História e exame físico

Principais fatores diagnósticos

comuns

presença de fatores de risco

Os principais fatores de risco incluem tabagismo, hipertensão, hiperlipidemia, colesterol HDL baixo isolado, diabetes, inatividade, obesidade, história familiar de doença coronariana, sexo masculino e uso de drogas ilícitas.

sintomas típicos de angina

A angina típica é: 1) pressão ou aperto no tórax com duração de vários minutos, 2) provocada por exercícios ou estresse emocional e 3) aliviada com repouso ou nitroglicerina. Esse complexo de sintomas está mais consistentemente associado à doença coronariana.[66][67]

sintomas de angina atípica

A angina atípica é definida como desconforto torácico com apenas duas características de angina típica. Ela é menos preditiva de doença coronariana que a angina típica, mas pode ser mais frequente em mulheres, indivíduos com diabetes e idosos.[107][108][109][110]​ Algumas diretrizes evitam o termo "atípico" e, em vez disso, sugerem dor "cardíaca", "possivelmente cardíaca" e "não cardíaca", embora os sintomas por si só não possam determinar a causa da dor torácica.

sintomas de angina instável de baixo risco

As características de angina instável de baixo risco incluem dor ao esforço físico com duração inferior a 20 minutos, dor que não aumenta rapidamente e eletrocardiograma (ECG) normal/inalterado.

exame físico normal

Tipicamente normal na angina estável crônica.

Outros fatores diagnósticos

comuns

história médica conhecida de fator de exacerbação

Uma vez que a dor anginosa resulta de um desequilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio miocárdico, a história do paciente também deve ser avaliada quanto à existência de problemas que possam exacerbar esse desequilíbrio. Doença tireoidiana, anemia, síndrome de hiperviscosidade, fístula arteriovenosa e doença pulmonar subjacente são fatores de exacerbação conhecidos.

dor torácica não anginosa

A dor torácica não anginosa é definida como desconforto torácico com apenas uma ou nenhuma das características da angina típica. Ela é menos preditiva de doença coronariana que a angina típica ou atípica, mas deve ser avaliada, considerando idade e outros fatores de risco do paciente.[66][70]

Incomuns

desconforto epigástrico

Local alternativo para desconforto anginoso, mais comumente observado em mulheres, pessoas com diabetes ou idosos.

dor na mandíbula

Um local alternativo para desconforto anginoso.

dor no braço

Um local alternativo para desconforto anginoso, mais comumente o braço esquerdo.

dispneia ao esforço

Esse sintoma pode sugerir disfunção ventricular esquerda induzida por exercício; doença coronariana deve ser considerada no diagnóstico diferencial nesse contexto. Pode ser um equivalente anginoso (por exemplo, em pacientes com diabetes). Além disso, a dispneia pode sugerir doença pulmonar subjacente ou anemia que pode contribuir para sintomas anginosos.

náuseas/vômitos

Podem estar associados à angina.

transpiração (diaforese)

Sintoma que pode estar associado à angina, mas também deve levantar suspeita de uso de substâncias ilícitas (cocaína) ou de tireotoxicose.

fadiga

Pode estar associada à angina, mas também deve levantar suspeita de anemia.

hipóxia

A hipóxia pode exacerbar sintomas anginosos como resultado do fornecimento de oxigênio insuficiente ao miocárdio isquêmico. Deve ser considerada a avaliação quanto a processos pulmonares subjacentes.

taquicardia

A taquicardia deve levantar suspeitas de causas alternativas ou de exacerbação de angina, incluindo tireotoxicose, anemia, uso de medicamento simpatomimético, fístula arteriovenosa ou taquicardia ventricular ou atrial primária.

B3

Esse sintoma, se presente no contexto de desconforto torácico, sugere disfunção ventricular esquerda induzida por isquemia e doença coronariana de alto risco.[71]

sopro de regurgitação mitral

Esse sintoma, se presente no contexto de desconforto torácico, sugere disfunção dos músculos papilares induzida por isquemia.[71]

estertores bibasilares

Esse sintoma, se presente no contexto de desconforto torácico, sugere disfunção ventricular esquerda induzida por isquemia e doença coronariana de alto risco.

sopro aórtico

Esse sintoma sugere estenose aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica como etiologia alternativa de dor anginosa.[24]​

sopro carotídeo

A presença de doença vascular periférica aumenta a probabilidade de doença coronariana aterosclerótica.[73]

pulsos periféricos reduzidos

A presença de doença vascular periférica aumenta a probabilidade de doença coronariana aterosclerótica.

sinais de aneurisma da aorta abdominal

A presença de doença vascular periférica aumenta a probabilidade de doença coronariana aterosclerótica.

retinopatia observada ao exame fundoscópico

A presença de aumento do reflexo arteriolar e de cruzamentos arteriovenosos fornece evidências de hipertensão e risco associado de doença coronariana.

xantomas ou xantelasma

A presença de xantomas ou xantelasma sugere hipercolesterolemia grave.

Fatores de risco

Fortes

Idade e sexo

O avanço da idade é o maior fator de risco para doença coronariana em homens e mulheres. Aqueles com mais de 70 anos de idade normalmente têm risco muito alto, mesmo sem outros fatores de risco.[33]​ Há uma predominância masculina. Nos pacientes do sexo feminino, o risco aumenta mais lentamente antes da menopausa e mais rapidamente após a menopausa.[9]

tabagismo

Com exceção da idade, o tabagismo é o fator de risco mais importante para a doença coronariana. No estudo de caso-controle INTERHEART, o tabagismo representou 36% do risco global de infarto do miocárdio. O risco se mostrou dose-dependente e começou com apenas 1 a 5 cigarros por dia.[34] Os riscos de outros produtos de nicotina combustíveis e não combustíveis estão menos claramente definidos.

hipertensão

A hipertensão é um importante fator de risco para a doença cardiovascular (DCV) e uma comorbidade comum nos pacientes com DCC. Há fortes evidências observacionais de uma associação linear entre as pressões arteriais sistólica e diastólica e a mortalidade por doença coronariana.[35] Ensaios clínicos randomizados controlados respaldam o benefício do controle da pressão arterial na redução dos desfechos da cardiopatia isquêmica.[36][37]

dislipidemia

Várias medidas dos lipídios são preditivas de risco cardiovascular. O colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) é um importante fator de risco na via causal para a aterosclerose. Medidas alternativas (por exemplo, colesterol de lipoproteína não de alta densidade (HDL) ou lipoproteínas específicas (por exemplo, apolipoproteína B, lipoproteína(a)) podem fornecer informações prognósticas adicionais e sobrepostas.[33]​ As outras medições tradicionais de lipídios associadas ao risco de doença coronariana incluem um colesterol HDL baixo e triglicerídeos altos, embora não esteja claro se esses fatores estão na via causal ou são alvos importantes para a farmacoterapia.

diabetes

Os indivíduos com diabetes mellitus têm um risco de 2 a 4 vezes maior de desenvolver DCC.[38][39]​​ A DCC e o diabetes são comorbidades comuns, e ambas estão associadas a obesidade, dislipidemia e hipertensão. A doença arterial coronariana é a principal causa de morbidade e mortalidade nas pessoas com diabetes mellitus do tipo 2.[40]

sedentarismo

Estudos observacionais demonstraram uma associação forte entre níveis de atividade física e incidência de DCV.[34][41]

dieta

Dietas pobres em frutas e verduras frescas estão associadas com a doença coronariana.[26][34]

raça, etnia, geografia

Os riscos de doença coronariana variam entre e dentro dos grupos raciais e étnicos. A prevalência de cardiopatia isquêmica varia tanto entre os países quanto dentro dos países.[4][11][12]​​ Provavelmente as diferenças são mediadas, em grande parte, por fatores ambientais e comportamentais, inclusive os determinantes sociais da saúde.

fatores psicossociais e determinantes sociais da saúde

Um índice psicossocial que inclui depressão, estresse, eventos cotidianos e sensação de controle é preditivo de eventos coronarianos.[34]​ Os determinantes sociais relevantes da saúde coronariana adicionais incluem a educação, o acesso a assistência cuidados e a vulnerabilidade social.[26]

doença renal crônica (DRC)

A DRC é um fator de risco para a DCV, independente de comorbidades como diabetes, hipertensão e dislipidemia. O agravamento da função renal (taxa de filtração glomerular [TFG] reduzida, albuminúria elevada) está associado a um aumento progressivo do risco de doença coronariana.[42] Um novo conceito de síndrome cardiovascular-renal-metabólica reflete as conexões entre DCV, doença renal e doença metabólica (obesidade, diabetes, síndrome metabólica), bem como os determinantes sociais de saúde que muitas vezes estão por trás delas.[43]

doenças inflamatórias e outras

O HIV e outras doenças inflamatórias (por exemplo, artrite reumatoide, psoríase) são fatores de risco para a doença coronariana.[33][44]​ O câncer e a doença coronariana são, comumente, doenças comórbidas, e o diagnóstico de câncer está associado a um prognóstico mais desfavorável em pacientes com doença coronariana.[45]​ Tratamentos para o câncer, como radiação torácica e determinadas quimioterapias, também elevam o risco.[46][47]

obesidade

O índice de massa corporal (IMC) e a circunferência da cintura (uma medida da adiposidade central) estão associados a doença coronariana. Não está claro até que ponto os riscos associados com o sobrepeso e a obesidade são independentes ou refletem fatores como pressão arterial, lipídios, resistência insulínica, atividade física e dieta. Em particular, o IMC tem limites conhecidos para prever o risco individual e pode precisar ser aplicado no contexto de fatores demográficos como idade, sexo, gênero, raça e etnia.[48][49][50]

uso indevido de substâncias

O uso de agentes simpatomiméticos (por exemplo, cocaína, anfetaminas) contribui para a doença coronariana.[51][52]​ As evidências atuais não são consistentes com um papel protetor putativo das bebidas alcoólicas na doença coronariana.[26]

história familiar de doença coronariana

A história familiar é um fator de risco para doença coronariana, mas acrescenta poucas informações prognósticas quando combinada com outros fatores de risco comuns.[34] Este achado sugere que, seja através de genes ou estilo de vida compartilhado, grande parte do efeito da história familiar é mediado por fatores de risco conhecidos, tais como hiperlipidemia, hipertensão, diabetes, obesidade, tabagismo e dieta.

poluição

A poluição do ar com partículas está associada aumentos da prevalência, dos eventos e das mortes por doença coronariana.[53][54][55][56][57]​ A exposição a metais tóxicos poluentes, como mercúrio, chumbo, arsênico e cádmio também foi associada a um aumento do risco de doença cardiovascular.[55]

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