Considerações de urgência
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É fundamental identificar os pacientes com alto risco de morte. A presença de fatores como cardiopatia estrutural, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, história familiar de morte súbita cardíaca, trauma ou achados eletrocardiográficos anormais indicam que um paciente pode estar sob alto risco de morte.[12][19] As causas da síncope que precisam ser urgentemente excluídas incluem as listadas a seguir.
Infarto do miocárdio (IAM) e isquemia
Um IAM ou um IAM antigo, especialmente com disfunção ventricular esquerda, pode resultar em síncope devido à arritmia ventricular, o que pode ser de risco à vida. Os pacientes podem ter uma história de doença arterial coronariana (DAC) conhecida e dor torácica ou dispneia precedentes. O ECG deve ser realizado de maneira imediata para procurar sinais de infarto, como elevação do segmento ST, bloqueio de ramo esquerdo recente, e arritmias.
Arritmias cardíacas
A bradiarritmia e a taquiarritmia são quadros clínicos com potencial risco à vida que se apresentam com síncope. Uma história de DAC, medicamentos que promovem bloqueio AV ou torsades de pointes, e o envelhecimento, aumentam a probabilidade de arritmias. As causas menos comuns de arritmias cardíacas associadas a morte súbita devem ser descartadas, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White e anormalidades hereditárias dos canais iônicos cardíacos (por exemplo, síndrome do QT longo e síndrome de Brugada).
Hemorragia oculta
A hemorragia significativa, devido ao sangramento gastrointestinal, ao trauma de tecido, ao aneurisma roto da aorta, ao cisto ovariano roto, à gravidez ectópica rota, à hemorragia retroperitoneal ou ao baço rompido, pode estar presente com a síncope.
Dissecção da aorta
Precisa ser considerada nos pacientes com dor torácica e dorsal. O oxigênio/protocolo de suporte avançado à vida e suporte hemodinâmico devem ser instituídos sem demora se houver suspeita de dissecção. O ECG pode estar anormal se a dissecção envolver os vasos coronários, e a radiografia torácica (se o estado clínico do paciente permitir) pode mostrar um mediastino alargado. Se disponível, recomenda-se uma investigação imediata com ecocardiografia transtorácica.[20][21] Entretanto, uma tomografia computadorizada (TC) do tórax com contraste urgente é necessária para o diagnóstico definitivo (a ecocardiografia transesofágica [ETE] e a ressonância nuclear magnética são alternativas).
Tamponamento cardíaco
Pode ser causado por infarto agudo do miocárdio (IAM), dissecção da aorta, trauma, hipotireoidismo ou pericardite. É necessária pericardiocentese imediata.
Hipoglicemia grave
Hipoglicemia grave, causada por administração excessiva de insulina, doença hepática ou tumor das ilhotas de Langerhans, pode provocar a síncope. Todos os pacientes que chegam com síncope de forma aguda devem ter o nível glicêmico medido como parte da avaliação inicial.
Geralmente, a hipoglicemia e a perda da consciência associada não são transitórias, a menos que tratadas, e, portanto, a hipoglicemia costuma ser excluída dos estudos da síncope.
Doença de Addison
A crise addisoniana aguda e com risco de vida pode apresentar síncope, náusea e vômitos, febre, hipotensão, hiperpigmentação e anormalidades eletrolíticas. É necessário o tratamento presuntivo com hidrocortisona para corrigir a hipotensão.[22]
Embolia pulmonar maciça
O êmbolo pulmonar em sela produz uma obstrução da via de saída cardíaca, resultando na perfusão cerebral diminuída e na síncope.[23] Estudos prospectivos relatam embolia pulmonar em 2.3% a 25.3% dos pacientes hospitalizados com síncope.[24] Relatos sobre a prevalência de embolia pulmonar em pacientes hospitalizados com síncope variam amplamente de <1.0% a 17.3%.[24][25]
A história precisa incluir avaliação de possíveis fatores de risco tromboembólicos (TE), como doença TE prévia, imobilização prolongada (por exemplo, voo com duração > 4 horas), cirurgia recente, tabagismo, pílula contraceptiva oral ou terapia de reposição hormonal, neoplasia maligna conhecida ou história familiar de TE.[26]
A avaliação urgente com angiotomografia pulmonar, varredura de ventilação/perfusão, dímero D ou ecocardiografia transesofágica (ETE; mostrando insuficiência cardíaca direita ou extensão do trombo na artéria pulmonar) pode ajudar a fazer o diagnóstico, e as alterações no eletrocardiograma (ECG) de S1Q3T3 ou bloqueio de ramo direito também podem ser observadas. A gasometria arterial pode quantificar o grau de hipóxia.[27]
A trombólise deve ser considerada para os pacientes com embolia pulmonar maciça que cause choque cardiogênico.[28]
Hemorragia subaracnoide
A cefaleia, particularmente de natureza "em trovoada", ou o surgimento de sinais neurológicos focais em pacientes com síncope, devem levantar a suspeita de hemorragia subaracnoide como causa potencial. Se houver suspeita de hemorragia subaracnoide, uma TC de crânio sem contraste urgente deve ser solicitada tão logo quanto possível.
Não há utilidade na obtenção de uma TC de crânio nos pacientes com síncope, pois a ausência de cefaleia ou de anormalidade ao exame neurológico descarta a hemorragia subaracnoide como causa do evento de síncope de maneira adequada.[29][30][31]
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