Abordagem
A FA inicial pode se apresentar com palpitações rápidas, vibração no peito, tontura ou dispneia. Alguns pacientes também podem apresentar acidente vascular cerebral (AVC) e eventos embólicos. A ocorrência, a duração e os fatores desencadeadores do primeiro episódio devem ser estabelecidos. A presença de sintomas à primeira apresentação não afeta o prognóstico no longo prazo, mas aumenta a probabilidade de detecção da FA e de estabelecimento do diagnóstico correto.[79]
História e exame físico
A maioria dos pacientes apresenta sintomas relacionados à arritmia, muitos dos quais ocorrem como resultado de uma frequência ventricular alta. Os sintomas típicos incluem palpitações, sensação de coração acelerado, tontura e dispneia. Alguns pacientes podem apresentar deficits neurológicos focais, como hemiplegia ou disfasia devida a um AVC.
O pulso deve ser avaliado. Um pulso irregularmente irregular, tanto no ritmo quanto no volume, é característico. Devem-se procurar sinais da causa subjacente da FA, como estase jugular (pressão venosa jugular) elevada e crepitações pulmonares na insuficiência cardíaca, ou o tremor, a sudorese e o bócio do hipertireoidismo.
eletrocardiograma (ECG)
O ECG deve ser o primeiro exame solicitado. A ausência de ondas P que tenham sido substituídas por ondas fibrilatórias irregulares e complexos QRS irregularmente irregulares confirmarão o diagnóstico de FA.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fibrilação atrialDo acervo de Arti N. Shah e Bharat K. Kantharia [Citation ends].
Por outro lado, as ondas P que tiverem sido substituídas por uma aparência em dente de serra nas derivações dos membros inferiores e complexos QRS regularmente irregulares (razão entre P e QRS geralmente de 2:1, 3:1, 4:1) são característicos de flutter atrial. Na taquicardia atrial podem ocorrer ondas P anormais e de morfologia variável.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Flutter atrialDo acervo de Arti N. Shah e Bharat K. Kantharia [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Taquicardia atrial multifocalDo acervo de Arti N. Shah e Bharat K. Kantharia [Citation ends].
O ECG pode também mostrar evidências de possíveis causas subjacentes, como hipertrofia ventricular esquerda ou infarto do miocárdio prévio.
Os pacientes com bloqueio de condução atrioventricular grave concomitante (inerente ou induzido por medicamentos [por exemplo, toxicidade à digoxina]) podem apresentar bradicardia e ritmo de escape ventricular regular que causam complexos QRS regulares. Nos pacientes com marca-passo, o ECG pode apresentar complexos ventriculares ritmados e regulares. Nesses pacientes, o ritmo atrial ainda apresentará ondas fibrilatórias irregulares causadas pela FA.
As tecnologias móveis de saúde, incluindo dispositivos inteligentes, são uma área de pesquisa popular para a detecção da FA.[80][81] Existem atualmente >100,000 aplicativos de saúde móveis e ≥400 monitores de atividade vestíveis disponíveis e, embora eles tenham demonstrado ser altamente sensíveis e específicos na detecção da FA, a maioria não é validada clinicamente, recomendando-se cautela para o uso clínico.[2][82][83] Os estudos WATCH AF e Apple Heart compararam tecnologias e algoritmos baseados em smartwatchs com o diagnóstico de FA por cardiologistas; os resultados sugerem que o uso de dispositivos comercialmente disponíveis pode ter alguma precisão na detecção da FA e são possivelmente viáveis como ferramentas complementares para o rastreamento.[17][84][85] Se a FA for detectada por dispositivos móveis ou vestíveis, o diagnóstico deverá sempre ser confirmado com um ECG de derivação única ou de 12 derivações analisado por um médico com experiência na interpretação de ritmos de ECG.[2][84][85]
Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
Investigação de fatores causais
A bioquímica sérica deve ser verificada quanto a anormalidades eletrolíticas. Os biomarcadores cardíacos devem ser verificados se a dor torácica for um sintoma. Os testes da função tireoidiana devem fazer parte da avaliação inicial, especialmente nos idosos, visto que os sinais clássicos de tireotoxicose podem não ser óbvios.[57][86]
As troponinas de alta sensibilidade podem estar elevadas nos pacientes que se apresentam com FA. O nível de troponina de alta sensibilidade é independentemente associado a um risco elevado de AVC, morte cardíaca e sangramento importante e melhora a estratificação de risco para além do escore CHA₂DS₂-VASc.[87][88]
Os testes da função hepática são úteis para determinar a presença de doença multissistêmica que esteja afetando o fígado. Além disso, os testes da função hepática são úteis na escolha de agentes antiarrítmicos adequados e para monitorar a terapia medicamentosa antiarrítmica. A amiodarona, por exemplo, é contraindicada na presença de disfunção hepática; e o tratamento com amiodarona deve ser descontinuado quando o teste da função hepática apresentar anormalidades.
Uma radiografia torácica deverá ser realizada para investigar evidências de cardiopatia estrutural, como aumento das câmaras cardíacas ou calcificação valvar e sinais de insuficiência cardíaca. A radiografia torácica também pode sugerir uma causa desencadeadora de FA, como pneumonia.
Após a avaliação inicial, os pacientes devem submeter-se a uma ecocardiografia para avaliar o tamanho da câmara cardíaca e a função ventricular esquerda. Isso também pode revelar uma causa subjacente, como valvopatia.[89] Uma ecocardiografia transesofágica é essencial nos pacientes antes da cardioversão (a menos que o paciente já esteja anticoagulado) para descartar coágulos atriais esquerdos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiografia transesofágica mostrando coágulo no apêndice atrial esquerdo. AE, átrio esquerdo; AAE, apêndice atrial esquerdo; VE, ventrículo esquerdoDo acervo de Dr. Bharat Kantharia [Citation ends].
Estudos eletrofisiológicos podem ser necessários para identificar arritmias como síndrome de Wolff-Parkinson-White, flutter atrial ou taquicardia supraventricular paroxística.
A ecocardiografia e a cintilografia sob esforço físico são úteis tanto para identificar anormalidades estruturais do coração quanto para avaliar a presença de doença arterial coronariana. O teste ergométrico também é útil para avaliar a adequação do controle da frequência cardíaca quando se usa uma estratégia de controle da frequência. O teste ergométrico ajuda também a determinar se existe algum efeito pró-arrítmico por "dependência do uso" (ou seja, quando os agentes bloqueadores de canais têm maior efeito a frequências cardíacas mais aceleradas e, assim, podem ser pró-arrítmicos a frequências aceleradas) dos agentes antiarrítmicos da classe Ic, tais como a flecainida e a propafenona.[90]
O teste sob estresse físico em esteira pode ser útil na estratificação de risco de morte súbita cardíaca em pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White. A perda súbita de ondas delta de pré-excitação em frequência cardíaca mais rápida durante o teste ergométrico indica que a propriedade de condução anterógrada da via acessória é mais fraca, e o risco de morte súbita cardíaca por FA é mais baixo.
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