Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
dermatoscopia
Exame
Na avaliação dermatoscópica, a lesão cutânea geralmente é coberta com um líquido de imersão. A lesão cutânea é inspecionada com uma lente de aumento manual conectada a uma fonte luminosa. Os dermatoscópios com fonte de luz polarizada não requerem líquido de imersão.
O uso da dermatoscopia, por profissionais treinados, resulta em maior precisão diagnóstica em comparação com o exame a olho nu isoladamente.[60] Usando a dermatoscopia, a sensibilidade não absoluta para o diagnóstico de melanoma aumentou 19% (83.2% com dermatoscopia vs. 69.6% sem dermatoscopia) e a especificidade média aumentou 6.2% (85.8% com dermatoscopia vs. 80.8% sem).[61]
Resultado
lesão melanocítica com aspecto anormal referente ao melanoma; aspecto de véu branco-azulado dentro de uma lesão melanocítica corresponde à fibrose dérmica (melanoma regressivo); os achados dermatoscópicos também podem incluir glóbulos atípicos e pontos de diferentes tamanhos e formas, áreas irregulares de rede atípica, vasculatura polimorfa difusa, melanoma de disseminação superficial com pseudópodes distribuídos assimetricamente ao redor da lesão
biópsia de pele
Exame
A análise histopatológica de uma lesão pigmentada atípica nova ou em mudança é essencial no diagnóstico.
O manejo ideal é uma excisão completa da lesão em espessura total com uma margem de 1-3 mm.[14][62] A biópsia incisional ou por punção da espessura total da porção clinicamente mais espessa ou mais atípica da lesão é aceitável e pode ser preferencial em certas áreas anatômicas (por exemplo, palmas/solas, dígitos, rosto, orelhas), ou para as lesões muito grandes. Biópsias "exploratórias" múltiplas 3podem ajudar a orientar o tratamento das lesões muito grandes.[14]
O melanoma mostra melanócitos com atipias citológicas graves, com distúrbio arquitetural caracterizado por um padrão de crescimento assimétrico dentro da epiderme, má circunscrição lateral do componente melanocítico juncional, dispersão pagetoide dos melanócitos acima da camada basocelular da epiderme, crescimento confluente com perda do padrão de crescimento aninhado normal dos melanócitos juncionais e ausência de maturação do componente melanocítico dérmico com profundidade na derme.
Outras características anormais incluem a regressão (observada como fibrose dérmica com melanófagos pigmentados) e figuras mitóticas no componente melanocítico dérmico.[78]
A biópsia de pele confirma o diagnóstico de melanoma e fornece informações prognósticas. Os indicadores de prognóstico incluem a espessura do tumor medida como espessura de Breslow (profundidade da invasão medida em milímetros, do topo da camada celular granular até o ponto de penetração mais profundo do tumor na derme ou na tela subcutânea), ulceração, contagem mitótica, invasão vascular e satélites microscópicos.[14][63] Um prognóstico desfavorável está associado à maior profundidade de invasão, ulceração, maior contagem mitótica, invasão vascular, regressão e presença de satélites microscópicos.[14]
Resultado
proliferação melanocítica anormal na epiderme e/ou derme típica de melanoma
imuno-histoquímica
Exame
A imuno-histoquímica é cada vez mais utilizada para interpretar biópsias que não são facilmente classificadas com base em características histopatológicas.[64][65] Pode ajudar a distinguir lesões melanocíticas de tumores de origem diferente e lesões melanocíticas benignas de malignas.[66]
Os marcadores melanocíticos que podem ser usados na análise imuno-histoquímica incluem Melan-A/MART-1, S100, FTMI, tirosinase, HMB45, SOX10, PRAME.[14][64][67][68]
Resultado
presença de marcadores melanocíticos compatíveis com melanoma maligno
Investigações a serem consideradas
biópsia do linfonodo sentinela
Exame
A biópsia do linfonodo sentinela (BLS) baseia-se no conceito de que um tumor será drenado para um primeiro linfonodo em particular dentro de um grupo de linfonodos. Pode haver vários grupos de linfonodos drenantes e vários linfonodos sentinelas, dependendo dos padrões de drenagem linfática individuais.
Um traçador ou um corante azul é injetado por via intradérmica no sítio da lesão primária (antes da excisão local ampla) para identificar o linfonodo sentinela.[14]
A BLS pode ser realizada em pacientes selecionados com melanoma em estádio I e estádio II.[14] Ela permite o estadiamento preciso de pacientes sem evidência clínica ou radiológica de metástases nodais e fornece informações prognósticas.
A BLS não melhora a sobrevida global para pacientes com melanoma, mas a análise de subgrupo do Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT)-I mostrou que a BLS melhora a sobrevida livre de doença em 10 anos para pacientes com melanomas entre 1.2 mm e 3.5 mm de espessura.[73]
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As diretrizes do Reino Unido recomendam considerar a BLS como um procedimento de estadiamento (em vez de terapêutico) para pacientes com espessura de Breslow de 0.8 a 1.0 mm com uma característica prognóstica adversa (por exemplo, ulceração, invasão linfovascular ou índice mitótico de 2 ou mais). Para pessoas sem características prognósticas adversas, a BLS deve ser considerada com uma espessura de Breslow superior a 1.0 mm.[56] Considere protelar a BLS em gestantes até o período pós-parto.[56]
Nos EUA, a BLS deve ser discutida e considerada para os pacientes com doença em estádio IB ou II com as seguintes considerações: espessura do tumor <0.8 mm com ulceração; espessura do tumor de 0.8 a 1.0 mm com ou sem ulceração; espessura do tumor >0.5 mm que tenha características prognósticas adversas adicionais (por exemplo, idade ≤42 anos, localização na cabeça/pescoço, invasão linfovascular e/ou índice mitótico ≥2/mm²)
A probabilidade de uma BLS positiva é de 5% a 10% para esses pacientes, com aumento do risco para os pacientes com múltiplas características prognósticas adversas.[14]
A BLS geralmente não é recomendada para os pacientes com tumores <0.8 mm de espessura sem ulceração ou características prognósticas adversas, a menos que haja incerteza significativa sobre a adequação do microestadiamento (por exemplo, margens profundas positivas ou amostragem limitada de uma lesão maior). O risco de BLS positiva nesses pacientes é <5%.[14]
Resultado
presença ou ausência de doença metastática
tomografia computadorizada (TC) do tórax/abdome/pelve
Exame
No Reino Unido, a tomografia computadorizada com contraste de corpo inteiro (CE-CT) deve ser considerada para pessoas com melanoma em estádio IIB.[56] O estadiamento com CE-CT deve ser oferecido a todos os pacientes com melanoma IIC a IV.
Nos EUA, a imagem transversal basal para estadiamento deve ser considerada para pacientes com melanoma em estádio IIIa (linfonodo sentinela positivo) e é indicada para todos os pacientes com melanoma em estádio IIIb, IIIc, IIId e IV. Os estudos de imagem devem incluir tórax, abdome e pelve, além do pescoço, se clinicamente indicado. TC ou tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglicose/tomografia computadorizada (FDG-CT/PET) podem ser usadas.[14]
Os exames de imagem também devem ser realizados para avaliar quaisquer sintomas ou sinais sugestivos de possíveis metástases, por exemplo, cefaleia, se presentes, em qualquer estádio da doença.[14]
Resultado
pode evidenciar metástases
PET do corpo inteiro
Exame
Nos EUA, a imagem transversal basal para estadiamento deve ser considerada para pacientes com melanoma em estádio IIIa (linfonodo sentinela positivo) e é indicada para todos os pacientes com melanoma em estádio IIIb, IIIc, IIId e IV. Os estudos de imagem devem incluir tórax, abdome e pelve, além do pescoço, se clinicamente indicado. TC ou tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglicose/tomografia computadorizada (FDG-CT/PET) podem ser usadas.[14] FDG-CT/PET tem a maior especificidade, sensibilidade e razão de chances de diagnóstico para metástases à distância.[72]
Exames de imagem também devem ser realizados para avaliar quaisquer sintomas ou sinais sugestivos de possíveis metástases, se presentes, em qualquer estádio da doença.[14]
Resultado
pode evidenciar metástases
imagens do cérebro (tomografia computadorizada [TC] ou ressonância nuclear magnética [RNM])
Exame
No Reino Unido, a TC do cérebro deve ser considerada para pessoas com melanoma em estádio IIB.[56] O estadiamento com TC deve ser oferecido a todos os pacientes com melanoma IIC a IV. Se disponível, uma ressonância nuclear magnética (RNM) cerebral pode ser usada em vez de uma TC cerebral.[56]
A RNM cerebral deve ser oferecida, em vez da TC, para crianças e adultos jovens (do nascimento aos 24 anos) e gestantes com melanoma em estádio IIB a IV, e para pessoas com melanoma IIIC a IV com fatores de prognóstico desfavorável.[56]
Uma diretriz europeia recomenda que exames de imagem cerebral basais com ressonância nuclear magnética (RNM) com contraste intravenoso ou TC sejam considerados para os pacientes com melanoma em estádio IIC com prognóstico desfavorável, e são indicados para todos os pacientes com melanoma em estádios III a IV.[67] A RNM com contraste intravenoso é o método preferencial para imagens cerebrais, pois é melhor na detecção de metástases cerebrais do que a TC.[67]
Nos EUA, para os estádios IIIb, IIIc e IIId, os exames de imagem cerebral para o estadiamento basal podem ser indicados antes do início da terapia, e são recomendados para todos os pacientes com melanoma em estádio IV.[14]
Exames de imagem também devem ser realizados para avaliar quaisquer sintomas ou sinais sugestivos de possíveis metástases, se presentes, em qualquer estádio da doença.[14]
Resultado
pode evidenciar metástases
análise mutacional em BRAF
Exame
As recomendações para a análise mutacional do BRAF variam de acordo com o país. Geralmente, é realizado em pacientes que necessitarão de terapia sistêmica e naqueles com alto risco de recorrência para os quais a terapia futura direcionada ao BRAF pode ser apropriada.[14][56]
Todos os pacientes com teste positivo para mutação V600 em BRAF são elegíveis para terapia com inibidores de BRAF/MEK.
Alguns centros empregam imuno-histoquímica com o anticorpo VE1 como teste inicial. Ela é rápida e barata, com alta sensibilidade e especificidade para a mutação V600E em BRAF.[69] Quando a imuno-histoquímica é negativa, pode ser realizado o teste molecular para genótipos mutantes mais raros.
Está disponível um ensaio molecular automatizado para identificar as mutações em BRAF na posição V600, mas ele detecta prontamente apenas a mutação V600E.[70] Várias outras plataformas, incluindo pirossequenciamento, sequenciamento de última geração e sequenciamento de Sanger, detectam todas as mutações V600 conhecidas.
Resultado
pode evidenciar mutação no gene/proteína BRAF
Análise mutacional de NRAS
Exame
A mutação em NRAS é encontrada em aproximadamente 15% a 25% dos melanomas e está associada à evolução rápida da doença.[25][71]
As mutações em NRAS ativam as vias da proteína quinase ativada por mitógeno (MAPK) e fosfatidilinositol-3 quinase (PI3K), promovendo assim a proliferação e a sobrevivência do tumor.
Mutações em NRAS no melanoma são geralmente mutuamente exclusivas de mutações em BRAF.
Os métodos de detecção incluem análise de fusão de alta resolução pós-reação em cadeia da polimerase.
Resultado
pode evidenciar mutação no gene/proteína NRAS
lactato desidrogenase (LDH) sérica
Exame
A LDH sérica tem valor prognóstico em pacientes com melanoma em estádio IV e foi incorporada ao sistema de estadiamento da American Joint Committee on Cancer (AJCC) para melanoma.[14][62][75]
Pacientes com metástases à distância e LDH elevada estão na categoria de maior risco.[14]
Geralmente, nenhum exame de sangue é necessário em pacientes com outros estádios de melanoma, a menos que tenham sintomas sistêmicos.
Resultado
pode estar elevada na doença metastática
Novos exames
Análise mutacional de CDKN2A
Exame
Mutações no gene CDKN2A no cromossomo 9 foram encontradas em famílias com a síndrome do nevo atípico e em 39% das famílias com tendência a desenvolver melanoma.[18][38]
Sequenciamento de nova geração ou ensaios de gene único podem ser usados para testes moleculares no cenário de pesquisa.
Resultado
pode mostrar mutação no gene/proteínas CDKN2A
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