Recomendações
Principais recomendações
A ACG é uma emergência médica e está associada a um risco de perda permanente da visão e (mais raramente) de derrame.[35][36][37]
Se houver forte suspeita de ACG, inicie imediatamente o tratamento com glicocorticoide em altas doses, mesmo enquanto aguarda a confirmação do diagnóstico.[36]
O ideal é administrar a primeira dose de um glicocorticoide imediatamente após a coleta de uma amostra de sangue (porque os marcadores inflamatórios diminuem com a terapia com glicocorticoides).[36]
Não adie o encaminhamento imediato a um especialista (por exemplo, reumatologia, oftalmologia, neurologia) para pacientes que iniciaram o tratamento preventivo, pois os glicocorticoides podem diminuir a sensibilidade dos testes de diagnóstico.[35] Além disso, como o tratamento preventivo expõe desnecessariamente a glicocorticoides os pacientes que acabam não tendo ACG, a confirmação do diagnóstico é uma prioridade.[35]
Opções terapêuticas adicionais estão disponíveis para pacientes que apresentam perda recente da visão ou que desenvolvem efeitos colaterais significativos com os glicocorticoides.
Um especialista considerará o tocilizumabe ou o metotrexato em combinação com uma redução gradual dos glicocorticoides em pacientes com ACG com recidiva, doença refratária ou com alto risco de toxicidade por glicocorticoides.[35][36]
Caso haja uma suspeita forte de ACG, inicie o tratamento com um glicocorticoide em altas doses imediatamente, enquanto se aguarda a confirmação do diagnóstico.[36]
Isso significa que você suspeita que a ACG é um diagnóstico mais provável, com base na apresentação do paciente, do que qualquer outra doença, levando em conta os sintomas, sinais e resultados de exames laboratoriais disponíveis.[36]
O tratamento inicial padrão para os pacientes é a prednisolona oral prescrita em uma única dose diária.[35][36]
Recomenda-se a terapia com altas doses para obter um rápido controle da doença. Considere ativamente outros diagnósticos enquanto aguarda a confirmação e também se os pacientes não responderem dentro de 7 dias.[36]
Avalie os sintomas e/ou a exposição a infecções graves em todos os pacientes que estejam iniciando o uso de glicocorticoides, levando em conta a prevalência local de infecções.[36] Pergunte sobre a exposição à tuberculose e siga as diretrizes nacionais de triagem.[36][60]
Certifique-se de que os pacientes sejam avaliados quanto à hipertensão e à hiperglicemia no momento do início do uso de glicocorticoides em altas doses.[36]
perda da visão
Um tratamento mais agressivo pode ser indicado para pacientes que apresentam perda de visão recente.
Em pacientes com ACG com perda visual aguda ou intermitente ou amaurose fugaz, um especialista pode considerar a administração de metilprednisolona intravenosa.[35][36]
O encaminhamento para terapia com glicocorticoide intravenoso não deve atrasar o início do tratamento com um glicocorticoide oral.[35][36]
A perda de visão devido à neuropatia óptica isquêmica anterior (NIO) ou à obstrução da artéria central da retina causada pela ACG é irreversível. A maior conscientização sobre a doença e o diagnóstico precoce provavelmente são responsáveis por um declínio na incidência de perda visual permanente devido à ACG.[43][61]
Diminuição da dose
As diretrizes recomendam a redução da dose ao longo de 12 a 18 meses, enquanto se monitora a toxicidade e a recaída.[35][36] Considere uma redução mais rápida da dose em pacientes com alto risco de toxicidade por glicocorticoides e/ou naqueles que estejam recebendo terapia concomitante com glicocorticoides.[36] No entanto, há uma falta de evidências de boa qualidade sobre os regimes de redução gradual. Na opinião de nosso especialista, a maioria dos pacientes precisa de 2 anos de tratamento com prednisolona para a ACG.[62]
Durante a redução da prednisolona, avalie o paciente regularmente por meio de exames clínicos e verifique os marcadores inflamatórios periodicamente. O tratamento deve ser reduzido de forma segura, com verificações regulares de toxicidade e recaída. Diagnosticar uma recaída de forma objetiva e não com base apenas em um aumento dos marcadores inflamatórios. Reavalie o paciente como na linha de base para outros diagnósticos diferenciais e reavalie o plano de redução gradual do glicocorticoide.
A volta dos sintoma requer uma avaliação objetiva para doença recidivante, assim como no diagnóstico. Deve-se evitar a tentação de tratar um aumento na proteína C-reativa, ou cefaleia e dor na mandíbula. A intensificação da imunossupressão deve ser justificada pela demonstração de doença recidivante, sempre que possível. A recidiva requer uma alteração na terapia com glicocorticoide planejada, com imunossupressão adicional na forma de metotrexato ou tocilizumabe.
Tratamento dos efeitos adversos induzidos por glicocorticoides
Tomar medidas para evitar possíveis complicações associadas ao tratamento com glicocorticoides, como proteção óssea com cálcio, vitamina D e bifosfonatos para evitar a perda óssea induzida por glicocorticoides.[39][63] Também pode ser necessário aconselhamento sobre mudanças no estilo de vida e monitoramento.[63] Considere também a possibilidade de fornecer um inibidor da bomba de prótons para proteção gastrointestinal ao prescrever uma terapia com altas doses de glicocorticoides. Com doses menores de glicocorticoides, pode não ser necessária a coprescrição de um inibidor da bomba de prótons.[64] Siga suas orientações locais.[36]
Verifique regularmente a HbA1c para identificar os pacientes que estão se tornando diabéticos.[36] Há evidências limitadas de que o uso precoce da metformina nesse grupo de pacientes pode evitar o comprometimento do controle glicêmico em longo prazo.[65]
O tratamento de longo prazo com corticosteroide em altas doses tem alto risco de outras complicações, inclusive diabetes, doença cardiovascular, glaucoma e infecção grave.[66][67][68]
O tocilizumabe ou o metotrexato podem ser considerados por um especialista em combinação com a redução gradual dos glicocorticoides em pacientes com ACG que tenham recaída, doença refratária ou alto risco de toxicidade por glicocorticoides.[35][36]
O anticorpo monoclonal inibidor do receptor de interleucina-6 tocilizumabe demonstrou ser eficaz em pacientes com ACG, com um estudo controlado e randomizado mostrando uma redução substancial na necessidade de terapia com glicocorticoides.[69][70][71]
Uma revisão da Cochrane concluiu que o tocilizumabe é uma terapia eficaz e segura que poupa o uso de glicocorticoides em pacientes com ACG recém-diagnosticada e recidivante.[72] Os efeitos adversos do tocilizumabe incluem lesão hepática (ver abaixo), infecções graves e neutropenia, uma alteração no perfil lipídico, e perfuração intestinal.[73][74][75][76]
As diretrizes afirmam que o metotrexato pode ser usado como uma alternativa ao tocilizumabe, por exemplo, em pessoas que não podem usar o tocilizumabe devido a infecções recorrentes, histórico de perfurações gastrointestinais ou diverticulite.[35][36][77] No entanto, na opinião de nosso especialista, o metotrexato pode ser considerado como primeira linha como uma opção poupadora de glicocorticoide, pois está em uso clínico há mais tempo que o tocilizumabe e é menos tóxico.
Mais informações: Tocilizumabe e metotrexato
Um ensaio randomizado constatou que os pacientes com ACG ativa que receberam tocilizumabe com esquema de retirada gradual do glicocorticoide tiveram taxas mais altas de remissão sustentada em 52 semanas e menos recidivas que os pacientes que receberam o esquema de retirada gradual do glicocorticoide isoladamente.[71] Os efeitos adversos globais foram parecidos, mas os eventos adversos graves foram menos frequentes entre os que receberam tocilizumabe.
Em um acompanhamento aberto, uma proporção substancial de pacientes que estavam em remissão clínica após o tratamento com tocilizumabe por 52 semanas manteve a remissão sem medicamentos durante os 2 anos após a interrupção do tocilizumabe. Os regimes baseados em tocilizumabe restauraram a remissão clínica entre os pacientes que apresentaram recaída no acompanhamento.[78] Revisões sistemáticas também sugerem que o tocilizumabe reduz as taxas de recaída e a necessidade de glicocorticoides.[79][80]
O tocilizumabe é administrado em combinação com um curso gradual de glicocorticoide, mas seu uso ideal na prática clínica de rotina e sua duração ideal ainda não foram determinados e estão associados a um custo significativo.
Na Inglaterra e no País de Gales, o National Institute of Health and Care Excellence afirma que o tocilizumabe, quando usado com um curso gradual de glicocorticoides (e quando usado sozinho após o uso de glicocorticoides), é recomendado como uma opção para o tratamento da ACG em adultos, somente se:[81]
Eles têm doença recidivante ou refratária
Eles ainda não tomaram tocilizumabe
O tocilizumabe é interrompido após 1 ano de tratamento ininterrupto, no máximo
A empresa lhe fornece o desconto acordado no esquema de acesso do paciente.
Ensaios clínicos randomizados e controlados que avaliaram a eficácia do metotrexato em pacientes com ACG produziram resultados controversos.[82][83] No entanto, as evidências de uma meta-análise de dados de pacientes individuais sugerem que o metotrexato pode ser eficaz na redução do risco da primeira e da segunda recaída e da exposição a glicocorticoides.[84]
Informações sobre segurança de medicamentos: Lesão hepática com tocilizumabe
A análise cumulativa dos dados de segurança identificou casos de lesão hepática grave relacionada ao tocilizumabe, incluindo insuficiência hepática aguda, hepatite e icterícia. Lesões hepáticas graves foram relatadas de 2 semanas a mais de 5 anos após o início do tratamento.
Os níveis de alanina aminotransferase (ALT) ou aspartato aminotransferase (AST) devem ser medidos antes do início do tratamento com tocilizumabe e monitorados a cada 4 a 8 semanas nos primeiros 6 meses de tratamento e, posteriormente, a cada 12 semanas. Os especialistas devem ter cautela ao considerar o uso de tocilizumabe em pacientes com comprometimento hepático, particularmente em pacientes com ALT ou AST acima de 1,5 vezes o limite superior do normal. O início do tratamento não é recomendado em pacientes com ALT ou AST acima de 5 vezes o limite superior do normal.[85]
Não administre rotineiramente agentes antiplaquetários ou anticoagulantes.[35][36] No entanto, eles podem ser considerados individualmente para pacientes selecionados com complicações isquêmicas vasculares ou com alto risco de doença cardiovascular.[35] Siga as orientações nacionais sobre a prevenção secundária de doenças coronarianas e outras doenças vasculares ateroscleróticas.
Mais informações: Aspirina em dose baixa
A prevenção da agregação plaquetária com aspirina em baixas doses é potencialmente eficaz na prevenção de complicações isquêmicas da ACG. A revisão retrospectiva de prontuários sugere que o risco de perda da visão e de AVC é mais baixo e que o risco de complicações com sangramento é elevado nos pacientes com ACG que recebem aspirina.[35][36] No entanto, outros estudos observacionais não conseguiram replicar esses achados.[86][87] Uma meta-análise de estudos observacionais relatou um benefício marginal quando a terapia antiplaquetária/anticoagulante foi usada junto com a terapia com glicocorticoides em pacientes com ACG estabelecida, sem um aumento associado no risco de sangramento.[88]
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