Abordagem
A tomada de decisão compartilhada com discussão sobre invasividade, eficácia, segurança e custo, bem como a preferência do paciente por todas as modalidades de tratamento, direciona a estratégia de gerenciamento.[51][67]
A terapia específica para DE envolve farmacoterapia, dispositivos externos e terapia cirúrgica. Intervenções psicossociais, como psicoterapia individual e/ou de casal, podem melhorar a função erétil.
O medicamento é administrado por via oral (inibidores de fosfodiesterase-5 [PDE-5]) ou localmente (compostos vasoativos) por injeção peniana ou supositório intrauretral. Pode-se empregar dispositivos de constrição a vácuo e, em alguns casos, realiza-se o implante de prótese.
Manejo inicial de doenças subjacentes
O tratamento primário das doenças subjacentes é indicado.
Estratégias de intervenção não farmacológica para reduzir o peso, melhorar a qualidade da dieta e aumentar a atividade física podem melhorar a função erétil nos homens com risco e devem ser recomendadas antes do início da terapia medicamentosa.[52][68][69]
Os pacientes com doença de Peyronie estável devem ser encaminhados a um urologista para considerar a injeção intra-lesional na placa para reduzir a curvatura peniana, assim como a avaliação para correção cirúrgica.[45] A injeção de colagenase do Clostridium histolyticum é aprovada para o tratamento da doença de Peyronie em vários países.
Os pacientes com lesão pélvica prévia com comprometimento arterial devem ser encaminhados para um urologista para uma avaliação vascular e consideração de revascularização ou prótese peniana.
Homens com DE pós-prostatectomia podem ser considerados para a dosagem precoce de inibidores da PDE5 (diariamente se necessário) ou injeção intracavernosa sob a orientação de um urologista ou especialista em medicina sexual.[70]
Inibidores de PDE-5
Os inibidores de PDE5 são a farmacoterapia primária usada em pacientes com DE.[71] Discussões sobre os objetivos do homem e de sua(seu) parceira(o), a necessidade de prescrever uma dose eficaz e a necessidade de minimizar os efeitos adversos são fundamentais.[51][67]
Esses agentes potencializam a atividade do monofosfato de guanosina cíclico, promovendo um melhor relaxamento do músculo liso cavernoso, o que resulta na ereção peniana. Na maioria dos estudos, demonstrou-se que os inibidores de PDE5 melhoram de modo efetivo e seguro a função erétil independentemente da causa, gravidade ou presença de comorbidades clínicas, incluindo hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia.[72]
Os efeitos adversos geralmente são leves e relacionados à reatividade cruzada dos medicamentos com outras isoformas da fosfodiesterase. Os efeitos adversos comumente relatados incluem cefaleia, rubor, dispepsia, congestão nasal e tonturas.[73] Efeitos adversos visuais menores ocorrem em 3% a 11% dos usuários, mas eles são leves e reversíveis.[74]
Quatro agentes orais estão sendo usados atualmente: sildenafila, vardenafila, tadalafila e avanafila.[72] A segurança e a eficácia parecem ser semelhantes para os quatro agentes.[71] A tadalafila tem uma meia-vida substancialmente mais longa em comparação com os outros inibidores da PDE5. Esta meia-vida mais longa permite a dosagem diária contínua, bem como a capacidade de ter ereções melhoradas por 36 horas (em contraste com 4 a 6 horas com os agentes de ação mais curta).[75][76] A terapia diária contínua com tadalafila se mostrou eficaz e bem tolerada, e pode ser uma alternativa ao tratamento “quando necessário” com tadalafila ou outros inibidores da PDE5 para alguns homens.[72] A dosagem diária com tadalafila tem uma menor incidência de efeitos colaterais agudos em comparação com a dosagem “quando necessário” com tadalafila ou outros inibidores da PDE5, e permite não se ter que planejar a atividade sexual em relação a tomar o remédio (ou seja, maior espontaneidade).[75]
Recomenda-se aguardar a falha do tratamento após >4 tentativas com um inibidor de PDE5 antes da troca para outro agente. Os esquemas de dosagem diária contínua com tadafila podem ser considerados como terapia de resgate para pacientes não responsivos a inibidores de PDE5 sob demanda.[76]
Os inibidores de PDE-5 são contraindicados em pacientes com:
Uso concomitante de nitratos orgânicos; deve-se enfatizar para os pacientes que a coadministração de nitratos é contraindicada fora de um ambiente médico monitorado
Doença cardiovascular grave e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo
Infarto do miocárdio nos 90 dias anteriores
Angina instável ou angina coital
Classe II ou superior da New York Heart Association nos últimos 6 meses
Arritmias não controladas
Hipotensão (pressão arterial [PA] <90/50 mmHg)
Hipertensão não controlada (PA >170/100 mmHg)
Acidente vascular cerebral (AVC) nos 6 meses anteriores
Distúrbios retinianos degenerativos hereditários conhecidos, incluindo retinite pigmentosa
Tendência para desenvolver priapismo.
Recomenda-se cuidado com o uso concomitante de alfa bloqueadores, já que a hipotensão ortostática pode estar associada ao uso concomitante de inibidores de PDE5; recomenda-se um intervalo entre as doses >4 horas; a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA recomenda um intervalo entre as doses >4 horas.
O priapismo é raro para agentes orais, mas deve-se oferecer ao paciente uma estratégia para tratar o priapismo iatrogênico no início da terapia. A persistência de uma ereção >3 horas é considerada significativa, pode estar associada à isquemia tecidual e requer avaliação e manejo de emergência.
Em uma coorte sueca de homens, o uso de inibidores de PDE5 foi associado com um modesto, mas estatisticamente significativo, aumento do risco de melanoma maligno. Entretanto, o padrão de associação (por exemplo, a falta de associação com diversas prescrições preenchidas) levanta questões sobre a causalidade desta associação.[77]
Injeções intracavernosas
Os homens que não reagirem aos inibidores de PDE-5 poderão ser considerados para uma terapia medicamentosa administrada localmente por injeção intracavernosa.[78] A opção primária nessa situação é o alprostadil (prostaglandina E1).[79] O alprostadil é o único agente aprovado pela FDA; porém, está associado a ardência peniana, já que pode ativar as fibras nervosas sensitivas.
Opções secundárias incluem papaverina isolada ou em esquemas medicamentosos, como BiMix (papaverina e fentolamina) ou TriMix (papaverina, fentolamina e alprostadil).[79] O conceito por trás do TriMix é reduzir a dose de alprostadil, mas manter a eficácia. Em geral, a papaverina é menos efetiva que o BiMix ou o TriMix. A dose de teste inicial desses esquemas pode ser administrada na clínica para se assegurar a eficácia e avaliar o risco de priapismo.
O paciente ou seu parceiro pode aplicar a injeção. Usando uma agulha de calibre 30G, o medicamento é injetado no aspecto lateral do pênis, próximo à base, depois que a pele for limpa com um swab de álcool. O paciente é instruído a se masturbar até o início da ereção, com o objetivo de que ela dure <1 hora. A titulação para a menor dose efetiva com pequenos aumentos deve ser realizada sob supervisão médica.
Devido ao risco de que o paciente desenvolva priapismo, a injeção intracavernosa é contraindicada em pacientes com anemia falciforme, pacientes que usam medicamentos para esquizofrenia ou outros transtornos psiquiátricos graves, pacientes com doença sistêmica grave e com uma história de priapismo. Recomenda-se compressão no local da injeção por 7 a 10 minutos para prevenir a formação de hematomas. Hematomas leves e dor no local da injeção são comuns. Os possíveis efeitos adversos graves incluem priapismo e fibrose peniana, que podem causar dor ou curvatura peniana. Deve-se oferecer uma estratégia para gerenciar o priapismo iatrogênico no início da terapia. A persistência de uma ereção >3 horas é considerada significativa, já que pode estar associada à isquemia tecidual e requer avaliação e tratamento de emergência.
Supositório intrauretral
Os supositórios intrauretrais entregam o medicamento no corpo esponjoso (e não no corpo cavernoso) e incluem o alprostadil. Eles podem ser usados nos homens nos quais o tratamento com inibidores de PDE-5 ou injeção intracavernosa não funcionar ou for contraindicado.[80] Os homens que não quiserem se autoadministrar usando uma agulha também podem preferir este tratamento; no entanto, esse tratamento raramente é usado clinicamente devido ao custo e à incapacidade de oferecer ereções consistentemente rígidas.
Dispositivos a vácuo
Dispositivos de ereção a vácuo podem ser usados se outros tratamentos falharem ou não forem adequados.[79] O uso de uma bomba com um limitador de pressão é importante para evitar lesões desnecessárias.
Terapias tópicas
Uma formulação tópica de alprostadil foi aprovada na Europa para o tratamento de DE; contudo, ela ainda não está disponível em alguns países, incluindo os EUA. Ela é fornecida com um promotor de permeação para facilitar a absorção na circulação sistêmica. O início da ação é intencionalmente mais rápido que dos agentes absorvidos por via oral, embora não se tenha comparado sua eficácia com as terapias orais até o momento.[81] Os outros benefícios incluem evitar a contraindicação com nitratos orgânicos e interações medicamentosas mínimas.
Cirurgia
Pode ser considerada se houver falha de todos os outros tratamentos.[79] É necessário o encaminhamento a um urologista. A escolha de prosseguir com a terapia cirúrgica requer uma conversa franca detalhando os dispositivos disponíveis, os riscos de complicação (isto é, infecção, mau funcionamento, nova cirurgia) e as expectativas para as alterações psicossomáticas, como encurtamento do pênis e perda de flacidez. Os homens devem estar cientes de que a terapia cirúrgica é permanente, de que a colocação de uma prótese (próteses infláveis e maleáveis estão disponíveis) remove a capacidade de se obterem ereções naturalmente a qualquer momento. Em geral, os dispositivos são bem tolerados. As complicações comuns incluem perda leve do comprimento do pênis, dor, edema e infecção.
A cirurgia corretiva da curvatura peniana é indicada para pacientes com doença de Peyronie estável, cuja deformidade peniana é suficiente para prejudicar o coito.
Um grupo especial de pacientes é aquele com lesão pélvica prévia e com comprometimento arterial peniano. Nesses pacientes, é indicado o encaminhamento precoce a um urologista para uma avaliação vascular e consideração de revascularização ou prótese peniana.[82] Especificamente em pacientes jovens e saudáveis com espessamento endotelial focal ou estreitamento após uma lesão traumática, a reconstrução arterial peniana deve ser fortemente considerada.[51] No entanto, uma investigação completa desses pacientes para descartar outras causas é necessária antes da intervenção.
Há pesquisas sobre o papel dos stents arteriais endovasculares para uma abordagem minimamente invasiva da revascularização peniana, no entanto, há dados limitados sobre os desfechos disponíveis.[83]
Disfunção erétil (DE) psicogênica
Os pacientes com DE psicogênica devem ser encaminhados a um especialista para terapia psicossexual, que pode ser fornecida isoladamente ou com outra abordagem terapêutica.[67] Vale notar que a eficácia da terapia psicossexual é variável e, quando efetiva, pode levar algum tempo.
Intervenções psicossociais
Intervenções psicossociais, como psicoterapia individual e/ou de casal, podem melhorar a função erétil.[84] A etiologia da DE é multifatorial e pode incluir estressores psicológicos.[16] Da mesma forma, ter DE pode ser uma fonte de estresse, ansiedade e preocupação, o que, por sua vez, pode exacerbar ainda mais a disfunção sexual de um homem. Além disso, se o homem não responder bem às diferentes opções de tratamento, poderá ficar desanimado, e até mesmo deprimido, com a doença.
A terapia sexual e o aconselhamento psicológico para esses pacientes e seus parceiros devem ser considerados parte do tratamento contínuo de DE com base na história e nos sintomas, além de sua resposta a outras terapias.[16][85]
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