Prognóstico

A história natural envolve um crescimento lento e constante. Com o aumento progressivo do aneurisma, o risco de ruptura do aneurisma da aorta abdominal (AAA) aumenta.[2]​ A maioria dos pacientes com ruptura não sobreviverá até chegar à sala de cirurgia. Devido à morbidade e mortalidade associadas a uma intervenção cirúrgica, o reparo geralmente é adiado até o risco teórico de ruptura ser superior ao risco de mortalidade operatória estimado.

A maioria dos pacientes submetidos ao reparo aberto continua sem complicações relacionadas ao enxerto durante o resto de suas vidas (incidência de 0.4% a 2.3% de complicações tardias relacionadas ao enxerto).​[198] A taxa média de sobrevida a cinco anos após o reparo de um aneurisma intacto é de 60% a 75%. Aqueles submetidos a um reparo endovascular do aneurisma (EVAR) têm maior probabilidade de ter uma complicação tardia e necessitar de reintervenção, e a sobrevida tardia pode ser pior nos pacientes submetidos a um EVAR para AAA intacto.[199][200][201]​​​ Outros fatores de risco para desfechos desfavoráveis incluem massa de músculos esqueléticos; há uma relação significativa entre baixa massa de músculos esqueléticos e morbidade após o reparo de AAA.[202] Nos pacientes idosos há uma deterioração inicial na qualidade de vida pós-operatória, com um atraso na recuperação da saúde mental de cerca de 4-6 semanas e na recuperação da saúde física de 1-3 meses, independentemente da técnica operatória. No entanto, a qualidade de vida retorna ao nível basal e se mantém no longo prazo, o que respalda a intervenção cirúrgica para o AAA nos pacientes idosos.[203]​ ​

Mais informações: Desfechos de reparo eletivo

Os dados referentes à segurança e eficácia comparativas do EVAR e reparo aberto diferem dependendo do desfecho de interesse. As evidências até à data sugerem que:

  • A mortalidade pós-operatória por todas as causas em curto prazo (≤30 dias) é menor no reparo endovascular do que no aberto

  • A mortalidade relacionada ao aneurisma (≥3 anos após o reparo) é maior após o EVAR do que após o reparo aberto

  • A mortalidade operatória, perioperatória e pós-operatória (≤30 dias) é maior entre mulheres que em homens, tanto para reparo aberto quanto para EVAR[204][205]​

  • As taxas globais de re-intervenção são mais comuns após o EVAR do que após o reparo aberto.[200][201]​

A mortalidade pós-operatória aos seis meses parece ser menor entre pacientes com AAA submetidos a EVAR do que aqueles que realizaram cirurgia aberta, mas isso é principalmente atribuível à menor mortalidade operatória aos 30 dias.[206] A análise combinada de dados de quatro estudos randomizados de alta qualidade (que recrutaram pacientes com diâmetro de aneurisma da aorta abdominal >5 cm) descobriu que a mortalidade em curto prazo (30 dias ou mortalidade intra-hospitalar) foi significativamente menor entre aqueles randomizados para EVAR do que entre aqueles submetidos a reparo aberto (1.4% vs. 4.2%, razão de chances [RC] de 0.33, IC de 95% de 0.20 a 0.55; P <0.0001).[207] O benefício inicial do EVAR diminui com o acompanhamento, embora os desfechos de longo e muito longo prazos do EVAR sejam comparáveis aos do reparo aberto.[206][207][208][209]​​​​ O reparo aberto foi significativamente associado a menos mortalidade por todas as causas do que o EVAR, depois de mais de 8 anos de acompanhamento, no ensaio 1 sobre reparo endovascular de aneurismas no Reino Unido (46% versus 53%, P=0.048).[124] Uma metanálise identificou um ponto de cruzamento da curva de sobrevida em 1.8 ano após o reparo, após o qual os pacientes submetidos a EVAR tiveram menor sobrevida em comparação com aqueles submetidos ao reparo aberto.[199]

A mesma tendência é observada na mortalidade relacionada ao aneurisma. Uma metanálise descobriu que a mortalidade relacionada ao aneurisma em 3 anos era significativamente maior após o reparo do EVAR do que após o reparo aberto (razão de riscos combinada de 5.16, IC de 95% 1.49 a 17.89; P = 0.010).[206] Dados obtidos no ensaio 1 sobre reparo endovascular de aneurismas no Reino Unido indicam que, após mais de 8 anos de acompanhamento, a mortalidade relacionada ao aneurisma é maior entre os pacientes que fizeram o EVAR do que nos que fizeram reparo aberto (5% versus 1%, P = 0.0064).[124] A ruptura de aneurisma foi mais comum em pacientes após EVAR do que após o reparo aberto (5.4% vs. 1.4%, P <0.001) em um grande estudo de coorte com 8 anos de acompanhamento.[210] Foram propostos fatores de atenuação para explicar a pior mortalidade na fase tardia relatada em pacientes com EVAR em comparação com aqueles submetidos a reparo aberto. Uma revisão sistemática concluiu que a sobrevida pós-operatória em longo prazo em pacientes submetidos a EVAR havia melhorado em estudos publicados após 2005, e atribuiu isso a uma possível melhora nas técnicas de EVAR e nos cuidados perioperatórios.[211]

A mortalidade perioperatória e de curto prazo é maior entre mulheres do que entre homens.[204][205]​ Durante o reparo eletivo do AAA, a mortalidade operatória entre mulheres excede a dos homens nas abordagens aberta (7.0% versus 5.2%) e endovascular (2.1% versus 1.3%).[212] No Reino Unido, constatou-se que mulheres que se submeteram a reparo eletivo do AAA apresentaram maior mortalidade a curto prazo, em comparação com homens, para reparos abertos (mortalidade de 30 dias: RC 1.39; IC de 95% 1.25 a 1.56) e EVAR (mortalidade 30 dias: RC 1.57; IC de 95% 1.23 a 2.00), apesar de apresentarem menos fatores de risco cardiovascular no pré-operatório.[213] O sexo feminino foi um fator de risco independente para a mortalidade por todas as causas entre mulheres que tiveram reparo aberto em 1 ano (mortalidade bruta acumulada por todas as causas 15.9% versus 12.1%, P <0.001) e aos 5 anos (22.2% versus 19.6%, P <0.001).[213] A sobrevida por todas as causas em longo prazo não diferiu significativamente entre mulheres e homens no grupo EVAR (P = 0.356). Uma revisão concluiu que os critérios morfológicos para diagnosticar aneurismas e oferecer EVAR não levavam em consideração as variações relacionadas ao sexo no tamanho da aorta: as mulheres têm menos probabilidade de receber intervenção porque têm aortas menores.[214]

As taxas globais de novas intervenções são maiores no EVAR do que na cirurgia por via aberta; no entanto, as taxas têm sido reportadas de forma heterogênea em ensaios clínicos.[200][201][206][207]​​​​​ Na análise combinada de dados dos pacientes individuais, uma nova intervenção foi relatada em 65.8% dos pacientes com EVAR com vazamento endovascular (endoleak) tipo I (79 de 120) e 22.8% dos pacientes com EVAR com endoleak tipo II (99 de 435) ao longo de 5 anos de acompanhamento.[206] Dados observacionais sugerem que as intervenções relacionadas com o manejo do aneurisma ou suas complicações são mais comuns após o EVAR do que após a cirurgia por via aberta (18.8% versus 3.7%, P <0.001) em 8 anos de acompanhamento.[210]

A metanálise não encontrou diferença significativa entre EVAR e cirurgia aberta na incidência de morte miocárdica (RC de 1.14, IC de 95% de 0.86 a 1.52; P = 0.36), AVC fatal (RC de 0.81, IC de 95% de 0.42 a 1.55; P = 0.52 ), ou AVC não fatal (RC de 0.81, IC de 95% de 0.50 a 1.31; P = 0.39).[207] Pacientes com disfunção renal ou doença cardiovascular moderada não parecem obter nenhum benefício de sobrevida inicial (até 6 meses) com o EVAR, enquanto aqueles com doença arterial periférica podem se beneficiar com o reparo aberto.[206] Em outra metanálise, a sobrevida em longo prazo após reparo eletivo de aneurisma da aorta abdominal (EVAR ou aberto) foi pior entre pacientes com doença renal em estágio terminal (razão de riscos de 3.15, IC de 95% 2.45 a 4.04) e DPOC com necessidade de oxigênio suplementar (razão de riscos de 3.05, IC de 95% 1.93 a 4.80).[215]

Evidências de baixa qualidade de quatro pequenos ensaios clínicos randomizados e controlados sugerem que o reparo aberto eletivo realizado por via retroperitoneal pode reduzir o sangramento e a permanência hospitalar em comparação com uma abordagem transperitoneal.[216]​ No entanto, não houve diferença na mortalidade entre o reparo do aneurisma da aorta abdominal aberto retroperitoneal e transperitoneal (evidência de qualidade muito baixa).Além disso, a abordagem retroperitoneal pode aumentar o risco de hematoma, dor crônica na ferida e hérnia da parede abdominal em comparação com a transperitoneal.[216]

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