Menopausa

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O tratamento é indicado quando os sintomas da menopausa interferem na qualidade de vida e nas atividades diárias de uma mulher. Os sintomas prevalentes devem ser esclarecidos, e as mudanças de estilo de vida e opções de terapia medicamentosa devem ser explicadas.

Deve-se administrar a terapia hormonal na dose mais baixa e pelo menor tempo possível, mantendo-se simultaneamente o benefício do alívio dos sintomas. Como não é possível prever a duração dos sintomas, não há uma duração máxima predeterminada para a terapia hormonal; todas as pacientes requerem uma decisão individualizada. A reavaliação deve ocorrer pelo menos uma vez ao ano.

Tratamento dos fogachos

Os fogachos podem ser tratados com abordagens farmacológicas (hormonais e não hormonais), não farmacológicas (estilo de vida e alternativas) ou uma combinação de ambas.

Mudanças de estilo de vida

Apesar das evidências limitadas, certas mudanças de estilo de vida podem melhorar a tolerância aos sintomas. As mulheres devem ser encorajadas a perder peso (se necessário) e a fazer mais exercícios.[11] Ambas as medidas têm benefícios cardiovasculares e de saúde óssea e podem melhorar o bem-estar geral, mas podem não ter nenhum impacto especificamente identificável nos fogachos nem melhorar a densidade óssea.[8]

Outras medidas de autocuidado incluem evitar alimentos apimentados, bebidas alcoólicas, cafeína, ambientes quentes e estresse. A ingestão de álcool e cafeína está associada ao agravamento dos sintomas vasomotores (SVM). Usar a técnica de sobreposição de roupas e ventiladores portáteis, beber água gelada e usar borrifadores de água pode ser útil. Uma revisão qualitativa de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) e metanálises descobriram que a ioga é moderadamente efetiva em curto prazo para os sintomas psicológicos, mas não causa nenhum impacto sobre os sintomas somáticos, vasomotores ou urogenitais.[33]

Terapia combinada oral de estrogênio/progestina

A terapia hormonal para uma mulher com útero inclui um estrogênio e uma progestina para proteger contra hiperplasia endometrial e câncer.[17] Estrogênios são o tratamento mais efetivo para os SVMs, reduzindo os fogachos em 80% a 90%.[34]

Esquemas combinados incluem:

Esquemas combinados contínuos: estrogênio e progestina diariamente
Esquemas sequenciais: uma progestina é adicionada ciclicamente por 10 a 14 dias cada mês.

O esquema combinado contínuo é indicado em mulheres que apresentam amenorreia há mais de 12 meses. É fácil de seguir e continua a amenorreia da menopausa. Se a mulher apresentar sangramento intermenstrual após os primeiros 6 meses de esquema combinado contínuo, será necessária uma avaliação endometrial (ultrassonografia pélvica com ou sem biópsia endometrial), devendo-se considerar a troca por um esquema sequencial para que ela possa ter um padrão de sangramento previsível.

Em um esquema sequencial, uma progestina é adicionada a um estrogênio nos últimos 10 a 14 dias do ciclo. A terapia hormonal (TH) sequencial pode ser preferível para mulheres na perimenopausa, mas pode também ser indicada para mulheres na pós-menopausa.[35][36]

Terapia hormonal apenas com estrogênio

As mulheres histerectomizadas podem usar estrogênio isolado se não apresentarem contraindicações para a terapia com estrogênio sistêmico.[17] [ ]

Administração de estrogênio transdérmico

Uma formulação de estrogênio transdérmico (geralmente estradiol) é preferível ao oral para mulheres que tiverem maior risco trombótico (inclusive índice de massa corporal >30), tomarem outros medicamentos, tiverem níveis limítrofes de triglicerídeos, risco de cálculo biliar ou dificuldade de aderir à tomada da pílula diária. Como não há nenhum efeito de primeira passagem, uma formulação de estrogênio transdérmico pode reduzir o risco de tromboembolismo, em comparação com o estrogênio oral, mas isso não foi estudado em um ECRC.[22][23] Ele também pode apresentar uma menor incidência de náuseas. É provável que as complicações em longo prazo da formulação de estrogênio transdérmico sejam as mesmas do estrogênio oral, embora não tenham sido estudadas especificamente na Women's Health Initiative. De acordo com as recomendações do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido, a formulação de estrogênio transdérmico em doses terapêuticas padrão não aumenta o risco de tromboembolismo venoso em comparação com o risco inicial da população, nem é provável aumentar o risco de AVC.[1]

O estradiol transdérmico está disponível como adesivo, spray dosimetrado ou preparações de gel, todos aplicados sobre a pele. Um ECRC multicêntrico de 12 semanas demonstrou que, em comparação com o placebo, o gel de estradiol transdérmico reduziu significativamente a frequência e a gravidade dos fogachos na 4ª e 12ª semanas em mulheres na menopausa saudáveis com fogachos moderados a intensos.[37] Cefaleia, infecção, mastalgia, náuseas e insônia foram os efeitos colaterais relatados com mais frequência. Uma metanálise em rede não constatou nenhuma diferença na eficácia entre o adesivo de estradiol transdérmico e o spray de estradiol transdérmico para sintomas vasomotores.[38]

Mulheres com útero intacto precisam de proteção com uma progestina. Na maioria dos países, existe uma combinação de estrogênio e progestina em um único adesivo transdérmico . Preparações transdérmicas combinadas e sequenciais pata TH geralmente também estão disponíveis.

Interrupção da terapia estrogênica

Há evidências insuficientes para recomendar um método de suspensão da terapia com estrogênio em vez de outro. Não há nenhuma idade padrão para a descontinuação da TH. Cada indivíduo deve ser avaliado regularmente (por exemplo, anualmente) para determinar a extensão dos benefícios da TH. Para mulheres que obtêm benefícios mínimos com a TH, pode-se discutir adequadamente a cessação do tratamento em qualquer idade.

Estrogênios conjugados com bazedoxifeno

O uso de estrogênios conjugados/bazedoxifeno (um modulador seletivo do receptor estrogênico) foi aprovado em alguns países para o tratamento dos SVMs e prevenção da osteoporose em mulheres com útero intacto.[8][39] Em comparação com estrogênios conjugados/medroxiprogesterona, mulheres tratadas com estrogênios conjugados/bazedoxifeno apresentaram bem menos eventos adversos. Mulheres que tomam estrogênios conjugados/bazedoxifeno não devem tomar progestina.

O bazedoxifeno tem efeito favorável (antiestrogênico) no tecido mamário.[40] São necessárias pesquisas adicionais.

Terapia de modulação hormonal bioidêntica

Preparações para terapia de modulação hormonal bioidêntica (TMHB) consistem simplesmente em estrogênio (com ou sem progestina) em forma manipulada personalizada. A terapia de modulação hormonal bioidêntica (TMHB) manipulada não regulamentada tem se apresentado como "natural" e mais segura que a TH convencional, mas essas alegações não são comprovadas.

Uma revisão sistemática concluiu que a TMHB é mais eficaz que o placebo no tratamento dos fogachos da menopausa moderados a intensos (evidências de qualidade baixa a moderada), mas com maior incidência de efeitos adversos.[41] Não há nenhum dado de segurança de longo prazo relativo a desfechos tais como infarto do miocárdio, AVC e câncer de mama.[41]

Órgãos consultivos, tais como a North American Menopause Society, o American College of Obstetricians and Gynecologists, a US National Academies of Sciences e a British Menopause Society, geralmente não recomendam a terapia de estrogênio/progestina manipulada devido à falta de pureza e potência padronizadas com os riscos inerentes de dosagem excessiva ou deficiente.[17][35][42][43] Da mesma forma, a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) e o American College of Endocrinology (ACE) não recomendam a TMHB devido à falta de benefícios comprovados e ao potencial de controle de qualidade inadequado.[23] Para a maioria das mulheres, a TH licenciada (regulada) é uma terapia apropriada sem os riscos das preparações personalizadas.

Preparações reguladas que contenham estradiol e progesterona micronizada (um estrogênio semelhante e um progestogênio equivalente aos produzido pelos ovários) devem ser usadas, em detrimento de preparações manipuladas, por mulheres que cogitem o uso de preparações mais naturais. A declaração de posição da AACE/ACE de 2017 recomenda que, quando necessário o uso de progesterona, a progesterona micronizada é considerada a alternativa mais segura à progestina sintética.[23] A progesterona micronizada pode ser administrada por via oral ou vaginal, mas a progesterona micronizada transdérmica não protege o endométrio.[44]

Embora o creme de progesterona bioidêntica seja de venda livre, apenas um dos três ECRCs publicados demonstrou alguma eficácia em comparação com o placebo para redução dos sintomas vasomotores.[45]

Riscos da terapia hormonal

É importante fornecer informações sobre os benefícios e riscos da TH, para ajudar as mulheres a fazer uma escolha consciente sobre qual tratamento, se houver, deve ser usado para os sintomas da menopausa. [ ] [ ]

Os riscos associados ao uso da TH variam entre mulheres, de acordo com a dose, duração, via de administração, idade no início da terapia e inclusão de um progestogênio no esquema. A relação risco/benefício da TH parece favorável para o manejo dos sintomas vasomotores e prevenção da perda óssea ou fraturas entre mulheres (sem contraindicações) abaixo dos 60 anos de idade ou em até 10 anos depois do início da menopausa.[8][17]

Durante 18 anos de acompanhamento, a mortalidade por todas as causas entre a coorte de mulheres menopausadas que receberam 5 a 7 anos de TH em dois ensaios da Women's Health Initiative não diferiu entre os grupos da TH e do placebo (27.1% versus 27.6%, respectivamente; razão de riscos [HR] 0.99, intervalo de confiança de 95% [IC] 0.94 a 1.03]).[46] Nem o estrogênio isolado (HR 0.94, IC de 95% 0.88 a 1.01) nem o estrogênio associado à progestina (HR 1.02, IC de 95% 0.96 a 1.08) foram associados a maior risco de mortalidade por todas as causas.[46]

Cardiopatia, AVC e tromboembolismo venoso

A TH não é atualmente recomendada para a prevenção primária de doenças cardiovasculares.[17][18][19][20] São necessárias mais pesquisas para avaliar o impacto do momento de início da TH sobre a mortalidade e o risco de doença coronariana.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Taxas absolutas de doença coronariana para diferentes tipos de terapia hormonal (TH), em comparação com a ausência de TH (ou placebo), diferentes tempos de uso da TH e tempo desde a interrupção da TH para mulheres menopausadas.National Institute for Health and Care Excellence. Menopause: diagnosis and management. Dec 2019 [Citation ends].
O risco de tromboembolismo venoso e AVC isquêmico aumenta na TH oral, mas o risco absoluto de AVC em mulheres abaixo dos 60 anos de idade é muito baixo.[1][47][48] Estudos observacionais e uma metanálise indicam que os estrogênios transdérmicos estão associados a menor risco de tromboembolismo venoso e AVC que os estrogênios orais.[1][17][47][48] Pacientes com alto risco de complicações cardiovasculares devem ser submetidas a uma avaliação rigorosa dos riscos e benefícios da TH e podem ser candidatas a um ensaio clínico ou à terapia não hormonal.[11]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Taxas absolutas de AVC para diferentes tipos de terapia hormonal (TH), em comparação com a ausência de TH (ou placebo), diferentes tempos de uso da TH e tempo desde a interrupção da TH para mulheres menopausadas.National Institute for Health and Care Excellence. Menopause: diagnosis and management. Dec 2019 [Citation ends].

Câncer de mama e de ovário

A TH apenas com estrogênio está associada a pouca ou nenhuma alteração no risco de câncer de mama.[1] A prescrição de um estrogênio em combinação com uma progestina está associada a um pequeno aumento no risco de câncer de mama.[1][47][48][Evidência C] O aumento do risco está relacionado com a duração do tratamento e, provavelmente, regride após a interrupção do tratamento.[1][47][48] A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido publicou uma tabela sobre o risco de câncer de mama para mulheres que recebem atualmente terapia hormonal e após o tratamento, da idade da menopausa até os 69 anos de idade.[49]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resumo dos riscos e benefícios* da TRH durante o uso no presente e o uso no presente associado a pós-tratamento desde a idade da menopausa até os 69 anos de idade, por 1000 mulheres com 5 ou 10 anos de uso de TRH. Legenda: *O alívio dos sintomas da menopausa não está incluído nesta tabela, mas é um benefício importante da TRH e desempenhará um papel importante na decisão de prescrever a TRH. †Melhores estimativas baseadas nos riscos relativos do uso de TRH a partir dos 50 anos. Para o câncer de mama, isto inclui casos diagnosticados durante a utilização da TRH no presente diagnosticados após a utilização da TRH até aos 69 anos de idade; para os outros riscos, isto pressupõe não haver efeitos residuais após a interrupção do uso da TRH. § As evidências mais recentes sugerem que os produtos transdérmicos para TRH apresentam um risco menor de tromboembolismo venoso do que as preparações oraisMedicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Terapia de reposição hormonal (TRH): informações adicionais sobre o aumento do risco de câncer de mama conhecido com TRH e sua persistência após a interrupção. Ago 2019 [publicação na internet]; usado com permissão [Citation ends].
Há evidências que sugerem que a TH aumenta a densidade do tecido mamário.[1] Ela pode dificultar a detecção do tumor e fazer com que algumas mulheres sejam solicitadas a repetirem a mamografia e/ou a fazerem uma nova avaliação.
Uma metanálise de 52 estudos epidemiológicos analisou os riscos de câncer de ovário em 12,110 mulheres pós-menopausa, 55% das quais tinham usado TH por algum período.[50] A metanálise sugeriu que 5 anos de uso de TH, começando na idade de 50 anos, resultaria em um câncer de ovário a mais por 1000 usuários.[50]
Uma metanálise de 2019 de estudos prospectivos constatou que o uso da TH por mais de 1 ano em mulheres menopausadas está associado ao aumento do risco de câncer de mama.[51] O risco aumentou com o uso prolongado da TH e persistiu após interromper a TH. O risco era maior com estrogênio e progestogênio combinados, comparados a estrogênio isolado, mas não houve aumento do risco com estrogênios vaginais tópicos. A orientação atual não mudou: a TH deve ser usada pelo menor período possível, e as pacientes devem estar atentas aos sinais de câncer de mama e devem realizar regularmente um rastreamento de câncer de mama.[49][52] Os riscos e benefícios da TH devem ser discutidos com as pacientes durante uma tomada de decisão compartilhada antes de iniciar a TH.[1][53]

Medicamentos não hormonais para sintomas vasomotores

Uma revisão sistemática e metanálise de 43 ensaios de terapias não hormonais descobriu que a reposição de estrogênio era significativamente mais eficaz do que as alternativas não hormonais.[54] No entanto, alternativas não hormonais podem beneficiar as mulheres que não podem tomar estrogênio devido a fatores de risco ou intolerância à TH.[55]

Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) ou inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs)

ISRSs e IRSNs são efetivos para tratamento de SVMs em mulheres que não podem fazer uso da TH.[56][57][58]
Algumas evidências sugerem que o escitalopram pode ser mais eficaz que outros ISRSs para reduzir os fogachos.[58] Só a paroxetina é aprovada para o tratamento de SVMs moderados a graves associados à menopausa.[34][59]
Em um ECRC, com duração de 8 semanas, realizado com 339 mulheres na perimenopausa e pós-menopausa, com SVMs incômodos, a venlafaxina (um IRSN) diminuiu a frequência dos sintomas em 1.8 a mais por dia, em comparação com o placebo (P=0.005).[60] O estradiol administrado em baixas doses foi, aparentemente, mais eficaz (2.3 menos SVMs por dia em comparação com o placebo), mas não foi comparado diretamente com a venlafaxina neste estudo.[60] A venlafaxina pode ser uma alternativa razoável para mulheres que não podem tomar estrogênio.
Em comparação com o placebo, a desvenlafaxina (um IRSN) reduziu a frequência e a intensidade de fogachos moderados a intensos, num período de 12 meses, em um ECRC que contou com a participação de 365 mulheres menopausadas com SVMs incômodos.[61] Após preocupações quanto à segurança da desvenlafaxina nesta população de pacientes, uma análise de segurança distinta não constatou nenhuma evidência de aumento no risco de eventos cardiovasculares, vasculares cerebrais ou hepáticos associados à desvenlafaxina (em comparação com o placebo) para o tratamento de SVMs ligados à menopausa.[62]

Gabapentina

Estudos indicam que a gabapentina é moderadamente eficaz para o tratamento dos fogachos.[36][63] No entanto, torpor, tontura e instabilidade são efeitos adversos comuns.[63] A gabapentina pode causar letargia intolerável quando usada durante o dia.[36] Os efeitos colaterais podem ser mitigados com uma dosagem apenas à noite ou com o uso de um esquema de escalonamento das doses.

Clonidina

a clonidina, um agente anti-hipertensivo, reduz os fogachos, mas pode ser menos eficaz que os ISRSs/IRSNs e a gabapentina.[36] A hipotensão pode ser um efeito adverso limitador do tratamento.[64] Deve-se monitorar a pressão arterial durante a terapia e quanto à presença do efeito rebote após a descontinuação. Os adesivos transdérmicos proporcionam estabilidade nos níveis sanguíneos e são preferidos às preparações orais de clonidina.[36]

Sintomas de atrofia urogenital

Preparações de estrogênio vaginal em de baixa dose podem ser consideradas em mulheres com sintomas de atrofia urogenital.[17]

Uma revisão de bancos de dados Medline e Cochrane demonstrou que o estrogênio vaginal é mais efetivo que o placebo para melhorar o ressecamento e diminuir a dispareunia, a urgência miccional e a polaciúria.[65] As taxas de infecções do trato urinário também diminuíram com o uso de estrogênio vaginal. Os níveis séricos de estradiol permaneceram normais na pós-menopausa, exceto para aquelas que usaram creme de estrogênio vaginal em altas doses.[65]

Em mulheres sem história de câncer hormônio-dependente, pode-se continuar o tratamento com estrogênio vaginal para alívio dos sintomas, e não há evidências para recomendar o monitoramento endometrial.[30] No estudo observacional da Women's Health Initiative, o risco de doenças cardiovasculares, câncer de mama invasivo e câncer de endométrio não diferiu entre mulheres que eram usuárias ou não de estrogênio vaginal.[66]

Estrogênios vaginais não exigem reposição com progestina.

Comprimidos de estradiol vaginal não promovem absorção sistêmica significativa e podem ser utilizados a longo prazo, se necessário. No entanto, em outubro de 2019, a European Medicines Agency recomendou limitar o uso de cremes vaginais com alta concentração de estradiol (contendo estradiol a 100 microgramas/g ou 0,01%) a um único período de tratamento de até 4 semanas. Isso ocorreu porque os níveis de estradiol no sangue estavam acima dos níveis normais em mulheres menopausadas e podiam resultar em efeitos adversos similares aos observados na TH (oral ou transdérmica) sistêmica (por exemplo, tromboembolismo venoso, AVC, câncer de endométrio, câncer de mama). Essa formulação não deve ser usada em pacientes já submetidos à TH.[67] Assim, pode ser preferível usar outras formulações de estrogênio vaginais (por exemplo, creme de estrogênio conjugado, anéis e comprimidos intravaginais de estradiol). Não há evidências que sugiram que uma preparação de estrogênio vaginal seja mais eficaz que qualquer outra.[68]

O ospemifeno é um modulador seletivo de receptor estrogênico indicado para o tratamento da dispareunia em mulheres menopausadas. Em um ensaio de fase 3, o ospemifeno aumentou a porcentagem de células superficiais e reduziu a dispareunia, em comparação com o placebo.[69] Fogachos foram o evento adverso relatado com mais frequência (ospemifeno 7% x placebo 4%).[69][70]

Sobreviventes de câncer de mama e ginecológico

Recomendações de consenso sobre o manejo dos sintomas da menopausa após o câncer de mama incluem:[71][72]

Em geral, evitar o tratamento com terapia hormonal sistêmica para menopausa ou estrogênio vaginal*
Implementar a modificação do estilo de vida (por exemplo, dieta saudável, atividades físicas regulares, abandono do hábito de fumar, perda de peso, limitar ou evitar o álcool, manter níveis adequados de vitamina D e cálcio)
Terapia farmacológica não hormonal, (por exemplo, inibidores seletivos de recaptação de serotonina/noradrenalina) e/ou terapia cognitivo-comportamental.

*Há dados que sugerem que a TH não aumenta o risco de recorrência em mulheres que não apresentam malignidade estrogênio-dependente.[73][74] Uma revisão sugeriu que uso de TH no curto prazo pode melhorar os sintomas vasomotores e geniturinários da menopausa em pacientes com câncer ginecológico que não apresentem malignidade estrogênio-dependente.[73] O uso de estrogênios em mulheres com malignidade não estrogênio-dependente deve ser adaptado à situação da paciente.

O gel policarbófilo, um hidratante vaginal, também pode ser oferecido para sintomas da atrofia vaginal, inclusive ressecamento e dispareunia.[75][76] Dispareunia é comum em sobreviventes de câncer de mama, por causa da atrofia e ressecamento decorrentes da falta de estrogênio. Em um pequeno ensaio, a lidocaína reduziu a sensibilidade no vestíbulo vulvar em sobreviventes do câncer de mama na pós-menopausa com dispareunia (dor coital mediana com escore 8 numa escala de 10 pontos), em comparação com o soro fisiológico.[75] A desidroepiandrosterona intravaginal (DHEA) e o ospemifeno oral são aprovados para o tratamento da dispareunia, mas ainda não se estabeleceu a segurança após o câncer de mama.[71]

Libido reduzida

Mulheres com desejo sexual muito baixo e cansaço devem ser orientadas sobre a opção de suplementação de androgênios, sobretudo se um estrogênio, com ou sem uma progestina, não tiver sido eficaz.

A The Endocrine Society não recomenda o diagnóstico de deficiência de androgênios em mulheres menopausadas saudáveis por haver ausência de uma síndrome bem-definida e falta de dados que correlacionem o nível de androgênios com sinais ou sintomas específicos.[77] Consulte Disfunção sexual em mulheres.

Incontinência urinária de esforço

A reabilitação do assoalho pélvico pode ser útil para a incontinência urinária de esforço.[78] Em um estudo, 73.4% das mulheres menopausadas randomizadas para uma combinação de estriol intravaginal e reabilitação do assoalho pélvico por 6 meses apresentaram melhoria subjetiva na incontinência urinária por estresse em comparação com apenas 9.71% das mulheres do grupo de controle (somente estriol).[79] Os dois grupos relataram a melhora dos sinais e sintomas de atrofia urogenital.

Perturbação do sono e sintomas do humor

A dificuldade de dormir ou inquietação e despertares noturnos são problemas comuns durante a menopausa. Com frequência, a insônia é associada a fogachos (outros fatores, como depressão ou apneia do sono, também podem estar envolvidos). Mas não há estudos que demonstrem uma ligação fisiológica direta.

Algumas mulheres relatam melhora do sono quando fazem a TH.[17][80] Em uma revisão sistemática de 11 estudos de qualidade variável, a progesterona melhorou os SVMs e a qualidade do sono.[81]

Os dados sugerem que o uso da TH em curto prazo pode melhorar o humor e os sintomas depressivos durante a transição da menopausa e na menopausa precoce, mas os resultados do estudo são inconsistentes.[82][83] Há evidências que sugerem que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode ter um papel benéfico no manejo do humor deprimido e da ansiedade em mulheres com sintomas da menopausa após um tratamento de câncer de mama.[84] Não existem evidências de alta qualidade relacionadas à TCC especificamente em mulheres com depressão associada à menopausa precoce, mas dado o baixo risco de danos e a forte base de evidências para tratar a depressão na população geral, ela é uma opção razoável nas mulheres que estão na perimenopausa com depressão.[85]

Embora a TH ou outras alternativas possam melhorar os padrões de sono, deve-se fazer uma avaliação de outros fatores subjacentes que possam exigir tratamento direcionado. Transtornos de humor, notadamente a depressão, muitas vezes melhoram com a TH; contudo, os antidepressivos convencionais podem ser mais efetivos.[86] Mulheres com sintomas de depressão grave devem ser encaminhadas para avaliação da saúde mental.

Fitoterapia ou terapias alternativas

Uma revisão Cochrane de 43 ECRCs que envolviam fitoestrogênios constatou haver um grande efeito placebo (de 1% a 59%) na maioria dos ensaios.[87] Esta e outras revisões não constataram nenhuma evidência conclusiva de que os fitoestrogênios, inclusive as isoflavonas, sejam eficazes para o manejo dos SVMs na menopausa.[34][87][88]

A acupuntura e a reflexologia não mostraram melhorar significativamente os SVMs em comparação com o placebo.[34]

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