Abordagem

O objetivo de alívio ou cessação dos sintomas é alcançado com a instituição de medidas para evitar exposição a alérgenos, farmacoterapia, imunoterapia ou uma combinação destas. O médico deve perguntar sobre a presença de sintomas nasais, do palato e dos olhos para que a farmacoterapia escolhida abranja todas as áreas afetadas. Os sintomas não nasais comuns contribuem para o comprometimento da qualidade de vida, mas podem ser negligenciados de maneira não intencional.

  • Evitar alérgenos é um dos princípios que guiam o tratamento. Embora as medidas de controle ambiental possam algumas vezes levar ao controle total dos sintomas (por exemplo, a remoção de um animal de estimação), elas por vezes podem ser difíceis de implementar.

  • Após o início de um esquema inicial de tratamento farmacológico, o acompanhamento deve ser feito dentro de 7-14 dias, e a terapia deve ser ajustada conforme necessário.[60]

  • Anti-histamínicos de segunda geração, não sedativos, são recomendados para o tratamento inicial de sintomas leves.[3] Eles são considerados seguros e relativamente isentos de efeitos adversos. A sedação associada ao uso de anti-histamínicos de primeira geração reduz sua utilidade.

  • Os corticosteroides intranasais continuam sendo a classe de medicamentos mais efetiva para tratamento da RA.[3][4] No entanto, para muitos pacientes, sobretudo os que apresentam sintomas leves, pode-se tentar o uso de anti-histamínicos antes de se iniciar o tratamento com corticosteroides intranasais.[61]

  • Anti-histamínicos de segunda geração (por exemplo, loratadina e cetirizina) são preferidos para mães em período de amamentação.[62] Recomenda-se precaução se for necessário o uso de anti-histamínicos de primeira geração em mães em período de amamentação.[62] Relatos e estudos de casos relatam sonolência e irritabilidade em lactentes quando a mãe toma um anti-histamínico de primeira geração.[63]

  • Os antagonistas do receptor do leucotrieno (por exemplo, montelucaste) são uma opção para os pacientes que não tiverem tido sucesso ou forem intolerantes a outros agentes, mas não são usados com frequência em decorrência da falta de eficácia e do possível risco de eventos neuropsiquiátricos.[3][64]

Como evitar e controlar alérgenos

Pólen (grama, árvores e ervas daninhas)[65]

  • Manter as janelas de casa e do carro fechadas e usar o ar condicionado no modo de reciclagem/ambiente fechado.

  • Minimizar o tempo gasto ao ar livre durante as épocas em que há altas contagens de pólen, quando possível.

  • Evitar atividades que sabidamente causem exposição a pólen, como aparar a grama.

  • Tomar banho após atividades ao ar livre quando a exposição a pólen for alta.

  • Usar a recirculação de ar no carro quando os níveis de pólen estiverem altos.

  • Usar óculos escuros (para proteger os olhos do pólen transportado pelo ar).

  • Secar roupas e roupa de cama em ambientes fechados ou na secadora.

Minimização de ácaros e poeira[65][66]

  • As medidas físicas incluem aquecimento, ventilação, congelamento, lavagem e métodos de barreira.

  • Lavar a roupa de cama semanalmente em água quente (>60 °C) para eliminar ácaros e desnaturar os alérgenos que produzem. Secar na secadora itens lavados por 10 minutos adicionais depois que estiverem secos elimina ácaros.

  • Cobrir colchões, travesseiros e colchas com capas resistentes a ácaros. Lavar cobertores cada 2 meses.

  • Retire todos os brinquedos de pelúcia e roupa de cama de lã do quarto. O congelamento dos brinquedos de pelúcia durante a noite mata ácaros, mas não remove o alérgeno; eles podem ser colocados na secadora para ajudar com isso.

  • Sempre que possível, substitua os carpetes por pisos rígidos.

  • Umedeça a poeira ou use panos para limpar as superfícies rígidas (incluindo pisos) semanalmente.

  • Aspire os carpetes semanalmente.

  • Reduza a umidade – mantenha a casa seca e bem ventilada, e uma impermeabilização adequada de pisos e paredes.

  • Venezianas ou persianas são mais fáceis de limpar que cortinas pesadas.

  • Considere sofás de couro ou de vinil em vez de tecido.

Pelos/penas de animais de estimação

  • Os indivíduos alérgicos a cães e gatos dispõem de poucas maneiras efetivas para reduzir a exposição aos alérgenos de animais de estimação além de se desfazerem dos animais propriamente ditos. É importante informar aos pacientes que os níveis de alérgenos de animais de estimação diminuem lentamente ao longo de vários meses; portanto, não se espera a melhora rápida após a remoção do animal doméstico de casa.[65] Entretanto, o indivíduo afetado disposto a desfazer-se do seu cão ou gato geralmente apresentará uma melhora significativa dos sintomas.

  • Embora algumas pessoas possam reagir de forma diferente a cada raça de cachorro, os cães "hipoalergênicos" são um mito que foi desbancado.[67][68]

  • Dar banho nos gatos não se mostrou ser uma ferramenta efetiva na redução da exposição a alérgenos. Embora banhos semanais possam reduzir os alérgenos, os estudos clínicos não demonstraram uma redução persistente dos alérgenos do ar nem uma redução clara dos sintomas da rinite.[69][70]

  • Filtros de filtração de ar de alta eficiência contra particulados (HEPA) não levaram à melhora significativa dos sintomas em ensaios clínicos controlados realizados com indivíduos com sensibilidade a gatos.[71][72]

Infestação de baratas

  • Infestação de baratas está associada a RA e asma, especialmente no ambiente urbano.[73]

  • As medidas de controle se baseiam na eliminação dos ambientes favoráveis e na restrição do acesso com vedação, calafetação e o controle das fontes de alimento, além do uso de controle químico e armadilhas.

  • Embora a exterminação de baratas por profissionais possa reduzir os níveis de alérgenos em 80% a 90%, a importância clínica desse achado requer investigação adicional.[74]

  • A reinfestação a partir de apartamentos vizinhos é um problema frequente e, assim, as iniciativas de exterminação provavelmente precisarão ser repetidas e estendidas além do espaço afetado.

Bolor[65]

  • Os indivíduos alérgicos a bolor devem inspecionar com cuidado sua casa para verificar se há danos causados por bolor, com atenção especial às áreas mais úmidas da habitação.

  • Devem ser tomadas medidas apropriadas para mitigar ou prevenir fontes de umidade e/ou entrada de água associadas ao crescimento de bolor em ambientes fechados. Garanta uma ventilação natural adequada, incluindo o uso de exaustores; conserte eventuais vazamentos nos banheiros e telhados.

  • Limpe calhas que estejam transbordando e saídas de ar bloqueadas sob o piso.

  • Remova as plantas dos ambientes fechados (as quais promovem o crescimento de bolor).

  • Seque ou remova carpetes úmidos.

  • Evite trabalhos com compostagem ou matéria vegetal em decomposição, ou cortadores de grama.

  • Remova o crescimento de bolor localizado com uma solução de água sanitária diluída. Os danos mais extensos causados por bolor podem exigir medidas agressivas, como a substituição da superfície ou do material afetado.

Sintomas leves ou intermitentes

O tratamento de primeira linha é feito com um corticosteroide intranasal ou com um anti-histamínico oral não sedativo.[60] Geralmente, a monoterapia com corticosteroide intranasal é recomendada, pois os anti-histamínicos orais são menos eficazes.[60][75] No entanto, muitos pacientes preferem medicamentos orais.

Os anti-histamínimos orais são eficazes para rinorreia, espirros e prurido, mas exercem apenas um efeito modesto sobre a congestão nasal.[61] A cetirizina, um anti-histamínico de segunda geração, demonstrou ser particularmente eficaz na RA, mas pode causar leve sedação.[76] Anti-histamínicos orais de segunda geração são preferidos aos agentes de primeira geração, pois os mesmos causam menos sedação, tontura e falta de coordenação.[3] Foi relatada hiperatividade paradoxal com o uso de anti-histamínicos sedativos, especialmente em crianças.[77]

Os anti-histamínicos intranasais são outra opção de primeira linha quando os sintomas são intermitentes e não requerem medicação diária.[3] Os anti-histamínicos intranasais são particularmente eficazes para a rinorreia e a congestão, mas não melhoram os sintomas fora dos sítios nasais.[78] Eles têm um rápido início de ação após a dose inicial (geralmente após 15-30 minutos, e em não mais que 3 horas) e são efetivos por um período de 12 horas.[3][60] Os anti-histamínicos intranasais podem causar sedação.

Reavaliação do paciente

O paciente deve ser reavaliado após uma tentativa de monoterapia com corticosteroide intranasal ou anti-histamínico oral (idealmente dentro de 5 a 7 dias).[3] Caso o paciente continue sintomático, uma monoterapia de primeira linha alternativa deve ser usada.[3] Em caso de fracasso da terapia, as opções de tratamento de primeira linha (de diferentes classes de medicamentos) podem ser combinadas. Por exemplo, um corticosteroide intranasal ou um anti-histamínico intranasal pode ser adicionado a um anti-histamínico oral. Se os sintomas forem persistentes, um corticosteroide intranasal e um anti-histamínico intranasal podem ser continuados em conjunto.[60]

Quando os sintomas melhorarem, a diminuição de dose ou interrupção do tratamento poderá ser considerada.[3][60] A dose dos sprays intranasais pode ser reduzida, desde que os sintomas continuem controlados. Se vários agentes farmacológicos forem usados, a interrupção do medicamento adicionado ao corticosteroide intranasal poderá ser considerada.

Os pacientes podem ter tentado usar descongestionantes de venda livre, o que pode proporcionar alívio temporário dos sintomas; no entanto, não há evidências para apoiar o uso continuado na rinite alérgica, e as diretrizes não os recomendam.

Sintomas persistentes e moderados ou graves

Os corticosteroides intranasais deverão ser a primeira opção se os sintomas forem persistentes e moderados ou graves.[3] Eles podem proporcionar benefício adicional na redução dos sintomas oculares associados à RA.[79][80] Os anti-histamínicos orais e intranasais também são opções de primeira linha nesses pacientes.

O paciente deve ser reavaliado após uma tentativa de monoterapia com corticosteroide intranasal ou anti-histamínico oral (idealmente dentro de 5-7 dias).[3] Caso o paciente continue sintomático, uma monoterapia de primeira linha alternativa deve ser usada.[3] Em caso de fracasso da terapia, as opções de tratamento de primeira linha (de diferentes classes de medicamentos) podem ser combinadas. Por exemplo, um corticosteroide intranasal ou um anti-histamínico intranasal pode ser adicionado a um anti-histamínico oral. Se os sintomas forem persistentes, um corticosteroide intranasal e um anti-histamínico intranasal podem ser continuados em conjunto.[60]

Quando os sintomas melhorarem, a diminuição de dose ou interrupção do tratamento poderá ser considerada.[3][60] A dose dos sprays intranasais pode ser reduzida, desde que os sintomas continuem controlados. Se vários agentes farmacológicos forem usados, a interrupção do medicamento adicionado ao corticosteroide intranasal poderá ser considerada.

Imunoterapia

A imunoterapia pode ser oferecida por um alergologista (por meio de um modelo de tomada de decisão compartilhada) ao paciente que permanecer sintomático apesar das medidas para evitar alérgenos e da farmacoterapia.[3] A imunoterapia também é comumente usada por pacientes que não estiverem dispostos a tomar ou não tolerarem o uso de medicamentos.[3] A imunoterapia deve ser direcionada para a inclusão de alérgenos clinicamente relevantes para o paciente e a localização geográfica.

Ficou comprovado que a imunoterapia de alérgenos melhora os sintomas, o uso de medicamentos e os escores de uso de medicamentos/sintomas combinados em pacientes com rinoconjuntivite.[81][82] A imunoterapia subcutânea (ITSC) pode alterar a história natural de doença alérgica (induz remissão de longa duração após descontinuação da terapia e previne novas sensibilizações) e reduzir a progressão da RA para asma quando oferecida a crianças com idades entre 6 e 14 anos por, no mínimo, 3 anos.[83]

A imunoterapia sublingual (ITSL), uma alternativa à ITSC dependendo do alérgeno envolvido, é eficaz no tratamento da RA em adultos e crianças, e também pode apresentar potencial modificador de doença.[82][84][85][86][87][88] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Ela é considerada mais segura que a ITSC, pois os efeitos adversos geralmente se limitam a sintomas na mucosa, e é mais fácil de administrar (o próprio paciente administra).[89] Contudo, a ITSL parece ser menos efetiva que a ITSC.[88] Comparações diretas utilizando medidas de desfechos validadas e padronizadas entre a ITSL e a ITSC não estão disponíveis.[90] A ITSL é mais apropriada em pacientes monossensibilizados, especialmente se houver sensibilização a ácaros, grama ou tasneira.[91][92][93][94][95]

Caso a imunoterapia não esteja disponível ou haja uma espera significativa, um ciclo curto (7 dias) de corticosteroide oral também pode ser considerado se os sintomas forem graves.[60]

Terapia usual não efetiva

A avaliação por um alergologista é aconselhável quando houver:

  • Uma resposta incompleta às intervenções ambientais e farmacológicas, e um impacto persistente e significativo sobre a qualidade de vida (interferência em hobbies, vida familiar, atividades da vida diária, sono e bem-estar emocional)

  • Impossibilidade de controlar adequadamente as condições associadas tais como asma ou sinusite.

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