Abordagem
Uma anamnese detalhada revela o diagnóstico em 80% a 85% dos pacientes.[53] Também é útil na diferenciação entre a disfagia orofaríngea e a esofágica.
Os pacientes com disfagia oral frequentemente apresentam problemas em iniciar a deglutição ou em controlar o alimento na boca.
A disfagia faríngea pode se manifestar com sialorreia ou saída de alimento pela boca, regurgitação pós-nasal, rouquidão, dispneia, tosse, sufocamento e disfonia.
Os pacientes com disfagia esofágica frequentemente relatam aderência de alimento na região inferior do pescoço ou no meio do tórax. Os pacientes podem usar diferentes manobras para ajudar a passagem do alimento pelo esôfago, ou podem beber água para aliviar a obstrução.
Os testes decisivos usados para a avaliação da disfagia são a endoscopia digestiva alta (EDA), radiografia contrastada com bário, a laringoscopia nasofaríngea por fibra óptica ou a manometria esofágica. No entanto, a escolha dos testes específicos depende do quadro clínico.
História
Idade: a disfagia com impactação de alimento em um jovem adulto branco do sexo masculino deve levantar a suspeita de esofagite eosinofílica.[36] Em um paciente >40 anos de idade, isso é geralmente devido a anel de Schatzki.[54] A preocupação com câncer esofágico deve levar à investigação em pacientes com mais de 50 anos de idade.
Início dos sintomas: a disfagia, principalmente para alimentos sólidos, é provavelmente indicativa de uma lesão estrutural, enquanto a disfagia para alimentos sólidos e líquidos desde o início dos sintomas é mais provavelmente decorrente de distúrbios de motilidade ou neurológicos da faringe e do esôfago.[55][56]
Duração e progressão dos sintomas: a rápida progressão da disfagia, especialmente com perda de peso, é sugestiva de malignidade, ao passo que os pacientes com estenose péptica geralmente apresentam história de disfagia de longa duração. Os anéis esofágicos costumam provocar disfagia intermitente para alimentos sólidos; entretanto, a estenose e o câncer causam disfagia progressiva.
Local da disfagia: o local onde o paciente localiza a disfagia tem valor limitado; entretanto, a disfagia retroesternal ou epigástrica geralmente corresponde à localização da lesão, ao passo que a disfagia supraesternal é geralmente indicada a partir da hipofaringe ou de uma região inferior no esôfago.[55][57]
Sintomas associados: a dificuldade em iniciar a deglutição, juntamente com tosse, sufocamento, rouquidão, engasgo e regurgitação nasal, é mais sugestiva de disfagia orofaríngea. Sinais e sintomas neurológicos também podem se manifestar em pacientes com disfagia orofaríngea. Dor torácica é frequentemente observada em acalasia idiopática e em espasmo esofágico difuso.[28] História pregressa de pirose é sugestiva de estenose péptica.
Histórico de medicação: mucosite oral induzida por radiação e/ou quimioterapia pode causar disfagia. Um histórico de medicação detalhado deve ser considerado.
Exame físico
Não há achados específicos no exame para disfagia, mas pode haver achados sugestivos da causa: por exemplo, fala indistinta, hemiplegia no AVC ou manifestações de esclerodermia.
Investigações
Os pacientes que manifestam sintomas neurológicos associados ou achados físicos sem outras etiologias para disfagia podem necessitar de avaliações adicionais. Geralmente, a avaliação laboratorial é solicitada na disfagia orofaríngea para avaliar as causas neuromusculares:[11][58]
Teste de função tireoidiana (tireomegalia)
Análise do líquido cefalorraquidiano (esclerose múltipla)
Ensaio de toxina botulínica
Enzimas hepáticas
Níveis de ceruloplasmina (doença de Wilson)
Cobre urinário de 24 horas (doença de Wilson)
Creatina fosfoquinase (miopatias inflamatórias)
Anticorpos contra o receptor da acetilcolina (miastenia gravis)
Anticorpos anti-DNA (ácido desoxirribonucleico) e fator antinuclear (esclerodermia).
Estudos investigativos específicos:
Avaliação padronizada da deglutição à beira do leito
Permanece uma ferramenta de rastreamento inicial importante para disfagia e risco de aspiração.
Sensibilidade e especificidade variáveis dependendo do método usado.
Testes de deglutição usando diferentes viscosidades têm maior sensibilidade que usar água. Entretanto, associar os testes de deglutição à oximetria de pulso (dessaturação de oxigênio ≥2%) usando avaliações de aspiração subjetivas apresenta a maior sensibilidade (63% a 98%) e é atualmente o melhor método de rastreamento à beira do leito em paciente com distúrbios neurológicos.[59]
Nasofaringoscopia/laringoscopia por fibra óptica
Endoscopia de rotina sem sedação no consultório ou à beira do leito para avaliar os aspectos estruturais e funcionais da orofaringe e da laringe.
Embora o cricofaríngeo e o esôfago não sejam visualizados, o acúmulo de secreções pode sugerir disfunção.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Laringe resultante de disfunção cricofaríngeaDo acervo de Dr. S. Charous [Citation ends].
Esofagoscopia transnasal
endoscopia digestiva alta (EDA)[24]
Quase todos os pacientes necessitam de endoscopia como estudo inicial, para estabelecer o diagnóstico.
Ela revela as anormalidades estruturais, bem como fornece a oportunidade de realizar intervenção terapêutica, como dilatação do balão na acalasia idiopática.[28] e ressecção de redes.
As biópsias esofágicas retiradas durante a endoscopia, se positivas, podem confirmar doenças, como esofagite eosinofílica, carcinoma ou doença do refluxo gastroesofágico como a causa da disfagia esofágica.
Dilatação esofágica no momento da endoscopia pode ser terapêutica para vários distúrbios, como anéis de Schatzki ou estenoses.
Esofagografia baritada (ou esofagograma)
O exame radiográfico do esôfago é indicado para a detecção de anormalidades estruturais que a EDA não identifica; também é útil na detecção de distúrbios de motilidade faríngea.
As visualizações com duplo contraste são melhores para detecção de lesões na mucosa (por exemplo, tumores e esofagites). As visualizações com contraste único em pronação são melhores para detectar anéis esofágicos inferiores ou estenoses, pois o esôfago distal fica inadequadamente distendido quando o paciente esta na posição vertical.[1][62][63]
Videodeglutograma modificado
Um estudo de deglutição videorradiográfica é realizado por um radiologista e fonoaudiólogo em pacientes com disfagia orofaríngea.
Ele é voltado para a cavidade oral, faringe e esôfago cervical, com registros para avaliar as anormalidades das fases oral e esofágica da deglutição.
Revela a disfunção orofaríngea, assim como o risco de aspiração durante a deglutição em tais grupos de pacientes.
Os pacientes recebem bário com várias consistências para deglutirem; portanto, o estudo é útil para descobrir a dieta ideal, que oferece o menor risco de aspiração.[1][64]
Avaliação da deglutição por nasofaringolaringoscopia por fibra óptica
Complementar aos videodeglutogramas modificados na avaliação de penetração na laringe e aspiração.
Uma adição excelente à deglutição à beira do leito para determinar o risco de aspiração, especialmente em pacientes acamados.
O aspecto do teste sensorial da avaliação da deglutição endoscópica por fibra óptica com teste sensorial utiliza um pulso de ar para estimular mecanorreceptores dentro da laringe.[65]
Esofagograma bifásico
Permite a detecção de anormalidades estruturais e funcionais do esôfago.
As visualizações com duplo contraste são melhores para detecção de lesões na mucosa (por exemplo, tumores e esofagites).
As visualizações de contraste único em pronação com ingestão contínua de bário de baixa densidade são melhores para detectar anéis esofágicos inferiores ou estenoses.[1]
Esofagograma com bário cronometrado
Técnica com bário simples, não invasiva e amplamente disponível para avaliar o esvaziamento esofágico em pacientes com acalasia.
Os filmes são obtidos em 1, 2 e 5 minutos após a última esofagografia baritada; o propósito do filme de 2 minutos é avaliar o esvaziamento intermediário.[28][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Acalasia idiopática: o esofagograma com bário mostra um corpo esofágico dilatado e uma estenose no esôfago distal ("bico de pássaro")Do acervo de Dr. S. Charous [Citation ends].
Manometria esofágica
Um estudo diagnóstico que mede a pressão intraluminal, bem como a atividade de coordenação dos esfíncteres esofágicos superior e inferior e do corpo esofágico.
Os cateteres sólidos com vários canais permitem maior precisão na avaliação da motilidade esofágica.
O exame diagnóstico de primeira escolha em pacientes com suspeita de anormalidades de motilidade sem evidência de obstrução mecânica.[66]
Além disso, é usada para avaliação da disfagia em pacientes em tratamento para acalasia que se submeteram à cirurgia antirrefluxo.
Eletromiografia de superfície
É um método simples e sem radiação para rastreamento e diferenciação preliminar entre disfagia oral e faríngea.
Os eletrodos em agulha são usados nos músculos de deglutição do pescoço para registrar o tempo dos padrões de contração muscular e a amplitude da atividade eletrônica dos músculos durante a deglutição.
A disfagia após as doenças da cavidade oral prolonga o tempo de ingestão de bebidas e diminui a atividade do masseter, mas não afeta os músculos da faringe e submentais.
Não adequado ao diagnóstico de suspeita de disfagia neurogênica.[67]
Disfagia de tensão muscular é um diagnóstico de exclusão feito por fonoaudiólogos. Até agora, não pode ser diagnosticada por meio de exames convencionais.[16]
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