Considerações de urgência
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Dada a alta mortalidade e morbidade no delirium, é extremamente importante considerar medidas preventivas sistêmicas entre aqueles com maior risco (ou seja, evitar eventos precipitantes). Isso é especialmente importante em populações de pacientes específicas (por exemplo, pacientes com uma idade avançada, internações em unidades de terapia intensiva) porque as opções de tratamento são limitadas. Deve-se enfatizar a definição e mitigação dos fatores de risco (se possível) e eventos precipitantes.
Novo episódio de doença neurológica
Novos episódios de acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico transitório, hematoma subdural, epilepsia, meningite, encefalite, abscessos cerebrais e neurossífilis podem resultar em delirium.[42] Uma revisão sistemática de pacientes do pronto-socorro (com idade ≥65 anos) com sinais de delirium (estado mental alterado ou confusão) que foram submetidos a exames de neuroimagem revelou que 15.6% apresentaram achados anormais na tomografia computadorizada (TC) de crânio.[52] A avaliação neurológica, com TC e/ou RNM, é prudente.[53]
Infarto do miocárdio
O delirium muitas vezes é o único sinal identificável de infarto do miocárdio em pacientes idosos. Toda investigação do delirium deve incluir um eletrocardiograma (ECG).
Infecção sistêmica grave
O delirium muitas vezes é o único sinal identificável de infecções do trato urinário e de pneumonia em idosos. Deve-se obter uma urinálise e uma radiografia torácica como parte de toda investigação de delirium. Os abscessos cerebrais também podem se manifestar com delirium, e podem ser identificados por TC ou RNM do crânio.
A sepse é um espectro de doença na qual existe uma resposta sistêmica e desregulada do hospedeiro a uma infecção.[54] A apresentação varia desde sintomas sutis e inespecíficos (por exemplo, indisposição com temperatura normal) a sinais graves com evidências de disfunção de múltiplos órgãos e choque séptico. Os pacientes podem apresentar sinais de taquicardia, taquipneia, hipotensão, febre ou hipotermia, enchimento capilar lentificado, pele manchada ou pálida, cianose, estado mental recém-alterado, débito urinário reduzido[55] A sepse e o choque séptico são emergências médicas.
Os fatores de risco para sepse incluem: idade abaixo de 1 ano, idade acima de 75 anos, fragilidade, imunidade prejudicada (devido a doença ou medicamentos), cirurgia recente ou outros procedimentos invasivos, qualquer violação da integridade da pele (por exemplo, cortes, queimaduras), uso indevido de drogas intravenosas, acessos venosos ou cateteres, gravidez ou gravidez recente.[55]
O reconhecimento e o diagnóstico precoces são essenciais, pois o tratamento precoce melhora os desfechos.[55][56][Evidência C] Contudo, a detecção pode ser desafiadora porque o quadro clínico da sepse pode ser sutil e inespecífico. Portanto, é importante um limiar baixo para se suspeitar de sepse. A chave para o reconhecimento precoce é a identificação sistemática de qualquer paciente que tenha sinais ou sintomas sugestivos de infecção e esteja em risco de deterioração devida a disfunção orgânica.
Ferramentas de rastreamento
Várias abordagens de estratificação de risco foram propostas. Todas contam com uma avaliação clínica estruturada e o registro dos sinais vitais do paciente.[55][57][58][59][60] É importante consultar as orientações locais para obter informações sobre a abordagem recomendada pela sua instituição. A cronologia das investigações e tratamentos deve ser orientada por essa avaliação inicial.[59]
Tratamento de pacientes com suspeita de sepse
A Surviving Sepsis Campaign produziu diretrizes de tratamento que constituem ainda hoje o padrão mais amplamente aceito.[56][61]
O tratamento recomendado para os pacientes com suspeita de sepse é:
Meça o nível de lactato e realize novamente a medição caso o lactato inicial esteja elevado (>2 mmol/L [>18 mg/dL]).
Obtenha hemoculturas antes de administrar antibióticos.
Administrar antibióticos de amplo espectro (com cobertura de Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA], se houver alto risco de MRSA) para os adultos com possível choque séptico ou com alta probabilidade de sepse.
Para os adultos com sepse ou choque séptico com alto risco de infecção fúngica deve-se administrar terapia antifúngica empírica.
Inicie uma administração rápida de líquidos cristaloides por via intravenosa se houver hipotensão ou um nível de lactato ≥4 mmol/L (≥36 mg/dL). Consulte os protocolos locais.
Administre vasopressores de maneira periférica se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação fluídica para manter uma pressão arterial média (PAM) ≥65 mmHg, em vez de protelar o início até que um acesso venoso central esteja assegurado. A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha.
Para adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica induzida por sepse, deve-se administrar oxigênio nasal de alto fluxo.
Idealmente, essas intervenções devem começar na primeira hora após a identificação da sepse.[61]
Para os adultos com possível sepse sem choque, se a preocupação relativa a infecção persistir, deve-se administrar antibióticos até 3 horas após o reconhecimento inicial de sepse.[56]
Para os adultos com baixa probabilidade de infecção e sem choque, os antibióticos podem ser postergados e enquanto se continua a monitorar o paciente de maneira rigorosa.[56]
Consulte Sepse em adultos e Sepse em crianças.
Distúrbios respiratórios
O delirium pode ser comumente associado a hipóxia e embolia pulmonar. Esses diagnósticos devem ser considerados como parte de toda investigação do delirium.
Abuso de álcool
O delirium pode ser resultado de cetoacidose alcoólica (observada com o abuso de álcool crônico e após o consumo esporádico intenso de álcool [binge drinking]), e pode ocorrer na encefalopatia de Wernicke e na psicose de Korsakoff, associadas à deficiência de tiamina.[42]
Uma metanálise dos modelos de predição de risco para delirium pós-operatório demonstrou que um aumento no uso de álcool antes da cirurgia esteve associado a delirium pós-operatório.[62]
Fratura do quadril
O delirium é comumente associado à dor aguda, condição que deve ser considerada em todo paciente com delirium, particularmente naqueles com idade avançada, fragilizados ou que apresentam comprometimento cognitivo.[63][64]
Anormalidades metabólicas
Os pacientes com risco de vida por anormalidades de sódio, potássio e cálcio podem apresentar delirium.[42] As anormalidades metabólicas podem ser secundárias à doença renal ou doença hepática. Uma investigação metabólica é essencial.
Anormalidades de glicose
A hipoglicemia e a hiperglicemia podem apresentar confusão mental e consciência reduzida.[42] Os níveis de glicose plasmática devem fazer parte da investigação de pacientes com delirium.
Toxicidade medicamentosa
O uso geral de anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, estimulantes, opioides, corticosteroides, analgésicos, glicosídeos cardíacos e antiparkinsonianos pode estar associado ao delirium, principalmente em idosos e pessoas em estado crítico; em caso de superdosagem, eles podem causar delirium em qualquer idade.[42] Os níveis de medicamentos devem ser considerados.[65]
Supressão de medicamentos/drogas
O delirium pode estar associado à abstinência de medicamentos (benzodiazepínicos) e bebidas alcoólicas, e isso deve ser considerado em todos os casos.[42][63]
Psicose aguda
Tipicamente, os pacientes demonstram um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas: delírios, alucinações, fala desorganizada ou comportamento amplamente desorganizado ou catatônico com duração de mais de 24 horas, mas menos de 30 dias.[12][15]
Doença maligna
O delirium é comum em pacientes com doença maligna avançada, com ou sem tumor cerebral ou metástase. Geralmente atribuível ao uso de medicamentos (especialmente opioides), distúrbios metabólicos, infecção, cirurgia recente e lesões cerebrais.[66][67][68]
Anormalidades endócrinas
O coma mixedematoso ocorre tipicamente em pacientes idosos com infecções ou sobressedação. A crise adrenal pode ocorrer em pacientes com a doença de Addison durante uma situação de estresse, trauma ou infecção. Os testes da função tireoidiana e os níveis de cortisol sérico devem ser considerados como parte da investigação do delirium.
Hipóxia
A hipóxia geralmente é secundária a uma doença subjacente, como uma infecção sistêmica, embolia pulmonar, crise grave de asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca, arritmia ou intoxicação por monóxido de carbono. A oximetria de pulso e a gasometria arterial podem confirmar a presença de hipóxia.
Obstrução urinária
Considerar em pacientes idosos que se apresentam com delirium. O exame físico clínico e a ultrassonografia revelam uma bexiga distendida.
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