Recomendações
Principais recomendações
Se o paciente tiver suspeita de aneurisma da aorta abdominal (AAA) roto ou ruptura ou sintomático, obtenha ajuda imediata de um colega sênior para providenciar exames de imagem imediatos (com ultrassonografia aórtica à beira do leito ou angiotomografia [ATG] com contraste) e discuta com um serviço vascular regional.[42] Não atrase o diagnóstico e o manejo de um AAA roto enquanto aguarda os resultados do exame de imagem.[70]
Suspeite de um AAA roto em qualquer paciente que apresente novas dores abdominais e/ou nas costas, colapso cardiovascular ou perda da consciência, especialmente se tiver mais de 60 anos de idade.[2][42]
Geralmente, um paciente com um AAA não roto é assintomático. Na minoria dos pacientes que apresentam sintomas, dores abdominais, nos flancos ou nas costas são típicas.[2] O AAA não roto pode ser encontrado incidentalmente no exame físico ou em exames de imagem por outros motivos, como rastreamento.
As diretrizes diferem nas recomendações de diagnóstico por imagem para suspeita de AAA roto ou sintomático. No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda ultrassonografia aórtica à beira do leito como primeira linha.[42]
Palpe o abdome em busca de alguma massa epigástrica pulsátil em qualquer paciente com suspeita de AAA roto ou intacto. No entanto, é importante saber que a palpação abdominal tem baixa sensibilidade para detecção de um AAA. As taxas de detecção são afetadas pelo diâmetro da aorta, pela experiência do médico e pelo hábito corporal do paciente.[2] A sensibilidade da palpação abdominal para detectar um AAA diminui em pacientes com circunferência abdominal superior a 100 cm.[71]
A ultrassonografia aórtica é também usada como vigilância de um AAA assintomático para orientar as decisões sobre reparo cirúrgico versus tratamento conservador com vigilância.[2][42]
O tabagismo é o fator de risco mais importante para desenvolvimento, expansão e ruptura do AAA.[2]
Suspeite de AAA roto em qualquer paciente com novas dores abdominais e/ou dorsalgia, colapso cardiovascular ou perda de consciência.[2][42] O índice de suspeita deve ser particularmente alto se o paciente tiver mais de 60 anos, for do sexo masculino ou tiver:[2][12][42][48][49][72][73][74][75]
Um diagnóstico existente de AAA
Uma história atual ou pregressa de tabagismo
Uma história de hipertensão
Uma história familiar de AAA
Transplante cardíaco ou renal anterior.
Practical tip
Os sintomas do AAA roto podem mimetizar os da cólica renal, especialmente em pacientes idosos.[70]
AAAs não rotos são geralmente assintomáticos.[2][3]
Na minoria dos pacientes que apresentam sintomas, dores abdominais, nos flancos ou nas costas são típicas. Com menos frequência, eles poderão sentir dores pélvicas, na virilha ou na coxa.
Os sintomas podem também estar relacionados a complicações, seja pela compressão de órgãos próximos (obstrução duodenal, edema dos membros inferiores, obstrução ureteral) ou embolia distal.[2]
Pergunte sobre os fatores de risco de AAA, que incluem:[2][12][14][22][42][54][57][61][62]
Tabagismo
Qualquer história atual ou pregressa de tabagismo é o fator de risco mais forte para AAA.[2] Ela aumenta o risco do paciente de desenvolvimento, expansão e ruptura do AAA.[2][12][22][23][43][73]
Em homens que nunca fumaram, os fatores de risco mais importantes para AAA incluem idade avançada e um parente de primeiro grau com AAA.[3]
História familiar de AAA
Idade avançada
distúrbios congênitos/do tecido conjuntivo
Hipertensão
Doença arterial coronariana, cerebrovascular ou periférica
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Hiperlipidemia.
Mais informações: Fatores de risco
Os fatores de risco que aumentam o risco de expansão de um AAA conhecido incluem tabagismo, transplante cardíaco ou renal anterior, AVC anterior, idade avançada (>70 anos) e doença cardíaca grave.[2][74][75][76]
A prevalência de AAA é maior em homens do que em mulheres, o que significa que os homens representam cerca de 4-5 vezes o número total de AAAs rotos em comparação com as mulheres.[50][51] No entanto, as mulheres têm uma taxa maior de ruptura do AAA do que os homens.[42]
As evidências sugerem que o diabetes protege contra o crescimento e o aumento do AAA.[26][27][28] No entanto, o mecanismo de proteção ainda não foi determinado. A sobrevida operatória e de longo prazo é menor entre pacientes com diabetes com reparo do AAA do que naqueles sem diabetes, o que sugere aumento da carga cardiovascular.[26][29]
Além disso, pergunte sobre alguma história de cirurgia abdominal anterior ou reparo anterior de um aneurisma endovascular da aorta.
Os sinais de um AAA roto são geralmente drásticos e incluem palidez, colapso hemodinâmico e distensão abdominal.[2][70]
Palpe o abdome em busca de alguma massa epigástrica pulsátil e dor ou sensibilidade em qualquer paciente com suspeita de AAA roto ou intacto.
A tríade clássica de massa abdominal pulsátil com hipotensão e dor abdominal e/ou dorsalgia está presente em cerca de 50% dos pacientes com AAA roto.[2]
No entanto, é importante saber que a palpação abdominal tem baixa sensibilidade para detecção de um AAA. As taxas de detecção são afetadas pelo diâmetro da aorta, pela experiência do médico e pelo hábito corporal do paciente.[2] A sensibilidade da palpação abdominal para detectar AAA diminui em pacientes com circunferência abdominal superior a 100 cm.[71]
Inclua no exame a avaliação de algum aneurisma da artéria periférica (femoral e poplítea).[77]
Considere a possibilidade de o AAA ser infeccioso se o paciente tiver febre.
Normalmente, há também uma história de trauma arterial, uso indevido de drogas intravenosas, infecção local ou concomitante, endocardite bacteriana ou comprometimento da imunidade.
Ultrassonografia aórtica
Se o paciente apresentar suspeita de AAA roto ou sintomático, obtenha ajuda imediata de um colega sênior para providenciar exames de imagem imediatos (com ultrassonografia aórtica à beira do leito ou angiotomografia [ATG] com contraste).[2][42] Não atrase o diagnóstico e o manejo de um AAA roto enquanto aguarda os resultados do exame de imagem.[70]
As diretrizes diferem nas recomendações de diagnóstico por imagem para suspeita de AAA roto ou sintomático. No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda ultrassonografia aórtica à beira do leito como primeira linha.[42] O ATG com contraste é recomendado como exame de imagem de primeira linha, em vez da ultrassonografia aórtica à beira do leito, de acordo com algumas diretrizes.[2][42][70]
Discuta sobre o paciente com um serviço vascular regional se:[42][70]
O AAA é confirmado na ultrassonografia aórtica à beira do leito
ou
A ultrassonografia aórtica à beira do leito não estiver imediatamente disponível ou não for diagnóstica, mas ainda houver suspeita de AAA.
A ultrassonografia à beira do leito pode confirmar a presença e o tamanho do AAA, mas não descarta definitivamente a presença de um AAA roto.[70]
Uma aorta de tamanho normal, visualizada por ultrassonografia na presença de hipotensão grave, não descarta o diagnóstico de AAA roto ou outro aneurisma pélvico abdominal.[70] Considere a ATG com contraste para esses pacientes. Consulte Angiotomografia (ATG) abaixo.
No entanto, a confirmação do AAA por ultrassonografia em um paciente com sintomas ou sinais de ruptura respalda o diagnóstico de AAA roto.[70]
A ultrassonografia aórtica é também usada para:
Vigilância do AAA assintomático para orientar as decisões de tratamento com reparo cirúrgico ou tratamento conservador[2][42]
Acompanhamento após cirurgia com reparo endovascular do aneurisma (EVAR) (por ultrassonografia Doppler-duplex colorido).[42]
Angiotomografia (ATG)
Uma vez estabelecido o diagnóstico de AAA, a ATG com contraste é usada para avaliar a extensão e a anatomia da doença e para auxiliar no planejamento da cirurgia (aberta ou endovascular).[2][42][78]
A ATG com contraste é a modalidade de imagem definitiva recomendada para a ruptura do AAA, sendo também recomendada como exame de imagem de primeira linha, em vez da ultrassonografia aórtica à beira do leito, de acordo com algumas diretrizes.[2][42][70] Não atrase o diagnóstico e o manejo de um AAA roto enquanto aguarda os resultados do exame de imagem.[70]
A ATG deve ser realizada em um paciente hemodinamicamente estável e, de preferência, após a transferência para um centro vascular regional, se o diagnóstico clínico de AAA roto for claro sem o uso de ATG.[2][42][70]
Deve também ser considerada para o diagnóstico definitivo de um AAA roto se, na ultrassonografia, for visualizada uma aorta de tamanho normal na presença de hipotensão grave.[70] Nesse cenário, a ultrassonografia não descarta o diagnóstico de AAA roto ou outro aneurisma pélvico abdominal.[70]
A ATG é também importante para acompanhamento após o reparo cirúrgico com EVAR.[2][42]
tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET-CT)
Usada para o diagnóstico e acompanhamento de patologias aórticas associadas a aneurisma inflamatório, infecção aórtica (incluindo AAAs micóticos), próteses infectadas e enxertos de stent.[2][79]
Exames laboratoriais
Se o paciente suspeitar de AAA roto ou sintomático, envie amostras de sangue para prova cruzada e exame de coagulação.
Um hemograma completo poderá mostrar anemia se houver hemorragia devida ao AAA roto. A leucocitose e uma anemia relativa com hemoculturas positivas são indicativas de AAA infeccioso.[11]
A velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa elevadas suportam um diagnóstico de possível AAA inflamatório.[2][6]
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