Abordagem
O diagnóstico de delirium é principalmente clínico e requer a observação frequente por cuidadores quando os sintomas são menos evidentes.[69][70] Consulte o tópico Considerações de urgência para as condições que requerem tratamento imediato.
História do paciente
Grande parte da investigação para obter o diagnóstico do delirium envolve uma pesquisa cuidadosa e profunda da história do paciente. Pode ser necessário entrevistar membros da família ou amigos. Quando o paciente é incapaz de relatar sua própria história, pode ser pertinente entrar em contato com a farmácia para rever os medicamentos adquiridos. Os principais fatores preexistentes do paciente incluem os seguintes fatores.[22]
Considere o estado cognitivo anterior
quando o delirium é considerado como um diagnóstico, é imprescindível estabelecer primeiro os estados cognitivo e funcional basais anteriores ao início dos sintomas. Como os sintomas do delirium são frequentemente confundidos com demência, é importante determinar se as alterações observadas no estado mental ocorreram de forma aguda (delirium) ou se elas têm estado presentes de forma crônica (demência). Na maioria dos casos, uma avaliação aproximada do estado cognitivo prévio pode ser obtida da família do paciente. Uma avaliação cognitiva previamente obtida, como um Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) ou Avaliação cognitiva de Montreal (MoCA), pode ser comparada a uma triagem atual para determinar se os sintomas relacionados às alterações cognitivas são de natureza aguda ou crônica. A Observational Scale of Level of Arousal (OSLA) é uma avaliação à beira do leito com sensibilidade de mais de 90% e especificidade de mais de 80% para diagnosticar o delirium em pacientes idosos.[71] As diretrizes do Reino Unido recomendam que os médicos considerem o uso da OSLA para distinguir entre demência e delirium em indivíduos não diagnosticados com nenhuma dessas condições.[72]
Uso de ferramentas de rastreamento para delirium
As ferramentas comumente usadas podem ser fundamentais no diagnóstico do delirium.[3][73][74][75][76][77][78][79] SIGN Decision Support Opens in new window 4AT Rapid Clinical Test for Delirium Opens in new window
Método de Avaliação da Confusão (CAM): uma avaliação estruturada de 3 minutos que operacionaliza o algoritmo CAM para facilitar o reconhecimento do delirium à beira do leito. Ele oferece alta sensibilidade e especificidade em pacientes idosos com afecções não cirúrgicas, bem como aqueles com demência.[80][81] O CAM 3D tem sido usado para avaliar a gravidade do delirium.[82]
Método de Avaliação de Gravidade da Confusão (CAM-S): validado em duas coortes independentes; demonstrou fortes associações com desfechos clínicos importantes.[83]
4AT: uma ferramenta de detecção breve.[75] SIGN Decision Support Opens in new window 4AT Rapid Clinical Test for Delirium Opens in new window O 4AT incorpora uma avaliação do estado de alerta, o Teste Mental Abreviado - 4 (TMA4), o teste dos meses de trás para frente e medições de alteração aguda ou evolução flutuante.
O Método de Avaliação da Confusão para Unidade de Terapia Intensiva (CAM-ICU) e a Checklist para triagem de delirium em terapia intensiva (ICDSC) podem ser usados como ferramentas de rastreamento para o diagnóstico de delirium em pacientes em estado crítico.[74][84] Uma revisão sistemática e metanálise concluiu que o CAM-ICU é superior à ICDSC para descartar delirium nessa população de pacientes.[84]
Estudos avaliaram o 4AT, o CAM-ICU e o CAM breve no ambiente de pronto-socorro.[78][85][86] Um estudo observacional prospectivo que avaliou o rastreamento de delirium em pacientes idosos no pronto-socorro relatou sensibilidade de 82.0% e especificidade de 95.8% usando uma abordagem de duas etapas (triagem de delirium para descartar o delirium e CAM breve para estabelecê-lo).[87]
Quando o paciente é de alto risco para delirium e há suspeita de confusão, as medições em série da capacidade cognitiva podem ajudar a distinguir o delirium dos estados basais de demência.[16] Pequenos estudos empregaram os métodos CAM e CAM-ICU para detectar a presença de delirium em pacientes com demência.[88]
Identificação de fatores precipitantes
Quando a presença de delirium for determinada, uma anamnese e exame mais aprofundados devem ser direcionados para identificar e tratar os fatores precipitantes.
Uso de medicamentos: as listas de medicamentos devem ser cuidadosamente revisadas para medicamentos de alto risco.[42][89] Remédios fitoterápicos, medicamentos de venda livre e substâncias ilícitas devem ser considerados na revisão de medicamentos. Os medicamentos anticolinérgicos, como a difenidramina, são frequentemente implicados no delirium e podem estar presentes em formulações de medicamentos de venda livre (por exemplo, combinados com paracetamol ou ibuprofeno) que são considerados seguros por pacientes ou familiares.[63]
Comorbidades clínicas: uma revisão cuidadosa de comorbidades deve ser conduzida com ênfase em doenças neurológicas (por exemplo, AVC, doença de Parkinson, demência), doença cardiovascular (por exemplo, infarto do miocárdio, angina) e doença renal/metabólica (por exemplo, hiponatremia, hipernatremia, insuficiência renal crônica).[42] Devem ser abordados outros fatores que também possam precipitar o delirium, como desidratação, constipação, hipóxia, infecção, imobilidade ou mobilidade limitada, desnutrição e comprometimento sensorial.[7][90] O estado funcional reduzido e a desidratação mostraram ser preditivos para o desenvolvimento de delirium em pacientes mais velhos que estão hospitalizados.[91]
Dor: a presença de dor intensa está associada ao delirium.[16][45][46]
Uso de drogas e consumo de bebidas alcoólicas: a intoxicação e a abstinência alcoólica estão frequentemente associadas ao delirium.[42] O recente consumo esporádico intenso de álcool (binge drinking) pode causar cetoacidose alcoólica. A supressão de benzodiazepínicos pode precipitar o delirium.[62][63][92]
Fatores ambientais: privação do sono, procedimentos múltiplos, uso de contenção e internação em unidade de terapia intensiva, estão associados ao delirium e podem ser condições causadoras.[16][42][48][51] Algumas ferramentas, como os métodos CAM-ICU e ICDSC, podem ser úteis para averiguar o delirium no ambiente de unidade de terapia intensiva.[93][94][95][96]
Exame físico
O exame físico deve ser completo, pois irritantes relativamente pequenos podem precipitar delirium em um paciente com múltiplos fatores de risco. Considerações importantes incluem as seguintes.
Hidratação: a desidratação deve ser excluída como um fator desencadeante.
Resposta pupilar: pode sugerir intoxicação por drogas, abstinência de drogas ou um AVC.
Rigidez de nuca: meningite ou encefalite devem ser consideradas.
Exame dos pulmões: murmúrios vesiculares reduzidos e estertores podem indicar infecção (por exemplo, pneumonia) ou doenças comumente associadas à hipóxia, como insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Exame cardiovascular: avaliação de evidências físicas de doença coronariana ou infarto do miocárdio.
Exame abdominal: pode sugerir infecção intra-abdominal. A constipação deve ser excluída.
Sensibilidade suprapúbica ou bexiga palpável: pode sugerir infecção do trato urinário ou obstrução.
A sensibilidade no quadril pode sugerir uma fratura oculta do quadril, um fator desencadeante frequentemente não percebido para o delirium em residentes mais idosos e frágeis, especialmente se eles estiverem acamados.
Achados neurológicos: achados focais podem sugerir acidente vascular cerebral (AVC) ou lesão neurológica.
Estado mental: a psicose aguda pode ser confundida com o delirium. O diagnóstico é clínico, e frequentemente é um diagnóstico de exclusão. Os critérios diagnósticos do DSM-5-TR para transtorno psicótico breve são: pelo menos um sintoma de delírio, alucinações ou discurso desorganizado, por mais de 24 horas, mas menos de 30 dias. Os pacientes também podem apresentar comportamento catatônico ou altamente desorganizado. Pode haver uma história de estressores psicológicos envolvidos nos fatores desencadeantes do episódio.[15] Os achados do exame físico podem incluir: comportamentos estranhos, estados não cooperativos, fala desorganizada, humor lábil e depressão. Os pacientes podem apresentar intenção suicida ou homicida.
Investigações
Dado o grande diferencial do delirium, as investigações devem ser orientadas por achados da história e do exame físico. Na ausência destes, uma investigação preliminar em todos os pacientes sem achados históricos ou físicos definitivos deve incluir:
Hemograma completo para excluir uma infecção ou anemia.
Perfil bioquímico para excluir distúrbios metabólicos, encefalopatia hepática.
Urinálise para excluir uma infecção.
Radiografia torácica para excluir pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva ou outras possíveis causas da hipóxia.
Níveis de medicamentos em pacientes tratados com digoxina, lítio e quinidina, bem como o nível de álcool, se houver suspeita de história de abuso de álcool.
ECG para descartar infarto do miocárdio. Uma angiografia coronariana pode ser realizada.
Gasometria arterial para avaliar hipóxia, hipercapnia e/ou lactato (comumente encontrado na sepse).
Se nenhuma etiologia for identificada nos exames preliminares, outros testes diagnósticos deverão ser considerados, incluindo:[53][97][98]
Imagens neurológicas (TC e/ou RNM)
Punção lombar para descartar meningite e encefalite
Eletroencefalograma (EEG) para descartar atividade convulsiva e encefalopatia.
As investigações adicionais que podem ser realizadas a depender da causa suspeitada incluem: cultura de escarro e hemocultura, ultrassonografia abdominal, dímero D, testes da função tireoidiana, teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), teste do Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) e teste de absorção do anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS).
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