Abordagem
Uma anamnese detalhada revela o diagnóstico em 80% a 85% dos pacientes.[60] Também é útil na diferenciação entre a disfagia orofaríngea e a esofágica.
Os pacientes com disfagia oral geralmente têm problemas para iniciar a deglutição voluntária, com dificuldade para mastigar e controlar os alimentos ou líquidos na boca e transferir o bolo alimentar posteriormente.
A disfagia faríngea causa uma série de sintomas, incluindo regurgitação nasal, sensação de resíduo na garganta após a deglutição, dificuldade em iniciar o estágio faríngeo involuntário da deglutição, tosse, sufocamento ou voz úmida após a deglutição.
Os pacientes com disfagia esofágica frequentemente relatam aderência de alimento na região inferior do pescoço ou no meio do tórax. Os pacientes podem usar diferentes manobras para ajudar a passagem do alimento pelo esôfago, ou podem beber água para aliviar a obstrução.
Os testes decisivos utilizados para avaliar a disfagia são a endoscopia digestiva alta (EDA), o estudo da deglutição por videofluoroscopia, a radiografia contrastada com bário, a laringoscopia nasofaríngea por fibra óptica ou a manometria esofágica. No entanto, a escolha dos testes específicos depende do quadro clínico.
História
Idade: a disfagia com impactação de alimento em um jovem adulto branco do sexo masculino deve levantar a suspeita de esofagite eosinofílica.[43] Em um paciente >40 anos de idade, isso é geralmente devido a anel de Schatzki.[61] A preocupação com câncer esofágico deve levar à investigação em pacientes com mais de 50 anos de idade.
Início dos sintomas: a disfagia, principalmente para alimentos sólidos, é provavelmente indicativa de uma lesão estrutural, enquanto a disfagia para alimentos sólidos e líquidos desde o início dos sintomas é mais provavelmente decorrente de distúrbios de motilidade ou neurológicos da faringe e do esôfago.[62][63]
Duração e progressão dos sintomas: a rápida progressão da disfagia, especialmente com perda de peso, é sugestiva de malignidade, ao passo que os pacientes com estenose péptica geralmente apresentam história de disfagia de longa duração. Os anéis esofágicos costumam provocar disfagia intermitente para alimentos sólidos; entretanto, a estenose e o câncer causam disfagia progressiva.
Local da disfagia: o local onde o paciente localiza a disfagia tem valor limitado; entretanto, a disfagia retroesternal ou epigástrica geralmente corresponde à localização da lesão, ao passo que a disfagia supraesternal é geralmente indicada a partir da hipofaringe ou de uma região inferior no esôfago.[62][64] Em um estudo com 139 pacientes, 21.6% localizaram exatamente o nível de obstrução, com mais da metade dentro de 2 cm. Dos pacientes com etiologia esofágica distal para seus sintomas, 15% acreditavam que a origem era a garganta.[64]
Sintomas associados: dificuldade para iniciar a deglutição, juntamente com tosse, sufocamento, rouquidão, reflexo faríngeo, regurgitação nasal, pneumonias por aspiração e perda de peso são mais sugestivos de disfagia orofaríngea. Sinais e sintomas neurológicos também podem se manifestar nos pacientes com disfagia orofaríngea. A dor torácica é frequentemente observada na acalasia idiopática e no espasmo esofágico difuso.[35] História pregressa de pirose é sugestiva de estenose péptica.
Histórico de medicação: mucosite oral induzida por radiação e/ou quimioterapia pode causar disfagia. Um histórico de medicação detalhado deve ser considerado.
Exame físico
Não há achados específicos no exame para disfagia, mas pode haver achados sugestivos da causa: por exemplo, fala indistinta, hemiplegia no AVC ou manifestações de esclerodermia.
Um exame completo da cabeça e do pescoço deve ser realizado em todos os pacientes, incluindo o exame da cavidade oral. O pescoço deve ser palpado para se avaliar quanto a linfadenopatia associada a infecções ou tumores metastáticos, massas tireoidianas ou tireomegalia, e elevação hiolaríngea durante a deglutição. Um exame neurológico, incluindo exame dos nervos cranianos, também é necessário. As neuropatias cranianas (por exemplo, glossofaríngea, do nervo vago) podem causar disfagia grave. Consulte Avaliação de mononeuropatia de nervo craniano.
A nasofaringoscopia/laringoscopia por fibra óptica deve ser realizada como parte do exame inicial. Essa é uma endoscopia de rotina sem sedação realizada em consultório ou à beira do leito para avaliar os aspectos estruturais e funcionais da orofaringe e da laringe. Embora o cricofaríngeo e o esôfago não sejam visualizados, o acúmulo de secreções pode sugerir disfunção.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Laringe resultante de disfunção cricofaríngeaDo acervo de Dr. S. Charous [Citation ends].
Investigações
Os pacientes que manifestarem sintomas neurológicos associados ou achados físicos sem outras etiologias para disfagia podem necessitar de avaliações adicionais. Para os pacientes com disfagia nos quais uma etiologia óbvia não for identificada com base na história e no exame físico (incluindo nasofaringoscopia/laringoscopia), um videodeglutograma modificado, uma avaliação endoscópica funcional da deglutição (FEES), um esofagograma ou uma esofagoscopia transnasal (ou uma combinação) serão os exames iniciais necessários. Geralmente uma avaliação laboratorial é solicitada na disfagia orofaríngea para avaliar quanto a causas neuromusculares:[12][65]
Teste de função tireoidiana (tireomegalia)
Análise do líquido cefalorraquidiano (esclerose múltipla)
Ensaio de toxina botulínica
Enzimas hepáticas
Níveis de ceruloplasmina (doença de Wilson)
Cobre urinário de 24 horas (doença de Wilson)
Creatina fosfoquinase (miopatias inflamatórias)
Anticorpos contra o receptor da acetilcolina (miastenia gravis)
Anticorpos anti-DNA (ácido desoxirribonucleico) e fator antinuclear (esclerodermia).
Avaliação padronizada da deglutição à beira do leito
Continua sendo uma importante ferramenta de rastreamento inicial para disfagia e risco de aspiração, porém não é confiável para a detecção de uma aspiração silenciosa.
Sensibilidade e especificidade variáveis dependendo do método usado.
Os testes de deglutição com o uso de diferentes viscosidades são mais sensíveis do que usar água. Entretanto, combinar os testes de deglutição com a oximetria de pulso (dessaturação de oxigênio ≥2%) com o uso de avaliações subjetivas de aspiração tem a maior sensibilidade (63% a 98%).[66]
Geralmente é conduzida pelos enfermeiros e pode ajudar a identificar quais pacientes precisam de encaminhamento para avaliação da deglutição por um fonoaudiólogo.
Estudos investigativos específicos:
Esofagoscopia transnasal
Esofagografia baritada (ou esofagograma)
O exame radiográfico do esôfago é indicado para a detecção de anormalidades estruturais que a EDA não identifica; também é útil na detecção de distúrbios de motilidade faríngea.
As visualizações com duplo contraste são melhores para detecção de lesões na mucosa (por exemplo, tumores e esofagites). As visualizações com contraste único em pronação são melhores para detectar anéis esofágicos inferiores ou estenoses, pois o esôfago distal fica inadequadamente distendido quando o paciente esta na posição vertical.[1][69][70]
Estudo da deglutição por videofluoroscopia (também conhecido como videodeglutograma modificado)
Um estudo da deglutição por videofluoroscopia é realizado por um radiologista e um fonoaudiólogo nos pacientes com disfagia orofaríngea.
Ele é voltado para a cavidade oral, a faringe e o esôfago cervical, com registros para avaliar as anormalidades tanto da fase oral quanto faríngea da deglutição.
Revela a disfunção orofaríngea, assim como o risco de aspiração durante a deglutição em tais grupos de pacientes.
Os pacientes recebem líquidos radiopacos com várias consistências para deglutirem; portanto, o estudo é útil para descobrir a dieta ideal, que oferece o menor risco de aspiração.[1][71]
A avaliação também é usada para testar manobras e estratégias compensatórias ou de reabilitação que possam ter benefício terapêutico para o paciente ou melhorar sua segurança e eficiência de deglutição.
Um protocolo de rastreamento esofágico padronizado pode ser realizado por um fonoaudiólogo adicionalmente ao estudo videofluoroscópico padrão da deglutição.[72]
Avaliação endoscópica funcional da deglutição (FEES)
Complementar ao estudo videofluoroscópico da deglutição na avaliação da deglutição orofaríngea e de patologias laríngeas, incluindo a penetração e a aspiração laríngeas.
Uma adição excelente à deglutição à beira do leito para determinar o risco de aspiração, especialmente em pacientes acamados.
O aspecto de teste sensorial da FEES com teste sensorial utiliza um estímulo com pulso de ar dos mecanorreceptores dentro da laringe.[73]
Esofagograma bifásico
Permite a detecção de anormalidades estruturais e funcionais do esôfago.
As visualizações com duplo contraste são melhores para detecção de lesões na mucosa (por exemplo, tumores e esofagites).
As visualizações de contraste único em pronação com ingestão contínua de bário de baixa densidade são melhores para detectar anéis esofágicos inferiores ou estenoses.[1]
Esofagograma com bário cronometrado
Técnica com bário simples, não invasiva e amplamente disponível para avaliar o esvaziamento esofágico em pacientes com acalasia.
Os filmes são obtidos em 1, 2 e 5 minutos após a última esofagografia baritada; o propósito do filme de 2 minutos é avaliar o esvaziamento intermediário.[35][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Acalasia idiopática: o esofagograma com bário mostra um corpo esofágico dilatado e uma estenose no esôfago distal ("bico de pássaro")Do acervo de Dr. S. Charous [Citation ends].
endoscopia digestiva alta (EDA)[31][35]
Pode ser necessária após os estudos iniciais, conforme descrito acima.
Ela revela as anormalidades estruturais, bem como fornece a oportunidade para a realização de intervenções terapêuticas, como a dilatação por balão na acalasia idiopática e a ressecção de redes.
As biópsias esofágicas retiradas durante a endoscopia, se positivas, podem confirmar doenças, como esofagite eosinofílica, carcinoma ou doença do refluxo gastroesofágico como a causa da disfagia esofágica.
Dilatação esofágica no momento da endoscopia pode ser terapêutica para vários distúrbios, como anéis de Schatzki ou estenoses.
Manometria esofágica
Um estudo diagnóstico que mede a pressão intraluminal, bem como a atividade de coordenação dos esfíncteres esofágicos superior e inferior e do corpo esofágico.
Os cateteres sólidos com vários canais permitem maior precisão na avaliação da motilidade esofágica.
O exame diagnóstico de primeira escolha em pacientes com suspeita de anormalidades de motilidade sem evidência de obstrução mecânica.[74]
Além disso, é usada para avaliação da disfagia em pacientes em tratamento para acalasia que se submeteram à cirurgia antirrefluxo.
Eletromiografia de superfície
É um método simples e sem radiação para rastreamento e diferenciação preliminar entre disfagia oral e faríngea.
Os eletrodos em agulha são usados nos músculos de deglutição do pescoço para registrar o tempo dos padrões de contração muscular e a amplitude da atividade eletrônica dos músculos durante a deglutição.
A disfagia após as doenças da cavidade oral prolonga o tempo de ingestão de bebidas e diminui a atividade do masseter, mas não afeta os músculos da faringe e submentais.
Não adequado ao diagnóstico de suspeita de disfagia neurogênica.
Disfagia de tensão muscular é um diagnóstico de exclusão feito por fonoaudiólogos. Até agora, não pode ser diagnosticada por meio de exames convencionais.[20] A avaliação mínima deve incluir uma avaliação clínica abrangente da deglutição (com história completa e exame da cabeça e pescoço), avaliação laringoscópica da laringe e da faringe, avaliação instrumental da deglutição orofaríngea e avaliação esofágica.[21]
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