Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
analgesia tópica
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) tópicos são recomendados para pacientes com OA de mão ou joelho e podem ser considerados para outras articulações afetadas.[7][73] Os outros analgésicos tópicos incluem a capsaicina e o salicilato de metila.[7] O ACR recomenda capsaicina tópica para pacientes com OA de joelho, mas não para pacientes com OA de mão.[7]
Os AINEs tópicos aliviam efetivamente a dor em adultos com OA de joelho ou de mão em até 2 semanas de aplicação diária.
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Os resultados de revisões sistemáticas e metanálises relatam que os AINEs tópicos são o analgésico tópico mais efetivo para o alívio da dor em pacientes com OA, em comparação com os AINEs orais, inibidores de ciclo-oxigenase-2 (COX-2) e opioides, e que os adesivos transdérmicos de diclofenaco podem ser o AINE tópico mais seguro e efetivo para o alívio da dor.[144][145]
Revisões sistemáticas sugerem que os AINEs tópicos são relativamente seguros para o controle da dor associada à OA.[146][147][148][149] No entanto, são necessários estudos adicionais para confirmar a segurança cardiovascular dos AINEs tópicos.[146]
Uma revisão Cochrane constatou que o gel de arnica pode melhorar os sintomas tão eficazmente quanto o AINE tópico, mas com um perfil de efeitos adversos potencialmente pior.[150] Na mesma revisão, o gel de extrato de capsicum (capsaicinoides ≤0.05%) não melhorou significativamente a dor ou a função em comparação com o placebo.[150] No entanto, os resultados de uma metanálise em rede sugerem que a capsaicina tópica pode ser tão eficaz quanto AINEs tópicos para reduzir a dor em pacientes com OA.[151]
Opções primárias
capsaicina tópica: (0.025% a 0.075%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) três a quatro vezes ao dia quando necessário
ou
diclofenaco tópico: (gel a 1%) articulações dos membros superiores: aplicar 2 g nas áreas afetadas quatro vezes ao dia, máximo 8 g/articulação/dia até 32 g/dia total; (gel a1%) articulações dos membros inferiores: aplicar 4 g nas áreas afetadas quatro vezes ao dia, máximo 16 g/articulação/dia até 32 g/dia total; (solução a 1.5%) articulações do joelho: aplicar 40 gotas em cada joelho afetado quatro vezes ao dia; (solução a 2%) articulações do joelho: aplicar 40 mg (2 aplicações) em cada joelho afetado duas vezes ao dia
ou
diclofenaco epolamina tópico: (adesivo transdérmico a 1.3%): aplicar um adesivo na área afetada duas vezes ao dia
ou
cetoprofeno: (gel a 2.5%) aplicar nas áreas afetadas duas ou três vezes ao dia, por até 10 dias
ou
salicilato de metila: aplicar na(s) área(s) afetada(s) três a quatro vezes ao dia, quando necessário
abordagens não farmacológicas
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Todos os pacientes devem iniciar o tratamento para OA com abordagens não farmacológicas.[7][73] Essas abordagens incluem educação do paciente, autocuidado, programas de exercícios (com a certeza de que o exercício, por exemplo, treinamento de resistência, tai chi, ioga e exercícios aquáticos, não seja prejudicial às articulações), e eles também podem se beneficiar de terapia cognitivo-comportamental em conjunto com a fisioterapia.[7][73][89][90][91][93][92][94][95]
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O exercício é recomendado para todos os pacientes com OA, embora haja um número consideravelmente maior de evidências para o uso do exercício no tratamento de OA de joelho e de quadril que de OA de mão.[7] Exercícios de equilíbrio ou tai chi são recomendados para os pacientes com OA de joelho e/ou quadril, e o yoga é sugerido como alternativa para os pacientes com OA de joelho.[7]
Recomenda-se a perda de peso para pacientes com OA de joelho e/ou de quadril que apresentem sobrepeso.[7]
Duas revisões Cochrane concluíram que os programas de exercícios têm um efeito benéfico leve a moderado sobre a dor e a função para pacientes com OA de joelho e de quadril.[100][101]
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No entanto, os benefícios da fisioterapia para a OA de quadril não são claros.[102]
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Uma metanálise mostrou um efeito modesto sobre a dor, mas sem melhora na função para exercício em pacientes com OA de quadril.[103] Metanálises adicionais relataram que um número 14% maior de pacientes com OA de quadril apresentou resposta à terapia com exercício, em comparação com placebo, e que os exercícios para fortalecimento da musculatura abdutora da articulação do quadril melhoraram significativamente a dor no joelho e outros desfechos funcionais para pacientes com OA de joelho.[104][105]
Evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) sugerem que exercícios de fortalecimento do quadríceps e perda de peso são eficazes no controle da dor na OA de joelho.[106][107] Metanálises subsequentes demonstram que os exercícios de fortalecimento do quadril são um tratamento de reabilitação efetivo para pacientes com OA de joelho.[108][105][109]
A prática de exercícios pode melhorar a qualidade de vida ao reduzir a dor e aumentar a função para pacientes com OA, especialmente aqueles com sobrepeso ou obesidade.[110] Uma combinação de dieta e exercícios demonstrou reduzir a dor e aumentar a massa muscular em pacientes com OA, e a dieta isolada ou em conjunto com exercícios pode melhorar a função.[111][112]
Um médico de atenção primária que encabeça uma pesquisa para a Arthritis UK discute os principais tratamentos para a osteoartrite, incluindo informação, aconselhamento e suporte, perda de peso e atividade física.
O American College of Rheumatology (ACR) recomenda o uso de bengala para pacientes com OA de joelho e/ou quadril em uma ou mais articulações, que cause um impacto grande o suficiente na deambulação, estabilidade da articulação ou dor para justificar seu uso; bandagens de joelho tibiofemorais para pacientes com OA de joelho em um ou ambos os joelhos que cause um impacto grande o suficiente na deambulação, estabilidade da articulação ou dor para justificar seu uso; órteses de mão para pacientes com OA na primeira articulação carpometacarpiana (CMC) ou em articulações diferentes da articulação carpometacarpiana da mão; bandagens patelofemorais para pacientes com OA de joelho patelofemoral.[7]
O ACR não recomenda o uso de sapatos modificados ou palmilhas laterais e mediais em cunha para pacientes com OA de joelho e/ou de quadril.[7]
O National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda auxílios para caminhar, como bengalas, para pessoas com OA dos membros inferiores; palmilhas, órteses, bandagem, imobilizações ou suportes não são rotineiramente recomendados para pacientes com OA, a menos que haja instabilidade da articulação ou carga biomecânica anormal E o exercício terapêutico seja inefetivo ou inadequado sem a adição de um auxílio ou dispositivo E a adição de um auxílio ou dispositivo provavelmente melhorará o movimento.[73]
Uma metanálise em rede relatou que palmilhas laterais em cunha, associadas à bandagem de joelhos, reduzem o pico de adução do joelho em pacientes com OA tíbio-femoral, enquanto o treinamento de marcha influenciou tanto no impulso angular de adução do joelho quanto no momento de adução do joelho, sendo recomendado para a redução dos fatores de risco biomecânicos.[113]
Há evidências conflitantes sobre o uso de órteses e/ou bandagens para a OA medial do joelho. Há evidências que sugerem que as palmilhas laterais em cunha não reduzem a dor ou melhoram a funcionalidade em pacientes com OA do joelho medial, mas que as palmilhas laterais em cunha com suporte do arco melhoraram significativamente a dor e a função física em pacientes com OA de joelho.[114][115][116]
Demonstrou-se que a órtese do joelho valgo é uma intervenção efetiva para melhorar a qualidade de vida e reduzir a dor durante as atividades diárias para pacientes com OA do joelho medial.[117] No entanto, evidências sugerem que a órtese para o joelho valgo pode ser efetiva apenas em um curto prazo.[118][119][120][121]
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Foi comprovado que a combinação de órtese de joelho e palmilha lateral em cunha melhora a dor e a função em pacientes com OA do joelho medial.[122]
Sapatos que aliviam a carga não parecem conferir benefícios na OA medial do joelho.[123]
Pode-se considerar a utilização da bandagem patelar ou atadura para dor patelofemoral. Um ECRC sugere que o uso de joelheira pode ser útil em reduzir a dor e lesões na medula óssea na OA patelofemoral.[124] Os resultados de uma metanálise relataram que uma intervenção de fisioterapia multimodal que incluiu bandagem reduziu consideravelmente a dor em curto prazo para pacientes com OA patelofemoral.[125]
Uma metanálise constatou que a imobilização de pacientes com OA de articulação do polegar e carpometacarpiana (CMC) reduziu a dor e melhorou a função em médio prazo (3-12 meses), mas não em curto prazo.[126]
Glucosamina e sulfato de condroitina não são recomendados para o manejo de pacientes com OA; as decisões relativas ao uso desses agentes devem ser discutidas com os pacientes.[7][73] Apesar dessa recomendação, a glicosamina e o sulfato de condroitina são comumente usados pelas pessoas com OA. A eficácia modesta e o baixo risco podem explicar a popularidade desses suplementos entre os pacientes.
Ambos os agentes foram associados a uma leve redução da dor em pacientes com OA de joelho e são considerados seguros.[127][128][129][130][131][132]
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No entanto, muitos ensaios são de baixa qualidade.[130]
Os resultados de estudos sobre a eficácia da glicosamina ou da condroitina variam. Uma metanálise constatou que glicosamina ou o sulfato de condroitina reduziram a dor em pacientes com OA de joelho individualmente, mas não encontrou nenhum benefício adicional associado com o tratamento combinado, enquanto evidências subsequentes sugerem que o tratamento combinado é efetivo para o tratamento da OA de joelho, em comparação com outro placebo.[129] Deve-se considerar as incoerências entre o rótulo e o real conteúdo de muitos suplementos alimentares; é recomendável procurar preparações que requeiram prescrição.[132][134]
O ACR recomenda acupuntura para pacientes com OA de joelho, quadril e/ou mão.[7] No entanto, o NICE do Reino Unido não recomenda acupuntura para o manejo da OA.[73][133]
A TENS não é recomendada para o tratamento de pacientes com OA, pois não há evidências insuficientes de benefícios.[7][73]
Evidências sugerem que a acupuntura pode beneficiar pacientes com OA do joelho.[135][136][137][217] No entanto, as evidências de benefício em curto prazo baseiam-se em evidências de qualidade baixa a muito baixa e podem não ser clinicamente importantes, em comparação com os tratamentos de controle.[138] Uma revisão Cochrane concluiu que a acupuntura não parece reduzir a dor ou melhorar a função em relação à acupuntura simulada em indivíduos com OA de quadril.[139] No entanto, uma metanálise subsequente sugere que a acupuntura reduz a dor e melhora a função em pacientes com OA de joelho, e pode ser usada como tratamento adjuvante.[140][141]
Os resultados de uma revisão Cochrane relataram que não há evidências para apoiar o uso de TENS para tratar pacientes com OA de joelho, mas também há evidências que sugerem que a acupuntura reduziu consideravelmente a dor e melhorou a capacidade de caminhar em pacientes com OA de joelho.[142][143]
injeções intra-articulares de corticosteroides
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As injeções intra-articulares de corticosteroides são úteis, particularmente no joelho, para exacerbações agudas de OA ou quando anti-inflamatórios não esteroidais são contraindicados ou não tolerados, podendo ser utilizadas além de terapias não farmacológicas e analgesia.
O ACR recomenda injeções intra-articulares de corticosteroide para pacientes com OA de joelho e/ou quadril, mas recomenda com ressalvas esse tratamento para pacientes com OA da mão.[7] No Reino Unido, as injeções intra-articulares de corticosteroides só são recomendadas quando outros tratamentos farmacológicos forem inefetivos ou inadequados, ou para dar suporte a exercícios terapêuticos.[73]
Ensaios comparando injeções intra-articulares de corticosteroides com controles simulados ou sem intervenção são geralmente pequenos e de baixa qualidade metodológica.[185][186]
As injeções intra-articulares de corticosteroides reduziram a dor e melhoraram a função em pacientes com OA de joelho a 6 semanas, em comparação com placebo.[187] No entanto, parece que as injeções intra-articulares de corticosteroides não reduzem a dor articular em pacientes com OA de mão ou temporomandibular, em comparação com placebo.[188][189]
Não está claro quanto tempo duram os benefícios do corticosteroide intra-articular nos pacientes com OA. Os resultados de metanálises variam, com relatos de eficácia continuada de 1 a 12 semanas em pacientes com OA de quadril.[185][186][190][191] No entanto, o corticosteroide intra-articular pode aumentar o risco de doença de quadril rapidamente destrutiva, especialmente em doses mais altas.[192]
A metanálise de dados de pacientes individuais sugere que pacientes com dor intensa no joelho na linha basal podem obter maior benefício em curto prazo (redução da dor em até 4 semanas) da injeção intra-articular de corticosteroide do que pacientes com dor menos intensa.[193]
A administração de triancinolona intra-articular a cada 12 semanas, durante 2 anos, não conseguiu reduzir significativamente a dor por OA no joelho em comparação com o soro fisiológico intra-articular (-1.2 x -1.9; diferença entre grupos -0.6, IC de 95% -1.6 a 0.3) em um ECRC duplo-cego.[194] A triancinolona mostrou-se associada a uma perda significativamente maior do volume da cartilagem do que o soro fisiológico (variação média na espessura da cartilagem do compartimento inicial de -0.21 mm x -0.10 mm; diferença entre grupos -0.11 mm, IC de 95% -0.20 a -0.03), mas a significância clínica deste achado é incerta.[194]
Os efeitos adversos limitados pelo tempo da injeção intra-articular incluem dor pós-injeção, inchaço e vermelhidão pós-injeção. A injeção intra-articular de corticosteroides não se mostrou associada à perda de espaço articular no acompanhamento de 1 e 2 anos em um ensaio randomizado, controlado com placebo, em pacientes com artrite do joelho.[195] Da mesma forma, na metanálise, corticosteroides intra-articulares para OA do joelho não tiveram efeito sobre o estreitamento do espaço articular além do obtido com as intervenções de controle.[185]
Evidências sugerem que injeções intra-articulares de corticosteroides recorrentes costumam proporcionar alívio inferior (ou não superior) dos sintomas, em comparação com outros injetáveis (inclusive placebo) a 3 meses e além, em pacientes com OA.[196]
A dosagem depende da articulação e do grau de inflamação apresentado.
Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.
Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.
Opções primárias
acetato de metilprednisolona: 4-80 mg por via intra-articular em dose única
ou
triancinolona acetonida: 2.5 a 40 mg por via intra-articular em dose única
paracetamol + analgesia tópica
Embora analgésicos tópicos devam ser usados como terapia de primeira linha (por exemplo, capsaicina, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs], como cetoprofeno ou diclofenaco, metilsalicilato), o paracetamol pode ser adicionado se as terapias tópicas isoladas não controlarem os sintomas.
Estudos demonstraram que o paracetamol tem um benefício pequeno a modesto para pacientes com OA do quadril ou joelho, e é estatisticamente inferior a todas as outras categorias de medicamentos para o tratamento da dor por OA (AINEs orais, AINEs tópicos, inibidores da COX-2 e opioides).[152][144][153]
Dessa forma, o paracetamol isolado pode não ter um papel no tratamento da OA de quadril ou joelho, independentemente da dosagem usada, mas pode ser acrescentado para analgesia de emergência, ou se as terapias locais isoladas não controlarem os sintomas.[134][154]
Com essa evidência de eficácia limitada, e com mais dados disponíveis sobre as possíveis reações adversas do paracetamol, deve-se ponderar cuidadosamente sobre o uso do paracetamol no tratamento da OA.[152][154][155]
Um médico de atenção primária que encabeça uma pesquisa para a Arthritis UK discute os benefícios do paracetamol para pacientes com dor no quadril e no joelho em decorrência de osteoartrite.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
--E--
capsaicina tópica: (0.025% a 0.075%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) três a quatro vezes ao dia quando necessário
ou
diclofenaco tópico: (gel a 1%) articulações dos membros superiores: aplicar 2 g nas áreas afetadas quatro vezes ao dia, máximo 8 g/articulação/dia até 32 g/dia total; (gel a1%) articulações dos membros inferiores: aplicar 4 g nas áreas afetadas quatro vezes ao dia, máximo 16 g/articulação/dia até 32 g/dia total; (solução a 1.5%) articulações do joelho: aplicar 40 gotas em cada joelho afetado quatro vezes ao dia; (solução a 2%) articulações do joelho: aplicar 40 mg (2 aplicações) em cada joelho afetado duas vezes ao dia
ou
diclofenaco epolamina tópico: (adesivo transdérmico a 1.3%): aplicar um adesivo na área afetada duas vezes ao dia
ou
cetoprofeno: (gel a 2.5%) aplicar nas áreas afetadas duas ou três vezes ao dia, por até 10 dias
ou
salicilato de metila: aplicar na(s) área(s) afetada(s) três a quatro vezes ao dia, quando necessário
abordagens não farmacológicas
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Todos os pacientes devem iniciar o tratamento para OA com abordagens não farmacológicas.[7][73] Essas abordagens incluem educação do paciente, autocuidado, programas de exercícios (com a certeza de que o exercício, por exemplo, treinamento de resistência, tai chi, ioga e exercícios aquáticos, não seja prejudicial às articulações), e eles também podem se beneficiar de terapia cognitivo-comportamental em conjunto com a fisioterapia.[7][73][89][90][91][93][92][94][95]
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O exercício é recomendado para todos os pacientes com OA, embora haja um número consideravelmente maior de evidências para o uso do exercício no tratamento de OA de joelho e de quadril que de OA de mão.[7] Exercícios de equilíbrio ou tai chi são recomendados para os pacientes com OA de joelho e/ou quadril, e o yoga é sugerido como alternativa para os pacientes com OA de joelho.[7]
Recomenda-se a perda de peso para pacientes com OA de joelho e/ou de quadril que apresentem sobrepeso.[7]
Duas revisões Cochrane concluíram que os programas de exercícios têm um efeito benéfico leve a moderado sobre a dor e a função para pacientes com OA de joelho e de quadril.[100][101]
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No entanto, os benefícios da fisioterapia para a OA de quadril não são claros.[102]
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Uma metanálise mostrou um efeito modesto sobre a dor, mas sem melhora na função para exercício em pacientes com OA de quadril.[103] Metanálises adicionais relataram que um número 14% maior de pacientes com OA de quadril apresentou resposta à terapia com exercício, em comparação com placebo, e que os exercícios para fortalecimento da musculatura abdutora da articulação do quadril melhoraram significativamente a dor no joelho e outros desfechos funcionais para pacientes com OA de joelho.[104][105]
Evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) sugerem que exercícios de fortalecimento do quadríceps e perda de peso são eficazes no controle da dor na OA de joelho.[106][107] Metanálises subsequentes demonstram que os exercícios de fortalecimento do quadril são um tratamento de reabilitação efetivo para pacientes com OA de joelho.[108][105][109]
A prática de exercícios pode melhorar a qualidade de vida ao reduzir a dor e aumentar a função para pacientes com OA, especialmente aqueles com sobrepeso ou obesidade.[110] Uma combinação de dieta e exercícios demonstrou reduzir a dor e aumentar a massa muscular em pacientes com OA, e a dieta isolada ou em conjunto com exercícios pode melhorar a função.[111][112]
Um médico de atenção primária que encabeça uma pesquisa para a Arthritis UK discute os principais tratamentos para a osteoartrite, incluindo informação, aconselhamento e suporte, perda de peso e atividade física.
O American College of Rheumatology (ACR) recomenda o uso de bengala para pacientes com OA de joelho e/ou quadril em uma ou mais articulações, que cause um impacto grande o suficiente na deambulação, estabilidade da articulação ou dor para justificar seu uso; bandagens de joelho tibiofemorais para pacientes com OA de joelho em um ou ambos os joelhos que cause um impacto grande o suficiente na deambulação, estabilidade da articulação ou dor para justificar seu uso; órteses de mão para pacientes com OA na primeira articulação carpometacarpiana (CMC) ou em articulações diferentes da articulação carpometacarpiana da mão; bandagens patelofemorais para pacientes com OA de joelho patelofemoral.[7]
O ACR não recomenda o uso de sapatos modificados ou palmilhas laterais e mediais em cunha para pacientes com OA de joelho e/ou de quadril.[7]
O National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda auxílios para caminhar, como bengalas, para pessoas com OA dos membros inferiores; palmilhas, órteses, bandagem, imobilizações ou suportes não são rotineiramente recomendados para pacientes com OA, a menos que haja instabilidade da articulação ou carga biomecânica anormal E o exercício terapêutico seja inefetivo ou inadequado sem a adição de um auxílio ou dispositivo E a adição de um auxílio ou dispositivo provavelmente melhorará o movimento.[73]
Uma metanálise em rede relatou que palmilhas laterais em cunha, associadas à bandagem de joelhos, reduzem o pico de adução do joelho em pacientes com OA tíbio-femoral, enquanto o treinamento de marcha influenciou tanto no impulso angular de adução do joelho quanto no momento de adução do joelho, sendo recomendado para a redução dos fatores de risco biomecânicos.[113]
Há evidências conflitantes sobre o uso de órteses e/ou bandagens para a OA medial do joelho. Há evidências que sugerem que as palmilhas laterais em cunha não reduzem a dor ou melhoram a funcionalidade em pacientes com OA do joelho medial, mas que as palmilhas laterais em cunha com suporte do arco melhoraram significativamente a dor e a função física em pacientes com OA de joelho.[114][115][116]
Demonstrou-se que a órtese do joelho valgo é uma intervenção efetiva para melhorar a qualidade de vida e reduzir a dor durante as atividades diárias para pacientes com OA do joelho medial.[117] No entanto, evidências sugerem que a órtese para o joelho valgo pode ser efetiva apenas em um curto prazo.[118][119][120][121]
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Foi comprovado que a combinação de órtese de joelho e palmilha lateral em cunha melhora a dor e a função em pacientes com OA do joelho medial.[122]
Sapatos que aliviam a carga não parecem conferir benefícios na OA medial do joelho.[123]
Pode-se considerar a utilização da bandagem patelar ou atadura para dor patelofemoral. Um ECRC sugere que o uso de joelheira pode ser útil em reduzir a dor e lesões na medula óssea na OA patelofemoral.[124] Os resultados de uma metanálise relataram que uma intervenção de fisioterapia multimodal que incluiu bandagem reduziu consideravelmente a dor em curto prazo para pacientes com OA patelofemoral.[125]
Uma metanálise constatou que a imobilização de pacientes com OA de articulação do polegar e carpometacarpiana (CMC) reduziu a dor e melhorou a função em médio prazo (3-12 meses), mas não em curto prazo.[126]
Glucosamina e sulfato de condroitina não são recomendados para o manejo de pacientes com OA; as decisões relativas ao uso desses agentes devem ser discutidas com os pacientes.[7][73] Apesar dessa recomendação, a glicosamina e o sulfato de condroitina são comumente usados pelas pessoas com OA. A eficácia modesta e o baixo risco podem explicar a popularidade desses suplementos entre os pacientes.
Ambos os agentes foram associados a uma leve redução da dor em pacientes com OA de joelho e são considerados seguros.[127][128][129][130][131][132]
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No entanto, muitos ensaios são de baixa qualidade.[130]
Os resultados de estudos sobre a eficácia da glicosamina ou da condroitina variam. Uma metanálise constatou que glicosamina ou o sulfato de condroitina reduziram a dor em pacientes com OA de joelho individualmente, mas não encontrou nenhum benefício adicional associado com o tratamento combinado, enquanto evidências subsequentes sugerem que o tratamento combinado é efetivo para o tratamento da OA de joelho, em comparação com outro placebo.[129] Deve-se considerar as incoerências entre o rótulo e o real conteúdo de muitos suplementos alimentares; é recomendável procurar preparações que requeiram prescrição.[132][134]
O ACR recomenda acupuntura para pacientes com OA de joelho, quadril e/ou mão.[7] No entanto, o NICE do Reino Unido não recomenda acupuntura para o manejo da OA.[73][133]
A TENS não é recomendada para o tratamento de pacientes com OA, pois não há evidências insuficientes de benefícios.[7][73]
Evidências sugerem que a acupuntura pode beneficiar pacientes com OA do joelho.[135][136][137][217] No entanto, as evidências de benefício em curto prazo baseiam-se em evidências de qualidade baixa a muito baixa e podem não ser clinicamente importantes, em comparação com os tratamentos de controle.[138] Uma revisão Cochrane concluiu que a acupuntura não parece reduzir a dor ou melhorar a função em relação à acupuntura simulada em indivíduos com OA de quadril.[139] No entanto, uma metanálise subsequente sugere que a acupuntura reduz a dor e melhora a função em pacientes com OA de joelho, e pode ser usada como tratamento adjuvante.[140][141]
Os resultados de uma revisão Cochrane relataram que não há evidências para apoiar o uso de TENS para tratar pacientes com OA de joelho, mas também há evidências que sugerem que a acupuntura reduziu consideravelmente a dor e melhorou a capacidade de caminhar em pacientes com OA de joelho.[142][143]
injeções intra-articulares de corticosteroides
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As injeções intra-articulares de corticosteroides são úteis, particularmente no joelho, para exacerbações agudas de OA ou quando anti-inflamatórios não esteroidais são contraindicados ou não tolerados, podendo ser utilizadas além de terapias não farmacológicas e analgesia.
O ACR recomenda injeções intra-articulares de corticosteroide para pacientes com OA de joelho e/ou quadril, mas recomenda com ressalvas esse tratamento para pacientes com OA da mão.[7] No Reino Unido, as injeções intra-articulares de corticosteroides só são recomendadas quando outros tratamentos farmacológicos forem inefetivos ou inadequados, ou para dar suporte a exercícios terapêuticos.[73]
Ensaios comparando injeções intra-articulares de corticosteroides com controles simulados ou sem intervenção são geralmente pequenos e de baixa qualidade metodológica.[185][186]
As injeções intra-articulares de corticosteroides reduziram a dor e melhoraram a função em pacientes com OA de joelho a 6 semanas, em comparação com placebo.[187] No entanto, parece que as injeções intra-articulares de corticosteroides não reduzem a dor articular em pacientes com OA de mão ou temporomandibular, em comparação com placebo.[188][189]
Não está claro quanto tempo duram os benefícios do corticosteroide intra-articular nos pacientes com OA. Os resultados de metanálises variam, com relatos de eficácia continuada de 1 a 12 semanas em pacientes com OA de quadril.[185][186][190][191] No entanto, o corticosteroide intra-articular pode aumentar o risco de doença de quadril rapidamente destrutiva, especialmente em doses mais altas.[192]
A metanálise de dados de pacientes individuais sugere que pacientes com dor intensa no joelho na linha basal podem obter maior benefício em curto prazo (redução da dor em até 4 semanas) da injeção intra-articular de corticosteroide do que pacientes com dor menos intensa.[193]
A administração de triancinolona intra-articular a cada 12 semanas, durante 2 anos, não conseguiu reduzir significativamente a dor por OA no joelho em comparação com o soro fisiológico intra-articular (-1.2 x -1.9; diferença entre grupos -0.6, IC de 95% -1.6 a 0.3) em um ECRC duplo-cego.[194] A triancinolona mostrou-se associada a uma perda significativamente maior do volume da cartilagem do que o soro fisiológico (variação média na espessura da cartilagem do compartimento inicial de -0.21 mm x -0.10 mm; diferença entre grupos -0.11 mm, IC de 95% -0.20 a -0.03), mas a significância clínica deste achado é incerta.[194]
Os efeitos adversos limitados pelo tempo da injeção intra-articular incluem dor pós-injeção, inchaço e vermelhidão pós-injeção. A injeção intra-articular de corticosteroides não se mostrou associada à perda de espaço articular no acompanhamento de 1 e 2 anos em um ensaio randomizado, controlado com placebo, em pacientes com artrite do joelho.[195] Da mesma forma, na metanálise, corticosteroides intra-articulares para OA do joelho não tiveram efeito sobre o estreitamento do espaço articular além do obtido com as intervenções de controle.[185]
Evidências sugerem que injeções intra-articulares de corticosteroides recorrentes costumam proporcionar alívio inferior (ou não superior) dos sintomas, em comparação com outros injetáveis (inclusive placebo) a 3 meses e além, em pacientes com OA.[196]
A dosagem depende da articulação e do grau de inflamação apresentado.
Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.
Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.
Opções primárias
acetato de metilprednisolona: 4-80 mg por via intra-articular em dose única
ou
triancinolona acetonida: 2.5 a 40 mg por via intra-articular em dose única
AINE + paracetamol + capsaicina tópica
Os anti-inflamatórios não esteroidais orais (AINEs) podem ser adicionados ao paracetamol e analgésicos tópicos (por exemplo, capsaicina), para reduzir a dor e melhorar a função.
Os AINEs orais são mais eficazes que o paracetamol para o controle da dor por OA; no entanto, estão associados à toxicidade renal e gastrointestinal.[144][156][157]
O diclofenaco ou o etoricoxibe (não disponível em alguns países) podem ser os AINEs mais efetivos no tratamento da dor na OA do joelho e do quadril, mas o possível benefício deve ser ponderado em comparação com os efeitos adversos, e eles podem não ser adequados para os pacientes com comorbidades ou para uso em longo prazo.[145][154]
Os inibidores da COX-2 seletivos podem ser usados como uma alternativa aos AINEs não seletivos. Eles estão associados com um risco reduzido de efeitos adversos gastrointestinais, em comparação com os AINEs não seletivos, mas com toxicidade renal similar.[162][163] Inibidores da COX-2 são eficazes para o controle da dor associada à OA do joelho e quadril e podem desempenhar um papel em pacientes com risco elevado de efeitos adversos gastrointestinais.[134][154] No entanto, os inibidores da COX-2 não conferem nenhuma vantagem em relação aos sintomas gastrointestinais quando comparados com placebo ou AINEs e um inibidor da bomba de prótons (IBP) utilizados concomitantemente para a proteção gástrica.[73][164][165] A incidência de efeitos adversos do trato gastrointestinal superior não diferiu entre pacientes com OA do joelho tratados com uma combinação de naproxeno e esomeprazol em dose fixa ou com celecoxibe; os pacientes tratados com a combinação relataram um número consideravelmente maior de dias sem pirose que os pacientes tratados com celecoxibe.[166]
Evidências sugerem que o uso de AINEs contribui substancialmente para a associação entre OA e doença cardiovascular (DCV), com aumentos do risco que alcançam significância em apenas 4 semanas de tratamento.[167][168] Muitas características do paciente podem estar associadas ao risco elevado de doença cardiovascular (DCV) quando se utiliza AINEs como: idade >80 anos, história de doença cardiovascular, artrite reumatoide, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença renal e hipertensão.[169] Uma metanálise sugeriu que o diclofenaco e o ibuprofeno foram associados ao aumento de risco cardiovascular, ao contrário do naproxeno e do celecoxibe.[170] No entanto, taxas similares de incidência de eventos cardiovasculares foram relatadas para ibuprofeno, celecoxibe e naproxeno.[171]
Os perfis de segurança cardiovascular e gastrointestinal dos AINEs orais individuais são diferentes, e é necessário realizar uma seleção cuidadosa de pacientes para maximizar a relação entre riscos e benefícios.[134] Para minimizar os efeitos adversos, deve-se usar a dose eficaz mais baixa de AINE.
Um médico de atenção primária que encabeça uma pesquisa para a Arthritis UK discute os benefícios do paracetamol para pacientes com dor no quadril e no joelho em decorrência de osteoartrite.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
--E--
capsaicina tópica: (0.025% a 0.075%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) três a quatro vezes ao dia quando necessário
--E--
naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia
ou
ibuprofeno: 400-800 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia
ou
diclofenaco sódico: 100 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia quando necessário
ou
diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas ou três vezes ao dia quando necessário
Opções secundárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
--E--
capsaicina tópica: (0.025% a 0.075%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) três a quatro vezes ao dia quando necessário
--E--
celecoxibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia; ou 100 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
meloxicam: 7.5 a 15 mg por via oral uma vez ao dia
abordagens não farmacológicas
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Todos os pacientes devem iniciar o tratamento para OA com abordagens não farmacológicas.[7][73] Essas abordagens incluem educação do paciente, autocuidado, programas de exercícios (com a certeza de que o exercício, por exemplo, treinamento de resistência, tai chi, ioga e exercícios aquáticos, não seja prejudicial às articulações), e eles também podem se beneficiar de terapia cognitivo-comportamental em conjunto com a fisioterapia.[7][73][89][90][91][93][92][94][95]
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O exercício é recomendado para todos os pacientes com OA, embora haja um número consideravelmente maior de evidências para o uso do exercício no tratamento de OA de joelho e de quadril que de OA de mão.[7] Exercícios de equilíbrio ou tai chi são recomendados para os pacientes com OA de joelho e/ou quadril, e o yoga é sugerido como alternativa para os pacientes com OA de joelho.[7]
Recomenda-se a perda de peso para pacientes com OA de joelho e/ou de quadril que apresentem sobrepeso.[7]
Duas revisões Cochrane concluíram que os programas de exercícios têm um efeito benéfico leve a moderado sobre a dor e a função para pacientes com OA de joelho e de quadril.[100][101]
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No entanto, os benefícios da fisioterapia para a OA de quadril não estão claros.[102]
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Uma metanálise mostrou um efeito modesto sobre a dor, mas sem melhora na função para exercício autorrelatada em pacientes com OA de quadril.[103] Metanálises adicionais relataram que um número 14% maior de pacientes com OA de quadril apresentou resposta à terapia com exercício, em comparação com placebo, e que os exercícios para fortalecimento da musculatura abdutora da articulação do quadril melhoraram significativamente a dor no joelho e outros desfechos funcionais para pacientes com OA de joelho.[104][105]
Evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) sugerem que exercícios de fortalecimento do quadríceps e perda de peso são eficazes no controle da dor na OA de joelho.[106][107] Metanálises subsequentes demonstram que os exercícios de fortalecimento do quadril são um tratamento de reabilitação efetivo para pacientes com OA de joelho.[108][105][109]
A prática de exercícios pode melhorar a qualidade de vida ao reduzir a dor e aumentar a função para pacientes com OA, especialmente aqueles com sobrepeso ou obesidade.[110] Uma combinação de dieta e exercícios demonstrou reduzir a dor e aumentar a massa muscular em pacientes com OA, e a dieta isolada ou em conjunto com exercícios pode melhorar a função.[111][112]
Um médico de atenção primária que encabeça uma pesquisa para a Arthritis UK discute os principais tratamentos para a osteoartrite, incluindo informação, aconselhamento e suporte, perda de peso e atividade física.
O American College of Rheumatology (ACR) recomenda o uso de bengala para pacientes com OA de joelho e/ou quadril em uma ou mais articulações, que cause um impacto grande o suficiente na deambulação, estabilidade da articulação ou dor para justificar seu uso; bandagens de joelho tibiofemorais para pacientes com OA de joelho em um ou ambos os joelhos que cause um impacto grande o suficiente na deambulação, estabilidade da articulação ou dor para justificar seu uso; órteses de mão para pacientes com OA na primeira articulação carpometacarpiana (CMC) ou em articulações diferentes da articulação carpometacarpiana da mão; bandagens patelofemorais para pacientes com OA de joelho patelofemoral.[7]
O ACR não recomenda o uso de sapatos modificados ou palmilhas laterais e mediais em cunha para pacientes com OA de joelho e/ou de quadril.[7]
O National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda auxílios para caminhar, como bengalas, para pessoas com OA dos membros inferiores; palmilhas, órteses, bandagem, imobilizações ou suportes não são rotineiramente recomendados para pacientes com OA, a menos que haja instabilidade da articulação ou carga biomecânica anormal E o exercício terapêutico seja inefetivo ou inadequado sem a adição de um auxílio ou dispositivo E a adição de um auxílio ou dispositivo provavelmente melhorará o movimento.[73]
Uma metanálise em rede relatou que palmilhas laterais em cunha, associadas à bandagem de joelhos, reduzem o pico de adução do joelho em pacientes com OA tíbio-femoral, enquanto o treinamento de marcha influenciou tanto no impulso angular de adução do joelho quanto no momento de adução do joelho, sendo recomendado para a redução dos fatores de risco biomecânicos.[113]
Há evidências conflitantes sobre o uso de órteses e/ou bandagens para a OA medial do joelho. Há evidências que sugerem que as palmilhas laterais em cunha não reduzem a dor ou melhoram a funcionalidade em pacientes com OA do joelho medial, mas que as palmilhas laterais em cunha com suporte do arco melhoraram significativamente a dor e a função física em pacientes com OA de joelho.[114][115][116]
Demonstrou-se que a órtese do joelho valgo é uma intervenção efetiva para melhorar a qualidade de vida e reduzir a dor durante as atividades diárias para pacientes com OA do joelho medial.[117] No entanto, evidências sugerem que a órtese para o joelho valgo pode ser efetiva apenas em um curto prazo.[118][119][120][121]
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Foi comprovado que a combinação de órtese de joelho e palmilha lateral em cunha melhora a dor e a função em pacientes com OA do joelho medial.[122]
Sapatos que aliviam a carga não parecem conferir benefícios na OA medial do joelho.[123]
Pode-se considerar a utilização de bandagem patelar ou atadura para a dor patelofemoral. Um ECRC sugere que o uso de joelheira pode ser útil em reduzir a dor e as lesões na medula óssea na OA patelofemoral.[124] Os resultados de uma metanálise relataram que uma intervenção de fisioterapia multimodal que incluiu bandagem reduziu consideravelmente a dor em curto prazo para pacientes com OA patelofemoral.[125]
Uma metanálise constatou que a imobilização de pacientes com OA de articulação do polegar e carpometacarpiana (CMC) reduziu a dor e melhorou a função em médio prazo (3-12 meses), mas não em curto prazo.[126]
Glucosamina e sulfato de condroitina não são recomendados para o manejo de pacientes com OA; as decisões relativas ao uso desses agentes devem ser discutidas com os pacientes.[7][73] Apesar dessa recomendação, a glicosamina e o sulfato de condroitina são comumente usados pelas pessoas com OA. A eficácia modesta e o baixo risco podem explicar a popularidade desses suplementos entre os pacientes.
Ambos os agentes foram associados a uma leve redução da dor em pacientes com OA de joelho e são considerados seguros.[127][128][129][130][131][132]
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No entanto, muitos ensaios clínicos são de baixa qualidade.[130]
Os resultados de estudos sobre a eficácia da glicosamina ou da condroitina variam. Uma metanálise constatou que glicosamina ou o sulfato de condroitina reduziram a dor em pacientes com OA de joelho individualmente, mas não encontrou nenhum benefício adicional associado com o tratamento combinado, enquanto evidências subsequentes sugerem que o tratamento combinado é efetivo para o tratamento da OA de joelho, em comparação com outro placebo.[129] Deve-se considerar as incoerências entre o rótulo e o real conteúdo de muitos suplementos alimentares; é recomendável procurar preparações que requeiram prescrição.[132][134]
O ACR recomenda acupuntura para pacientes com OA de joelho, quadril e/ou mão.[7] No entanto, o NICE do Reino Unido não recomenda acupuntura para o manejo da OA.[73][133]
A TENS não é recomendada para o tratamento de pacientes com OA, pois não há evidências insuficientes de benefícios.[7][73]
Evidências sugerem que a acupuntura pode beneficiar pacientes com OA do joelho.[135][136][137][217] No entanto, as evidências de benefício em curto prazo se baseiam em evidências de qualidade baixa a muito baixa e podem não ser clinicamente importantes, em comparação com os tratamentos de controle.[138] Uma revisão Cochrane concluiu que a acupuntura não parece reduzir a dor ou melhorar a função em relação à acupuntura simulada em indivíduos com OA de quadril.[139] No entanto, uma metanálise subsequente sugere que a acupuntura reduz a dor e melhora a função em pacientes com OA de joelho, e pode ser usada como tratamento adjuvante.[140][141]
Os resultados de uma revisão Cochrane relataram que não há evidências para apoiar o uso de TENS para tratar pacientes com OA de joelho, mas também há evidências que sugerem que a acupuntura reduziu consideravelmente a dor e melhorou a capacidade de caminhar em pacientes com OA de joelho.[142][143]
injeções intra-articulares de corticosteroides
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As injeções intra-articulares de corticosteroides são úteis, particularmente no joelho, para exacerbações agudas de OA ou quando anti-inflamatórios não esteroidais são contraindicados ou não tolerados, podendo ser utilizadas além de terapias não farmacológicas e analgesia.
O ACR recomenda injeções intra-articulares de corticosteroide para pacientes com OA de joelho e/ou quadril, mas recomenda com ressalvas esse tratamento para pacientes com OA da mão.[7] No Reino Unido, as injeções intra-articulares de corticosteroides só são recomendadas quando outros tratamentos farmacológicos forem inefetivos ou inadequados, ou para dar suporte a exercícios terapêuticos.[73]
Ensaios comparando injeções intra-articulares de corticosteroides com controles simulados ou sem intervenção são geralmente pequenos e de baixa qualidade metodológica.[185][186]
As injeções intra-articulares de corticosteroides reduziram a dor e melhoraram a função em pacientes com OA de joelho a 6 semanas, em comparação com placebo.[187] No entanto, parece que as injeções intra-articulares de corticosteroides não reduzem a dor articular em pacientes com OA de mão ou temporomandibular, em comparação com placebo.[188][189]
Não está claro quanto tempo duram os benefícios do corticosteroide intra-articular nos pacientes com OA. Os resultados de metanálises variam, com relatos de eficácia continuada de 1 a 12 semanas em pacientes com OA de quadril.[185][186][190][191] No entanto, o corticosteroide intra-articular pode aumentar o risco de doença de quadril rapidamente destrutiva, especialmente em doses mais altas.[192]
A metanálise de dados de pacientes individuais sugere que pacientes com dor intensa no joelho na linha basal podem obter maior benefício em curto prazo (redução da dor em até 4 semanas) da injeção intra-articular de corticosteroide do que pacientes com dor menos intensa.[193]
A administração de triancinolona intra-articular a cada 12 semanas, durante 2 anos, não conseguiu reduzir significativamente a dor por OA no joelho em comparação com o soro fisiológico intra-articular (-1.2 x -1.9; diferença entre grupos -0.6, IC de 95% -1.6 a 0.3) em um ECRC duplo-cego.[194] A triancinolona mostrou-se associada a uma perda significativamente maior do volume da cartilagem do que o soro fisiológico (variação média na espessura da cartilagem do compartimento inicial de -0.21 mm x -0.10 mm; diferença entre grupos -0.11 mm, IC de 95% -0.20 a -0.03), mas a significância clínica deste achado é incerta.[194]
Os efeitos adversos limitados pelo tempo da injeção intra-articular incluem dor pós-injeção, inchaço e vermelhidão pós-injeção. A injeção intra-articular de corticosteroides não se mostrou associada à perda de espaço articular no acompanhamento de 1 e 2 anos em um ensaio randomizado, controlado com placebo, em pacientes com artrite do joelho.[195] Da mesma forma, na metanálise, corticosteroides intra-articulares para OA do joelho não tiveram efeito sobre o estreitamento do espaço articular além do obtido com as intervenções de controle.[185]
Evidências sugerem que injeções intra-articulares de corticosteroides recorrentes costumam proporcionar alívio inferior (ou não superior) dos sintomas, em comparação com outros injetáveis (inclusive placebo) a 3 meses e além, em pacientes com OA.[196]
A dosagem depende da articulação e do grau de inflamação apresentado.
Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.
Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.
Opções primárias
acetato de metilprednisolona: 4-80 mg por via intra-articular em dose única
ou
triancinolona acetonida: 2.5 a 40 mg por via intra-articular em dose única
viscossuplementação com ácido hialurônico intra-articular
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As diretrizes não recomendam injeções intra-articulares de ácido hialurônico para o tratamento da OA.[7][73]
Apesar dessa recomendação, ela é comumente utilizada no tratamento da artrite sintomática do joelho; estudos relatam, de maneira variada, benefício modesto ou nenhum benefício.[197][198][199]
Uma revisão da literatura conclui que o ácido hialurônico intra-articular deve ser considerado como tratamento para pacientes com OA, adaptado ao estágio da doença e ao fenótipo do paciente, apesar de recomendações de diretrizes internacionais no sentido contrário.[200]
Uma metanálise constatou que a viscossuplementação intra-articular com derivados do ácido hialurônico ou hilano é eficaz no tratamento da OA do joelho; a melhora em relação à linha basal durante o período de 5 a 13 semanas após a injeção foi de 28% a 54%, para a dor, e 9% a 32%, para a função.[199] As análises sugeriram que diferentes produtos do ácido hialurônico/hilano exercem efeitos terapêuticos diferenciais e que a resposta depende do tempo.[199]
Ao analisar dados apenas com base em ensaios clínicos controlados com placebo, com baixo risco de viés, uma metanálise indicou que o ácido hialurônico intra-articular proporciona um benefício modesto, mas real, para pacientes com OA do joelho (diferença média padronizada [DMP] de intensidade da dor -0.21, IC de 95% -0.32 a -0.10; DMP na função a 3 meses -0.12, IC de 95% -0.22 a -0.02).[201]
No entanto, em metanálises subsequentes, a injeção intra-articular de ácido hialurônico não foi associada com uma diferença clinicamente importante na dor para pacientes com OA de joelho, em comparação com placebo, mas pode aumentar o risco de efeitos adversos graves.[197][202]
Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.
Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.
Opções primárias
hialuronato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
opioide + AINE + paracetamol + capsaicina tópica
Os opioides são reservados para alívio da dor em pacientes cujos sintomas são inadequadamente controlados, ou naqueles em que outros agentes são inadequados ou contraindicados.[73]
Os opioides podem ser adicionados a analgésicos tópicos (por exemplo, capsaicina), paracetamol e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) (ou inibidores de ciclo-oxigenase 2 [COX-2]).
Deve-se observar que o potencial benefício clínico do tratamento com opioide, independentemente da preparação ou da dosagem, não supera os danos que o tratamento com opioide pode causar nos pacientes com OA.[145] Os opioides proporcionam alívio mínimo dos sintomas de OA, e sabe-se que causam desconforto em muitos pacientes. Os médicos devem considerar com cautela a utilidade dos opioides no manejo da OA.[172]
Os opioides transdérmicos e orais podem reduzir a intensidade da dor e melhorar a função em pacientes com OA de joelho ou quadril, comparados a um placebo, mas os benefícios observados foram pequenos (12% de melhora absoluta na média de dor, comparados a placebos [várias escalas de dor]; número necessário para benefício de 10).[173] Nenhum estudo do tramadol contribuiu para esses resultados.
Uma metanálise subsequente relatou que os opioides não demonstraram redução clinicamente relevante da dor ou da incapacidade, em comparação com placebo, em pacientes com OA de quadril ou joelho a 4-24 semanas. O número necessário para tratar para um abandono adicional devido aos efeitos colaterais foi de 5 (IC de 95% 4 a 7).[174]
Evidências sugerem que o tramadol geralmente é bem tolerado e pode ser combinado com o paracetamol e/ou AINEs.[175] No entanto, é improvável que o tramadol isolado ou em combinação com o paracetamol tenha um benefício importante sobre as medianas de dor ou função em pacientes com OA.[175][176]
Os opioides são usados na menor dosagem possível e evolução mais curta possível, no intuito de evitar efeitos adversos, principalmente em idosos.
Os pacientes que requerem analgésicos opioides são considerados para cirurgia.
Um médico de atenção primária que encabeça uma pesquisa para a Arthritis UK discute os benefícios do paracetamol para pacientes com dor no quadril e no joelho em decorrência de osteoartrite.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
--E--
capsaicina tópica: (0.025% a 0.075%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) três a quatro vezes ao dia quando necessário
--E--
naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia
ou
ibuprofeno: 400-800 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia
ou
diclofenaco sódico: 100 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia quando necessário
ou
diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas ou três vezes ao dia quando necessário
ou
celecoxibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia; ou 100 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
meloxicam: 7.5 a 15 mg por via oral uma vez ao dia
--E--
tramadol: 50-100 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 400 mg/dia
ou
oxicodona: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário; 10 mg por via oral (liberação controlada) duas vezes ao dia quando necessário
ou
fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
ou
sulfato de morfina: 10-30 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário; 15 mg por via oral (liberação controlada) a cada 8-12 horas quando necessário
abordagens não farmacológicas
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Todos os pacientes devem iniciar o tratamento para OA com abordagens não farmacológicas.[7][73] Essas abordagens incluem educação do paciente, autocuidado, programas de exercícios (com a certeza de que o exercício, por exemplo, treinamento de resistência, tai chi, ioga e exercícios aquáticos, não seja prejudicial às articulações), e eles também podem se beneficiar de terapia cognitivo-comportamental em conjunto com a fisioterapia.[7][73][89][90][91][93][92][94][95]
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O exercício é recomendado para todos os pacientes com OA, embora haja um número consideravelmente maior de evidências para o uso do exercício no tratamento de OA de joelho e de quadril que de OA de mão.[7] Exercícios de equilíbrio ou tai chi são recomendados para os pacientes com OA de joelho e/ou quadril, e o yoga é sugerido como alternativa para os pacientes com OA de joelho.[7]
Recomenda-se a perda de peso para pacientes com OA de joelho e/ou de quadril que apresentem sobrepeso.[7]
Duas revisões Cochrane concluíram que os programas de exercícios têm um efeito benéfico leve a moderado sobre a dor e a função para pacientes com OA de joelho e de quadril.[100][101]
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No entanto, os benefícios da fisioterapia para a OA de quadril não estão claros.[102]
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Uma metanálise mostrou um efeito modesto sobre a dor, mas sem melhora na função para exercício autorrelatada em pacientes com OA de quadril.[103] Metanálises adicionais relataram que um número 14% maior de pacientes com OA de quadril apresentou resposta à terapia com exercício, em comparação com placebo, e que os exercícios para fortalecimento da musculatura abdutora da articulação do quadril melhoraram significativamente a dor no joelho e outros desfechos funcionais para pacientes com OA de joelho.[104][105]
Evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) sugerem que exercícios de fortalecimento do quadríceps e perda de peso são eficazes no controle da dor na OA de joelho.[106][107] Metanálises subsequentes demonstram que os exercícios de fortalecimento do quadril são um tratamento de reabilitação efetivo para pacientes com OA de joelho.[108][105][109]
A prática de exercícios pode melhorar a qualidade de vida ao reduzir a dor e aumentar a função para pacientes com OA, especialmente aqueles com sobrepeso ou obesidade.[110] Uma combinação de dieta e exercícios demonstrou reduzir a dor e aumentar a massa muscular em pacientes com OA, e a dieta isolada ou em conjunto com exercícios pode melhorar a função.[111][112]
Um médico de atenção primária que encabeça uma pesquisa para a Arthritis UK discute os principais tratamentos para a osteoartrite, incluindo informação, aconselhamento e suporte, perda de peso e atividade física.
O American College of Rheumatology (ACR) recomenda o uso de bengala para pacientes com OA de joelho e/ou quadril em uma ou mais articulações, que cause um impacto grande o suficiente na deambulação, estabilidade da articulação ou dor para justificar seu uso; bandagens de joelho tibiofemorais para pacientes com OA de joelho em um ou ambos os joelhos que cause um impacto grande o suficiente na deambulação, estabilidade da articulação ou dor para justificar seu uso; órteses de mão para pacientes com OA na primeira articulação carpometacarpiana (CMC) ou em articulações diferentes da articulação carpometacarpiana da mão; bandagens patelofemorais para pacientes com OA de joelho patelofemoral.[7]
O ACR não recomenda o uso de sapatos modificados ou palmilhas laterais e mediais em cunha para pacientes com OA de joelho e/ou de quadril.[7]
O National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda auxílios para caminhar, como bengalas, para pessoas com OA dos membros inferiores; palmilhas, órteses, bandagem, imobilizações ou suportes não são rotineiramente recomendados para pacientes com OA, a menos que haja instabilidade da articulação ou carga biomecânica anormal E o exercício terapêutico seja inefetivo ou inadequado sem a adição de um auxílio ou dispositivo E a adição de um auxílio ou dispositivo provavelmente melhorará o movimento.[73]
Uma metanálise em rede relatou que palmilhas laterais em cunha, associadas à bandagem de joelhos, reduzem o pico de adução do joelho em pacientes com OA tíbio-femoral, enquanto o treinamento de marcha influenciou tanto no impulso angular de adução do joelho quanto no momento de adução do joelho, sendo recomendado para a redução dos fatores de risco biomecânicos.[113]
Há evidências conflitantes sobre o uso de órteses e/ou bandagens para a OA medial do joelho. Há evidências que sugerem que as palmilhas laterais em cunha não reduzem a dor ou melhoram a funcionalidade em pacientes com OA do joelho medial, mas que as palmilhas laterais em cunha com suporte do arco melhoraram significativamente a dor e a função física em pacientes com OA de joelho.[114][115][116]
Demonstrou-se que a órtese do joelho valgo é uma intervenção efetiva para melhorar a qualidade de vida e reduzir a dor durante as atividades diárias para pacientes com OA do joelho medial.[117] No entanto, evidências sugerem que a órtese para o joelho valgo pode ser efetiva apenas em um curto prazo.[118][119][120][121]
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Foi comprovado que a combinação de órtese de joelho e palmilha lateral em cunha melhora a dor e a função em pacientes com OA do joelho medial.[122]
Sapatos que aliviam a carga não parecem conferir benefícios na OA medial do joelho.[123]
Pode-se considerar a utilização de bandagem patelar ou atadura para a dor patelofemoral. Um ECRC sugere que o uso de joelheira pode ser útil em reduzir a dor e as lesões na medula óssea na OA patelofemoral.[124] Os resultados de uma metanálise relataram que uma intervenção de fisioterapia multimodal que incluiu bandagem reduziu consideravelmente a dor em curto prazo para pacientes com OA patelofemoral.[125]
Uma metanálise constatou que a imobilização de pacientes com OA de articulação do polegar e carpometacarpiana (CMC) reduziu a dor e melhorou a função em médio prazo (3-12 meses), mas não em curto prazo.[126]
Glucosamina e sulfato de condroitina não são recomendados para o manejo de pacientes com OA; as decisões relativas ao uso desses agentes devem ser discutidas com os pacientes.[7][73] Apesar dessa recomendação, a glicosamina e o sulfato de condroitina são comumente usados pelas pessoas com OA. A eficácia modesta e o baixo risco podem explicar a popularidade desses suplementos entre os pacientes.
Ambos os agentes foram associados a uma leve redução da dor em pacientes com OA de joelho e são considerados seguros.[127][128][129][130][131][132]
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No entanto, muitos ensaios clínicos são de baixa qualidade.[130]
Os resultados de estudos sobre a eficácia da glicosamina ou da condroitina variam. Uma metanálise constatou que glicosamina ou o sulfato de condroitina reduziram a dor em pacientes com OA de joelho individualmente, mas não encontrou nenhum benefício adicional associado com o tratamento combinado, enquanto evidências subsequentes sugerem que o tratamento combinado é efetivo para o tratamento da OA de joelho, em comparação com outro placebo.[129] Deve-se considerar as incoerências entre o rótulo e o real conteúdo de muitos suplementos alimentares; é recomendável procurar preparações que requeiram prescrição.[132][134]
O ACR recomenda acupuntura para pacientes com OA de joelho, quadril e/ou mão.[7] No entanto, o NICE do Reino Unido não recomenda acupuntura para o manejo da OA.[73][133]
A TENS não é recomendada para o tratamento de pacientes com OA, pois não há evidências insuficientes de benefícios.[7][73]
Evidências sugerem que a acupuntura pode beneficiar pacientes com OA do joelho.[135][136][137][217] No entanto, as evidências de benefício em curto prazo se baseiam em evidências de qualidade baixa a muito baixa e podem não ser clinicamente importantes, em comparação com os tratamentos de controle.[138] Uma revisão Cochrane concluiu que a acupuntura não parece reduzir a dor ou melhorar a função em relação à acupuntura simulada em indivíduos com OA de quadril.[139] No entanto, uma metanálise subsequente sugere que a acupuntura reduz a dor e melhora a função em pacientes com OA de joelho, e pode ser usada como tratamento adjuvante.[140][141]
Os resultados de uma revisão Cochrane relataram que não há evidências para apoiar o uso de TENS para tratar pacientes com OA de joelho, mas também há evidências que sugerem que a acupuntura reduziu consideravelmente a dor e melhorou a capacidade de caminhar em pacientes com OA de joelho.[142][143]
injeções intra-articulares de corticosteroides
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As injeções intra-articulares de corticosteroides são úteis, particularmente no joelho, para exacerbações agudas de OA ou quando anti-inflamatórios não esteroidais são contraindicados ou não tolerados, podendo ser utilizadas além de terapias não farmacológicas e analgesia.
O ACR recomenda injeções intra-articulares de corticosteroide para pacientes com OA de joelho e/ou quadril, mas recomenda com ressalvas esse tratamento para pacientes com OA da mão.[7] No Reino Unido, as injeções intra-articulares de corticosteroides só são recomendadas quando outros tratamentos farmacológicos forem inefetivos ou inadequados, ou para dar suporte a exercícios terapêuticos.[73]
Ensaios comparando injeções intra-articulares de corticosteroides com controles simulados ou sem intervenção são geralmente pequenos e de baixa qualidade metodológica.[185][186]
As injeções intra-articulares de corticosteroides reduziram a dor e melhoraram a função em pacientes com OA de joelho a 6 semanas, em comparação com placebo.[187] No entanto, parece que as injeções intra-articulares de corticosteroides não reduzem a dor articular em pacientes com OA de mão ou temporomandibular, em comparação com placebo.[188][189]
Não está claro quanto tempo duram os benefícios do corticosteroide intra-articular nos pacientes com OA. Os resultados de metanálises variam, com relatos de eficácia continuada de 1 a 12 semanas em pacientes com OA de quadril.[185][186][190][191] No entanto, o corticosteroide intra-articular pode aumentar o risco de doença de quadril rapidamente destrutiva, especialmente em doses mais altas.[192]
A metanálise de dados de pacientes individuais sugere que pacientes com dor intensa no joelho na linha basal podem obter maior benefício em curto prazo (redução da dor em até 4 semanas) da injeção intra-articular de corticosteroide do que pacientes com dor menos intensa.[193]
A administração de triancinolona intra-articular a cada 12 semanas, durante 2 anos, não conseguiu reduzir significativamente a dor por OA no joelho em comparação com o soro fisiológico intra-articular (-1.2 x -1.9; diferença entre grupos -0.6, IC de 95% -1.6 a 0.3) em um ECRC duplo-cego.[194] A triancinolona mostrou-se associada a uma perda significativamente maior do volume da cartilagem do que o soro fisiológico (variação média na espessura da cartilagem do compartimento inicial de -0.21 mm x -0.10 mm; diferença entre grupos -0.11 mm, IC de 95% -0.20 a -0.03), mas a significância clínica deste achado é incerta.[194]
Os efeitos adversos limitados pelo tempo da injeção intra-articular incluem dor pós-injeção, inchaço e vermelhidão pós-injeção. A injeção intra-articular de corticosteroides não se mostrou associada à perda de espaço articular no acompanhamento de 1 e 2 anos em um ensaio randomizado, controlado com placebo, em pacientes com artrite do joelho.[195] Da mesma forma, na metanálise, corticosteroides intra-articulares para OA do joelho não tiveram efeito sobre o estreitamento do espaço articular além do obtido com as intervenções de controle.[185]
Evidências sugerem que injeções intra-articulares de corticosteroides recorrentes costumam proporcionar alívio inferior (ou não superior) dos sintomas, em comparação com outros injetáveis (inclusive placebo) a 3 meses e além, em pacientes com OA.[196]
A dosagem depende da articulação e do grau de inflamação apresentado.
Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.
Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.
Opções primárias
acetato de metilprednisolona: 4-80 mg por via intra-articular em dose única
ou
triancinolona acetonida: 2.5 a 40 mg por via intra-articular em dose única
viscossuplementação com ácido hialurônico intra-articular
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As diretrizes não recomendam injeções intra-articulares de ácido hialurônico para o tratamento da OA.[7][73]
Apesar dessa recomendação, ela é comumente utilizada no tratamento da artrite sintomática do joelho; estudos relatam, de maneira variada, benefício modesto ou nenhum benefício.[197][198][199]
Uma revisão da literatura conclui que o ácido hialurônico intra-articular deve ser considerado como tratamento para pacientes com OA, adaptado ao estágio da doença e ao fenótipo do paciente, apesar de recomendações de diretrizes internacionais no sentido contrário.[200]
Uma metanálise constatou que a viscossuplementação intra-articular com derivados do ácido hialurônico ou hilano é eficaz no tratamento da OA do joelho; a melhora em relação à linha basal durante o período de 5 a 13 semanas após a injeção foi de 28% a 54%, para a dor, e 9% a 32%, para a função.[199] As análises sugeriram que diferentes produtos do ácido hialurônico/hilano exercem efeitos terapêuticos diferenciais e que a resposta depende do tempo.[199]
Ao analisar dados apenas com base em ensaios clínicos controlados com placebo, com baixo risco de viés, uma metanálise indicou que o ácido hialurônico intra-articular proporciona um benefício modesto, mas real, para pacientes com OA do joelho (diferença média padronizada [DMP] de intensidade da dor -0.21, IC de 95% -0.32 a -0.10; DMP na função a 3 meses -0.12, IC de 95% -0.22 a -0.02).[201]
No entanto, em metanálises subsequentes, a injeção intra-articular de ácido hialurônico não foi associada com uma diferença clinicamente importante na dor para pacientes com OA de joelho, em comparação com placebo, mas pode aumentar o risco de efeitos adversos graves.[197][202]
Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.
Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.
Opções primárias
hialuronato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
cirurgia
Os pacientes com OA cuja dor persiste apesar de múltiplas modalidades de tratamento e que afeta substancialmente sua qualidade de vida devem ser encaminhados e considerados para cirurgia de substituição de articulação.[73]
A artroplastia total do joelho seguida de tratamento não cirúrgico resultou em alívio da dor e melhora funcional significativamente maiores após 12 meses do que o tratamento não cirúrgico isolado (escore do desfecho de lesão do joelho e osteoartrite [KOOS4] 32.5 x 16.0; diferença média ajustada 15.8, IC de 95% 10.0 a 21.5) em um ensaio clínico randomizado e controlado de pacientes do joelho moderada a grave que estavam aptos à artroplastia unilateral total do joelho.[203] A artroplastia total do joelho foi associada a eventos adversos mais graves.[203]
Foi demonstrado que a artroplastia de joelho unicompartimental (parcial) proporciona alívio da dor e nível de atividade satisfatório para pacientes com 60 anos ou menos. Os resultados de uma metanálise relataram que 96.5% dos implantes sobreviveram a um acompanhamento de 10 anos.[204]
Não existe nenhuma função para a meniscectomia parcial na ruptura do menisco na OA de joelho com base em um ensaio clínico randomizado e controlado.[205]
A cirurgia artroscópica não é eficaz para OA de joelho.[33][206][207] As diretrizes clínicas desaconselham o uso da cirurgia artroscópica na OA de joelho.[7][73] BMJ Rapid Recommendations: arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears Opens in new window MAGICapp: recommendations, evidence summaries and consultation decision aids Opens in new window
Em pacientes com OA glenoumeral primária com manguito rotador intacto, a artroplastia total do ombro melhorou significativamente as medidas de desfecho relatadas pelo paciente (MDRPs), em comparação com a hemiartroplastia.[208]
Evidências sugerem que a denervação pode ser um tratamento efetivo para a OA da mão, especialmente para a OA das articulações interfalângica proximal (IFP) e trapeziometacarpal (TMC).[209][210]
Artroplastia, trapeziectomia e artrodese são opções para a OA do polegar.[211] Uma metanálise concluiu que ainda há incerteza sobre qual procedimento oferece os melhores desfecho funcional e perfil de segurança para tratar a OA do polegar; os resultados da revisão sistemática sugerem que a trapeziectomia com reconstrução do ligamento e interposição de tendão produziu uma boa amplitude de movimentos pós-operatória, enquanto a artrodese demonstrou alta taxa de complicações moderadas a graves.[212]
Um médico de atenção primária que encabeça uma pesquisa para a Arthritis UK discute quando a cirurgia de substituição da articulação deve ser oferecida aos pacientes com osteoartrite.
analgésico tópico e oral
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Analgesia tópica e oral podem continuar a ser prescritas enquanto o paciente aguarda a substituição da articulação e podem ser usadas concomitantemente.
Estudos demonstraram que o paracetamol tem um benefício pequeno a modesto para pacientes com OA do quadril ou joelho, e é estatisticamente inferior a todas as outras categorias de medicamentos para o tratamento da dor por OA (AINEs orais, AINEs tópicos, inibidores da COX-2 e opioides).[152][144][153] Dessa forma, o paracetamol isolado pode não ter um papel no tratamento da OA de quadril ou joelho, independentemente da dosagem usada, mas pode ser acrescentado para analgesia de emergência, ou se as terapias locais isoladas não controlarem os sintomas.[134][154]
Com essa evidência de eficácia limitada, e com mais dados disponíveis sobre as possíveis reações adversas do paracetamol, deve-se ponderar cuidadosamente sobre o uso do paracetamol no tratamento da OA.[152][154][155]
Os AINEs orais são mais eficazes que o paracetamol para o controle da dor por OA; no entanto, estão associados à toxicidade renal e gastrointestinal.[144][156][157]
O diclofenaco ou o etoricoxibe (não disponível em alguns países) podem ser os AINEs mais efetivos no tratamento da dor na OA do joelho e do quadril, mas o possível benefício deve ser ponderado em comparação com os efeitos adversos, e eles podem não ser adequados para os pacientes com comorbidades ou para uso em longo prazo.[145][154]
Inibidores da COX-2 seletivos podem ser usados como uma alternativa a AINEs não seletivos. Eles estão associados com o risco reduzido de efeitos adversos gastrointestinais, em comparação com AINEs não seletivos, mas com toxicidade renal similar.[162][163] Os inibidores da COX-2 são efetivos para o controle da dor associada à OA do joelho e quadril e podem desempenhar um papel nos pacientes com risco elevado de efeitos adversos gastrointestinais.[134][154] No entanto, os inibidores da COX-2 não conferem nenhuma vantagem em relação aos sintomas gastrointestinais quando comparados com placebo ou AINEs e um inibidor da bomba de prótons (IBP) utilizados concomitantemente para a proteção gástrica.[73][164][165] A incidência de efeitos adversos do trato gastrointestinal superior não diferiu entre pacientes com OA do joelho tratados com uma combinação de naproxeno e esomeprazol em dose fixa ou com celecoxibe; os pacientes tratados com a combinação relataram um número consideravelmente maior de dias sem pirose que os pacientes tratados com celecoxibe.[166]
Evidências sugerem que o uso de AINEs contribui substancialmente para a associação entre OA e doença cardiovascular (DCV), com aumentos do risco que alcançam significância em apenas 4 semanas de tratamento.[167][168] Muitas características do paciente podem estar associadas a um aumento do risco de doença cardiovascular (DCV) quando se utilizam AINEs como: idade >80 anos, história de doença cardiovascular, artrite reumatoide, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença renal e hipertensão.[169] Uma metanálise sugeriu que o diclofenaco e o ibuprofeno foram associados a um aumento do risco cardiovascular, ao contrário do naproxeno e do celecoxibe.[170] No entanto, taxas similares de incidência de eventos cardiovasculares foram relatadas para ibuprofeno, celecoxibe e naproxeno.[171]
Os perfis de segurança cardiovascular e gastrointestinal dos AINEs orais individuais são diferentes, e é necessário realizar uma seleção cuidadosa de pacientes para maximizar a relação entre riscos e benefícios.[134] Para minimizar os efeitos adversos, deve-se usar a dose eficaz mais baixa de AINE.
Deve-se observar que o potencial benefício clínico do tratamento com opioide, independentemente da preparação ou da dosagem, não supera os danos que o tratamento com opioide pode causar nos pacientes com OA.[145] Os opioides proporcionam alívio mínimo dos sintomas de OA, e sabe-se que causam desconforto em muitos pacientes. Os médicos devem considerar com cautela a utilidade dos opioides no manejo da OA.[172]
Os opioides transdérmicos e orais podem reduzir a intensidade da dor e melhorar a função em pacientes com OA de joelho ou quadril, comparados a um placebo, mas os benefícios observados foram pequenos (12% de melhora absoluta na média de dor, comparados a placebos [várias escalas de dor]; número necessário para benefício de 10).[173] Nenhum estudo com o tramadol contribuiu para esses resultados.
Uma metanálise subsequente relatou que os opioides não demonstraram redução clinicamente relevante da dor ou da incapacidade, em comparação com placebo, em pacientes com OA de quadril ou joelho a 4-24 semanas. O número necessário para tratar para um abandono adicional devido a efeitos colaterais foi de 5 (IC de 95% 4 a 7).[174]
Evidências sugerem que o tramadol geralmente é bem tolerado e pode ser combinado com o paracetamol e/ou AINEs.[175] No entanto, é improvável que o tramadol isolado ou em combinação com o paracetamol tenha um benefício importante sobre as medianas de dor ou função em pacientes com OA.[175][176]
Um médico de atenção primária que encabeça uma pesquisa para a Arthritis UK discute os benefícios do paracetamol para pacientes com dor no quadril e no joelho em decorrência de osteoartrite.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
--E--
capsaicina tópica: (0.025% a 0.075%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) três a quatro vezes ao dia quando necessário
--E--
naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia
ou
ibuprofeno: 400-800 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia
ou
diclofenaco sódico: 100 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia quando necessário
ou
diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas ou três vezes ao dia quando necessário
ou
celecoxibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia; ou 100 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
meloxicam: 7.5 a 15 mg por via oral uma vez ao dia
--E--
tramadol: 50-100 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 400 mg/dia
ou
oxicodona: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário; 10 mg por via oral (liberação controlada) duas vezes ao dia quando necessário
ou
fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 360 mg/dia
ou
sulfato de morfina: 10-30 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário; 15 mg por via oral (liberação controlada) a cada 8-12 horas quando necessário
viscossuplementação com ácido hialurônico intra-articular
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pode ser continuada enquanto o paciente aguarda a substituição da articulação.
As diretrizes não recomendam injeções intra-articulares de ácido hialurônico para o tratamento da OA.[7][73]
Apesar dessa recomendação, ela é comumente utilizada no tratamento da artrite sintomática do joelho; estudos relatam, de maneira variada, benefício modesto ou nenhum benefício.[197][198][199]
Uma revisão da literatura conclui que o ácido hialurônico intra-articular deve ser considerado como tratamento para pacientes com OA, adaptado ao estágio da doença e ao fenótipo do paciente, apesar de recomendações de diretrizes internacionais no sentido contrário.[200]
Uma metanálise constatou que a viscossuplementação intra-articular com derivados do ácido hialurônico ou hilano é eficaz no tratamento da OA do joelho; a melhora em relação à linha basal durante o período de 5 a 13 semanas após a injeção foi de 28% a 54%, para a dor, e 9% a 32%, para a função.[199] As análises sugeriram que diferentes produtos do ácido hialurônico/hilano exercem efeitos terapêuticos diferenciais e que a resposta depende do tempo.[199]
Ao analisar dados apenas com base em ensaios clínicos controlados com placebo, com baixo risco de viés, uma metanálise indicou que o ácido hialurônico intra-articular proporciona um benefício modesto, mas real, para pacientes com OA do joelho (diferença média padronizada [DMP] de intensidade da dor -0.21, IC de 95% -0.32 a -0.10; DMP na função a 3 meses -0.12, IC de 95% -0.22 a -0.02).[201]
No entanto, em metanálises subsequentes, a injeção intra-articular de ácido hialurônico não foi associada com uma diferença clinicamente importante na dor para pacientes com OA de joelho, em comparação com placebo, mas pode aumentar o risco de efeitos adversos graves.[197][202]
Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.
Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.
Opções primárias
hialuronato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
injeções intra-articulares de corticosteroides
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pode ser continuada enquanto o paciente aguarda a substituição da articulação.
As injeções intra-articulares de corticosteroides são úteis, particularmente no joelho, para exacerbações agudas de OA ou quando anti-inflamatórios não esteroidais são contraindicados ou não tolerados, podendo ser utilizadas além de terapias não farmacológicas e analgesia.
O ACR recomenda injeções intra-articulares de corticosteroide para pacientes com OA de joelho e/ou quadril, mas recomenda com ressalvas esse tratamento para pacientes com OA da mão.[7] No Reino Unido, as injeções intra-articulares de corticosteroides só são recomendadas quando outros tratamentos farmacológicos forem inefetivos ou inadequados, ou para dar suporte a exercícios terapêuticos.[73]
Ensaios comparando injeções intra-articulares de corticosteroides com controles simulados ou sem intervenção são geralmente pequenos e de baixa qualidade metodológica.[185][186]
As injeções intra-articulares de corticosteroides reduziram a dor e melhoraram a função em pacientes com OA de joelho a 6 semanas, em comparação com placebo.[187] No entanto, parece que as injeções intra-articulares de corticosteroides não reduzem a dor articular em pacientes com OA de mão ou temporomandibular, em comparação com placebo.[188][189]
Não está claro quanto tempo duram os benefícios do corticosteroide intra-articular nos pacientes com OA. Os resultados de metanálises variam, com relatos de eficácia continuada de 1 a 12 semanas em pacientes com OA de quadril.[185][186][190][191] No entanto, o corticosteroide intra-articular pode aumentar o risco de doença de quadril rapidamente destrutiva, especialmente em doses mais altas.[192]
A metanálise de dados de pacientes individuais sugere que pacientes com dor intensa no joelho na linha basal podem obter maior benefício em curto prazo (redução da dor em até 4 semanas) da injeção intra-articular de corticosteroide do que pacientes com dor menos intensa.[193]
A administração de triancinolona intra-articular a cada 12 semanas, durante 2 anos, não conseguiu reduzir significativamente a dor por OA no joelho em comparação com o soro fisiológico intra-articular (-1.2 x -1.9; diferença entre grupos -0.6, IC de 95% -1.6 a 0.3) em um ECRC duplo-cego.[194] A triancinolona mostrou-se associada a uma perda significativamente maior do volume da cartilagem do que o soro fisiológico (variação média na espessura da cartilagem do compartimento inicial de -0.21 mm x -0.10 mm; diferença entre grupos -0.11 mm, IC de 95% -0.20 a -0.03), mas a significância clínica deste achado é incerta.[194]
Os efeitos adversos limitados pelo tempo da injeção intra-articular incluem dor pós-injeção, inchaço e vermelhidão pós-injeção. A injeção intra-articular de corticosteroides não se mostrou associada à perda de espaço articular no acompanhamento de 1 e 2 anos em um ensaio randomizado, controlado com placebo, em pacientes com artrite do joelho.[195] Da mesma forma, na metanálise, corticosteroides intra-articulares para OA do joelho não tiveram efeito sobre o estreitamento do espaço articular além do obtido com as intervenções de controle.[185]
Evidências sugerem que injeções intra-articulares de corticosteroides recorrentes costumam proporcionar alívio inferior (ou não superior) dos sintomas, em comparação com outros injetáveis (inclusive placebo) a 3 meses e além, em pacientes com OA.[196]
A dosagem depende da articulação e do grau de inflamação apresentado.
Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.
Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.
Opções primárias
acetato de metilprednisolona: 4-80 mg por via intra-articular em dose única
ou
triancinolona acetonida: 2.5 a 40 mg por via intra-articular em dose única
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