Abordagem

A cirurgia continua sendo a modalidade de tratamento mais efetiva para o carcinoma basocelular (CBC) em termos de redução da recidiva.​[42][44][46][48][59]​​​​ A cirurgia pode ser por excisão padrão, remoção por lâmina, curetagem e eletrocoagulação, ou cirurgia micrográfica de Mohs (geralmente reservada para o rosto).​[42][44][48]

Os tratamentos não cirúrgicos são menos efetivos, mas as evidências sugerem que as taxas de recorrência são aceitáveis, e há opções importantes para oferecer aos pacientes. Geralmente, os tratamentos tópicos são usados para CBC superficial apenas, e os subtipos nodular e morfoieico requerem cirurgia.​[42][44][48]

A escolha do tratamento (inclusive o tipo de cirurgia) depende do tamanho, do local, do número, do subtipo, da profundidade de invasão e da margem tecidual da lesão (se submetida a biópsia).​[42][44]

Síndrome do carcinoma basocelular nevóide (Gorlin-Goltz)

A síndrome do carcinoma basocelular nevoide (SCBCN) caracteriza-se pelo desenvolvimento de múltiplos CBCs, que, geralmente, aparecem a uma idade jovem.[32] Um novo diagnóstico de CBC em uma criança ou adolescente deve ensejar a consideração da SCBCN.

Outros elementos associados com a SCBCN são acrocórdones e cistos, cistos na mandíbula, alterações nos ossos, depressões na pele, fibromas e meduloblastoma.[33]

Medidas rigorosas de proteção solar e verificações frequentes da pele são recomendadas para as pessoas com SCBN. Nos estádios iniciais da SCBCN, os CBCs serão tratados com terapia de rotina. Os inibidores da via Hedgehog vismodegibe e sonidegibe podem ser considerados para o manejo da SCBN, mas não são aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA para esta indicação.[42]​[60][61]

Subtipo de baixo risco em local esteticamente favorável: cirurgia

A excisão padrão é um tratamento de primeira linha para os pacientes com CBC de baixo risco e pode ser considerada para pacientes selecionados com tumores de alto risco.​[42][46][48]​​​ Os efeitos adversos incluem deiscência da ferida e cicatrização hipertrófica, bem como infecções. A maioria dos efeitos adversos é relativamente leve e pode ser aliviada com medicamentos.[62]

Independente do padrão de crescimento histológico, o CBC é caracterizado por extensão subclínica assimétrica além do tumor clinicamente visível. Para garantir a remoção completa com margens histologicamente negativas, a excisão padrão deve incluir uma margem de pele que parece clinicamente normal.[48][63]​ A excisão com margens clínicas de 4 mm deve resultar em remoção completa em mais de 95% dos casos.[44][64]​ As taxas de recorrência em cinco anos são tipicamente ≤5% após a excisão cirúrgica padrão, dependendo do subtipo histológico.[59]

O patologista deve tomar cuidado para corar todas as margens do espécime da excisão e para avaliar a presença do estroma característico de CBC nas bordas teciduais (margens). Se tal estroma for observado na margem, a recorrência ainda será uma possibilidade, pois os componentes superficiais do CBC podem exibir as chamadas áreas sem comprometimento no espécime da biópsia.

Curetagem e eletrocoagulação

Uma opção de tratamento para lesões selecionadas de baixo risco com três ressalvas:[42][44][46][48]

  • A curetagem e a eletrocoagulação não devem ser utilizadas para tratar as áreas com crescimento terminal de pelos, como couro cabeludo, regiões púbicas e axilares ou área da barba, devido ao risco de um tumor que se estende pelas estruturas foliculares não ser adequadamente removido.

  • Se a camada subcutânea for atingida durante a curetagem e eletrocoagulação, então a remoção cirúrgica deverá ser realizada. A eficácia desta técnica é determinada pela capacidade do médico em distinguir entre derme firme, normal e tecido mole tumoral. Como o tecido adiposo subcutâneo é mais macio que o tecido tumoral, a capacidade de remover completamente as células tumorais é diminuída.

  • Se a curetagem e a eletrocoagulação forem realizadas com base no aparecimento de um tumor de baixo risco, os resultados da biópsia do tecido coletado no momento da curetagem e eletrocoagulação devem ser revisados para garantir que não haja características patológicas de alto risco que exijam terapia adicional.

O padrão usual é a curetagem seguida por eletrocoagulação por até três ciclos.[42]

A curetagem e a eletrocoagulação não são recomendadas para o CBC de alto risco devido às taxas de recorrência inaceitavelmente altas.[6][47][48]​ Os desfechos são altamente dependentes do operador, e o procedimento deve ser realizado por um profissional experiente.,

Remoção por lâmina

A remoção por lâmina é uma opção para o CBC de baixo risco do tronco ou membros.[44] O tumor é removido ao se fazer um corte transversal em forma de tigela com um bisturi por baixo da lesão.[65]

Subtipo de baixo risco em local esteticamente favorável: paciente relutante em se submeter à cirurgia

Existem várias alternativas para os pacientes com CBC superficial que desejarem evitar, ou não forem elegíveis para, cirurgia convencional, remoção por lâmina ou curetagem seguida por eletrocoagulação.[42][44][48]​ No entanto, há evidências de que as taxas de cura são aproximadamente 10% menores com tratamentos não cirúrgicos.[44]

Efeitos adversos locais, como prurido, eritema e secreção, são relatados com terapias tópicas para o CBC.[59][63][66]

Radioterapia

A radioterapia é recomendada para candidatos não cirúrgicos. A adequação da radioterapia deve ser determinada com o aconselhamento de um rádio-oncologista.[44]

Criocirurgia

A criocirurgia é utilizada há muito tempo para o tratamento do CBC e demonstrou ser efetiva para variantes superficiais. As taxas de recorrência do CBC relatadas com a crioterapia variam de 0% a 13% para os pacientes com CBC primário.[44][47]​​ As desvantagens incluem cicatrização, dificuldade em avaliar a recorrência e a falta de diagnóstico tecidual ou de uma prova de eliminação do tumor.[47]

Imiquimode de uso tópico

As evidências sugerem que o imiquimode é efetivo no tratamento do CBC nodular e superficial.[67]​ Um estudo randomizado de fase 3 em pacientes com CBC superficial ou nodular mostrou que o imiquimode proporcionou uma taxa de sucesso clínico de 84% em 3 anos, e de 82.5% em 5 anos.[68][69]​​ Existem algumas evidências que sugerem que as taxas de recorrência em pacientes tratados com imiquimode tópico podem estar associadas à espessura do tumor.[70]

Das opções não cirúrgicas, o imiquimode tem as melhores evidências para dar suporte à sua eficácia.[59]

Evidências indicam que imiquimode provavelmente causa menos recorrências que a terapia fotodinâmica com cloridrato de aminolevulinato de metila (TFD-MAL); provavelmente, há pouca ou nenhuma diferença entre esses tratamentos em termos de resultados cosméticos bons/excelentes classificados pelo observador. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Raramente, com o imiquimode, ocorrem reações sistêmicas e incluem sintomas influenza-símile, artralgia, mialgia, fadiga e linfadenopatia.[6]

Fluoruracila de uso tópico

A fluoruracila tópica demonstrou ser efetiva no tratamento do CBC superficial. Foram relatadas taxas de cura de até 90%, com uma probabilidade de 70% de se permanecer livre de tumor em 5 anos.[6][71][72]​​​​

Este tratamento é útil para lesões múltiplas e de baixo risco na cabeça e pescoço, tronco e pernas, e deve ser administrado por um dermatologista devido a potenciais complicações. As reações no local de aplicação são comuns, dose-dependentes e incluem prurido, eritema, edema, dor, hiperpigmentação, hipopigmentação, sangramento, formação de crostas e erosões.[6]

Fototerapia

A fototerapia é outra opção para o CBC superficial de baixo risco. Os resultados de revisões sistemáticas mostraram que as taxas de desfechos estéticos bons ou excelentes são maiores com a fototerapia em comparação com a cirurgia.[59][73][74][75]​​​​​​​​​ Taxas de cura variando de 60% a 100% têm sido relatadas para a fototerapia, principalmente para os pacientes com doença superficial ou nodular.[73][76][77][78]​​​​​​​

Localização esteticamente desfavorável (cabeça e pescoço) OU subtipo de alto risco OU margens positivas ao procedimento inicial

A cirurgia de Mohs é uma variante da cirurgia dermatológica na qual o médico examina as margens via consulta intraoperatória (cortes de congelamento, sem preparação) enquanto o local do procedimento no paciente ainda está aberto. Ela é recomendada para o CBC de alto risco (por exemplo, CBC esclerosante grande e CBC com margens clínicas mal definidas) e para a excisão do CBC de baixo risco após margens positivas com excisão padrão.[42][44][47][49]

A cirurgia de Mohs é uma técnica de preservação de tecido que é frequentemente utilizada no rosto e em outras regiões esteticamente sensíveis; as cicatrizes são menores que as da cirurgia convencional e os defeitos teciduais são mais fáceis de reparar.[53] As taxas de recorrência com a cirurgia de Mohs são muito baixas (2% a 5%).[42][79]

A cirurgia de Mohs só está disponível em centros maiores; alguns profissionais da saúde oferecem apenas a excisão padrão. Se a cirurgia de Mohs não estiver disponível, a re-excisão das margens em um procedimento posterior deve garantir a remoção.

Locais não acessíveis a terapias tópicas convencionais e cirúrgicas, e recorrências complicadas

A radioterapia pode ser considerada para pacientes (incluindo aqueles com doença recorrente) que não são passíveis de cirurgia, ou para pacientes que não toleram a cirurgia devido a comorbidades ou fragilidade (por exemplo, para um adulto idoso com CBC no sulco nasolabial).​[42][44][46][48]​​

A adequação da radioterapia para pacientes com CBC de alto risco que não são candidatos à cirurgia deve ser determinada com o aconselhamento de um rádio-oncologista.[44] Uma consulta multidisciplinar deve ser considerada para discutir uma possível radioterapia definitiva.[44] A radioterapia para o CBC recorrente previamente tratado com radioterapia não é recomendada.[42][44]

A cosmese é inferior à da cirurgia, e a taxa de cura com a radioterapia pode ser menor.[48][59] Taxas de recorrência (em 3 a 5 anos) de <10% foram relatadas para a doença primária e recorrente tratada com radioterapia.[59][80][81]

A radioterapia tem complicações conhecidas: por exemplo, queda permanente de cabelos, queimadura por radiação e aumento do risco de cânceres secundários.[6]

Os inibidores orais da via hedgehog sonidegibe e vismodegibe estão aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento da doença recorrente. (Consulte Doença avançada)

Doença avançada

O CBC avançado é definido como uma metástase nodular ou à distância ou como um CBC localmente avançado que é considerado irressecável e não passível de radioterapia.[42][44][82]

O tratamento para a doença avançada deve ser discutido com uma equipe multidisciplinar e pode incluir tratamento neoadjuvante, cirurgia de Mohs, excisão padrão, radioterapia ou terapia sistêmica quando a cirurgia ou a radioterapia não forem viáveis.[44] Em circunstâncias altamente seletivas e com consulta multidisciplinar, a ressecção das eventuais metástases limitadas pode ser considerada.[44] (Consulte o subtipo de baixo risco para a excisão padrão; consulte Localização esteticamente desfavorável para Mohs)

Tratamento neoadjuvante para a doença avançada

O vismodegibe (um inibidor oral da via Hedgehog) é recomendado como tratamento neoadjuvante para os pacientes com CBC localmente avançado.[44] O cemiplimabe pode ser usado como tratamento neoadjuvante quando o vismodegibe não for adequado.[44] Um estudo não comparativo aberto de fase 2 demonstrou que o vismodegibe neoadjuvante permite a redução do estadiamento para procedimentos cirúrgicos em pacientes com CBC localmente avançado em sítios funcionalmente sensíveis.[83]

Radioterapia para a doença avançada

A radioterapia é uma alternativa adequada à cirurgia quando o paciente ou os tumores não forem passíveis de cirurgia, devido a preocupações funcionais ou cosméticas, à saúde geral do paciente ou à preferência do paciente.[84][85]​​​​ A viabilidade da radioterapia para a doença avançada deve ser determinada por um rádio-oncologista.[44] A radioterapia pode ser usada como tratamento adjuvante para os pacientes com margens positivas após a ressecção ou a invasão de um nervo.[44]

Terapia sistêmica para doença avançada: inibidor da via Hedgehog

Para os pacientes que apresentarem recorrência após a cirurgia, ou que não forem candidatos a cirurgia ou radioterapia, o vismodegibe ou o sonidegibe (ambos inibidores orais da via Hedgehog) são recomendados como potenciais tratamentos para o CBC nodal ou localmente avançado.​[44][46]​ O vismodegibe é recomendado como potencial tratamento para os pacientes com CBC metastático.[44]

Com frequência, os inibidores da via Hedgehog são associados com efeitos adversos graves, como espasmos musculares, alopecia, perda do paladar, perda de peso, redução do apetite, fadiga, náuseas e diarreia. A interrupção temporária do medicamento ou outras alternativas à dosagem diária podem ser usadas para melhorar a adesão à terapia e a qualidade de vida.[44]

No estudo ERIVANCE, as taxas de resposta objetiva avaliada pelo pesquisador entre pacientes tratados com vismodegibe para CBC localmente avançado e CBC metastático foram de 60.3% e 48.5%, respectivamente.[86] A sobrevida global e a sobrevida livre de progressão medianas para pacientes com CBC metastático tratados com vismodegibe foram de 33.4 meses e 9.3 meses, respectivamente.[86] Em outro estudo aberto, a mediana de sobrevida livre de progressão para pacientes tratados com vismodegibe com CBC metastático foi de 13.1 meses.[87]

Com 30 meses de acompanhamento, um estudo duplo-cego e randomizado do sonidegibe em pacientes com CBC localmente avançado e metastático relatou taxas de resposta objetiva central (independente cega) de 56.1% no CBC localmente avançado e 7.7% no CBC metastático.[88] Uma mediana de sobrevida livre de progressão de 13.1 meses foi relatada entre os pacientes com CBC metastático.[88]

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE), no Reino Unido, não recomenda vismodegib para tratamento de carcinoma basocelular (CBC) metastático sintomático.[89] No entanto, essa decisão está sendo reavaliada. Apesar disso, vismodegibe ainda é usado em outros países.

Terapia sistêmica para doença avançada: cemiplimabe

O cemiplimabe, um anticorpo monoclonal de imunoglobulina G4 humana recombinante que se liga ao receptor da proteína de morte celular programada 1 (PD-1), é recomendado para os pacientes com metástases à distância ou nodais, localmente avançadas e recorrentes, que já tiverem sido previamente tratados com, ou forem intolerantes aos, inibidores da via hedgehog.[44][46]

Um estudo de fase 2 aberto, multicêntrico e não randomizado do cemiplimabe em pacientes com CBC metastático ou localmente avançado, que evoluíram com inibidores da via Hedgehog ou não alcançaram doença melhor que estável após 9 meses, ou eram intolerantes à terapia com inibidor da via Hedgehog, relataram uma resposta objetiva (revisão central independente) em 31% dos pacientes (26 de 84; duração mediana de acompanhamento de 15 meses).[90] Eventos adversos graves decorrentes do tratamento foram relatados em 29 pacientes (35%).[90]

Paliação e melhores cuidados de suporte

A paliação e os melhores cuidados de suporte são recomendados para os pacientes com doença metastática, quando o tratamento curativo não for mais adequado.[44] Os cuidados paliativos são a assistência médica especializada para pessoas com doenças graves cujo foco é alcançar a melhor qualidade de vida para os pacientes e suas famílias ou cuidadores. Ele proporciona aos pacientes alívio dos sintomas, da dor e do estresse de uma doença grave. (Consulte Cuidados paliativos)

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal