que o desfibrilador esteja sincronizado e permaneça sincronizado entre os choques.
Se as tentativas iniciais de cardioversão por CC falharem, certifique-se de que haja bom contato da pele com o eletrodo com as pás na posição anteroposterior.
Em pacientes cuja FA dure mais de 24 horas, submetidos a cardioversão, inicie a anticoagulação oral por, pelo menos, 4 semanas após a cardioversão.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Use um anticoagulante oral direto em vez de um antagonista da vitamina K.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Esta é uma etapa opcional para pessoas com início da FA definitivamente inferior a 24 horas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Para além de 4 semanas, baseie as decisões sobre anticoagulação em longo prazo nos fatores de risco associados a AVC, de acordo com o escore CHA2DS 2-VASc do paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [34]Borre ED, Goode A, Raitz G, et al. Predicting thromboembolic and bleeding event risk in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review. Thromb Haemost. 2018 Dec;118(12):2171-87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6754740 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30376678?tool=bestpractice.com [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] Consulte Estratégia de anticoagulação em longo prazo abaixo.
É importante saber que alguns pacientes podem desenvolver bradicardia sinusal após uma cardioversão por CC realizada com sucesso. Certifique-se de que haja meios para o uso de atropina ou isoprenalina intravenosa ou estimulação transcutânea temporária para manejar a bradicardia pós-cardioversão até que o paciente se estabilize.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
anticoagulação pré-cardioversão
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Verifique o estado de anticoagulação oral do paciente tão logo quanto possível.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Nos pacientes que ainda não estiverem recebendo anticoagulação terapêutica, inicie imediatamente a anticoagulação pré-cardioversão. Use uma heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a enoxaparina, ou heparina não fracionada.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Isso é importante para evitar possíveis complicações tromboembólicas e deve ser realizado em tempo hábil, mesmo em pacientes hemodinamicamente instáveis.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Após a cardioversão, faça a transição dos pacientes que tiverem iniciado o tratamento com uma HBPM ou heparina não fracionada para um AOD, como rivaroxabana, apixabana, edoxabana, dabigatrana, ou varfarina quando apropriado.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Consulte Estratégia de anticoagulação em longo prazo abaixo.
Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
heparina
ou
enoxaparina
tratar causa subjacente
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Identifique e maneje os fatores de risco e doenças concomitantes.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Corrija, sempre que possível, as causas tratáveis da FA, ou encaminhe se for o caso.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [32]Bradley A, Sheridan P. Atrial fibrillation. BMJ. 2013 Jun 17;346:f3719. https://www.bmj.com/content/346/bmj.f3719 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775800?tool=bestpractice.com Use as políticas e diretrizes locais junto com o seu discernimento clínico para determinar a urgência.
Na prática, encaminhe para um cardiologista qualquer paciente:
Que seja jovem e tenha uma suspeita de cardiopatia estrutural subjacente
Com uma síndrome de pré-excitação, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White.[53]Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias: executive summary. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15;42(8):1493-531. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109703011410?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14563598?tool=bestpractice.com Consulte Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Com valvopatia cardíaca associada à FA
Com suspeita de insuficiência cardíaca.
Practical tip
Os sinais de AVC ou insuficiência cardíaca podem ser sutis em alguns casos.
Lembre-se de que, geralmente, o controle do ritmo não é eficaz em pacientes gravemente enfermos e com função sistólica ventricular gravemente comprometida, pois a FA é geralmente desencadeada/exacerbada pelo aumento do tônus simpático, inotrópicos e vasopressores.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Nesses pacientes, procure identificar e corrigir os fatores desencadeantes e causas secundárias e otimizar o tratamento de base.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
amiodarona
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Considere a amiodarona intravenosa para controle agudo da frequência cardíaca nesses pacientes.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Faça isso somente sob orientação de um especialista.
Não use medicamentos para controle de frequência cardíaca em pessoas com FA com síndrome de pré-excitação, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Na prática, busque orientação de um especialista ou colega sênior para determinar as alternativas adequadas. Consulte Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Esses medicamentos aceleram a condução pela via acessória até o ventrículo, colocando o paciente em risco de arritmias com risco à vida, como fibrilação ventricular e morte súbita.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
A FA é a segunda arritmia mais comum na síndrome de Wolff-Parkinson-White, ocorrendo em aproximadamente um terço dos pacientes.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
A atividade atrial desce predominantemente pela via acessória, causando pré-excitação ventricular.
O ECG mostrará um ritmo QRS irregular, rápido e amplo com ondas delta.
Opções primárias
amiodarona: 5 mg/kg por via intravenosa ao longo de 20-120 minutos inicialmente, repita a infusão de acordo com a resposta, máximo de 1200 mg/dia
Mais amiodaronaA European Society of Cardiology recomenda 300 mg por via intravenosa ao longo de 30-60 minutos inicialmente, seguidos por 900-1200 mg por via intravenosa ao longo de 24 horas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
amiodarona: 5 mg/kg por via intravenosa ao longo de 20-120 minutos inicialmente, repita a infusão de acordo com a resposta, máximo de 1200 mg/dia
Mais amiodaronaA European Society of Cardiology recomenda 300 mg por via intravenosa ao longo de 30-60 minutos inicialmente, seguidos por 900-1200 mg por via intravenosa ao longo de 24 horas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
amiodarona
estratégia de anticoagulação em longo prazo
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Após a cardioversão, continue a anticoagulação. Se o paciente tiver iniciado a anticoagulação parenteral antes da cardioversão, faça a transição para um anticoagulante oral apropriado.
Use o escore CHA 2DS 2-VASc para calcular o risco de AVC em todos os pacientes que se apresentarem com FA.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ]
Considere a anticoagulação oral para a prevenção de AVC nos homens com escore CHA 2DS 2-VASc de 1 ou mais e nas mulheres com escore de 2 ou mais.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Nesses grupos, continue a anticoagulação de longo prazo.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) fornecem uma recomendação adicional e mais enfática para os escores CHA 2DS 2-VASc maiores; a ESC recomenda iniciar a anticoagulação oral nos pacientes com FA com escore CHA 2DS 2-VASc de 2 ou mais, nos homens, e 3 ou mais, nas mulheres.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Se estiver considerando a anticoagulação, use o escore ORBIT ou o escore HAS-BLED para:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [34]Borre ED, Goode A, Raitz G, et al. Predicting thromboembolic and bleeding event risk in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review. Thromb Haemost. 2018 Dec;118(12):2171-87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6754740 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30376678?tool=bestpractice.com [36]Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20299623?tool=bestpractice.com [ Escore de Risco de Sangramento ORBIT Opens in new window ] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ]
Avaliar o risco de sangramento maior
Identifique (e, posteriormente, controle) os fatores de risco modificáveis para sangramento, como hipertensão descontrolada, consumo prejudicial de bebidas alcoólicas, razão normalizada internacional (INR; se o paciente estiver tomando varfarina) instável, uso concomitante de medicamentos (inclusive antiplaquetários, inibidores seletivos de recaptação de serotonina e não anti-inflamatórios não esteroidais) e causas reversíveis de anemia
Marque os pacientes com “alto risco de sangramento” para reavaliação e acompanhamento precoces (4 semanas em vez de 4-6 meses).
As diretrizes da ESC recomendam o uso do escore HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o uso do escore ORBIT, sempre que possível, mas os escores HAS-BLED ou ORBIT são aceitáveis.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Não use escores de risco de sangramento para descartar o tratamento anticoagulante; um escore alto não deve descartar a anticoagulação.[64]Rohla M, Weiss TW, Pecen L, et al. Risk factors for thromboembolic and bleeding events in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the prospective, multicentre observational PREvention oF thromboembolic events – European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). BMJ Open. 2019 Mar 30;9(3):e022478. https://bmjopen.bmj.com/content/9/3/e022478.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30928922?tool=bestpractice.com
O risco de sangramento é dinâmico e requer reavaliação regular, não devendo ser baseado em uma única avaliação pontual.[65]Chao TF, Lip GYH, Lin YJ, et al. Incident risk factors and major bleeding in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulants: a comparison of baseline, follow-up and delta HAS-BLED scores with an approach focused on modifiable bleeding risk factors. Thromb Haemost. 2018 Apr;118(4):768-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29510426?tool=bestpractice.com
Practical tip
Uma história de quedas não é um preditor independente de sangramento com anticoagulantes orais. Um estudo de modelagem estimou que um paciente precisaria cair 295 vezes por ano para que os benefícios de redução de AVC isquêmico com anticoagulantes orais fossem superados pelo potencial para sangramento grave.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Practical tip
Siga o protocolo local ao escolher um escore de risco de sangramento. As diretrizes de 2020 da ESC recomendam o uso do escore HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Na diretriz de 2021, o NICE recomenda o uso preferencial do escore ORBIT.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 No entanto, dados publicados posteriormente não mostram nenhuma vantagem do ORBIT sobre o HAS-BLED, mesmo em pacientes que tomam anticoagulantes orais diretos, e sugerem que, em algumas circunstâncias, o ORBIT tem desempenho pior.[68]Proietti M, Romiti GF, Vitolo M, et al. Comparison of HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in atrial fibrillation patients treated with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a report from the ESC-EHRA EORP-AF General Long-Term Registry. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022 Oct 26;8(7):778-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34555148?tool=bestpractice.com [69]Wattanaruengchai P, Nathisuwan S, Karaketklang K, et al. Comparison of the HAS-BLED versus ORBIT scores in predicting major bleeding among Asians receiving direct-acting oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol. 2022 May;88(5):2203-12. https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.15145 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34783372?tool=bestpractice.com [70]Esteve-Pastor MA, Rivera-Caravaca JM, Roldán V, et al. Predicting performance of the HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation treated with rivaroxaban: observations from the prospective EMIR Registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022 Dec 15;9(1):38-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36318457?tool=bestpractice.com O uso de qualquer um dos escores é razoável, e a escolha do escore de risco de sangramento é menos importante do que simplesmente deixar de considerar a anticoagulação.
Quando indicado pelo escore CHA 2DS 2-VASc, inicie a anticoagulação oral o mais rapidamente possível.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Use um anticoagulante oral direto (AOD) em vez de um antagonista da vitamina K.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Discuta as opções de anticoagulação com o paciente e baseie a escolha nas características clínicas e preferências dele.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Antes de iniciar o tratamento anticoagulante, discuta especificamente com o paciente os possíveis riscos e benefícios, como parte do processo de tomada de decisão compartilhada, explicando que:[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Para a maioria das pessoas, o benefício da anticoagulação supera o risco de sangramento
Para as pessoas com maior risco de sangramento, o benefício da anticoagulação nem sempre supera o risco de sangramento, sendo importante um monitoramento cauteloso do risco de sangramento.
Ao usar um AOD, escolha um entre a apixabana, a edoxabana, a rivaroxabana ou a dabigatrana.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com A escolha do AOD deve ser adaptada às necessidades e preferências clínicas da pessoa.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Os AODs têm eficácia não inferior e são possivelmente mais seguros, particularmente em termos de sangramentos importantes, em comparação com a varfarina.[71]Bruins Slot KM, Berge E. Factor Xa inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in patients with atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 6;3:CD008980. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD008980.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29509959?tool=bestpractice.com [
]
How do factor Xa inhibitors compare with warfarin for prevention of cerebral and systemic embolism in people with atrial fibrillation (AF)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2101/fullMostre-me a resposta[Evidência A]f36ae59f-7547-4cd9-b163-1962afa4027cccaAComo os inibidores do fator Xa se comparam à varfarina na prevenção de embolia cerebral e sistêmica em pessoas com fibrilação atrial (FA)? Ao contrário da varfarina, os AODs não requerem monitoramento laboratorial da anticoagulação.[72]Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24315724?tool=bestpractice.com
[73]Lip G, Freedman B, De Caterina R, et al. Stroke prevention in atrial fibrillation: past, present and future – comparing the guidelines and practical decision-making. Thromb Haemost. 2017 Jun 28;117(7):1230-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28597905?tool=bestpractice.com
Se estiver usando varfarina, inicie o paciente com um anticoagulante parenteral (se ele ainda não estiver tomando um como parte da anticoagulação pré-cardioversão), como heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular, ao mesmo tempo. Antes de interromper o anticoagulante parenteral, certifique-se de que a INR esteja na faixa de 2.0 a 3.0.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [32]Bradley A, Sheridan P. Atrial fibrillation. BMJ. 2013 Jun 17;346:f3719. https://www.bmj.com/content/346/bmj.f3719 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775800?tool=bestpractice.com Faça o acompanhamento para manter o tempo do paciente na faixa terapêutica em >65%.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Essa abordagem está de acordo com as recomendações do NICE e reflete a prática comum no Reino Unido. Lembre-se, no entanto, de que as diretrizes da ESC recomendam manter o tempo na faixa terapêutica em >70%.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Não ofereça às pessoas com FA uma monoterapia com aspirina, apenas, para a prevenção do AVC.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Um especialista poderá considerar opções não medicamentosas na presença de contraindicações absolutas aos anticoagulantes orais, incluindo:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Sangramento grave ativo (no qual a fonte deve ser identificada e tratada)
Comorbidades associadas (por exemplo, trombocitopenia grave <50 plaquetas/microlitro, anemia grave em investigação etc.)
Um evento hemorrágico recente de alto risco, como hemorragia intracraniana.
Opções primárias
apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais apixabanaOs pacientes com, pelo menos, duas das seguintes características devem receber a dose mais baixa: ≥80 anos de idade; peso corporal <61 kg; ou creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
ou
edoxabana: peso corporal <61 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia
ou
rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
dabigatrana: 18-74 anos de idade: 150 mg por via oral duas vezes ao dia; 75-79 anos de idade: 110-150 mg por via oral duas vezes ao dia; ≥80 anos de idade: 110 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais dabigatranaOs pacientes em uso concomitante de verapamil ou amiodarona devem receber a dose mais baixa.
Opções secundárias
varfarina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajuste a dose de acordo com a INR-alvo
Mais varfarinaA dose inicial pode ser calculada usando-se uma ferramenta online que leva em conta as características dos pacientes e/ou informações de genótipo CYP2C9/VKORC1 (se disponível). Warfarin dosing Opens in new window
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais apixabanaOs pacientes com, pelo menos, duas das seguintes características devem receber a dose mais baixa: ≥80 anos de idade; peso corporal <61 kg; ou creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
ou
edoxabana: peso corporal <61 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia
ou
rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
dabigatrana: 18-74 anos de idade: 150 mg por via oral duas vezes ao dia; 75-79 anos de idade: 110-150 mg por via oral duas vezes ao dia; ≥80 anos de idade: 110 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais dabigatranaOs pacientes em uso concomitante de verapamil ou amiodarona devem receber a dose mais baixa.
Opções secundárias
varfarina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajuste a dose de acordo com a INR-alvo
Mais varfarinaA dose inicial pode ser calculada usando-se uma ferramenta online que leva em conta as características dos pacientes e/ou informações de genótipo CYP2C9/VKORC1 (se disponível). Warfarin dosing Opens in new window
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
apixabana
ou
edoxabana
ou
rivaroxabana
ou
dabigatrana
Opções secundárias
varfarina
hemodinamicamente estável: início <48 horas
controle de frequência cardíaca
Use o controle da frequência cardíaca para diminuir a frequência cardíaca do paciente na presença de taquicardia.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [2]Lafuente-Lafuente C, Mahé I, Extramiana F. Management of atrial fibrillation. BMJ. 2009 Dec 23;339:b5216. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20032065?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Na prática, faça isso ao avaliar inicialmente o paciente.
Geralmente, o controle da frequência cardíaca é suficiente para melhorar os sintomas relacionados à FA.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Lembre-se de que há muito poucas evidências robustas que respaldem o melhor tipo e a intensidade do tratamento para controle da frequência cardíaca.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Use medicamentos bloqueadores do nó atrioventricular — um betabloqueador padrão (ou seja, um betabloqueador diferente do sotalol), como bisoprolol, metoprolol, esmolol ou carvedilol, ou um bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico limitador da frequência cardíaca (diltiazem ou verapamil) — como monoterapia inicial.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Ao considerar o tratamento medicamentoso, baseie a escolha do medicamento nos sintomas, frequência cardíaca, comorbidades e preferências da pessoa.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Essas são as opções preferidas de primeira linha, pois têm rápido início de ação e são efetivas para um alto tônus simpático.[74]Segal JB, McNamara RL, Miller MR, et al. The evidence regarding the drugs used for ventricular rate control. J Fam Pract. 2000 Jan;49(1):47-59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10678340?tool=bestpractice.com [75]Schreck DM, Rivera AR, Tricarico VJ. Emergency management of atrial fibrillation and flutter: intravenous diltiazem versus intravenous digoxin. Ann Emerg Med. 1997 Jan;29(1):135-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8998092?tool=bestpractice.com [76]Siu CW, Lau CP, Lee WL, et al. Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with acute uncomplicated atrial fibrillation. Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2174-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19487941?tool=bestpractice.com [77]Tisdale JE, Padhi ID, Goldberg AD, et al. A randomized, double-blind comparison of intravenous diltiazem and digoxin for atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Am Heart J. 1998 May;135(5 Pt 1):739-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9588402?tool=bestpractice.com [78]Scheuermeyer FX, Grafstein E, Stenstrom R, et al. Safety and efficiency of calcium channel blockers versus beta-blockers for rate control in patients with atrial fibrillation and no acute underlying medical illness. Acad Emerg Med. 2013 Mar;20(3):222-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23517253?tool=bestpractice.com
Lembre-se de que os bloqueadores dos canais de cálcio limitadores da frequência cardíaca são contraindicados para os pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (uma comorbidade comum).
Medicamentos alternativos estão disponíveis. Busque orientação de um especialista sobre a melhor opção para cada paciente.
Considere a monoterapia com digoxina se o paciente for sedentário (fizer pouco ou nenhum exercício físico) ou se outros medicamentos limitadores da frequência cardíaca não forem apropriados devido a comorbidades ou preferências do paciente.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Na prática, essa também é uma boa opção para os pacientes idosos.
Se a monoterapia não controlar os sintomas, e se a continuação dos for considerada como sendo devida ao mau controle da frequência cardíaca ventricular, considere uma terapia combinada com quaisquer duas entre as seguintes opções:[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Um betabloqueador
Diltiazem
Lembre-se de que essa opção é contraindicada para as pessoas com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Consulte Insuficiência cardíaca aguda
Digoxina.
Não ofereça amiodarona para controle de frequência cardíaca nesses pacientes. O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) não recomenda o uso de amiodarona em longo prazo (mais de 12 meses) em decorrência da falta de evidências e do risco de efeitos colaterais graves.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Só considere a amiodarona para controle de frequência cardíaca em pacientes criticamente enfermos e com função sistólica ventricular gravemente comprometida, sob orientação de um especialista.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Practical tip
Nos pacientes estáveis, a terapia oral é razoável. Se o paciente estiver estável, mas você desejar obter um controle mais rápido da frequência cardíaca, a administração intravenosa é uma escolha melhor do que a oral. A administração intravenosa é também útil para a observação de efeitos adversos agudos (já que a infusão pode ser interrompida imediatamente) e, portanto, para uma titulação adequada da dose.
Não use medicamentos para controle de frequência cardíaca em pessoas com FA com síndrome de pré-excitação, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Na prática, procure orientação de um especialista ou colega sênior para determinar alternativas adequadas. Consulte Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Esses medicamentos aceleram a condução pela via acessória até o ventrículo, colocando o paciente em risco de arritmias com risco à vida, como fibrilação ventricular e morte súbita.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Opções primárias
bisoprolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
metoprolol: 2.5 a 5 mg por via intravenosa inicialmente (a uma taxa de 1-2 mg/minuto), podendo repetir a cada 5 minutos, se necessário, máximo de 10-15 mg/dose total; 50 mg por via oral (liberação imediata) duas a três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
Mais metoprololA European Society of Cardiology recomenda uma dose intravenosa máxima de 20 mg/dose total e uma dose oral (de liberação imediata) de 25-100 mg duas vezes ao dia.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
ou
esmolol: Infusão intravenosa de 500 microgramas/kg/minuto por 1 minuto como dose de ataque, seguida de infusão de 50 microgramas/kg/minuto por 4 minutos, consultar um especialista para obter orientação, pois qualquer titulação adicional da dose depende da resposta; dose de manutenção habitual de 50-200 microgramas/kg/minuto
Mais esmololA European Society of Cardiology recomenda dose máxima de 300 microgramas/kg/minuto.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
ou
carvedilol: 3.125 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia (peso corporal <85 kg) ou 100 mg/dia (peso corporal >85 kg)
ou
verapamil: 5-10 mg por via intravenosa ao longo de 2 minutos, podendo repetir após 5-10 minutos, se necessário; 40-120 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 480 mg
Mais verapamilA European Society of Cardiology recomenda uma dose de 2.5 a 10 mg por via intravenosa ao longo de 5 minutos. Uma formulação oral de liberação prolongada pode ser usada, se disponível.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
ou
diltiazem: 60 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg
Mais diltiazemA European Society of Cardiology recomenda o diltiazem intravenoso como opção de tratamento; no entanto, essa formulação não está disponível no Reino Unido. Uma formulação oral de liberação prolongada pode ser usada, se disponível.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Opções secundárias
digoxina: 0.75 a 1.5 mg por via oral administrados em doses fracionadas ao longo de 24 horas para rápida digitalização, seguidos por uma dose de manutenção de 0.125 a 0.25 mg/dia
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
bisoprolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
metoprolol: 2.5 a 5 mg por via intravenosa inicialmente (a uma taxa de 1-2 mg/minuto), podendo repetir a cada 5 minutos, se necessário, máximo de 10-15 mg/dose total; 50 mg por via oral (liberação imediata) duas a três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
Mais metoprololA European Society of Cardiology recomenda uma dose intravenosa máxima de 20 mg/dose total e uma dose oral (de liberação imediata) de 25-100 mg duas vezes ao dia.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
ou
esmolol: Infusão intravenosa de 500 microgramas/kg/minuto por 1 minuto como dose de ataque, seguida de infusão de 50 microgramas/kg/minuto por 4 minutos, consultar um especialista para obter orientação, pois qualquer titulação adicional da dose depende da resposta; dose de manutenção habitual de 50-200 microgramas/kg/minuto
Mais esmololA European Society of Cardiology recomenda dose máxima de 300 microgramas/kg/minuto.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
ou
carvedilol: 3.125 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia (peso corporal <85 kg) ou 100 mg/dia (peso corporal >85 kg)
ou
verapamil: 5-10 mg por via intravenosa ao longo de 2 minutos, podendo repetir após 5-10 minutos, se necessário; 40-120 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 480 mg
Mais verapamilA European Society of Cardiology recomenda uma dose de 2.5 a 10 mg por via intravenosa ao longo de 5 minutos. Uma formulação oral de liberação prolongada pode ser usada, se disponível.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
ou
diltiazem: 60 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg
Mais diltiazemA European Society of Cardiology recomenda o diltiazem intravenoso como opção de tratamento; no entanto, essa formulação não está disponível no Reino Unido. Uma formulação oral de liberação prolongada pode ser usada, se disponível.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Opções secundárias
digoxina: 0.75 a 1.5 mg por via oral administrados em doses fracionadas ao longo de 24 horas para rápida digitalização, seguidos por uma dose de manutenção de 0.125 a 0.25 mg/dia
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
bisoprolol
ou
metoprolol
ou
esmolol
ou
carvedilol
ou
verapamil
ou
diltiazem
Opções secundárias
digoxina
considere o controle precoce do ritmo
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Verifique o estado da anticoagulação oral do paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Se o paciente não estiver tomando anticoagulação, avalie o risco de sangramento usando o escore ORBIT ou o escore HAS-BLED e, em seguida, inicie a anticoagulação pré-cardioversão tão logo possível.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [ Escore de Risco de Sangramento ORBIT Opens in new window ] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] Consulte Anticoagulação pré-cardioversão abaixo.
Para além de 4 semanas, baseie as decisões sobre anticoagulação em longo prazo nos fatores de risco associados a AVC, de acordo com o escore CHA2DS 2-VASc do paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [34]Borre ED, Goode A, Raitz G, et al. Predicting thromboembolic and bleeding event risk in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review. Thromb Haemost. 2018 Dec;118(12):2171-87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6754740 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30376678?tool=bestpractice.com [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] Consulte abaixo a estratégia de anticoagulação em longo prazo.
Escolha cardioversão precoce ou tardia.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Em pacientes cuja FA dure de 24 a 48 horas e que estejam submetidos a cardioversão, inicie a anticoagulação oral por, pelo menos, 4 semanas após a cardioversão.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Use um anticoagulante oral direto em vez de um antagonista da vitamina K.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Esta é uma etapa opcional para pessoas com início da FA definitivamente inferior a 24 horas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Practical tip
Em pacientes com início da arritmia definitivamente inferior a 48 horas, use o controle precoce do ritmo em vez do controle tardio do ritmo ou controle da frequência cardíaca isoladamente, se for viável dentro do ambiente de tratamento e apropriado às características, quadro clínico e preferências do paciente. Isso pode resultar em alívio precoce dos sintomas para o paciente.
Para reduzir os sintomas, considere a cardioversão farmacológica ou elétrica, dependendo das circunstâncias clínicas, das preferências do paciente e dos recursos disponíveis.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
A cardioversão elétrica restaura o ritmo sinusal com mais rapidez e eficiência do que a cardioversão farmacológica e está associada a menores períodos de permanência no hospital.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [66]Crijns HJ, Weijs B, Fairley AM, et al. Contemporary real life cardioversion of atrial fibrillation: results from the multinational RHYTHM-AF study. Int J Cardiol. 2014 Apr 1;172(3):588-94. https://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(14)00310-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24556445?tool=bestpractice.com A cardioversão farmacológica, no entanto, não requer jejum nem sedação.
A cardioversão elétrica é obtida com a cardioversão por corrente contínua (CC) sincronizada. A cardioversão farmacológica usa um antiarrítmico, escolhido de acordo com a história e o quadro clínico do paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Nos pacientes hemodinamicamente estáveis, a decisão de usar cardioversão elétrica ou farmacológica dependerá da expertise local, das instalações e dos medicamentos disponíveis, da disponibilidade de um médico adequado para administrar sedação, se a cardioversão elétrica for selecionada, e da preferência do paciente.
Cardioversão elétrica
Solicite suporte anestésico para sedar o paciente antes da cardioversão por CC.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
A sedação intravenosa não deve ser administrada em estado alimentado, pois aumenta o risco de aspiração. O anestesista poderá também orientar por quanto tempo o paciente deverá ficar em jejum para uma sedação segura.
Registre e guarde o traçado eletrocardiográfico do ECG durante e imediatamente após a aplicação do choque.
Monitore continuamente a pressão arterial e a oximetria do paciente durante o procedimento.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [67]Furniss SS, Sneyd JR. Safe sedation in modern cardiological practice. Heart. 2015 Oct;101(19):1526-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26085525?tool=bestpractice.com
Lembre-se de que alguns pacientes podem desenvolver bradicardia sinusal após uma cardioversão por CC realizada com sucesso. Certifique-se de que haja meios para o uso de atropina ou isoprenalina intravenosa, ou estimulação transcutânea temporária, para manejar a bradicardia pós-cardioversão até que o paciente se estabilize.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Practical tip
Certifique-se de que o desfibrilador esteja sincronizado e permaneça sincronizado entre os choques.
Se as tentativas iniciais de cardioversão por CC falharem, certifique-se de que haja bom contato da pele com o eletrodo com as pás na posição anteroposterior.
Cardioversão farmacológica
Lembre-se de que a cardioversão farmacológica requer supervisão médica contínua e monitoramento com ECG, independentemente do medicamento usado, para detectar um evento pró-arrítmico.[79]Camm AJ, Lüscher TF, Maurer G, et al, eds. The ESC textbook of cardiovascular medicine. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press/European Society of Cardiology; 2018.
Na prática, isso será geralmente realizado em um leito de monitoramento cardíaco (por exemplo, na unidade de cuidados cardíacos ou em um leito de ressuscitação no pronto-socorro).
Use um medicamento antiarrítmico, selecionado de acordo com a história e o quadro clínico geral do paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda oferecer:[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Uma escolha de flecainida ou amiodarona para as pessoas sem evidência de cardiopatia estrutural ou isquêmica
ou
Amiodarona para as pessoas com evidências de cardiopatia estrutural
Para a amiodarona, é necessária uma cânula de calibre grosso.
Os outros antiarrítmicos usados fora do Reino Unido incluem:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Vernacalanto — embora disponível no Reino Unido, raramente é usado
Ibutilida — não disponível no Reino Unido.
Procure a opinião de um cardiologista em caso de dúvida sobre qual medicamento usar.
Não use o sotalol.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Ao usar um antiarrítmico de classe 1C (por exemplo, flecainida), prescreva conjuntamente um agente bloqueador do nó atrioventricular (AV) (por exemplo, bloqueador dos canais de cálcio limitador de frequência ou betabloqueador) se o paciente ainda não estiver tomando um agente bloqueador do nó AV. O objetivo é evitar respostas ventriculares aceleradas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O uso de um bloqueador dos canais de sódio, como a flecainida, sem um agente bloqueador do nó AV pode se converter em um ritmo de flutter atrial mais lento, o que permite que o nó AV se conduza a 1:1 e, paradoxalmente, resulte em uma resposta ventricular mais rápida.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Embora isso possa ocorrer em uma situação aguda de cardioversão farmacológica, é mais importante ao considerar esses medicamentos para o manejo em longo prazo para prevenir a recorrência da FA.
Lembre-se de que a flecainida só pode ser usada na ausência de cardiopatia estrutural/cardiopatia isquêmica pregressa.
Em caso de dúvida, busque orientação com um cardiologista.
Opções primárias
flecainida: 200-300 mg por via oral em dose única
Mais flecainidaA European Society of Cardiology recomenda a flecainida por via intravenosa como opção de tratamento na dose de 2 mg/kg por via intravenosa ao longo de 10 minutos; no entanto, essa formulação não está disponível no Reino Unido.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
ou
amiodarona: 5-7 mg/kg por via intravenosa ao longo de 1-2 horas, seguidos por infusão intravenosa de 50 mg/hora, máximo de 1200 mg/dia
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
flecainida: 200-300 mg por via oral em dose única
Mais flecainidaA European Society of Cardiology recomenda a flecainida por via intravenosa como opção de tratamento na dose de 2 mg/kg por via intravenosa ao longo de 10 minutos; no entanto, essa formulação não está disponível no Reino Unido.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
ou
amiodarona: 5-7 mg/kg por via intravenosa ao longo de 1-2 horas, seguidos por infusão intravenosa de 50 mg/hora, máximo de 1200 mg/dia
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
flecainida
ou
amiodarona
anticoagulação pré-cardioversão
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Verifique o estado da anticoagulação oral do paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Se o paciente já estiver sob anticoagulação terapêutica:
Verifique a razão normalizada internacional (INR), se possível, nos pacientes que já tomavam varfarina antes da cardioversão elétrica para confirmar a boa adesão ao anticoagulante, com a INR dentro da faixa terapêutica por 3 semanas antes da cardioversão. Em pacientes que já tomam um anticoagulante oral direto (AOD), confirme se têm mantido a dose adequada com boa adesão ao tratamento por 3 semanas antes da cardioversão
Prossiga com a cardioversão (imediata ou tardia para possível cardioversão espontânea).[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Se o paciente não estiver tomando anticoagulação, avalie o risco de sangramento usando o escore ORBIT ou o escore HAS-BLED e, em seguida, inicie a anticoagulação pré-cardioversão tão logo possível.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [ Escore de Risco de Sangramento ORBIT Opens in new window ] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ]
As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) recomendam o uso do escore HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o uso do escore ORBIT em vez do HAS-BLED, sempre que possível.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Na prática, tanto o HAS-BLED quanto o ORBIT são aceitáveis.
Escolha um anticoagulante adequado ao paciente, de acordo com os protocolos do hospital.
As diretrizes do ESC recomendam o uso de um AOD, como a rivaroxabana, apixabana, edoxabana ou dabigatrana; ou uma heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a enoxaparina; ou heparina não fracionada.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Para este grupo, as diretrizes do NICE recomendam o uso de uma HBPM ou heparina não fracionada na apresentação inicial.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Faça a transição de pacientes que iniciaram o tratamento com uma HBPM ou heparina não fracionada para um AOD, como a rivaroxabana, apixabana, edoxabana, dabigatrana ou varfarina, quando apropriado.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Consulte abaixo a estratégia de anticoagulação em longo prazo.
Opções primárias
apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais apixabanaOs pacientes com, pelo menos, duas das seguintes características devem receber a dose mais baixa: ≥80 anos de idade; peso corporal <61 kg; ou creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
ou
edoxabana: peso corporal <61 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia
ou
rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
dabigatrana: 18-74 anos de idade: 150 mg por via oral duas vezes ao dia; 75-79 anos de idade: 110-150 mg por via oral duas vezes ao dia; ≥80 anos de idade: 110 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais dabigatranaOs pacientes em uso concomitante de verapamil ou amiodarona devem receber a dose mais baixa.
ou
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais apixabanaOs pacientes com, pelo menos, duas das seguintes características devem receber a dose mais baixa: ≥80 anos de idade; peso corporal <61 kg; ou creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
ou
edoxabana: peso corporal <61 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia
ou
rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
dabigatrana: 18-74 anos de idade: 150 mg por via oral duas vezes ao dia; 75-79 anos de idade: 110-150 mg por via oral duas vezes ao dia; ≥80 anos de idade: 110 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais dabigatranaOs pacientes em uso concomitante de verapamil ou amiodarona devem receber a dose mais baixa.
ou
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
apixabana
ou
edoxabana
ou
rivaroxabana
ou
dabigatrana
ou
heparina
ou
enoxaparina
tratar causa subjacente
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Identifique e maneje os fatores de risco e doenças concomitantes.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Corrija, sempre que possível, as causas tratáveis da FA, ou encaminhe se for o caso.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [32]Bradley A, Sheridan P. Atrial fibrillation. BMJ. 2013 Jun 17;346:f3719. https://www.bmj.com/content/346/bmj.f3719 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775800?tool=bestpractice.com Use as políticas e diretrizes locais junto com o seu discernimento clínico para determinar a urgência.
Na prática, encaminhe para um cardiologista qualquer paciente:
Que seja jovem e tenha uma suspeita de cardiopatia estrutural subjacente
Com uma síndrome de pré-excitação, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White.[53]Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias: executive summary. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15;42(8):1493-531. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109703011410?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14563598?tool=bestpractice.com Consulte Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Com valvopatia cardíaca associada à FA
Com suspeita de insuficiência cardíaca.
Practical tip
Os sinais de AVC ou insuficiência cardíaca podem ser sutis em alguns casos.
estratégia de anticoagulação em longo prazo
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Após a cardioversão, continue a anticoagulação. Se o paciente tiver iniciado a anticoagulação parenteral antes da cardioversão, faça a transição para um anticoagulante oral apropriado.
Use o escore CHA 2DS 2-VASc para calcular o risco de AVC em todos os pacientes que se apresentarem com FA.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ]
Considere a anticoagulação oral para a prevenção de AVC nos homens com escore CHA 2DS 2-VASc de 1 ou mais e nas mulheres com escore de 2 ou mais.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Nesses grupos, continue a anticoagulação de longo prazo.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) fornecem uma recomendação adicional e mais enfática para os escores CHA 2DS 2-VASc maiores; a ESC recomenda iniciar a anticoagulação oral nos pacientes com FA com escore CHA 2DS 2-VASc de 2 ou mais, nos homens, e 3 ou mais, nas mulheres.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Se estiver considerando a anticoagulação, use o escore ORBIT ou o escore HAS-BLED para:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [34]Borre ED, Goode A, Raitz G, et al. Predicting thromboembolic and bleeding event risk in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review. Thromb Haemost. 2018 Dec;118(12):2171-87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6754740 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30376678?tool=bestpractice.com [36]Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20299623?tool=bestpractice.com [ Escore de Risco de Sangramento ORBIT Opens in new window ] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ]
Avaliar o risco de sangramento maior
Identifique (e, posteriormente, controle) os fatores de risco modificáveis para sangramento, como hipertensão descontrolada, consumo prejudicial de bebidas alcoólicas, razão normalizada internacional (INR; se o paciente estiver tomando varfarina) instável, uso concomitante de medicamentos (inclusive antiplaquetários, inibidores seletivos de recaptação de serotonina e não anti-inflamatórios não esteroidais) e causas reversíveis de anemia
Marque os pacientes com “alto risco de sangramento” para reavaliação e acompanhamento precoces (4 semanas em vez de 4-6 meses).
As diretrizes da ESC recomendam o uso do escore HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o uso do escore ORBIT, sempre que possível, mas os escores HAS-BLED ou ORBIT são aceitáveis.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Não use escores de risco de sangramento para descartar o tratamento anticoagulante; um escore alto não deve descartar a anticoagulação.[64]Rohla M, Weiss TW, Pecen L, et al. Risk factors for thromboembolic and bleeding events in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the prospective, multicentre observational PREvention oF thromboembolic events – European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). BMJ Open. 2019 Mar 30;9(3):e022478. https://bmjopen.bmj.com/content/9/3/e022478.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30928922?tool=bestpractice.com
O risco de sangramento é dinâmico e requer reavaliação regular, não devendo ser baseado em uma única avaliação pontual.[65]Chao TF, Lip GYH, Lin YJ, et al. Incident risk factors and major bleeding in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulants: a comparison of baseline, follow-up and delta HAS-BLED scores with an approach focused on modifiable bleeding risk factors. Thromb Haemost. 2018 Apr;118(4):768-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29510426?tool=bestpractice.com
Practical tip
Uma história de quedas não é um preditor independente de sangramento com anticoagulantes orais. Um estudo de modelagem estimou que um paciente precisaria cair 295 vezes por ano para que os benefícios de redução de AVC isquêmico com anticoagulantes orais fossem superados pelo potencial para sangramento grave.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Practical tip
Siga o protocolo local ao escolher um escore de risco de sangramento. As diretrizes de 2020 da ESC recomendam o uso do escore HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Na diretriz de 2021, o NICE recomenda o uso preferencial do escore ORBIT.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 No entanto, dados publicados posteriormente não mostram nenhuma vantagem do ORBIT sobre o HAS-BLED, mesmo em pacientes que tomam anticoagulantes orais diretos, e sugerem que, em algumas circunstâncias, o ORBIT tem desempenho pior.[68]Proietti M, Romiti GF, Vitolo M, et al. Comparison of HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in atrial fibrillation patients treated with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a report from the ESC-EHRA EORP-AF General Long-Term Registry. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022 Oct 26;8(7):778-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34555148?tool=bestpractice.com [69]Wattanaruengchai P, Nathisuwan S, Karaketklang K, et al. Comparison of the HAS-BLED versus ORBIT scores in predicting major bleeding among Asians receiving direct-acting oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol. 2022 May;88(5):2203-12. https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.15145 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34783372?tool=bestpractice.com [70]Esteve-Pastor MA, Rivera-Caravaca JM, Roldán V, et al. Predicting performance of the HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation treated with rivaroxaban: observations from the prospective EMIR Registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022 Dec 15;9(1):38-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36318457?tool=bestpractice.com O uso de qualquer um dos escores é razoável, e a escolha do escore de risco de sangramento é menos importante do que simplesmente deixar de considerar a anticoagulação.
Quando indicado pelo escore CHA 2DS 2-VASc, inicie a anticoagulação oral o mais rapidamente possível.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Use um anticoagulante oral direto (AOD) em vez de um antagonista da vitamina K.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 A ESC recomenda AODs em vez de antagonistas da vitamina K.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Discuta as opções de anticoagulação com o paciente e baseie a escolha nas características clínicas e preferências dele.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Antes de iniciar o tratamento anticoagulante, discuta especificamente com o paciente os possíveis riscos e benefícios, como parte do processo de tomada de decisão compartilhada, explicando que:[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Para a maioria das pessoas, o benefício da anticoagulação supera o risco de sangramento
Para as pessoas com maior risco de sangramento, o benefício da anticoagulação nem sempre supera o risco de sangramento, sendo importante um monitoramento cauteloso do risco de sangramento.
Ao usar um AOD, escolha um entre a apixabana, a edoxabana, a rivaroxabana ou a dabigatrana.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com A escolha do AOD deve ser adaptada às necessidades e preferências clínicas da pessoa.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Os AODs têm eficácia não inferior e são possivelmente mais seguros, particularmente em termos de sangramentos importantes, em comparação com a varfarina.[71]Bruins Slot KM, Berge E. Factor Xa inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in patients with atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 6;3:CD008980. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD008980.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29509959?tool=bestpractice.com [
]
How do factor Xa inhibitors compare with warfarin for prevention of cerebral and systemic embolism in people with atrial fibrillation (AF)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2101/fullMostre-me a resposta[Evidência A]f36ae59f-7547-4cd9-b163-1962afa4027cccaAComo os inibidores do fator Xa se comparam à varfarina na prevenção de embolia cerebral e sistêmica em pessoas com fibrilação atrial (FA)? Ao contrário da varfarina, os AODs não requerem monitoramento laboratorial da anticoagulação.[72]Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24315724?tool=bestpractice.com
[73]Lip G, Freedman B, De Caterina R, et al. Stroke prevention in atrial fibrillation: past, present and future – comparing the guidelines and practical decision-making. Thromb Haemost. 2017 Jun 28;117(7):1230-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28597905?tool=bestpractice.com
Se estiver usando varfarina, inicie o paciente com um anticoagulante parenteral (se ele ainda não estiver tomando um como parte da anticoagulação pré-cardioversão), como heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular, ao mesmo tempo. Antes de interromper o anticoagulante parenteral, certifique-se de que a INR esteja na faixa de 2.0 a 3.0.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [32]Bradley A, Sheridan P. Atrial fibrillation. BMJ. 2013 Jun 17;346:f3719. https://www.bmj.com/content/346/bmj.f3719 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775800?tool=bestpractice.com Faça o acompanhamento para manter o tempo do paciente na faixa terapêutica (TTR) >65%.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Essa abordagem está de acordo com as recomendações do NICE e reflete a prática comum no Reino Unido. Lembre-se, no entanto, de que as diretrizes da ESC recomendam manter o tempo na faixa terapêutica em >70%.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Não ofereça às pessoas com FA uma monoterapia com aspirina, apenas, para a prevenção do AVC.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Um especialista poderá considerar opções não medicamentosas na presença de contraindicações absolutas aos anticoagulantes orais, incluindo:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Sangramento grave ativo (no qual a fonte deve ser identificada e tratada)
Comorbidades associadas (por exemplo, trombocitopenia grave <50 plaquetas/microlitro, anemia grave em investigação etc.)
Um evento hemorrágico recente de alto risco, como hemorragia intracraniana.
Opções primárias
apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais apixabanaOs pacientes com, pelo menos, duas das seguintes características devem receber a dose mais baixa: ≥80 anos de idade; peso corporal <61 kg; ou creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
ou
edoxabana: peso corporal <61 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia
ou
rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
dabigatrana: 18-74 anos de idade: 150 mg por via oral duas vezes ao dia; 75-79 anos de idade: 110-150 mg por via oral duas vezes ao dia; ≥80 anos de idade: 110 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais dabigatranaOs pacientes em uso concomitante de verapamil ou amiodarona devem receber a dose mais baixa.
Opções secundárias
varfarina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajuste a dose de acordo com a INR-alvo
Mais varfarinaA dose inicial pode ser calculada usando-se uma ferramenta online que leva em conta as características dos pacientes e/ou informações de genótipo CYP2C9/VKORC1 (se disponível). Warfarin dosing Opens in new window
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais apixabanaOs pacientes com, pelo menos, duas das seguintes características devem receber a dose mais baixa: ≥80 anos de idade; peso corporal <61 kg; ou creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
ou
edoxabana: peso corporal <61 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia
ou
rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
dabigatrana: 18-74 anos de idade: 150 mg por via oral duas vezes ao dia; 75-79 anos de idade: 110-150 mg por via oral duas vezes ao dia; ≥80 anos de idade: 110 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais dabigatranaOs pacientes em uso concomitante de verapamil ou amiodarona devem receber a dose mais baixa.
Opções secundárias
varfarina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajuste a dose de acordo com a INR-alvo
Mais varfarinaA dose inicial pode ser calculada usando-se uma ferramenta online que leva em conta as características dos pacientes e/ou informações de genótipo CYP2C9/VKORC1 (se disponível). Warfarin dosing Opens in new window
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
apixabana
ou
edoxabana
ou
rivaroxabana
ou
dabigatrana
Opções secundárias
varfarina
hemodinamicamente estável: início ≥48 horas ou incerto
controle de frequência cardíaca
Use o controle da frequência cardíaca para diminuir a frequência cardíaca do paciente na presença de taquicardia.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [2]Lafuente-Lafuente C, Mahé I, Extramiana F. Management of atrial fibrillation. BMJ. 2009 Dec 23;339:b5216. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20032065?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Na prática, faça isso ao avaliar inicialmente o paciente.
Geralmente, o controle da frequência cardíaca é suficiente para melhorar os sintomas relacionados à FA.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Lembre-se de que há muito poucas evidências robustas que respaldem o melhor tipo e a intensidade do tratamento para controle da frequência cardíaca.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Use medicamentos bloqueadores do nó atrioventricular — um betabloqueador padrão (ou seja, um betabloqueador diferente do sotalol), como bisoprolol, metoprolol, esmolol ou carvedilol, ou um bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico limitador da frequência cardíaca (diltiazem ou verapamil) — como monoterapia inicial.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Ao considerar o tratamento medicamentoso, baseie a escolha do medicamento nos sintomas, frequência cardíaca, comorbidades e preferências da pessoa.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Essas são as opções preferidas de primeira linha, pois têm rápido início de ação e são efetivas para um alto tônus simpático.[74]Segal JB, McNamara RL, Miller MR, et al. The evidence regarding the drugs used for ventricular rate control. J Fam Pract. 2000 Jan;49(1):47-59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10678340?tool=bestpractice.com [75]Schreck DM, Rivera AR, Tricarico VJ. Emergency management of atrial fibrillation and flutter: intravenous diltiazem versus intravenous digoxin. Ann Emerg Med. 1997 Jan;29(1):135-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8998092?tool=bestpractice.com [76]Siu CW, Lau CP, Lee WL, et al. Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with acute uncomplicated atrial fibrillation. Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2174-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19487941?tool=bestpractice.com [77]Tisdale JE, Padhi ID, Goldberg AD, et al. A randomized, double-blind comparison of intravenous diltiazem and digoxin for atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Am Heart J. 1998 May;135(5 Pt 1):739-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9588402?tool=bestpractice.com [78]Scheuermeyer FX, Grafstein E, Stenstrom R, et al. Safety and efficiency of calcium channel blockers versus beta-blockers for rate control in patients with atrial fibrillation and no acute underlying medical illness. Acad Emerg Med. 2013 Mar;20(3):222-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23517253?tool=bestpractice.com
Lembre-se de que os bloqueadores dos canais de cálcio limitadores da frequência cardíaca são contraindicados para os pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (uma comorbidade comum).
Medicamentos alternativos estão disponíveis. Busque orientação de um especialista sobre a melhor opção para cada paciente.
Considere a monoterapia com digoxina se o paciente for sedentário (fizer pouco ou nenhum exercício físico) ou se outros medicamentos limitadores da frequência cardíaca não forem apropriados devido a comorbidades ou preferências do paciente.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Na prática, essa também é uma boa opção para os pacientes idosos.
Se a monoterapia não controlar os sintomas, e se a continuação dos for considerada como sendo devida ao mau controle da frequência cardíaca ventricular, considere uma terapia combinada com quaisquer duas entre as seguintes opções:[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Um betabloqueador
Diltiazem
Lembre-se de que essa opção é contraindicada para as pessoas com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Consulte Insuficiência cardíaca aguda
Digoxina.
Não ofereça amiodarona para controle de frequência cardíaca nesses pacientes. O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) não recomenda o uso de amiodarona em longo prazo (mais de 12 meses) em decorrência da falta de evidências e do risco de efeitos colaterais graves.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Só deve considere a amiodarona para controle de frequência cardíaca em pacientes criticamente enfermos, sob orientação de um especialista.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Practical tip
Nos pacientes estáveis, a terapia oral é razoável. Se o paciente estiver estável, mas você desejar obter um controle mais rápido da frequência cardíaca, a administração intravenosa é uma escolha melhor do que a oral. A administração intravenosa é também útil para a observação de efeitos adversos agudos (já que a infusão pode ser interrompida imediatamente) e, portanto, para uma titulação adequada da dose.
Não use medicamentos para controle de frequência cardíaca em pessoas com FA com síndrome de pré-excitação, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Na prática, procure orientação de um especialista ou colega sênior para determinar alternativas adequadas. Consulte Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Esses medicamentos aceleram a condução pela via acessória até o ventrículo, colocando o paciente em risco de arritmias com risco à vida, como fibrilação ventricular e morte súbita.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Opções primárias
bisoprolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
metoprolol: 2.5 a 5 mg por via intravenosa inicialmente (a uma taxa de 1-2 mg/minuto), podendo repetir a cada 5 minutos, se necessário, máximo de 10-15 mg/dose total; 50 mg por via oral (liberação imediata) duas a três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
Mais metoprololA European Society of Cardiology recomenda uma dose intravenosa máxima de 20 mg/dose total e uma dose oral (de liberação imediata) de 25-100 mg duas vezes ao dia.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
ou
esmolol: Infusão intravenosa de 500 microgramas/kg/minuto por 1 minuto como dose de ataque, seguida de infusão de 50 microgramas/kg/minuto por 4 minutos, consultar um especialista para obter orientação, pois qualquer titulação adicional da dose depende da resposta; dose de manutenção habitual de 50-200 microgramas/kg/minuto
Mais esmololA European Society of Cardiology recomenda dose máxima de 300 microgramas/kg/minuto.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
ou
carvedilol: 3.125 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia (peso corporal <85 kg) ou 100 mg/dia (peso corporal >85 kg)
ou
verapamil: 5-10 mg por via intravenosa ao longo de 2 minutos, podendo repetir após 5-10 minutos, se necessário; 40-120 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 480 mg
Mais verapamilA European Society of Cardiology recomenda uma dose de 2.5 a 10 mg por via intravenosa ao longo de 5 minutos. Uma formulação oral de liberação prolongada pode ser usada, se disponível.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
ou
diltiazem: 60 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg
Mais diltiazemA European Society of Cardiology recomenda o diltiazem intravenoso como opção de tratamento; no entanto, essa formulação não está disponível no Reino Unido. Uma formulação oral de liberação prolongada pode ser usada, se disponível.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Opções secundárias
digoxina: 0.75 a 1.5 mg por via oral administrados em doses fracionadas ao longo de 24 horas para rápida digitalização, seguidos por uma dose de manutenção de 0.125 a 0.25 mg/dia
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
bisoprolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
metoprolol: 2.5 a 5 mg por via intravenosa inicialmente (a uma taxa de 1-2 mg/minuto), podendo repetir a cada 5 minutos, se necessário, máximo de 10-15 mg/dose total; 50 mg por via oral (liberação imediata) duas a três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
Mais metoprololA European Society of Cardiology recomenda uma dose intravenosa máxima de 20 mg/dose total e uma dose oral (de liberação imediata) de 25-100 mg duas vezes ao dia.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
ou
esmolol: Infusão intravenosa de 500 microgramas/kg/minuto por 1 minuto como dose de ataque, seguida de infusão de 50 microgramas/kg/minuto por 4 minutos, consultar um especialista para obter orientação, pois qualquer titulação adicional da dose depende da resposta; dose de manutenção habitual de 50-200 microgramas/kg/minuto
Mais esmololA European Society of Cardiology recomenda dose máxima de 300 microgramas/kg/minuto.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
ou
carvedilol: 3.125 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia (peso corporal <85 kg) ou 100 mg/dia (peso corporal >85 kg)
ou
verapamil: 5-10 mg por via intravenosa ao longo de 2 minutos, podendo repetir após 5-10 minutos, se necessário; 40-120 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 480 mg
Mais verapamilA European Society of Cardiology recomenda uma dose de 2.5 a 10 mg por via intravenosa ao longo de 5 minutos. Uma formulação oral de liberação prolongada pode ser usada, se disponível.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
ou
diltiazem: 60 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg
Mais diltiazemA European Society of Cardiology recomenda o diltiazem intravenoso como opção de tratamento; no entanto, essa formulação não está disponível no Reino Unido. Uma formulação oral de liberação prolongada pode ser usada, se disponível.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Opções secundárias
digoxina: 0.75 a 1.5 mg por via oral administrados em doses fracionadas ao longo de 24 horas para rápida digitalização, seguidos por uma dose de manutenção de 0.125 a 0.25 mg/dia
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
bisoprolol
ou
metoprolol
ou
esmolol
ou
carvedilol
ou
verapamil
ou
diltiazem
Opções secundárias
digoxina
associado a – cardioversão elétrica ou farmacológica eletiva
cardioversão elétrica ou farmacológica eletiva
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o início da FA for de 48 horas ou mais ou se for incerto:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Faça um plano de anticoagulação terapêutica por, no mínimo, 3 semanas, seguido de cardioversão elétrica ou farmacológica eletiva[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Continue a anticoagulação terapêutica por 4 semanas após a cardioversão (em pacientes sem necessidade de anticoagulação em longo prazo).[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Verifique o estado da anticoagulação oral do paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Se o paciente já estiver sob anticoagulação terapêutica, prossiga com a cardioversão.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Se o paciente não estiver tomando anticoagulação, avalie o risco de sangramento usando o escore ORBIT ou o escore HAS-BLED e, em seguida, inicie a anticoagulação pré-cardioversão tão logo possível.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [ Escore de Risco de Sangramento ORBIT Opens in new window ] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ]
As diretrizes da European Society of Cardiology recomendam o uso do escore HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o uso do escore ORBIT em vez do HAS-BLED, sempre que possível.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Na prática, tanto o HAS-BLED quanto o ORBIT são aceitáveis.
Além de 4 semanas, baseie as decisões sobre anticoagulação em longo prazo nos fatores de risco associados a AVC, de acordo com o escore CHA 2DS 2-VASc do paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [34]Borre ED, Goode A, Raitz G, et al. Predicting thromboembolic and bleeding event risk in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review. Thromb Haemost. 2018 Dec;118(12):2171-87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6754740 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30376678?tool=bestpractice.com [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] Consulte abaixo a estratégia de anticoagulação em longo prazo.
Escolha a cardioversão farmacológica ou elétrica, dependendo das circunstâncias clínicas, das preferências do paciente e dos recursos, para reduzir os sintomas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
A cardioversão elétrica restaura o ritmo sinusal com mais rapidez e eficiência do que a cardioversão farmacológica e está associada a menores períodos de permanência no hospital.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [66]Crijns HJ, Weijs B, Fairley AM, et al. Contemporary real life cardioversion of atrial fibrillation: results from the multinational RHYTHM-AF study. Int J Cardiol. 2014 Apr 1;172(3):588-94. https://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(14)00310-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24556445?tool=bestpractice.com A cardioversão farmacológica, entretanto, não requer jejum nem sedação.
A cardioversão elétrica é obtida com a cardioversão por corrente contínua (CC) sincronizada. A cardioversão farmacológica usa um antiarrítmico, escolhido de acordo com a história e o quadro clínico do paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Nos pacientes hemodinamicamente estáveis, a decisão de usar cardioversão elétrica ou farmacológica dependerá da expertise local, das instalações e dos medicamentos disponíveis, da disponibilidade de um médico adequado para administrar sedação, se a cardioversão elétrica for selecionada, e da preferência do paciente.
Cardioversão elétrica
Solicite suporte anestésico para sedar o paciente antes da cardioversão por CC.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
A sedação intravenosa não deve ser administrada em estado alimentado, pois aumenta o risco de aspiração. O anestesista poderá também orientar por quanto tempo o paciente deverá ficar em jejum para uma sedação segura.
Registre e guarde o traçado eletrocardiográfico do ECG durante e imediatamente após a aplicação do choque.
Monitore continuamente a pressão arterial e a oximetria do paciente durante o procedimento.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [67]Furniss SS, Sneyd JR. Safe sedation in modern cardiological practice. Heart. 2015 Oct;101(19):1526-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26085525?tool=bestpractice.com
Lembre-se de que alguns pacientes podem desenvolver bradicardia sinusal após uma cardioversão por CC realizada com sucesso. Certifique-se de que haja meios para o uso de atropina ou isoprenalina intravenosa, ou estimulação transcutânea temporária, para manejar a bradicardia pós-cardioversão até que o paciente se estabilize.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Practical tip
Certifique-se de que o desfibrilador esteja sincronizado e permaneça sincronizado entre os choques.
Se as tentativas iniciais de cardioversão por CC falharem, certifique-se de que haja bom contato da pele com o eletrodo com as pás na posição anteroposterior.
Cardioversão farmacológica
Lembre-se de que a cardioversão farmacológica requer supervisão médica contínua e monitoramento com ECG, independentemente do medicamento usado, para detectar um evento pró-arrítmico.[79]Camm AJ, Lüscher TF, Maurer G, et al, eds. The ESC textbook of cardiovascular medicine. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press/European Society of Cardiology; 2018.
Na prática, isso será geralmente realizado em um leito de monitoramento cardíaco (por exemplo, na unidade de cuidados cardíacos ou em um leito de ressuscitação no pronto-socorro).
Use um medicamento antiarrítmico, selecionado de acordo com a história e o quadro clínico geral do paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 O NICE recomenda oferecer:[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Uma escolha de flecainida ou amiodarona para as pessoas sem evidência de cardiopatia estrutural ou isquêmica
ou
Amiodarona para as pessoas com evidências de cardiopatia estrutural
Para a amiodarona, é necessária uma cânula de calibre grosso.
Os outros antiarrítmicos usados fora do Reino Unido incluem:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Vernacalanto — embora disponível no Reino Unido, raramente é usado
Ibutilida — não disponível no Reino Unido.
Procure a opinião de um cardiologista em caso de dúvida sobre qual medicamento usar.
Não use o sotalol.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Ao usar um antiarrítmico de classe 1C (por exemplo, flecainida), prescreva conjuntamente um agente bloqueador do nó atrioventricular (AV) (por exemplo, bloqueador dos canais de cálcio limitador de frequência ou betabloqueador) se o paciente ainda não estiver tomando um agente bloqueador do nó AV. O objetivo é evitar respostas ventriculares aceleradas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O uso de um bloqueador dos canais de sódio, como a flecainida, sem um agente bloqueador do nó AV pode se converter em um ritmo de flutter atrial mais lento, o que permite que o nó AV se conduza a 1:1 e, paradoxalmente, resulte em uma resposta ventricular mais rápida.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Embora isso possa ocorrer em uma situação aguda de cardioversão farmacológica, é mais importante ao considerar esses medicamentos para o manejo em longo prazo para prevenir a recorrência da FA.
Em caso de dúvida, busque orientação com um cardiologista.
Opções primárias
flecainida: 200-300 mg por via oral em dose única
Mais flecainidaA European Society of Cardiology recomenda a flecainida por via intravenosa como opção de tratamento na dose de 2 mg/kg por via intravenosa ao longo de 10 minutos; no entanto, essa formulação não está disponível no Reino Unido.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
ou
amiodarona: 5-7 mg/kg por via intravenosa ao longo de 1-2 horas, seguidos por infusão intravenosa de 50 mg/hora, máximo de 1200 mg/dia
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
flecainida: 200-300 mg por via oral em dose única
Mais flecainidaA European Society of Cardiology recomenda a flecainida por via intravenosa como opção de tratamento na dose de 2 mg/kg por via intravenosa ao longo de 10 minutos; no entanto, essa formulação não está disponível no Reino Unido.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
ou
amiodarona: 5-7 mg/kg por via intravenosa ao longo de 1-2 horas, seguidos por infusão intravenosa de 50 mg/hora, máximo de 1200 mg/dia
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
flecainida
ou
amiodarona
anticoagulação pré-cardioversão
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Verifique o estado da anticoagulação oral do paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Se o paciente já estiver sob anticoagulação terapêutica, prossiga com a cardioversão.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Se o paciente não estiver tomando anticoagulação, avalie o risco de sangramento usando o escore ORBIT ou o escore HAS-BLED e, em seguida, inicie a anticoagulação pré-cardioversão tão logo possível.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [ Escore de Risco de Sangramento ORBIT Opens in new window ] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ]
As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) recomendam o uso do escore HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o uso do escore ORBIT em vez do HAS-BLED, sempre que possível.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Na prática, tanto o HAS-BLED quanto o ORBIT são aceitáveis.
Escolha um anticoagulante adequado ao paciente, de acordo com os protocolos do hospital.
As diretrizes da ESC recomendam o uso de um anticoagulante oral direto (AOD), como a rivaroxabana, apixabana, edoxabana ou dabigatrana; ou uma heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a enoxaparina; ou heparina não fracionada.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Para este grupo, as diretrizes do NICE recomendam o uso de uma HBPM ou heparina não fracionada na apresentação inicial.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Faça a transição de pacientes que iniciaram o tratamento com uma HBPM ou heparina não fracionada para um AOD, como a rivaroxabana, apixabana, edoxabana, dabigatrana ou varfarina, quando apropriado.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Veja abaixo a estratégia de anticoagulação em longo prazo.
Opções primárias
apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais apixabanaOs pacientes com, pelo menos, duas das seguintes características devem receber a dose mais baixa: ≥80 anos de idade; peso corporal <61 kg; ou creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
ou
edoxabana: peso corporal <61 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia
ou
rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
dabigatrana: 18-74 anos de idade: 150 mg por via oral duas vezes ao dia; 75-79 anos de idade: 110-150 mg por via oral duas vezes ao dia; ≥80 anos de idade: 110 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais dabigatranaOs pacientes em uso concomitante de verapamil ou amiodarona devem receber a dose mais baixa.
ou
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais apixabanaOs pacientes com, pelo menos, duas das seguintes características devem receber a dose mais baixa: ≥80 anos de idade; peso corporal <61 kg; ou creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
ou
edoxabana: peso corporal <61 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia
ou
rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
dabigatrana: 18-74 anos de idade: 150 mg por via oral duas vezes ao dia; 75-79 anos de idade: 110-150 mg por via oral duas vezes ao dia; ≥80 anos de idade: 110 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais dabigatranaOs pacientes em uso concomitante de verapamil ou amiodarona devem receber a dose mais baixa.
ou
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
apixabana
ou
edoxabana
ou
rivaroxabana
ou
dabigatrana
ou
heparina
ou
enoxaparina
tratar causa subjacente
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Identifique e maneje os fatores de risco e doenças concomitantes.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Corrija, sempre que possível, as causas tratáveis da FA, ou encaminhe se for o caso.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [32]Bradley A, Sheridan P. Atrial fibrillation. BMJ. 2013 Jun 17;346:f3719. https://www.bmj.com/content/346/bmj.f3719 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775800?tool=bestpractice.com Use as políticas e diretrizes locais junto com o seu discernimento clínico para determinar a urgência.
Na prática, encaminhe para um cardiologista qualquer paciente:
Que seja jovem e tenha uma suspeita de cardiopatia estrutural subjacente
Com uma síndrome de pré-excitação, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White.[53]Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias: executive summary. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15;42(8):1493-531. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109703011410?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14563598?tool=bestpractice.com Consulte Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Com valvopatia cardíaca associada à FA
Com suspeita de insuficiência cardíaca.
Practical tip
Os sinais de AVC ou insuficiência cardíaca podem ser sutis em alguns casos.
estratégia de anticoagulação em longo prazo
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Após a cardioversão, continue a anticoagulação. Se o paciente tiver iniciado a anticoagulação parenteral antes da cardioversão, faça a transição para um anticoagulante oral apropriado.
Use o escore CHA 2DS 2-VASc para calcular o risco de AVC em todos os pacientes que se apresentarem com FA.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ]
Considere a anticoagulação oral para a prevenção de AVC nos homens com escore CHA 2DS 2-VASc de 1 ou mais e nas mulheres com escore de 2 ou mais.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Nesses grupos, continue a anticoagulação de longo prazo.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) fornecem uma recomendação adicional e mais enfática para os escores CHA 2DS 2-VASc maiores; a ESC recomenda iniciar a anticoagulação oral nos pacientes com FA com escore CHA 2DS 2-VASc de 2 ou mais, nos homens, e 3 ou mais, nas mulheres.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Se estiver considerando a anticoagulação, use o escore ORBIT ou o escore HAS-BLED para:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [34]Borre ED, Goode A, Raitz G, et al. Predicting thromboembolic and bleeding event risk in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review. Thromb Haemost. 2018 Dec;118(12):2171-87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6754740 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30376678?tool=bestpractice.com [36]Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20299623?tool=bestpractice.com [ Escore de Risco de Sangramento ORBIT Opens in new window ] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ]
Avaliar o risco de sangramento maior
Identificar (e, posteriormente, controlar) fatores de risco modificáveis para sangramento, como hipertensão descontrolada, consumo prejudicial de bebidas alcoólicas, razão normalizada internacional instável (INR; se o paciente estiver tomando varfarina) e uso concomitante de aspirina ou de um anti-inflamatório não esteroidal
Marque os pacientes com “alto risco de sangramento” para reavaliação e acompanhamento precoces (4 semanas em vez de 4-6 meses).
As diretrizes da ESC recomendam o uso do escore HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o uso do escore ORBIT, sempre que possível, mas os escores HAS-BLED ou ORBIT são aceitáveis.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Não use escores de risco de sangramento para descartar o tratamento anticoagulante; um escore alto não deve descartar a anticoagulação.[64]Rohla M, Weiss TW, Pecen L, et al. Risk factors for thromboembolic and bleeding events in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the prospective, multicentre observational PREvention oF thromboembolic events – European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). BMJ Open. 2019 Mar 30;9(3):e022478. https://bmjopen.bmj.com/content/9/3/e022478.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30928922?tool=bestpractice.com
O risco de sangramento é dinâmico e requer reavaliação regular, não devendo ser baseado em uma única avaliação pontual.[65]Chao TF, Lip GYH, Lin YJ, et al. Incident risk factors and major bleeding in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulants: a comparison of baseline, follow-up and delta HAS-BLED scores with an approach focused on modifiable bleeding risk factors. Thromb Haemost. 2018 Apr;118(4):768-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29510426?tool=bestpractice.com
Practical tip
Uma história de quedas não é um preditor independente de sangramento com anticoagulantes orais. Um estudo de modelagem estimou que um paciente precisaria cair 295 vezes por ano para que os benefícios de redução de AVC isquêmico com anticoagulantes orais fossem superados pelo potencial para sangramento grave.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Practical tip
Siga o protocolo local ao escolher um escore de risco de sangramento. As diretrizes de 2020 da ESC recomendam o uso do escore HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Na diretriz de 2021, o NICE recomenda o uso preferencial do escore ORBIT.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 No entanto, dados publicados posteriormente não mostram nenhuma vantagem do ORBIT sobre o HAS-BLED, mesmo em pacientes que tomam anticoagulantes orais diretos, e sugerem que, em algumas circunstâncias, o ORBIT tem desempenho pior.[68]Proietti M, Romiti GF, Vitolo M, et al. Comparison of HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in atrial fibrillation patients treated with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a report from the ESC-EHRA EORP-AF General Long-Term Registry. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022 Oct 26;8(7):778-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34555148?tool=bestpractice.com [69]Wattanaruengchai P, Nathisuwan S, Karaketklang K, et al. Comparison of the HAS-BLED versus ORBIT scores in predicting major bleeding among Asians receiving direct-acting oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol. 2022 May;88(5):2203-12. https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.15145 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34783372?tool=bestpractice.com [70]Esteve-Pastor MA, Rivera-Caravaca JM, Roldán V, et al. Predicting performance of the HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation treated with rivaroxaban: observations from the prospective EMIR Registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022 Dec 15;9(1):38-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36318457?tool=bestpractice.com O uso de qualquer um dos escores é razoável, e a escolha do escore de risco de sangramento é menos importante do que simplesmente deixar de considerar a anticoagulação.
Quando indicado pelo escore CHA 2DS 2-VASc, inicie a anticoagulação oral o mais rapidamente possível.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Use um anticoagulante oral direto (AOD) em vez de um antagonista da vitamina K.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 A ESC recomenda AODs em vez de antagonistas da vitamina K.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Discuta as opções de anticoagulação com o paciente e baseie a escolha nas características clínicas e preferências dele.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Antes de iniciar o tratamento anticoagulante, discuta especificamente com o paciente os possíveis riscos e benefícios, como parte do processo de tomada de decisão compartilhada, explicando que:[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Para a maioria das pessoas, o benefício da anticoagulação supera o risco de sangramento
Para as pessoas com maior risco de sangramento, o benefício da anticoagulação nem sempre supera o risco de sangramento, sendo importante um monitoramento cauteloso do risco de sangramento.
Ao usar um AOD, escolha um entre a apixabana, a edoxabana, a rivaroxabana ou a dabigatrana.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com A escolha do AOD deve ser adaptada às necessidades e preferências clínicas da pessoa.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Os AODs têm eficácia não inferior e são possivelmente mais seguros, particularmente em termos de sangramentos importantes, em comparação com a varfarina.[71]Bruins Slot KM, Berge E. Factor Xa inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in patients with atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 6;3:CD008980. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD008980.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29509959?tool=bestpractice.com [
]
How do factor Xa inhibitors compare with warfarin for prevention of cerebral and systemic embolism in people with atrial fibrillation (AF)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2101/fullMostre-me a resposta[Evidência A]f36ae59f-7547-4cd9-b163-1962afa4027cccaAComo os inibidores do fator Xa se comparam à varfarina na prevenção de embolia cerebral e sistêmica em pessoas com fibrilação atrial (FA)? Ao contrário da varfarina, os AODs não requerem monitoramento laboratorial da anticoagulação.[72]Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24315724?tool=bestpractice.com
[73]Lip G, Freedman B, De Caterina R, et al. Stroke prevention in atrial fibrillation: past, present and future – comparing the guidelines and practical decision-making. Thromb Haemost. 2017 Jun 28;117(7):1230-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28597905?tool=bestpractice.com
Se estiver usando varfarina, inicie o paciente com um anticoagulante parenteral (se ele ainda não estiver tomando um como parte da anticoagulação pré-cardioversão), como heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular, ao mesmo tempo. Antes de interromper o anticoagulante parenteral, certifique-se de que a INR esteja na faixa de 2.0 a 3.0.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [32]Bradley A, Sheridan P. Atrial fibrillation. BMJ. 2013 Jun 17;346:f3719. https://www.bmj.com/content/346/bmj.f3719 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775800?tool=bestpractice.com Faça o acompanhamento para manter o tempo do paciente na faixa terapêutica em >65%.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Essa abordagem está de acordo com as recomendações do NICE e reflete a prática comum no Reino Unido. Lembre-se, no entanto, de que as diretrizes da ESC recomendam manter o tempo na faixa terapêutica em >70%.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Não ofereça às pessoas com FA uma monoterapia com aspirina, apenas, para a prevenção do AVC.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Um especialista poderá considerar opções não medicamentosas na presença de contraindicações absolutas aos anticoagulantes orais, incluindo:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Sangramento grave ativo (no qual a fonte deve ser identificada e tratada)
Comorbidades associadas (por exemplo, trombocitopenia grave <50 plaquetas/microlitro, anemia grave em investigação etc.)
Um evento hemorrágico recente de alto risco, como hemorragia intracraniana.
Opções primárias
apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais apixabanaOs pacientes com, pelo menos, duas das seguintes características devem receber a dose mais baixa: ≥80 anos de idade; peso corporal <61 kg; ou creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
ou
edoxabana: peso corporal <61 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia
ou
rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
dabigatrana: 18-74 anos de idade: 150 mg por via oral duas vezes ao dia; 75-79 anos de idade: 110-150 mg por via oral duas vezes ao dia; ≥80 anos de idade: 110 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais dabigatranaOs pacientes em uso concomitante de verapamil ou amiodarona devem receber a dose mais baixa.
Opções secundárias
varfarina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajuste a dose de acordo com a INR-alvo
Mais varfarinaA dose inicial pode ser calculada usando-se uma ferramenta online que leva em conta as características dos pacientes e/ou informações de genótipo CYP2C9/VKORC1 (se disponível). Warfarin dosing Opens in new window
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais apixabanaOs pacientes com, pelo menos, duas das seguintes características devem receber a dose mais baixa: ≥80 anos de idade; peso corporal <61 kg; ou creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
ou
edoxabana: peso corporal <61 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia
ou
rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
dabigatrana: 18-74 anos de idade: 150 mg por via oral duas vezes ao dia; 75-79 anos de idade: 110-150 mg por via oral duas vezes ao dia; ≥80 anos de idade: 110 mg por via oral duas vezes ao dia
Mais dabigatranaOs pacientes em uso concomitante de verapamil ou amiodarona devem receber a dose mais baixa.
Opções secundárias
varfarina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajuste a dose de acordo com a INR-alvo
Mais varfarinaA dose inicial pode ser calculada usando-se uma ferramenta online que leva em conta as características dos pacientes e/ou informações de genótipo CYP2C9/VKORC1 (se disponível). Warfarin dosing Opens in new window
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
apixabana
ou
edoxabana
ou
rivaroxabana
ou
dabigatrana
Opções secundárias
varfarina
após a estabilização
1ª linha – encaminhamento para especialista para acompanhamento
encaminhamento para especialista para acompanhamento
É uma boa prática encaminhar todos os pacientes que foram internados no hospital com FA para acompanhamento adequado; a tendência é de que seja feito na atenção primária (por enfermeiros especialmente treinados), por cardiologistas ou por especialistas em FA. O acompanhamento geralmente compreende:
Implementação de planos de manejo acordados
Engajamento contínuo do paciente
Adaptação do tratamento, se necessário.
associado a – aconselhamento sobre estilo de vida, fatores de risco cardiovascular e comorbidades
aconselhamento sobre estilo de vida, fatores de risco cardiovascular e comorbidades
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Identifique os fatores não saudáveis no estilo de vida e aconselhe o paciente sobre eles, para ajudar a prevenir a recorrência.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Concentre-se, quando for o caso, nos fatores a seguir.
Atividade física: incentive o paciente a realizar exercícios de intensidade moderada e a permanecer fisicamente ativo.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Aconselhe o paciente a evitar o excesso de exercícios de resistência (por exemplo, maratonas e triatlos de longa distância), especialmente se ele tiver mais de 50 anos de idade.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Perda de peso com controle abrangente dos fatores de risco cardiovasculares concomitantes: a manutenção de um peso saudável pode reduzir a pressão arterial, a dislipidemia e o risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2, melhorando assim o perfil geral de risco cardiovascular do paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Redução da ingestão de bebidas alcoólicas: o consumo regular e mais intenso de bebidas alcoólicas (>14 unidades/semana) está associado a um aumento do risco de FA.[23]Gémes K, Malmo V, Laugsand LE, et al. Does moderate drinking increase the risk of atrial fibrillation? The Norwegian HUNT (Nord-Trøndelag health) study. J Am Heart Assoc. 2017 Oct 20;6(10):e007094. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5721892 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29054845?tool=bestpractice.com A abstinência de bebidas alcoólicas mostrou reduzir a recorrência de arritmia em pessoas com FA que bebiam regularmente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Junto com o paciente, tente identificar estratégias para modificação abrangente dos fatores de risco e intervenções direcionadas às condições subjacentes que possam ser aplicadas, sobretudo:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Hipertensão
Consulte Hipertensão essencial
Insuficiência cardíaca
Consulte Insuficiência cardíaca aguda
Doença arterial coronariana (DAC)
Consulte Cardiopatia isquêmica estável
Diabetes mellitus
Consulte Visão geral do diabetes
Apneia obstrutiva do sono
Consulte Apneia obstrutiva do sono em adultos.
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