Recomendações
Urgente
Avalie o estado hemodinâmico imediatamente.[1][3]
Independentemente da duração do início da arritmia do paciente, não adie a cardioversão por corrente contínua (CC) sincronizada de emergência nos seguintes grupos, pois o quadro clínico deles pode ser fatal:[1][3][32]
Características de instabilidade hemodinâmica
Sintomas de isquemia miocárdica aguda
Doença precipitante grave suspeita ou confirmada que requer cuidados hospitalares
Fibrilação atrial (FA) associada a uma síndrome de pré-excitação, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White
Sinais ou sintomas de AVC agudo.
Para qualquer paciente com comprometimento hemodinâmico:
Interne urgentemente em uma unidade médica para quadros agudos[32]
Solicite suporte anestésico para sedar o paciente antes da cardioversão por CC[1]
Providencie uma avaliação por um médico sênior e/ou especialista, desde que não protele a cardioversão por CC urgente[1][3]
Verifique o estado de anticoagulação oral do paciente tão logo possível.[1] Em pacientes que ainda não receberam anticoagulação terapêutica, inicie imediatamente a anticoagulação pré-cardioversão[1]
Considere a amiodarona intravenosa para controle agudo da frequência cardíaca, se necessário.[1]
Siga a via integrada do Atrial fibrillation Better Care (ABC) para o tratamento holístico de qualquer paciente com FA:[1][63]
Anticoagulação/evitar AVC
Melhor (Better) manejo dos sintomas
Otimização Cardiovascular e de comorbidades (inclusive mudanças de estilo de vida).
Em todos os pacientes, priorize o cálculo do risco de AVC usando o escore CHA2DS2-VASc.[1][3][34] [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ]
Considere a anticoagulação oral para prevenção de AVC em homens com escore CHA2DS2-VASc de 1 ou mais e mulheres com escore de 2 ou mais.[1][3] Nesses grupos, continue a anticoagulação de longo prazo.[1]
As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) fornecem uma recomendação adicional e mais enfática para maiores escores de CHA2DS2-VASc; a ESC recomenda iniciar a anticoagulação oral em pacientes com FA com escore CHA2DS2-VASc de 2 ou mais, em homens, e 3 ou mais, em mulheres.[1]
Se estiver considerando a anticoagulação, use o escore ORBIT ou o escore HAS-BLED para:[1][3][34][36] [ Escore de Risco de Sangramento ORBIT Opens in new window ] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ]
Avaliar o risco de sangramento maior
Identificar (e, posteriormente, manejar) fatores de risco modificáveis para sangramento
Marcar os pacientes com “alto risco de sangramento” para reavaliação precoce e acompanhamento.
As diretrizes da European Society of Cardiology recomendam o uso do escore HAS-BLED.[1] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o uso do escore ORBIT em vez do HAS-BLED, sempre que possível.[3] Na prática, tanto o HAS-BLED quanto o ORBIT são aceitáveis.
Não use escores de risco de sangramento para descartar o tratamento anticoagulante.[64]
O risco de sangramento é dinâmico e requer reavaliação regular, não devendo ser baseado em uma única avaliação pontual.[65]
Quando indicado, inicie a anticoagulação o mais rapidamente possível.
Avalie e maneje quadros clínicos agudos com AVC relacionado à FA de acordo com a via do AVC agudo. Consulte AVC isquêmico e AVC devido a hemorragia intracerebral espontânea.
Se for identificada uma causa subjacente da FA, maneje (sempre que possível) ou encaminhe, conforme o caso. Use sempre o parecer clínico e as políticas e diretrizes locais para determinar a urgência.
Principais recomendações
Em qualquer paciente sem instabilidade hemodinâmica com risco de vida:
Inicie o controle de frequência cardíaca (por exemplo, betabloqueador, bloqueador dos canais de cálcio limitadores da frequência cardíaca)[1]
Se o paciente ainda apresentar sintomas após a frequência cardíaca ter sido controlada ou se o controle da frequência cardíaca não ter sido alcançado, considere o controle do ritmo (etapas 2, 3 e 4)
Verifique o estado de anticoagulação oral do paciente[1]
Se o paciente já estiver sob anticoagulação terapêutica:
Verifique a razão normalizada internacional (INR), se possível, em pacientes que tomam varfarina antes da cardioversão elétrica, para confirmar a boa adesão ao anticoagulante
Prossiga com a cardioversão (imediata ou protelada para possível cardioversão espontânea)[1]
Se o paciente não estiver sob anticoagulação, inicie a anticoagulação pré-cardioversão tão logo possível.[1] Escolha um anticoagulante adequado para o paciente de acordo com os protocolos do hospital
Verifique a duração da FA e considere as opções de controle do ritmo para reduzir ainda mais os sintomas[1]
Se o início da arritmia for inferior a 48 horas, considere a cardioversão precoce em determinados pacientes[1]
Em pacientes cuja FA dure de 24 a 48 horas, submetidos a cardioversão, inicie a anticoagulação oral por, pelo menos, 4 semanas após a cardioversão.[1] Use um anticoagulante oral direto em vez de um antagonista da vitamina K.[1] Essa é uma etapa opcional para quem apresenta início de FA definitivamente em menos de 24 horas.[1]
Avalie urgentemente as características de instabilidade hemodinâmica.[1][3] Esses pacientes poderão precisar de cardioversão elétrica de emergência; consulte Manejo de emergência de pacientes hemodinamicamente instáveis abaixo.
Embora o controle dos sintomas com a minimização da instabilidade ou insuficiência circulatória seja essencial para qualquer abordagem adotada, na estratégia de tratamento, é fundamental reduzir o risco de AVC e prevenir complicações.[3][32]
Siga a via integrada do Atrial fibrillation Better Care (ABC) para o tratamento holístico de qualquer paciente com FA:[1][63]
Anticoagulação/evitar AVC
Melhor (Better) manejo dos sintomas
Otimização Cardiovascular e de comorbidades (inclusive mudanças de estilo de vida).
Use a escala modificada de sintomas da European Heart Rhythm Association (EHRA) para quantificar o estado dos sintomas do paciente antes e depois do início do tratamento.[1]
A escala de sintomas da EHRA avalia o efeito de seis sintomas (palpitações, fadiga, tontura, dispneia, dor torácica e ansiedade) durante a FA na atividade diária do paciente, variando de nenhum até uma frequência ou gravidade dos sintomas que causem a descontinuação das atividades diárias.[44]
Considere cuidadosamente se o paciente deve ser internado no hospital, seja por admissão direta se ele comparecer ao pronto-socorro ou após encaminhamento urgente da comunidade.
Na prática, se o paciente atender a todos os critérios a seguir, ele poderá ser adequado para controle ambulatorial da frequência cardíaca e anticoagulação (dependendo do risco de AVC):
Capaz de tolerar os sintomas
Pacientes hemodinamicamente estáveis
Nenhuma doença desencadeante grave
Capaz de aderir à medicação e às consultas (se conhecidas).
Em caso de dúvida, consulte colegas mais experientes.
Na prática, mesmo que você decida tratar o paciente ambulatorialmente, encaminhe para um cardiologista especializado em serviços de tratamento de arritmia (preferencialmente, dentro de 4-6 semanas) para verificar as opções de tratamento de longo prazo. O especialista pode oferecer cardioversão por corrente contínua (DC) com ou sem ablação por cateter intervencionista.
O manejo integrado de qualquer paciente com FA depende de uma equipe multidisciplinar coordenada com o paciente e a família/cuidador no centro da abordagem.[1]
No hospital: indicações para internação imediata
Na prática, providencie a admissão de qualquer paciente com qualquer um das seguintes características:
Características de instabilidade hemodinâmica com risco de vida
Hipotensão (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou outros sinais de choque
Dor torácica ou evidências de isquemia miocárdica no ECG
Sinais de redução da perfusão cerebral (rebaixamento do nível de consciência/Escala de Coma de Glasgow, síncope)
sinais de insuficiência cardíaca
Sintomas de isquemia miocárdica aguda
Dor torácica ou evidências de isquemia miocárdica no ECG
Doença precipitante grave suspeita ou confirmada que requer cuidados hospitalares
Por exemplo, embolia pulmonar, pneumonia grave, pericardite grave
FA associada a uma síndrome de pré-excitação, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White
Pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White e FA correm o risco de frequências ventriculares elevadas, resultantes da rápida condução da atividade elétrica atrial até os ventrículos pela via acessória, e apresentam aumento do risco de fibrilação ventricular e morte súbita[1]
Consulte Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Sinais ou sintomas de AVC agudo
Taquicardia pronunciada.
Esses pacientes poderão precisar de cardioversão elétrica de emergência. Consulte Manejo de emergência de pacientes hemodinamicamente instáveis abaixo.
Na comunidade: indicações para encaminhamento urgente ao hospital
Providencie a transferência imediata para o hospital, em uma ambulância de luz azul, para qualquer paciente com qualquer uma das seguintes características:
Características de instabilidade hemodinâmica com risco de vida
Hipotensão (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou outros sinais de choque
Dor torácica ou evidências de isquemia miocárdica no ECG
Sinais de redução da perfusão cerebral (rebaixamento do nível de consciência/Escala de Coma de Glasgow, síncope)
sinais de insuficiência cardíaca
Taquicardia persistente
Sintomas de isquemia cardíaca aguda
Dor torácica ou evidências de isquemia miocárdica no ECG
Doença precipitante grave suspeita ou confirmada que requer cuidados hospitalares
Por exemplo, embolia pulmonar, pneumonia grave, pericardite grave
FA associada a uma síndrome de pré-excitação, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White
Consulte Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Sinais ou sintomas de AVC agudo
Taquicardia pronunciada.
Essa recomendação é baseada na experiência clínica.
Esses pacientes poderão precisar de cardioversão elétrica de emergência. Consulte Manejo de emergência de pacientes hemodinamicamente instáveis abaixo.
Se o paciente estiver hemodinamicamente instável, priorize a estabilização conforme detalhado nesta seção. Quando o paciente se tornar estável, siga a via integrada Atrial fibrillation Better Care (ABC); consulte A - Anticoagulação e prevenção do AVC, B - Melhor (Better) manejo dos sintomas e C - Otimização cardiovascular e de comorbidades abaixo.[1][63]
Controle do ritmo
Identifique qualquer paciente com FA elevada e descontrolada que tenha características de:[1][3]
Instabilidade hemodinâmica aguda ou agravando-se[1]
Síncope, devida à redução global do fluxo sanguíneo para o cérebro
Edema pulmonar agudo
Isquemia miocárdica em curso; dor torácica isquêmica típica e/ou evidências de isquemia miocárdica no ECG de 12 derivações
Hipotensão sintomática; pressão arterial sistólica <90 mmHg
Choque cardiogênico; consulte Choque
Insuficiência cardíaca
Edema pulmonar e/ou aumento da pressão venosa jugular
Evidências de pré-excitação ventricular no ECG com condução anterógrada rápida, como observado em pessoas com síndrome de Wolff-Parkinson-White
Pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White e FA correm o risco de frequências ventriculares elevadas, resultantes da rápida condução da atividade elétrica atrial até os ventrículos pela via acessória, e apresentam aumento do risco de fibrilação ventricular e morte súbita[1]
Consulte Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Não protele a cardioversão de emergência por corrente contínua (CC) sincronizada nesses grupos, independentemente da duração do início da arritmia do paciente, pois o quadro clínico deles pode ser fatal.
A cardioversão elétrica converte, com rapidez e eficiência, a FA em ritmo sinusal.[1]
A cardioversão elétrica restaura o ritmo sinusal com mais rapidez e eficiência do que a cardioversão farmacológica e está associada a menores períodos de permanência no hospital.[66]
Não use cardioversão farmacológica em pacientes hemodinamicamente comprometidos.[1]
Interne urgentemente em uma unidade médica para quadros agudos.[32]
Solicite suporte anestésico para sedar o paciente antes da cardioversão por CC.[1] Geralmente, a sedação é feita com anestesia geral de ação curta.
Providencie uma avaliação por um médico sênior e/ou especialista, desde que não protele a cardioversão por CC urgente.[1][3] O manejo adicional só deverá ser iniciado por um especialista.
Registre e guarde o traçado eletrocardiográfico do ECG durante e imediatamente após a aplicação do choque.
Monitore continuamente a pressão arterial e a oximetria do paciente durante o procedimento.[1][67]
Practical tip
Certifique-se de que o desfibrilador esteja sincronizado e permaneça sincronizado entre os choques.
Se as tentativas iniciais de cardioversão por CC falharem, certifique-se de que haja bom contato da pele com o eletrodo com as pás na posição anteroposterior.
Anticoagulação
Verifique o estado de anticoagulação oral do paciente tão logo possível.[1] Em pacientes que ainda não receberam anticoagulação terapêutica, inicie imediatamente a anticoagulação pré-cardioversão. Use uma heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a enoxaparina, ou heparina não fracionada.[3] Após a cardioversão, faça a transição dos pacientes que iniciaram o tratamento com HBPM ou heparina não fracionada para um anticoagulante oral direto (AOD), como rivaroxabana, apixabana, edoxabana ou dabigatrana, ou varfarina, quando apropriado.[1]
Isso é importante para evitar possíveis complicações tromboembólicas e deve ser realizado em tempo hábil, mesmo em pacientes hemodinamicamente instáveis.[1]
Em pacientes cuja FA dure mais de 24 horas, submetidos a cardioversão, inicie a anticoagulação oral por, pelo menos, 4 semanas após a cardioversão.[1] Use um AOD em vez de um antagonista da vitamina K.[1]
Esta é uma etapa opcional para pessoas com início da FA definitivamente inferior a 24 horas.[1]
Além das 4 semanas, baseie as decisões sobre anticoagulação em longo prazo nos fatores de risco associados ao AVC, de acordo com o escore CHA2DS2-VASc do paciente.[1][3][34] [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] Consulte Anticoagulação e prevenção de AVC abaixo.
É importante saber que alguns pacientes podem desenvolver bradicardia sinusal após uma cardioversão por CC realizada com sucesso. Certifique-se de que haja meios para o uso de atropina ou isoprenalina intravenosa ou estimulação transcutânea temporária para manejar a bradicardia pós-cardioversão até que o paciente se estabilize.[1]
Controle de frequência cardíaca
Lembre-se de que, geralmente, o controle do ritmo não é eficaz em pacientes gravemente enfermos e com função sistólica ventricular gravemente comprometida, pois a FA é geralmente desencadeada/exacerbada pelo aumento do tônus simpático, inotrópicos e vasopressores.[1] Nesses pacientes, procure identificar e corrigir os fatores desencadeantes e causas secundárias e otimizar o tratamento de base.[1]
Considere a amiodarona intravenosa para controle agudo da frequência cardíaca nesses pacientes.[1] Faça isso somente sob orientação de um especialista.
Não use medicamentos para controle de frequência cardíaca em pessoas com FA com síndrome de pré-excitação, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White.[1] Na prática, procure orientação de um especialista ou colega sênior para determinar alternativas adequadas. Consulte Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Esses medicamentos aceleram a condução pela via acessória até o ventrículo, colocando o paciente em risco de arritmias com risco à vida, como fibrilação ventricular e morte súbita.[1]
A FA é a segunda arritmia mais comum na síndrome de Wolff-Parkinson-White, ocorrendo em aproximadamente um terço dos pacientes.[1]
A atividade atrial desce predominantemente pela via acessória, causando pré-excitação ventricular.
O ECG mostrará um ritmo QRS irregular, rápido e amplo com ondas delta.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fibrilação atrial com síndrome de Wolff-Parkinson-WhiteDo acervo de Arti N. Shah e Bharat K. Kantharia [Citation ends].
Se o paciente estiver hemodinamicamente comprometido, não protele a cardioversão por corrente contínua (CC) sincronizada de emergência, pois o quadro pode ser fatal.[1][3] Vá diretamente a Manejo de emergência de pacientes hemodinamicamente instáveis acima.
Quando o paciente estiver estável, priorize a anticoagulação e a prevenção do AVC, um aspecto fundamental do manejo da FA, de acordo com a via integrada Better Care da fibrilação atrial (ABC) para o tratamento holístico de qualquer paciente com FA.[1][63]
No geral, a FA aumenta o risco de AVC em cinco vezes, mas esse risco não é homogêneo, dependendo da presença de fatores/modificadores específicos do risco de AVC.[1]
Risco de AVC
Use o escore CHA2DS2-VASc para calcular o risco de AVC em todos os pacientes que se apresentarem com FA.[1][3][34] [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ]
Considere a anticoagulação oral para prevenção de AVC em homens com escore CHA2DS2-VASc de 1 ou mais e mulheres com escore de 2 ou mais.[1][3] Nesses grupos, continue a anticoagulação em longo prazo.[1]
As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) fornecem uma recomendação adicional e mais enfática para maiores escores de CHA2DS2-VASc; a ESC recomenda iniciar a anticoagulação oral em pacientes com FA com escore CHA2DS2-VASc de 2 ou mais, em homens, e 3 ou mais, em mulheres.[1]
Certifique-se de que qualquer paciente, independentemente do escore CHA2DS2-VASc, que receberá cardioversão não emergencial tenha sido mantido com anticoagulação terapêutica por, no mínimo, 3 semanas antes de se iniciar a cardioversão.[1][3] Para a escolha do anticoagulante pré-cardioversão, consulte B - Melhor manejo dos sintomas abaixo.
Nos pacientes com uma duração da FA maior que 24 horas que forem submetidos a cardioversão, continue a anticoagulação oral por pelo menos 4 semanas após a cardioversão.[1] Esta é uma etapa opcional para pessoas com início da FA definitivamente inferior a 24 horas.[1]
Para além de 4 semanas, baseie as decisões sobre anticoagulação em longo prazo nos fatores de risco associados a AVC, de acordo com o escore CHA2DS2-VASc do paciente.[1][3][34]
Risco de sangramento
Se estiver considerando anticoagulação, use o escore ORBIT ou o escore HAS-BLED para:[1][3][34][36] [ Escore de Risco de Sangramento ORBIT Opens in new window ] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ]
Avaliar o risco de sangramento maior
Identifique (e, posteriormente, controle) os fatores de risco modificáveis para sangramento, como hipertensão descontrolada, consumo prejudicial de bebidas alcoólicas, razão normalizada internacional (INR; se o paciente estiver tomando varfarina) instável, uso concomitante de medicamentos (inclusive antiplaquetários, inibidores seletivos de recaptação de serotonina e não anti-inflamatórios não esteroidais) e causas reversíveis de anemia
Marque os pacientes com “alto risco de sangramento” para reavaliação e acompanhamento precoces (4 semanas em vez de 4-6 meses).
As diretrizes da European Society of Cardiology recomendam o uso do escore HAS-BLED.[1] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o uso do escore ORBIT em vez do HAS-BLED, sempre que possível.[3] Na prática, tanto o HAS-BLED quanto o ORBIT são aceitáveis.
Não use escores de risco de sangramento para descartar o tratamento anticoagulante; um escore alto não deve descartar a anticoagulação.[64]
O risco de sangramento é dinâmico e requer reavaliação regular, não devendo ser baseado em uma única avaliação pontual.[65]
Practical tip
Uma história de quedas não é um preditor independente de sangramento com anticoagulantes orais. Um estudo de modelagem estimou que um paciente precisaria cair 295 vezes por ano para que os benefícios de redução de AVC isquêmico com anticoagulantes orais fossem superados pelo potencial para sangramento grave.[1]
Practical tip
Siga o protocolo local ao escolher um escore de risco de sangramento. As diretrizes da European Society of Cardiology recomendam o uso do escore HAS-BLED.[1] Na diretriz de 2021, o NICE recomenda o uso preferencial do escore ORBIT.[3] No entanto, dados publicados posteriormente não mostram nenhuma vantagem do ORBIT sobre o HAS-BLED, mesmo em pacientes que tomam anticoagulantes orais diretos, e sugerem que, em algumas circunstâncias, o ORBIT tem desempenho pior.[68][69][70] O uso de qualquer um dos escores é razoável, e a escolha do escore de risco de sangramento é menos importante do que simplesmente deixar de considerar a anticoagulação.
Escolha do anticoagulante
Quando indicado pelo escore CHA2DS2-VASc, inicie a anticoagulação oral o mais rapidamente possível.[1] [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ]
Use um anticoagulante oral direto (AOD) em vez de um antagonista da vitamina K.[1][3]
Discuta as opções de anticoagulação com o paciente e baseie a escolha nas características clínicas e preferências dele.[1][3]
Antes de iniciar o tratamento anticoagulante, discuta especificamente com o paciente os possíveis riscos e benefícios, como parte do processo de tomada de decisão compartilhada, explicando que:[3]
Para a maioria das pessoas, o benefício da anticoagulação supera o risco de sangramento
Para as pessoas com maior risco de sangramento, o benefício da anticoagulação nem sempre supera o risco de sangramento, sendo importante um monitoramento cauteloso do risco de sangramento.
Ao usar um AOD, escolha um entre a apixabana, a edoxabana, a rivaroxabana ou a dabigatrana.[1] A escolha do AOD deve ser adaptada às necessidades e preferências clínicas da pessoa.[3]
Os AODs têm eficácia não inferior e são possivelmente mais seguros, particularmente em termos de sangramentos importantes, em comparação com a varfarina.[71] [
]
[Evidência A] Ao contrário da varfarina, os AODs não requerem monitoramento laboratorial da anticoagulação.[72][73]
Ao usar a varfarina, inicie no paciente um anticoagulante parenteral, como heparina não fracionada ou uma heparina de baixo peso molecular, ao mesmo tempo. Antes de interromper o anticoagulante parenteral, certifique-se de que a INR esteja na faixa de 2.0 a 3.0.[1][3][32] Faça o acompanhamento para manter o tempo do paciente na faixa terapêutica em >65%.[3] Essa abordagem está de acordo com as recomendações do National Institute for Health and Care Excellence e reflete a prática comum no Reino Unido. Lembre-se, no entanto, de que as diretrizes da ESC recomendam manter o tempo na faixa terapêutica em >70%.[1]
Não ofereça às pessoas com FA uma monoterapia com aspirina, apenas, para a prevenção do AVC.[3]
Um especialista poderá considerar opções não medicamentosas na presença de contraindicações absolutas aos anticoagulantes orais, incluindo:[1]
Sangramento grave ativo (no qual a fonte deve ser identificada e tratada)
Comorbidades associadas (por exemplo, trombocitopenia grave <50 plaquetas/microlitro, anemia grave em investigação etc.)
Um evento hemorrágico recente de alto risco, como hemorragia intracraniana.
Se o paciente estiver hemodinamicamente comprometido, não protele a cardioversão por corrente contínua (CC) sincronizada de emergência, independentemente da duração do início da arritmia, pois o quadro pode representar risco à vida.[1][3] Vá diretamente a Manejo de emergência dos pacientes hemodinamicamente instáveis acima.
Em qualquer paciente sem instabilidade hemodinâmica com risco de vida:
Inicie o controle de frequência cardíaca (por exemplo, betabloqueador, bloqueador dos canais de cálcio limitadores da frequência cardíaca).[1] Na prática, faça isso enquanto estiver avaliando inicialmente o paciente
Se o paciente ainda apresentar sintomas após a frequência cardíaca ter sido controlada, ou se o controle da frequência cardíaca não tiver sido alcançado, considere o controle do ritmo (etapas 2, 3 e 4)
Verifique o estado de anticoagulação oral do paciente[1]
Se o paciente já estiver sob anticoagulação terapêutica:
Verifique a razão normalizada internacional (INR), se possível, nos pacientes que já tomavam varfarina antes da cardioversão elétrica para confirmar a boa adesão ao anticoagulante, com a INR dentro da faixa terapêutica por 3 semanas antes da cardioversão. Em pacientes que já tomam um anticoagulante oral direto (AOD), confirme se têm mantido a dose adequada com boa adesão ao tratamento por 3 semanas antes da cardioversão
Prossiga com a cardioversão (imediata ou protelada para possível cardioversão espontânea)[1]
Se o paciente não estiver tomando anticoagulação, avalie o risco de sangramento usando o escore ORBIT ou o escore HAS-BLED e, em seguida, inicie a anticoagulação pré-cardioversão tão logo quanto possível[3] [ Escore de Risco de Sangramento ORBIT Opens in new window ] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ]
Escolha um anticoagulante adequado para o paciente de acordo com os protocolos do hospital
As diretrizes do European Society of Cardiology recomendam o uso de um AOD, como a rivaroxabana, apixabana, edoxabana ou dabigatrana; ou uma heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a enoxaparina; ou heparina não fracionada.[1] A escolha do AOD deve ser adaptada às necessidades e preferências clínicas da pessoa.[3]
Para este grupo, as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomendam o uso de uma HBPM ou de heparina não fracionada à apresentação inicial[3]
Faça a transição dos pacientes que tiverem iniciado o tratamento com uma HBPM ou heparina não fracionada para um AOD, como rivaroxabana, apixabana, edoxabana, dabigatrana ou varfarina, quando apropriado[1]
Verifique a duração da FA e considere as opções de controle do ritmo para reduzir ainda mais os sintomas[1]
Se o início da arritmia for definitivamente inferior a 48 horas, considere a cardioversão precoce em determinados pacientes[1]
Em pacientes cuja FA dure de 24 a 48 horas, submetidos a cardioversão, inicie a anticoagulação oral por, pelo menos, 4 semanas após a cardioversão.[1] Use um AOD em vez de um antagonista da vitamina K.[1] Essa é uma etapa opcional para aqueles com início da FA definitivamente em menos de 24 horas[1]
Se o início tiver sido há 48 horas ou mais ou for incerto:[1][3]
Além de 4 semanas, a anticoagulação em longo prazo depende dos fatores de risco associados a AVC, de acordo com o escore CHA2DS2-VASc do paciente.[1][3][34] [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] Consulte Anticoagulação e prevenção do AVC acima.
Practical tip
Nos pacientes com início da arritmia definitivamente inferior a 48 horas, use o controle precoce do ritmo em vez do controle tardio do ritmo ou o controle da frequência cardíaca isoladamente, se for viável dentro do cenário de tratamento e apropriado às características, quadro clínico e preferências do paciente. Isso pode resultar em alívio precoce dos sintomas para o paciente.
Controle de frequência cardíaca
Use o controle da frequência cardíaca para diminuir a frequência cardíaca do paciente na presença de taquicardia.[1][2][3]
Geralmente, o controle da frequência cardíaca é suficiente para melhorar os sintomas relacionados à FA.[1]
Lembre-se de que há muito poucas evidências robustas que respaldem o melhor tipo e a intensidade do tratamento para controle da frequência cardíaca.[1]
Use medicamentos bloqueadores do nó atrioventricular — um betabloqueador padrão (ou seja, um betabloqueador diferente do sotalol), como bisoprolol, metoprolol, esmolol ou carvedilol, ou um bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico limitador da frequência cardíaca (diltiazem ou verapamil) — como monoterapia inicial.[1][3] Ao considerar o tratamento medicamentoso, baseie a escolha do medicamento nos sintomas, frequência cardíaca, comorbidades e preferências da pessoa.[3]
Essas são as opções preferidas de primeira linha, pois têm rápido início de ação e são efetivas para um alto tônus simpático.[74][75][76][77][78]
Lembre-se de que os bloqueadores dos canais de cálcio limitadores da frequência cardíaca são contraindicados para os pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (uma comorbidade comum).
Medicamentos alternativos estão disponíveis. Busque orientação de um especialista sobre a melhor opção para cada paciente.
Considere a monoterapia com digoxina se o paciente for sedentário (fizer pouco ou nenhum exercício físico) ou se outros medicamentos limitadores da frequência cardíaca não forem apropriados devido a comorbidades ou preferências do paciente.[3] Na prática, essa também é uma boa opção para os pacientes idosos.
Se a monoterapia não controlar os sintomas, e se a continuação dos for considerada como sendo devida ao mau controle da frequência cardíaca ventricular, considere uma terapia combinada com quaisquer duas entre as seguintes opções:[3]
Um betabloqueador
Diltiazem
Lembre-se de que essa opção é contraindicada para as pessoas com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.[1] Consulte Insuficiência cardíaca aguda
Digoxina.
Não ofereça amiodarona para o controle da frequência cardíaca em longo prazo.[3] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) não recomenda o uso de amiodarona em longo prazo (mais de 12 meses) em decorrência da falta de evidências e do risco de efeitos colaterais graves.[3] A amiodarona é geralmente indicada apenas para controle de frequência cardíaca em pacientes graves e com função sistólica ventricular gravemente comprometida, sob orientação de um especialista.[1] Consulte Manejo de emergência dos pacientes hemodinamicamente instáveis acima.
Practical tip
Nos pacientes estáveis, a terapia oral é razoável. Se o paciente estiver estável, mas você desejar obter um controle mais rápido da frequência cardíaca, a administração intravenosa é uma escolha melhor do que a oral. A administração intravenosa é também útil para a observação de efeitos adversos agudos (já que a infusão pode ser interrompida imediatamente) e, portanto, para uma titulação adequada da dose.
Não use medicamentos para controle de frequência cardíaca em pessoas com FA com síndrome de pré-excitação, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White.[1] Na prática, procure orientação de um especialista ou colega sênior para determinar alternativas adequadas. Consulte Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Esses medicamentos aceleram a condução pela via acessória até o ventrículo, colocando o paciente em risco de arritmias com risco à vida, como fibrilação ventricular e morte súbita.[1]
Controle do ritmo
Para reduzir os sintomas, considere a cardioversão farmacológica ou elétrica, dependendo das circunstâncias clínicas, das preferências do paciente e dos recursos disponíveis.[1][3]
A cardioversão elétrica restaura o ritmo sinusal com mais rapidez e eficiência do que a cardioversão farmacológica e está associada a menores períodos de permanência no hospital.[1][66] A cardioversão farmacológica, entretanto, não requer jejum nem sedação.
A cardioversão elétrica é obtida com a cardioversão por corrente contínua (CC) sincronizada. A cardioversão farmacológica usa um antiarrítmico, escolhido de acordo com a história e o quadro clínico do paciente.[1]
Nos pacientes hemodinamicamente estáveis, a decisão de usar cardioversão elétrica ou farmacológica dependerá da expertise local, das instalações e dos medicamentos disponíveis, da disponibilidade de um médico adequado para administrar sedação, se a cardioversão elétrica for selecionada, e da preferência do paciente.
Inicie a anticoagulação imediatamente antes da cardioversão elétrica ou farmacológica eletiva.[1] Use um AOD, uma HBPM ou heparina não fracionada de acordo com os protocolos locais. Faça a transição dos pacientes que iniciaram uma HBPM ou heparina não fracionada para a varfarina, quando apropriado. Continue por, no mínimo, 3 semanas antes de iniciar a cardioversão.[1][3]
A cardioversão acarreta um risco inerente de AVC nos pacientes não anticoagulados, o qual diminui substancialmente com a administração de anticoagulação.[1]
Inicie a anticoagulação oral em todos os pacientes com uma duração da FA maior que 24 horas por pelo menos 4 semanas após a cardioversão.[1] Use um AOD em vez de um antagonista da vitamina K.[1]
Esta é uma etapa opcional para pessoas com início da FA definitivamente inferior a 24 horas.[1]
Além de 4 semanas, a anticoagulação em longo prazo depende dos fatores de risco associados a AVC, de acordo com o escore CHA2DS2-VASc do paciente.[1][3][34] [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] Consulte Anticoagulação e prevenção do AVC acima.
Cardioversão elétrica
Solicite suporte anestésico para sedar o paciente antes da cardioversão por CC.[1]
A sedação intravenosa não deve ser administrada em estado alimentado, pois aumenta o risco de aspiração. O anestesista poderá também orientar por quanto tempo o paciente deverá ficar em jejum para uma sedação segura.
Registre e guarde o traçado eletrocardiográfico do ECG durante e imediatamente após a aplicação do choque.
Monitore continuamente a pressão arterial e a oximetria do paciente durante o procedimento.[1][67]
Lembre-se de que alguns pacientes podem desenvolver bradicardia sinusal após uma cardioversão por CC realizada com sucesso. Certifique-se de que haja meios para o uso de atropina ou isoprenalina intravenosa, ou estimulação transcutânea temporária, para manejar a bradicardia pós-cardioversão até que o paciente se estabilize.[1]
Practical tip
Certifique-se de que o desfibrilador esteja sincronizado e permaneça sincronizado entre os choques.
Se as tentativas iniciais de cardioversão por CC falharem, certifique-se de que haja bom contato da pele com o eletrodo com as pás na posição anteroposterior.
Cardioversão farmacológica
Lembre-se de que a cardioversão farmacológica requer supervisão médica contínua e monitoramento com ECG, independentemente do medicamento usado, para detectar um evento pró-arrítmico.[79]
Na prática, isso será geralmente realizado em um leito de monitoramento cardíaco (por exemplo, na unidade de cuidados cardíacos ou em um leito de ressuscitação no pronto-socorro).
Use um medicamento antiarrítmico, selecionado de acordo com a história e o quadro clínico geral do paciente.[1][3] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda oferecer:[3]
Uma escolha de flecainida ou amiodarona para as pessoas sem evidência de cardiopatia estrutural ou isquêmica
ou
Amiodarona para as pessoas com evidências de cardiopatia estrutural
Para a amiodarona, é necessária uma cânula de calibre grosso.
Os outros antiarrítmicos usados fora do Reino Unido incluem:[1]
Vernacalanto — embora disponível no Reino Unido, raramente é usado
Ibutilida — não disponível no Reino Unido.
Procure a opinião de um cardiologista em caso de dúvida sobre qual medicamento usar.
Não use o sotalol.[3]
Ao usar um antiarrítmico de classe 1C (por exemplo, flecainida), prescreva conjuntamente um agente bloqueador do nó atrioventricular (AV) (por exemplo, bloqueador dos canais de cálcio limitador de frequência cardíaca ou betabloqueador) se o paciente ainda não estiver tomando um agente bloqueador do nó AV. O objetivo é evitar as respostas ventriculares aceleradas.[1]
O uso de um bloqueador dos canais de sódio, como a flecainida, sem um agente bloqueador do nó AV pode se converter em um ritmo de flutter atrial mais lento, o que permite que o nó AV se conduza a 1:1 e, paradoxalmente, resulte em uma resposta ventricular mais rápida.[1]
Embora isso possa ocorrer em uma situação aguda de cardioversão farmacológica, é mais importante ao considerar esses medicamentos para o manejo em longo prazo para prevenir a recorrência da FA.
Lembre-se de que a flecainida só pode ser usada na ausência de cardiopatia estrutural/cardiopatia isquêmica pregressa.
Em caso de dúvida, busque orientação com um cardiologista.
Se o paciente estiver hemodinamicamente comprometido, não protele a cardioversão por corrente contínua (CC) sincronizada de emergência, independentemente da duração do início da arritmia, pois o quadro clínico pode representar risco à vida.[1][3] Vá diretamente a Manejo de emergência dos pacientes hemodinamicamente instáveis acima.
Quando o paciente estiver estável e tiverem sido aplicadas as etapas 'A' e 'B' da via integrada Better Care (ABC) da fibrilação atrial (consulte as seções acima), trate as causas subjacentes e certifique-se de que o paciente receba orientação sobre estilo de vida e comorbidades.[1][63]
Trate quaisquer causas subjacentes
Identifique e maneje os fatores de risco e doenças concomitantes.[1] Corrija as causas tratáveis da FA sempre que possível, ou encaminhe, se for o caso.[1][32] Use políticas e diretrizes locais juntamente com seu discernimento clínico para determinar a urgência.
Na prática, encaminhe para um cardiologista qualquer paciente:
Que seja jovem e tenha uma suspeita de cardiopatia estrutural subjacente
Com uma síndrome de pré-excitação, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White.[53] Consulte Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Com valvopatia cardíaca associada à FA
Com suspeita de insuficiência cardíaca.
Practical tip
Os sinais de AVC ou insuficiência cardíaca podem ser sutis em alguns casos.
Alta e acompanhamento
Identifique os fatores não saudáveis no estilo de vida e aconselhe o paciente sobre eles, para ajudar a prevenir a recorrência.[1] Concentre-se, quando for o caso, nos fatores a seguir.
Atividade física: incentive o paciente a realizar exercícios de intensidade moderada e a permanecer fisicamente ativo.[1] Aconselhe o paciente a evitar exercícios de resistência excessivos (por exemplo, maratonas e triatlos de longa distância), especialmente se ele tiver mais de 50 anos.[1]
Perda de peso com controle abrangente dos fatores de risco cardiovasculares concomitantes: a manutenção de um peso saudável pode reduzir a pressão arterial, a dislipidemia e o risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2, melhorando assim o perfil geral de risco cardiovascular do paciente.[1]
Redução da ingestão de bebidas alcoólicas: o consumo regular e mais intenso de bebidas alcoólicas (>14 unidades/semana) está associado a um aumento do risco de FA.[23] A abstinência de bebidas alcoólicas mostrou reduzir a recorrência de arritmia em pessoas com FA que bebiam regularmente.[1]
Junto com o paciente, tente identificar estratégias para modificação abrangente dos fatores de risco e intervenções direcionadas às condições subjacentes que possam ser aplicadas, sobretudo:[1]
Hipertensão
Consulte Hipertensão essencial
Insuficiência cardíaca
Consulte Insuficiência cardíaca aguda
Doença arterial coronariana (DAC)
Consulte Cardiopatia isquêmica estável
Diabetes mellitus
Consulte Visão geral do diabetes
Apneia obstrutiva do sono
Consulte Apneia obstrutiva do sono em adultos.
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