Abordagem

É importante utilizar uma abordagem personalizada para tratar pacientes com DP, levando em consideração o sexo, gênero e contexto cultural. Em particular, ao tratar mulheres com DP, o tratamento deve ser personalizado para levar em consideração vários estágios da vida da paciente, como idade fértil, menopausa e estágios pós-menopausa.[98]

O tratamento é sintomático, porque não existem agentes curativos ou modificadores da doença disponíveis.

O tratamento farmacológico foi projetado para suplementar os depósitos de dopamina esgotados na substância negra, de maneira a minimizar ou eliminar os sintomas e melhorar a qualidade de vida.[99] O início do tratamento é baseado na gravidade dos sintomas. Os pacientes com doença leve podem optar por adiar o tratamento até que ocorra incapacidade.[99]

A resposta à terapia farmacológica se manifesta como uma melhora ou resolução dos sintomas, o que, por convenção, é chamado de período "on". Por outro lado, período "off" refere-se ao tempo passado com o máximo de sintomas.

Deve-se oferecer fisioterapia e terapia ocupacional, inclusive treinamento da marcha e do equilíbrio, alongamento e exercícios de fortalecimento a todos os pacientes com DP.

Parkinsonismo sintomático (sintomas que exigem tratamento)

No início da doença, a suplementação dopaminérgica é muitas vezes suficiente para reduzir acentuadamente os sintomas ou, até mesmo, eliminá-los. À medida que a doença evolui, surgem complicações. Esquemas medicamentosos adjuvantes são moderadamente eficazes para manejar essas complicações. No entanto, na maioria dos pacientes, os medicamentos tornam-se menos eficazes, e as complicações tornam o tratamento desafiador.

Dada a diversidade de sintomas associados à doença de Parkinson, as estratégias ideais de tratamento envolvem uma abordagem em equipe multidisciplinar cujo objetivo seja melhorar a qualidade de vida.[17][100] A tecnologia digital, inclusive o acesso a teleconsultas, é cada vez mais usada para dar suporte a indivíduos com DP, ao melhorar a comunicação com a equipe de cuidados (principalmente para pacientes que residem em locais distantes dos centros especializados) e auxiliar o autocuidado.[17][101]

Fisioterapia e terapias não farmacológicas

Exercícios físicos devem sempre ser incentivados, pois eles demonstraram melhorar o desempenho funcional em tarefas motoras em qualquer fase da doença.[102][103] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Fisioterapia, terapia ocupacional e fonoterapia são importantes na avaliação e no manejo de sintomas específicos e na manutenção da função.[100][104][105][106][107]

Exercícios de resistência progressiva, exercícios aeróbicos e treinamento de equilíbrio demonstraram reduzir os sintomas motores e melhorar o estado funcional.[102][108][109][110] Atividades como Tai Chi, dança e musicoterapia também demonstraram ser seguras e benéficas para pacientes com doença de Parkinson e podem melhorar a qualidade de vida e a reduzir quedas.[111][112][113][114][115] A terapia realizada na água mostrou benefícios na melhora do equilíbrio, mobilidade e qualidade de vida em pessoas com doença de Parkinson e pode ser preferida pelos pacientes com medo de cair em detrimento da terapia em piso.[109][116][117]

O treinamento específico da marcha, em vez de programas de exercícios genéricos, deve ser utilizado se o melhor desempenho da marcha for o desfecho específico desejado.[109][118] Ficou comprovado que programas específicos de fisioterapia, com o objetivo de melhorar a imobilidade da marcha da DP. como a terapia de Lee Silverman Voice Treatment-BIG (LSVT-BIG), são eficazes para reduzir o comprometimento motor.[119][120]

Estímulos externos (estímulos temporais ou espaciais externos, incluindo estímulos auditivos rítmicos, estímulos visuais, verbais ou de atenção) durante a fisioterapia reduzem a gravidade da doença motora e melhoram os desfechos da marcha.[109][121]

Programas de exercícios baseados na comunidade, que podem incluir um componente de exercícios em casa, são recomendados. Eles reduzem a gravidade da doença motora e melhoram os sintomas não motores, os desfechos funcionais e a qualidade de vida.[109]

As intervenções de realidade virtual podem ser eficazes para melhorar o equilíbrio, a função motora, a marcha, a qualidade de vida e a capacidade de realizar atividades da vida diária em pacientes com doença de Parkinson, embora as evidências sejam principalmente de baixa qualidade.[122][123][124]

Tratamento de sintomas não motores

Os médicos devem fazer rastreamento em busca de sintomas não motores, pois eles causam significativa incapacidade física e psicológica.[68][70]

Os sintomas não motores são numerosos, e o tratamento é específico de cada um.[15][68][100][125]​ Depressão, ansiedade, fadiga, comprometimento cognitivo, disfunção autonômica (por exemplo, hipotensão ortostática, constipação, incontinência, disfagia) e/ou distúrbios do sono podem se desenvolver a qualquer momento durante a evolução da doença, e estão frequentemente presentes antes do diagnóstico ou da evolução dos sintomas motores, amplamente reconhecidos.[15] A depressão e a ansiedade são pouco reconhecidas e, provavelmente, subtratadas; a depressão pode afetar até 25% a 35% dos pacientes com doença de Parkinson, e a ansiedade pode afetar de 6% a 55%.[125][126][127]​ A terapia cognitivo-comportamental é relatada como efetiva no tratamento da depressão e da ansiedade em pacientes com doença de Parkinson.[128][129] Consulte Complicações.

O treinamento cognitivo personalizado e padrão pode melhorar a memória, a função executiva e a atenção em pessoas com doença de Parkinson.[130] De maneira similar, foi relatado que a reabilitação cognitiva leva a melhoras em uma ou mais áreas cognitivas.[125][131] Há evidências de efeitos benéficos do exercício sobre a cognição.[132]

Vitaminas e suplementos alimentares

Apesar de os dados pré-clínicos indicarem que antioxidantes nutricionais possam ser neuroprotetores na doença de Parkinson (DP), não há evidências clínicas convincentes de que qualquer vitamina, aditivo alimentar ou suplemento possa melhorar a função motora ou atrasar a progressão da doença.[112][133][134][135][136]

Parkinsonismo leve

Quando os sintomas começam a interferir na qualidade de vida ou nas atividades da vida diária do paciente, é iniciado o tratamento com um agente dopaminérgico. A tentativa é melhorar os sintomas sem causar efeitos adversos indesejados. Tipicamente, os efeitos adversos são dose-dependentes e variam ligeiramente entre os agentes. No entanto, em geral, esses medicamentos são bem tolerados e seguros.[137]

Opções para a terapia inicial para sintomas motores incluem levodopa, um agonista dopaminérgico, ou um inibidor de monoaminoxidase-B (MAO-B). Não há evidências de alteração da doença por qualquer um desses agentes como terapia inicial.[99][100][137]

Levodopa

Levodopa, na forma de carbidopa/levodopa, é a terapia inicial com dopaminérgico de primeira escolha para melhorar os sintomas motores para pacientes com DP precoce.[99] Estudos demonstram que a levodopa oferece melhores benefícios para os sintomas motores que os agonistas dopaminérgicos ou inibidores de MAO-B, e um risco mais baixo de descontinuação por efeitos adversos, em comparação com os inibidores de MAO-B.[99][Evidência C]

Não há evidências para dar suporte à superioridade de uma formulação de levodopa em relação a outra em pacientes com DP precoce; no entanto, as diretrizes recomendam levodopa de liberação imediata em vez de liberação controlada, devido à maior biodisponibilidade e ao alívio dos sintomas mais previsíveis.[99]

Embora o tratamento com levodopa ofereça benefícios motores superiores, ele está associado ao aumento do risco de discinesia, em comparação com agonistas dopaminérgicos. Os fatores de risco para discinesia induzida por levodopa incluem menor idade no início da doença, peso corporal mais baixo, sexo feminino e maior gravidade da doença. A levodopa deve ser prescrita na menor dose eficaz para minimizar o risco de discinesia e outros efeitos adversos, e os pacientes devem ser monitorados em relação à resposta ao tratamento e aos efeitos adversos.[99]

A levodopa é combinada com carbidopa para reduzir náuseas e vômitos. Se ocorrerem náuseas e vômitos, eles podem ser tratados com doses adicionais de carbidopa. Ondansetrona e domperidona também podem ser consideradas para o tratamento de náuseas. A metoclopramida e a proclorperazina não devem ser usadas, pois podem causar ou exacerbar o parkinsonismo.[138]

Agonistas dopaminérgicos

Um agonista dopaminérgico (por exemplo, pramipexol, ropinirol, rotigotina) pode ser considerado como terapia dopaminérgica inicial para melhorar os sintomas motores, em vez de levodopa em pacientes mais jovens (<60 anos) com DP precoce que apresentam alto risco de desenvolver discinesia.[99][137][139][140][141] Os agonistas dopaminérgicos são adequados para pacientes com DP precoce que apresentam alto risco de efeitos adversos relacionados ao medicamento, inclusive pacientes >60 anos ou com história de transtorno do controle de impulsos, comprometimento cognitivo preexistente, sonolência diurna excessiva ou alucinações.[99]

Não há evidências sólidas para dar suporte a nenhum medicamento em particular, modo de administração ou formulação do medicamento ao usar agonistas dopaminérgicos para tratar a doença de Parkinson precoce. A preferência do paciente deve ser levada em consideração. Os pacientes devem ser monitorados regularmente em relação aos efeitos adversos como edema de membros inferiores, sonolência diurna excessiva, alucinações e agravamento da hipotensão postural e do transtorno do controle de impulsos. O agonista dopaminérgico deve ser retirado gradualmente e descontinuado se os efeitos adversos se tornarem incapacitantes.[99]

Inibidores de MAO-B

Uma tentativa com inibidor de MAO-B (por exemplo, selegilina, rasagilina, safinamida) é razoável, caso a levodopa não seja adequada. Inibidores de MAO-B podem proporcionar um benefício sintomático modesto e são bem tolerados, mas é necessária uma terapia adicional com inibidores de MAO, em vez de levodopa ou agonista dopaminérgico.[99][137][141][142] O tratamento precoce com rasagilina não confere benefícios de longo prazo.[143] Selegilina está aprovada apenas para uso adjuvante, mas pode ser um substituto da rasagilina, caso rasagilina não esteja disponível.

Outros tratamentos para parkinsonismo leve

Agentes anticolinérgicos (por exemplo, triexifenidil) podem ser considerados para o tratamento de DP ou sintomatologia de tremor predominante. Possíveis efeitos adversos, inclusive o agravamento do declínio cognitivo e a constipação, devem ser rigorosamente monitorados.

Amantadina costuma ser considerada para o tratamento de discinesia induzida por levodopa e tremor resistente. No entanto, o uso de amantadina geralmente é limitado em pacientes com idade mais avançada, devido a preocupações relativas à potencialização do comprometimento cognitivo, e não é adequada para pacientes com alucinação.[137]

Parkinsonismo moderado

A fase moderada do parkinsonismo é definida arbitrariamente pela gravidade elevada dos sintomas, bem como pela evolução das complicações do tratamento da doença.

O tratamento é semelhante ao do parkinsonismo leve.[99] Os sintomas podem se tornar mais graves e doses mais altas de medicamento são necessárias. O uso de carbidopa/levodopa associada a um agonista dopaminérgico ou um inibidor da MAO-B é mais comum.

Desaparecimento do efeito (flutuações motoras)

Das complicações da doença, a mais comum é o desaparecimento do efeito com flutuações motoras. Isso é definido como flutuações na resposta e na duração da resposta aos medicamentos. Os pacientes começam a experimentar aumento e redução dos sintomas com base na calendarização de seus medicamentos.

A estratégia de tratamento visa minimizar o período "off", prolongando a duração da resposta à suplementação dopaminérgica.

Medidas específicas incluem as seguintes:

  • O ato de tomar carbidopa/levodopa com mais frequência pode melhorar os sintomas em pacientes que apresentam desaparecimento do efeito (flutuações motoras).

  • A adição de um inibidor de catecol-O-metiltransferase (COMT) (por exemplo, entacapona, opicapona, tolcapona) pode ampliar o benefício terapêutico carbidopa/levodopa.[144][145][146][147][148] Devido ao risco de hepatotoxicidade grave, a tolcapona não é uma terapia adjuvante de primeira linha da carbidopa/levodopa.

  • Um inibidor da MAO-B (por exemplo, selegilina, rasagilina, safinamida) ou um agonista dopaminérgico (por exemplo, pramipexol, ropinirol, rotigotina) pode ser adicionada à carbidopa/levodopa para reduzir o período "off", com ou sem redução da dose necessária de levodopa.[144][149][150][151][152]

  • A farmacocinética da formulação de liberação prolongada disponível no momento é geralmente imprevisível. Uma formulação de liberação prolongada de carbidopa/levodopa em cápsulas que combina pellets de liberação sustentada e imediata mostrou ser capaz de reduzir o período "off" diário em comparação com formulações de liberação imediata e a combinação de carbidopa/levodopa e entacapona.[153][154][155]

  • A istradefilina é um antagonista do receptor de adenosina A2A que pode ser considerado uma terapia adjuvante à carbidopa/levodopa.[156] Pode reduzir o período "off", melhorar a função motora e reduzir o tremor durante o período "off" em pacientes com doença de Parkinson. Possíveis efeitos adversos, incluindo surgimento ou agravamento de discinesia, devem ser cuidadosamente monitorados.[156][157][158][159] A istradefilina é aprovada para uso na doença de Parkinson nos Estados Unidos e em alguns outros países; no entanto, a European Medicines Agency recusou uma autorização de comercialização para a istradefilina, pois concluiu que os benefícios do tratamento não superavam os riscos.

Tremor refratário

Caso o paciente apresente tremor com resposta insuficiente a agentes dopaminérgicos:[137][160]

  • Pode-se considerar a adição de amantadina ou de um agente anticolinérgico (por exemplo, triexifenidil). No entanto, os agentes anticolinérgicos podem causar ou agravar o comprometimento cognitivo e a constipação; os pacientes devem ser informados e monitorados em relação a esses possíveis efeitos adversos. Os anticolinérgicos devem ser usados com cautela em pacientes com qualquer comprometimento cognitivo ou constipação grave.

  • Os medicamentos usados para tratar o tremor essencial, como propranolol e primidona, são opções de segunda linha.

  • A estimulação cerebral profunda pode ser considerada em alguns pacientes com tremor refratário à medicação.

Discinesias

Uma complicação comum da doença moderada. Se leves e não incômodas, as discinesias poderão ser observadas. No entanto, as discinesias muitas vezes causam desconforto e, em alguns casos, perda de peso indesejada e disfunção do equilíbrio em decorrência da oscilação corporal excessiva.

Movimentos excessivos refletem a estimulação excessiva dos receptores de dopamina. Portanto, considere:[137][161]

  • Uma redução da dose e um aumento na frequência do tratamento com carbidopa/levodopa; e reduzir a dose de outros medicamentos dopaminérgicos, se isso puder ser feito sem perda da eficácia terapêutica.

  • O uso de amantadina, caso as medidas anteriores não possam ser alcançadas. Uma formulação de liberação prolongada de amantadina foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento de discinesias em pessoas com doença de Parkinson (DP) que recebiam terapia à base de levodopa, com ou sem medicamentos dopaminérgicos concomitantes.

  • Estimulação cerebral profunda, em casos graves de discinesia resistente.

Parkinsonismo avançado

Normalmente, esse estágio da doença é complicado por alterações na resposta a carbidopa/levodopa e por períodos "off" súbitos e imprevisíveis. Muitas vezes, a evolução da doença causa flutuações motoras e não motoras, discinesia, imobilidade da marcha e agravamento dos sintomas gastrointestinais, como disfagia, retardo do esvaziamento gástrico e constipação. É muito comum que os pacientes apresentem comprometimento cognitivo e alucinações.

Os pacientes com flutuações refratárias graves, que apresentam início tardio dos períodos "on" após cada dose de levodopa, e períodos "off" súbitos, e que precisam de uma dosagem muito frequente de levodopa, são candidatos ideais para suspensão enteral de carbidopa/levodopa (também conhecida como gel intestinal de levodopa/carbidopa ou LCIG). Isso oferece uma infusão intrajejunal contínua de suspensão enteral de carbidopa/levodopa que reduz a variabilidade da concentração plasmática, e é uma terapia eficaz para reduzir as flutuações motoras e melhorar a qualidade de vida.[162][163]

Para pacientes com sintomas de períodos "off" súbitos e imprevisíveis, pode-se considerar apomorfina (um agonista dopaminérgico não seletivo disponível na forma de injeção subcutânea ou formulação sublingual).[164][165][166] Muitas vezes, a apomorfina é útil para pacientes que apresentam disfagia no período "off", ou no início da manhã, quando os sintomas são graves. Caso a disfagia seja problemática, pode-se considerar também pó para inalação solúvel de carbidopa/levodopa e/ou levodopa.[167] Essas abordagens são consideradas tratamentos de resgate.

Estimulação cerebral profunda

A estimulação cerebral profunda (ECP) é eficaz para complicações refratárias como tremor, flutuações motoras e discinesias em pacientes com DP moderada a grave.[137][163][168][169]

Os dois alvos primários da ECP são o globo pálido interno (GPi) e o núcleo subtalâmico (NST).[161][170][171][172] As diretrizes orientam sobre a escolha de alvos ao usar a ECP para melhorar os sintomas motores ou discinesias induzidas pela levodopa em várias circunstâncias.[163][168]

Em geral, o objetivo da ECP é propiciar um estado constante de "melhor remédio"; não se espera melhora adicional além da alcançada por agentes dopaminérgicos, mas geralmente o tremor refratário a medicamentos apresenta resposta à ECP.[160]

O dispositivo de ECP é geralmente deixado ligado, mas os pacientes podem desligá-lo quando desejarem.

Tratamento de suporte e paliativo

Embora os agentes dopaminérgicos continuem a fornecer benefícios no alívio de alguns sintomas motores, outras características motoras da doença de Parkinson avançada, incluindo instabilidade postural, não respondem aos medicamentos. Além disso, as características não motoras da doença, incluindo comprometimento cognitivo e hipotensão ortostática, entre outras, podem ter um efeito maior na qualidade de vida de pacientes com doença de Parkinson avançada e geralmente são mais desafiadores para tratar farmacologicamente. O tratamento torna-se de apoio e, por fim, paliativo. Recomenda-se a discussão precoce dos objetivos dos cuidados e o planejamento antecipado de cuidados médicos (antes do início do comprometimento cognitivo) com o paciente e sua família.[17][100][173]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal