Abordagem

O objetivo do tratamento é melhorar os sintomas e, mais importantemente, evitar a perda da visão.[63][64] O manejo de pacientes com suspeita de arterite de células gigantes (ACG) inclui investigação urgente para confirmar o diagnóstico e encaminhamento precoce para reumatologia. Recomenda-se iniciar uma alta dose de glicocorticoide em qualquer paciente com suspeita clínica de ACG (com base nos sintomas, sinais e resultados de exames laboratoriais) enquanto se aguarda a confirmação do diagnóstico.[35][36] Os pacientes geralmente respondem prontamente ao tratamento. A adição de um agente poupador de corticosteroides, como tocilizumabe, metotrexato ou abatacepte, pode permitir uma duração significativamente menor da terapia com glicocorticoides.[35] A diretriz do American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation emitiu uma recomendação condicional para o uso de glicocorticoides orais com tocilizumabe em vez de glicocorticoides orais de forma isolada para o tratamento inicial de ACG recém-diagnosticada.[35] O tocilizumabe deve ser iniciado após a confirmação do diagnóstico (geralmente por biópsia ou imagem, mas às vezes na prática com base em fortes evidências clínicas ou laboratoriais).

Glicocorticoides

Se a suspeita clínica for alta, o tratamento com glicocorticoides em altas doses deve ser iniciado imediatamente enquanto se aguarda a confirmação do diagnóstico.[35][36]

A perda da visão decorrente de neuropatia óptica isquêmica (NOI) da ACG é considerada irreversível. A maior conscientização sobre a doença e o uso precoce de glicocorticoides provavelmente contribuem para um declínio na incidência de NOI decorrente de ACG.[65] Mesmo após várias semanas de terapia com glicocorticoides, a biópsia da artéria temporal ainda pode fornecer um diagnóstico de arterite.[37][38]

Deve-se iniciar prednisolona oral.[9][55] A terapia de alta dose é recomendada para alcançar um controle rápido da doença em pacientes recém-diagnosticados.[35] Não é recomendável a dosagem de glicocorticoides em dias alternados.[35] O ideal é que a primeira dose de um glicocorticoide seja administrada imediatamente após a coleta de uma amostra de sangue (porque os marcadores inflamatórios diminuem com a terapia com glicocorticoide).[60]

Perda da visão recente ou iminente

Um tratamento mais agressivo pode ser indicado para pacientes que apresentam perda da visão recente ou iminente. Os pacientes recém-diagnosticados com ou em alto risco de perda da visão (incluindo aqueles com outros tipos de envolvimento neurológico, como amaurose fugaz e AVC) podem se beneficiar de um corticosteroide intravenoso em dose pulsada, mas há risco de toxicidade e a decisão deve ser orientada pela condição clínica, valores e preferências do paciente.[35] Esses pacientes devem receber pulsoterapia com metilprednisolona seguida pelo regime padrão de prednisolona oral.[35][63][66] Esse regime pode resultar em necessidades menores de glicocorticoides em longo prazo. Os pacientes que apresentam recidiva da doença enquanto recebem glicocorticoides em doses moderadas a altas podem se beneficiar com a adição de um medicamento imunossupressor (por exemplo, tocilizumabe, metotrexato ou abatacepte) em vez de aumentar a dose do glicocorticoide isolado.[35]

Esquema de retirada gradual da prednisolona

A dosagem e a duração da terapia com glicocorticoide pode ser variável, dependendo das manifestações e comorbidades do paciente e de ter ou não iniciado o uso de um agente poupador de corticosteroide.[35] A dose de prednisolona pode ser reduzida de maneira gradual (ao longo de vários meses) após se alcançar a remissão. Quando a prednisolona é usada com tocilizumabe, normalmente a prednisolona é suspensa gradualmente ao longo de 26 semanas.[67] Durante a redução da prednisolona, os pacientes devem ser avaliados regularmente por meio de exames clínicos, e os marcadores inflamatórios devem ser periodicamente checados. Os pacientes com arterite de células gigantes (ACG) frequentemente apresentam recidivas imprevisíveis da doença, precisando de um aumento na dose do glicocorticoide; contudo, a elevação isolada de marcadores inflamatórios na ausência de sintomas clínicos não deve resultar automaticamente na intensificação da terapia.

Tocilizumabe

O tocilizumabe (um anticorpo monoclonal antagonista do receptor de interleucina-6) demonstrou ser eficaz em pacientes com ACG, com benefícios terapêuticos substanciais para pacientes com ACG recém-diagnosticada ou recidivante.[67][68][69][70]

Revisões sistemáticas sugerem que tocilizumabe reduz as taxas de recidiva e a necessidade de glicocorticoides.[71][72]

Um ensaio randomizado constatou que os pacientes com ACG ativa que receberam tocilizumabe com esquema de retirada gradual do glicocorticoide tiveram taxas mais altas de remissão sustentada em 52 semanas e menos recidivas que os pacientes que receberam o esquema de retirada gradual do glicocorticoide isoladamente.[67] Os efeitos adversos globais foram parecidos, mas os eventos adversos graves foram menos frequentes entre os que receberam tocilizumabe.

Os glicocorticoides orais com tocilizumabe podem ser preferíveis aos glicocorticoides orais isolados tanto para ACG recém-diagnosticada quanto para ACG recidivante, mas a decisão de usar tocilizumabe deve ser tomada com base na experiência do médico e na condição clínica, valores e preferências do paciente.[35] O uso desta combinação para terapia inicial deve ocorrer após a confirmação do diagnóstico (geralmente por biópsia ou imagem, mas às vezes na prática com base em fortes evidências clínicas ou laboratoriais). A terapia combinada pode beneficiar particularmente os pacientes com sintomas extracranianos novos, persistentes ou agravados (por exemplo, claudicação de membro) ou sinais de comprometimento de grandes vasos extracranianos (por exemplo, claudicação de membro) ou sinais (por exemplo, achados em exames de imagem) atribuíveis à ACG.[35]

O tocilizumabe é administrado em combinação com um ciclo de desmame de um glicocorticoide, mas seu uso ideal na prática clínica de rotina e sua duração ideal ainda não foram determinados. A ausência de dados de acompanhamento em longo prazo sobre o tocilizumabe e o custo significativo podem limitar seu uso.[35]

Uma análise cumulativa dos dados de segurança identificou oito casos de lesão hepática grave relacionada ao tocilizumabe, incluindo insuficiência hepática aguda, hepatite e icterícia.[73] Lesões hepáticas graves foram relatadas de 2 semanas a mais de 5 anos após o início do tratamento. Use o tocilizumabe com cautela nos pacientes com insuficiência hepática. Os outros eventos adversos relacionados a tocilizumabe incluem infecções graves e neutropenia, uma alteração no perfil lipídico, e perfuração intestinal.[74][75][76][77]

Metotrexato

O metotrexato pode ser considerado em combinação com um glicocorticoide para pacientes que não podem usar tocilizumabe (por exemplo, devido a infecções recorrentes, história de perfurações gastrointestinais ou diverticulite).[35] Ensaios clínicos randomizados e controlados que avaliaram a eficácia do metotrexato em pacientes com ACG produziram resultados controversos.[78][79] No entanto, evidências de uma metanálise de dados individuais dos pacientes sugeriram que o metotrexato pode ser eficaz para reduzir o risco de primeira e segunda recidivas e a exposição aos glicocorticoides.[80]

Abatacepte

Em pacientes nos quais o tocilizumabe e o metotrexato não são eficazes ou tolerados, o American College of Rheumatology recomenda considerar o abatacepte em associação com glicocorticoides.[35] No entanto, essa recomendação é apoiada por um pequeno ensaio clínico duplo-cego randomizado com 49 pacientes, nos quais a adição do abatacepte a um esquema de retirada gradual padronizada da prednisolona se mostrou benéfica.[81] Especificamente, a taxa de sobrevida sem recidiva em 12 meses foi de 48% para os pacientes que receberam abatacepte e 31% para os que receberam placebo (P = 0.049).

Aspirina

O tratamento com aspirina em baixas doses deve ser considerado caso a caso. Ele pode ser benéfico para os pacientes com ACG que apresentam comprometimento crítico ou com limitação do fluxo das artérias carótida ou vertebral.[35]

A prevenção da agregação plaquetária com aspirina em baixas doses é potencialmente eficaz na prevenção de complicações isquêmicas da ACG. A revisão retrospectiva de prontuários sugere que o risco de perda da visão e de AVC é mais baixo, e que o risco de complicações com sangramento não é elevado, nos pacientes com ACG que recebem aspirina.[82][83] No entanto, outros estudos observacionais não conseguiram replicar esses achados.[84][85] Uma metanálise de estudos observacionais relatou um benefício marginal quando a terapia antiagregante plaquetária/anticoagulante foi usada em conjunto com a corticoterapia em pacientes com ACG estabelecida, sem um aumento do risco de sangramento associado.[86]

As diretrizes europeias não recomendam a terapia antiagregante plaquetária ou anticoagulante como rotina para o tratamento da ACG.[87] No entanto, esses agentes podem ser considerados de acordo com o caso, para pacientes selecionados com complicações ou que apresentem alto risco de doença cardiovascular.[87]

São necessários ensaios clínicos prospectivos.[88]

Tratamento dos efeitos adversos induzidos por glicocorticoides

O tratamento da ACG está associado a toxicidade significativa; assim, medidas para prevenir ou tratar os efeitos adversos induzidos por glicocorticoides são muito importantes. As medidas incluem prevenir a perda óssea induzida pelo glicocorticoide com otimização da ingestão de cálcio e vitamina D na alimentação e com suplementos baseada na ingestão diária adequada à idade recomendada nacionalmente.[89] Os pacientes com idade ≥40 anos que recebem glicocorticoides em longo prazo e são considerados com alto risco de fratura devem receber um bifosfonato oral. Outros agentes, inclusive bifosfonatos intravenosos, paratormônio/análogos do paratormônio (por exemplo, teriparatida, abaloparatida) ou denosumabe também são opções. A seleção de um agente deve basear-se nas preferências do paciente e do médico.[89] A avaliação para fraturas (incluindo exame de densiometria óssea) é recomendada em até 6 meses após o início da terapia com glicocorticoides para os adultos, e a cada 1-2 anos daí em diante enquanto se continuar a terapia com glicocorticoides.[89] O tratamento de longo prazo com corticosteroide em altas doses tem alto risco de outras complicações, inclusive diabetes, doença cardiovascular, glaucoma e infecção grave.[90][91][92]

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