Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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anafilaxia

1ª linha – avaliação cardiopulmonar + medidas de suporte

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Inicial
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anafilaxia
1ª linha – 

avaliação cardiopulmonar + medidas de suporte

A patência das vias aéreas deve ser mantida. As vias aéreas podem fechar em poucos minutos quando há edema dos tecidos adjacentes. O oxigênio suplementar deve ser considerado para todos os pacientes com anafilaxia, independentemente do seu estado respiratório, e deve ser administrado a qualquer paciente com comprometimento respiratório ou cardiovascular e àqueles que não respondem ao tratamento inicial com adrenalina.[2]​ A intubação profilática precoce ou até mesmo uma cricotirotomia podem ser necessárias, sobretudo se houver estridor inspiratório.[2]​ A intubação profilática é muito superior à cricotirotomia de emergência. Quaisquer achados subjetivos (sensação de edema ou constrição da garganta ou da orofaringe) ou objetivos (estridor, rouquidão, edema de glote ou língua, cianose) justificam a preparação para o manejo de emergência das vias aéreas.

O colapso cardiovascular deve ser tratado com ressuscitação volêmica agressiva (soluções isotônicas, como soro fisiológico a 0.9% ou lactato de Ringer) e infusão de vasopressor. Esses casos necessitam da transferência imediata para o pronto-socorro (PS) ou unidade de cuidados intensivos assim que possível.

A menos que seja para prevenir dispneia ou vômitos, o paciente deve ser colocado em uma posição supina com as pernas elevadas (choque ou posição de Trendelenburg).[49]​ Isso aumentará o retorno venoso e, assim, aumentará a pré-carga e melhorará o débito cardíaco.

Independentemente da gravidade da reação, todos os pacientes com diagnóstico de anafilaxia devem ser mantidos em observação até que os sinais e sintomas desapareçam, e podem precisar de observação prolongada ou internação.[2][28]​

associado a – adrenalina

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anafilaxia
associado a – 

adrenalina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com sinais de uma reação sistêmica (sobretudo hipotensão, edema nas vias aéreas ou dificuldade para respirar) devem receber imediatamente adrenalina intramuscular na parte anterolateral da coxa.[42][43][44][45][46]​ 

A dose pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos, conforme necessário.​[1]​​[3]​ A administração na parte anterolateral da coxa é superior a uma administração intramuscular no deltoide ou injeção subcutânea.[50][51]

A adrenalina intravenosa é administrada a pacientes em parada cardiorrespiratória e a pacientes profundamente hipotensos sem resposta à fluidoterapia intravenosa e várias doses de adrenalina intramuscular.[2][52]​ A infusão contínua de adrenalina, ajustada até se obter o efeito desejado, é reservada aos médicos experientes. Não há nenhum esquema de dosagem intravenosa universalmente reconhecido.

Deve-se prescrever dois autoinjetores de adrenalina a todos os pacientes após um episódio de anafilaxia.[2][3][5][28][53]​​​ O paciente ou cuidador deve carregá-los em todas as ocasiões e estar familiarizado com seu uso.[53]​[24]

Opções primárias

adrenalina: 0.3 a 0.5 mg (solução de 1:1000) por via intramuscular a cada 5-15 minutos; consulte um especialista para obter orientação sobre a dose intravenosa

Considerar – corticosteroides

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Inicial
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anafilaxia
Considerar – 

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os corticosteroides, se usados, não devem substituir a adrenalina como tratamento de primeira linha para a anafilaxia, e podem ser prescritos como terapia adjuvante após a administração de adrenalina.[2]

Os corticosteroides podem reduzir o risco de sintomas associados com a anafilaxia, inclusive urticária; no entanto, os dados que dão suporte ao uso dos corticosteroides são limitados devido a dificuldades na realização de estudos controlados.[55][56]

Diretrizes publicadas em 2020 não aconselham a administração de corticosteroides para prevenir a anafilaxia bifásica. Isso baseia-se em evidências limitadas que sugerem que não há benefícios claros em termos de redução de riscos.[2]

O tratamento com corticosteroides age de maneira tardia para diminuir a permeabilidade vascular e atenuar a resposta imune ao antígeno causador.

Opções primárias

succinato sódico de metilprednisolona: 1-2 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas

ou

prednisolona: 1 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 50 mg/dia

Considerar – antagonista H1 + antagonista H2

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Inicial
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anafilaxia
Considerar – 

antagonista H1 + antagonista H2

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de antagonistas de H1 e H2 é limitado para o alívio do prurido, urticária e rinorreia. Seu uso nunca deve protelar ou substituir o uso de adrenalina intramuscular.[57][58]

Os antagonistas H1 (anti-histamínicos) antagonizam os efeitos da liberação de histamina nos receptores celulares, diminuindo o prurido, o eritema e as erupções cutâneas. Em geral os antagonistas H1 não sedativos (por exemplo, cetirizina) devem ser usados preferencialmente em relação aos antagonistas H1 sedativos.[59]

Os antagonistas H2 (por exemplo, cimetidina) podem ser usados para potencializar ainda mais o efeito anti-histamínico, embora as evidências de benefícios sejam muito limitadas.

Opções primárias

cetirizina: 10 mg por via intravenosa/oral em dose única

e

cimetidina: 4 mg/kg por via intravenosa em dose única

Considerar – salbutamol nebulizado

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anafilaxia
Considerar – 

salbutamol nebulizado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Sintomas respiratórios persistentes podem se beneficiar de beta-2 agonistas por via inalatória após a administração da adrenalina.[4]​

Opções primárias

salbutamol por via inalatória: 2.5 a 5 mg nebulizados a cada 20 minutos em 3 doses, seguidos por 2.5 a 10 mg nebulizados a cada 1-4 horas quando necessário

Considerar – remoção do ferrão

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Inicial
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anafilaxia
Considerar – 

remoção do ferrão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ferrões retidos devem ser removidos porque ainda podem conter veneno. Os ensinamentos tradicionais sugerem que espremer o ferrão (por exemplo, usando pinças) pode injetar mais veneno no paciente. O ferrão pode ser removido por meio da raspagem cuidadosa do mesmo com a borda de um cartão de identidade de plástico (carteira de motorista ou objeto similar). O tempo de remoção é mais importante que o método para minimizar a quantidade de veneno injetada.[60]

Considerar – analgesia

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anafilaxia
Considerar – 

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A analgesia com paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), como ibuprofeno ou naproxeno, pode diminuir o edema e a dor no local da picada ou ferroada.[24][32]​

Esses medicamentos podem ter sua dose gradualmente reduzida pelo paciente de acordo com seus sintomas. Os pacientes devem usar AINEs na dose efetiva mais baixa pela duração do tratamento mais curta possível.

Deve-se ter cautela com os AINEs nos pacientes tratados, no momento, com aspirina ou anticoagulantes, ou com sensibilidade a esses medicamentos ou com fatores de risco para úlceras, sangramento gastrointestinal ou doença tromboembólica.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ou

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

associado a – glucagon

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anafilaxia
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não responsivos à adrenalina
associado a – 

glucagon

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes tratados com betabloqueadores podem ser refratários ao tratamento com beta-agonistas.

O glucagon age desviando os receptores adrenérgicos e ativando diretamente a adenosina monofosfato cíclica intracelularmente. No entanto, a taquicardia resultante pode ser prejudicial em pacientes com doença arterial coronariana grave.[1]

Deve ser dado a pacientes que não respondem ao tratamento com beta-agonista.

Muitas vezes causa náuseas e vômitos, o que pode determinar a necessidade do controle definitivo das vias aéreas. Antieméticos podem ser necessários.

Opções primárias

glucagon: 1-5 mg por via intravenosa inicialmente, seguidos por 5-15 microgramas/minuto em infusão, ajustar de acordo com a resposta

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reação local

1ª linha – cuidados de suporte

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AGUDA
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reação local
1ª linha – 

cuidados de suporte

A dor e o edema no local da picada ou ferroada podem ser reduzidos com uma aplicação de compressa fria.[32]​ A compressa deve ter uma barreira de pano entre o gelo e a pele para evitar dano tecidual local. A aplicação e retirada da compressa de gelo em intervalos de 15 minutos é um esquema terapêutico comum.

A ferida deve ser limpa com água e sabão e a situação em relação ao tétano deve ser abordada.

Pode ser necessário apoio cirúrgico para reações locais graves ou progressivas no local em que houver suspeita de picadas de aranhas reclusas marrons.

Pústulas de formigas-de-fogo devem ser deixadas intactas. Se forem abertas, essas lesões podem servir como um portal para infecção secundária. Elas devem ser mantidas limpas e cobertas.[22][23]

Todas as feridas cutâneas devem ser avaliadas quanto à profilaxia de tétano. Feridas propensas à infecção por tétano (profundas/sujas/necróticas, por envenenamento grave por aranha reclusa) devem receber profilaxia de tétano se a imunização mais recente tiver ocorrido há >5 anos.[61]​ As feridas não propensas a infecção por tétano (por exemplo, picada da aranha viúva-negra/ferroadas) devem suscitar tratamento se a imunização mais recente tiver ocorrido há >10 anos.

Considerar – remoção do ferrão

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reação local
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remoção do ferrão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ferrões retidos devem ser removidos, pois ainda podem conter veneno. Os ensinamentos tradicionais sugerem que espremer o ferrão (por exemplo, usando pinças) pode injetar mais veneno no paciente. O ferrão pode ser removido por meio da raspagem cuidadosa do mesmo com a borda de um cartão de identidade de plástico (carteira de motorista ou objeto similar). O tempo de remoção é mais importante que o método para minimizar a quantidade de veneno injetada.[60]

Considerar – corticosteroides

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reação local
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corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes variam em relação às recomendações para o uso de corticosteroides na alergia a ferroadas. Na prática, muitos médicos usam corticosteroides orais para as reações locais grandes; no entanto, não há evidências fortes para dar suporte à eficácia desse tratamento.[32]​ Nos casos graves de reação a ferroada de inseto, pode haver um papel para um ciclo curto de corticosteroides orais.[32]

O tratamento com corticosteroides age de maneira tardia para diminuir a permeabilidade vascular e atenuar a resposta imune ao antígeno causador.

Opções primárias

prednisolona: 1 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 50 mg/dia

Considerar – antagonista H1 + antagonista H2

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antagonista H1 + antagonista H2

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de antagonistas de H1 e H2 é limitado para o alívio do prurido, urticária e rinorreia.[57][58]

Os antagonistas H1 (anti-histamínicos) antagonizam os efeitos da liberação de histamina nos receptores celulares, diminuindo o prurido, o eritema e as erupções cutâneas. Em geral os antagonistas H1 não sedativos (por exemplo, cetirizina) devem ser usados preferencialmente em relação aos antagonistas H1 sedativos.[59]

Os antagonistas H2 (por exemplo, cimetidina) podem ser usados para potencializar ainda mais o efeito anti-histamínico, embora as evidências de benefícios sejam muito limitadas.

Opções primárias

cetirizina: 10 mg por via intravenosa/oral em dose única

e

cimetidina: 4 mg/kg por via intravenosa em dose única

Considerar – analgesia

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reação local
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analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A analgesia com paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), como ibuprofeno ou naproxeno, pode diminuir o edema e a dor no local da picada ou ferroada.[24][32]​

Esses medicamentos podem ter sua dose gradualmente reduzida pelo paciente de acordo com seus sintomas. Os pacientes devem tomá-los na dose efetiva mais baixa pela duração do tratamento mais curta possível.

Deve-se ter cautela em pacientes tratados com aspirina ou anticoagulantes, ou com sensibilidade a esses medicamentos ou com fatores de risco para úlceras, sangramento gastrointestinal ou doença tromboembólica.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ou

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

Considerar – analgesia adicional

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picadas da aranha viúva-negra
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analgesia adicional

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opioides (por exemplo, oxicodona, morfina) podem ser necessários para as picadas mais graves ou nos pacientes com baixa tolerância à dor.[37]

Opções primárias

oxicodona: 5-15 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta

ou

sulfato de morfina: 10-30 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário; 2.5 a 10 mg por via intravenosa/intramuscular/subcutânea a cada 2-6 horas quando necessário; ajustar a dose de acordo com a resposta

Considerar – benzodiazepínico

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picadas da aranha viúva-negra
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benzodiazepínico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O envenenamento moderado ou grave pode causar dor intensa e espasmos musculares no membro afetado ou de forma generalizada. Espasmos musculares intensos podem ser aliviados com benzodiazepínicos.[37]

Opções primárias

diazepam: 2-10 mg por via oral três a quatro vezes ao dia

Considerar – betabloqueador

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picadas da aranha viúva-negra
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betabloqueador

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Podem ocorrer taquicardia e hipertensão, que geralmente desaparecem com o tratamento da dor. Em pacientes que podem não tolerar esses efeitos, betabloqueadores podem constituir um tratamento razoável.

Esses picos de pressão arterial e frequência cardíaca tendem a ser transitórios. Muitas vezes, eles apresentam resolução espontânea ou após o tratamento da dor ou da ansiedade associada à picada ou ferroada.

Medicamentos intravenosos permitem um controle mais restrito e diminuem a probabilidade de ultrapassagem dos alvos de forma inadvertida com medicamentos de ação mais prolongada. Alvos acidentalmente ultrapassados podem causar queda da pressão arterial ou da frequência cardíaca a níveis perigosamente baixos.

Opções primárias

labetalol: 20 mg por via intravenosa inicialmente, seguidos por 40-80 mg a cada 10 minutos quando necessário, de acordo com a resposta, máximo de 300 mg de dose total

Considerar – antídoto

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picadas da aranha viúva-negra
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antídoto

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Existem diversos antídotos para o veneno da viúva-negra no mercado.[62][63]​​ Embora casos fatais de picadas sejam bastante raros, o tratamento com o antídoto ao veneno pode reduzir levemente a dor e a duração dos sintomas. As indicações variam de acordo com a espécie, localização geográfica e sintomas específicos, mas podem incluir dor intensa ou contínua apesar de uma analgesia agressiva com opioide; instabilidade autonômica (hipertensão não controlada); dificuldades respiratórias; gravidez; sintomas persistentes apesar dos cuidados de suporte.[37][66]​​ Os benefícios modestos do tratamento devem, no entanto, ser ponderados contra a segurança do tratamento com antídoto.[64] Embora raras, as reações aos antídotos incluem doença do soro (que se manifesta como febre, dor articular e erupção cutânea) e anafilaxia com risco à vida.[37]

Em países exceto os EUA, o antídoto ao veneno é usado com maior frequência e esse procedimento parece ter um bom perfil de segurança.[26][68]

Considerar – analgesia adicional

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reação local
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picadas de aranha reclusa
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analgesia adicional

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opioides (por exemplo, oxicodona, morfina) podem ser necessários para as picadas mais graves ou nos pacientes com baixa tolerância à dor.

Opções primárias

oxicodona: 5-15 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta

ou

sulfato de morfina: 10-30 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário; 2.5 a 10 mg por via intravenosa/intramuscular/subcutânea a cada 2-6 horas quando necessário; ajustar a dose de acordo com a resposta

Considerar – dapsona

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picadas de aranha reclusa
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dapsona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Apesar de sua reputação, apenas um pequena proporção de picadas de aranhas reclusas evolui para se tornar necróticas.[27][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões por envenenamento relatado de picada de aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles)Cortesia de Theodore Freeman [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2b58f3a0[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões por envenenamento relatado de picada de aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles)Cortesia de Theodore Freeman [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2a8f8874

O tratamento com dapsona tem sido usado para prevenir ou retardar o desenvolvimento de necrose, e exerce efeito na redução da dor nas lesões necróticas, mas não deve ser usado como rotina.[37]​ Ainda não foi realizado nenhum ensaio clínico controlado em seres humanos. Os dados em modelos animais têm sido contraditórios.[25]​

Os pacientes devem ser rastreados para deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. A dapsona pode causar uma grave anemia hemolítica nesses pacientes. O resultado do rastreamento geralmente está disponível em 1 dia e não é necessário começar o tratamento com dapsona imediatamente para que ele seja benéfico.

Opções primárias

dapsona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – desbridamento cirúrgico + antibióticos empíricos

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picadas de aranha reclusa
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desbridamento cirúrgico + antibióticos empíricos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A necrose contínua pode necessitar de desbridamento cirúrgico e do uso subsequente de enxerto de pele para total cicatrização, embora essa seja uma rara ocorrência.[37]​ O tecido necrótico apresenta um substrato básico para infecção secundária. Os pacientes devem ser orientados quanto aos cuidados adequados à ferida e quanto a se atentarem para sinais de infecção (por exemplo, febre, formação de pus).

O tratamento com antibióticos frequentemente é iniciado empiricamente, pois o diagnóstico de picada de aranha, com frequência, não é claro e as infecções constituem a outra principal consideração na lista do diagnóstico diferencial. A cobertura por antibióticos deve ser adequada para celulite, alinhada com padrões locais de suscetibilidade para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) adquirido na comunidade.

Considerar – antídoto

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reação local
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picadas de aranha reclusa
Considerar – 

antídoto

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antídotos para o veneno da aranha reclusa estão disponíveis em alguns países sul-americanos, mas não nos EUA. Alguns estudos em animais sugerem eficácia na limitação da necrose, mas ainda não há bons estudos clínicos.[62]

CONTÍNUA

infecção secundária

1ª linha – antibióticos

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CONTÍNUA
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infecção secundária
1ª linha – 

antibióticos

Antibióticos só devem ser prescritos quando houver sinais e sintomas de infecção.[37][67]​​​ Os antibióticos devem ser direcionados aos patógenos comuns da pele (estafilococos e estreptococos) e orientados pelos padrões de resistência locais.

O tratamento com duração de 7 a 10 dias geralmente é adequado.

Os antibióticos não betalactâmicos são sugeridos em pacientes com alergia grave à penicilina.

Picadas da aranha viúva-negra não se tornam necróticas; os antibióticos não são necessários, a menos que se desenvolvam sinais de infecção secundária durante os dias subsequentes.

Opções primárias

cefalexina: 250-500 mg por via oral a cada 6 horas

ou

flucloxacilina: 250 mg por via oral a cada 6 horas

ou

dicloxacilina: 250 mg por via oral a cada 6 horas

ou

nafcilina: 1-2 g por via intravenosa a cada 4 horas

ou

cefazolina: 1-2 g por via intravenosa a cada 8 horas

Opções secundárias

clindamicina: 300-450 mg por via oral a cada 6 horas

ou

linezolida: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

vancomicina: 15 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

daptomicina: 4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

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