Abordagem

Dependendo das necessidades ou objetivos da mulher, a terapia é normalmente focada na melhora da fertilidade ou tratamento dos sintomas de hiperandrogenismo (por exemplo, hirsutismo). Devem ser adotadas também medidas em longo prazo para restaurar as menstruações regulares e prevenir a hiperplasia endometrial.

O manejo do estilo de vida, incluindo uma dieta saudável e atividade física regular, é recomendado para todas as mulheres com síndrome do ovário policístico (SOPC) para otimizar a saúde geral, a qualidade de vida, a saúde metabólica, os desfechos de fertilidade e a saúde durante a gravidez.[53][64][78]​​​​[79]​

Com infertilidade, quando a fertilidade é desejada

A medida de primeira linha e mais segura para restaurar a ovulação é a perda de peso (em mulheres com sobrepeso ou obesas). A perda de peso isoladamente (mesmo que de apenas 5% a 7%) pode restaurar a ovulação em até 80% das mulheres com sobrepeso ou obesas (possivelmente por reduzir a hiperinsulinemia e, consequentemente, o hiperandrogenismo).​[64][80]​​​​[81][82][83]​​​​​​ A perda de peso também é benéfica do ponto de vista cardiovascular e pode melhorar os desfechos da gravidez subsequente.[84] Estudos sugerem que intervenções alimentares, exercícios e/ou treinamento comportamental são eficazes para perda de peso na SOPC, mas nenhum exercício específico ou composição alimentar (além da restrição calórica) pode ser recomendado em detrimento de outro.[64][78][85]​

Se a perda de peso não for bem-sucedida, recomenda-se terapia farmacológica de indução da ovulação. As diretrizes da International PCOS Network e do American College of Obstetricians and Gynecologists recomendam o letrozol como opção de primeira linha.[53][64]​​ Dados crescentes sugerem que o letrozol melhora os índices de ovulação, gravidez e nascidos vivos em comparação com o clomifeno.[86][87][88]​​ Contudo, o uso de letrozol pode ser off-label em alguns países, e algumas diretrizes recomendam o clomifeno como a opção preferencial.[89]

As opções alternativas de primeira linha incluem clomifeno associado a metformina (preferencial ao clomifeno isolado), clomifeno isolado ou metformina isolada (menos eficaz, mas de baixo custo e sem monitoramento).[53] As gonadotrofinas são recomendadas principalmente como opção de segunda linha se outros tratamentos farmacológicos forem ineficazes, mas a diretriz da International PCOS Network de 2023 recomenda que elas possam ser consideradas de primeira linha como uma alternativa ao clomifeno com ou sem metformina, reconhecendo o aumento de custo, experiência e requisitos de monitoramento e o potencial para gravidez múltipla associada ao tratamento com gonadotrofina.[53]

As diretrizes recomendam otimizar a saúde e o estilo de vida pré-concepção para todas as mulheres com SOPC, mas a perda de peso não é recomendada como tratamento de fertilidade de primeira linha para mulheres com peso normal com SOPC.[53] Nestas mulheres, o letrozol ou o clomifeno devem ser a primeira linha.

Letrozol

Os inibidores da aromatase, como o letrozol, reduzem a conversão de androgênios para estrogênios. Essa redução na síntese do estrogênio reduz o feedback negativo do estrogênio no hipotálamo/hipófise, permitindo que o hormônio folículo-estimulante aumente e estimule o crescimento folicular e a ovulação.[90]​ O ensaio Pregnancy in Polycystic Ovary Syndrome II (PPCOS II, tamanho da amostra 750) revelou que o letrozol foi superior ao clomifeno na proporção de nascidos vivos.[91]​ Metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados revelaram que o letrozol é superior ao clomifeno para gravidez, nascidos vivos e ovulação, e semelhante à perfuração ovariana laparoscópica para nascidos vivos.[86][87][88] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​​ As taxas de abortos espontâneos, síndrome de hiperestimulação ovariana e gestações múltiplas são similares entre o letrozol e o clomifeno.[87] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Espera-se que os inibidores da aromatase possam ser eficazes em mulheres resistentes ao clomifeno; no entanto, poucos estudos comparando o letrozol com o placebo em tais mulheres foram realizados para responder definitivamente a esta pergunta.[92]​ Por outro lado, a metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados em mulheres resistentes ao clomifeno com SOPC revelou que o letrozol e a perfuração ovariana laparoscópica foram igualmente eficazes em termos de ovulação, gravidez e nascidos vivos.[93]​ Um ensaio clínico randomizado e controlado em SOPC resistente ao clomifeno revelou que o letrozol e a combinação de clomifeno associado a metformina produziram taxas semelhantes de ovulação e gravidez.[94]​ Uma metanálise dos dados individuais dos participantes de seis ensaios clínicos randomizados e controlados revelou que o letrozol foi superior ao clomifeno em relação ao tempo de gravidez, taxa de gravidez e proporção de nascidos vivos, sem interação entre o tratamento e o IMC no desfecho primário de nascidos vivos, sugerindo que o letrozol é superior, independentemente do IMC.[86]

Metformina

A metformina pode restaurar a ovulação/menstruação até o ponto em que seja possível a concepção. Entretanto, podem ser necessários de 6-9 meses para se obter o efeito completo. Alguns dados sugerem que a metformina pode ser menos eficaz em mulheres com índice de massa corporal (IMC) maior que 27-32 kg/m².[95][96][97]​ As características da paciente que podem predizer a resposta à metformina não foram bem identificadas. Alguns especialistas acreditam que todas as mulheres com síndrome do ovário policístico (SOPC) podem se beneficiar, enquanto outros somente prescreveriam a metformina para mulheres que estivessem com sobrepeso/obesidade ou que parecessem ter resistência insulínica. Uma metanálise revelou que a taxa de gravidez clínica foi ligeiramente superior com o tratamento com metformina em comparação com o placebo (47.7% vs. 42.9%) para mulheres não obesas com SOPC, mas concluiu que são necessários mais dados antes que a metformina seja recomendada para mulheres não obesas.[98] A metformina parece aumentar a ovulação e as taxas de gestação, mas não foi comprovado que ela melhore as proporções de nascidos vivos.[97] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Metanálises sugerem que a continuação da metformina por toda a gestação pode diminuir as taxas de perda gestacional precoce e nascimento prematuro, sem efeito sobre o diabetes gestacional, pré-eclâmpsia ou anormalidades fetais.[99][100][101] No entanto, em uma série de ensaios clínicos randomizados, crianças nascidas de mulheres com SOPC tratadas com metformina (do final do primeiro trimestre até o parto) apresentaram IMC aumentado em comparação com crianças nascidas de mulheres com SOPC no grupo placebo.[102]

Clomifeno

O clomifeno é um antiestrogênio não esteroidal que inibe o feedback negativo de estrogênio no hipotálamo/hipófise, que, por sua vez, ocasiona um aumento na secreção do hormônio folículo-estimulante que pode permitir a maturação folicular e a ovulação.

O clomifeno é um tratamento de fertilidade muito comumente usado e eficaz para engravidar.[103] Até 25% das pacientes terão resistência ao clomifeno em virtude da não resposta ovariana. Há um risco de 5% a 10% de gestação múltipla. Em um ensaio clínico comparando o clomifeno, a metformina (e o clomifeno associado à metformina), nascimentos múltiplos ocorreram em 6% do grupo de clomifeno e 0% do grupo de metformina (e em 3.1% no grupo de clomifeno associado à metformina).[104]

Uma metanálise constatou que em comparação com a administração de clomifeno na fase folicular inicial, a administração durante a fase lútea final resultou em um maior número total de folículos, ainda que as taxas de ovulação e gestação fossem parecidas.[105]

A dexametasona pode ser associada ao clomifeno se o excesso de androgênio adrenal estiver presente.

Clomifeno associado a metformina

Se os três ciclos de tratamento com clomifeno falharem, é razoável associá-lo à metformina. Alguns estudos, mas não todos, sugerem que a associação de metformina ao clomifeno pode ser eficaz se o clomifeno isoladamente não for bem-sucedido. Também é razoável começar com clomifeno associado a metformina em vez de qualquer um dos agentes isoladamente para o tratamento da infertilidade anovulatória.[53]

Uma revisão Cochrane concluiu que o clomifeno associado a metformina aumenta em 60% a taxa de gravidez em comparação com o clomifeno isolado, mas os dados referentes à proporção de nascidos vivos são inconclusivos.[97] [ Cochrane Clinical Answers logo ]  Outra metanálise comparando o clomifeno associado à metformina ao clomifeno isolado revelou que a combinação resultou em uma taxa de gravidez clínica 28% maior, mas sem diferenças na proporção de nascidos vivos.[106] Entretanto, em dois ensaios clínicos randomizados, o clomifeno mostrou-se similar ao clomifeno associado à metformina na taxa de gestação ou de nascidos vivos.[104][107] Em um desses ensaios, a metformina não afetou a dose de clomifeno necessária para obter a ovulação.[108] Em outro ensaio, uma análise de subgrupo demonstrou que a metformina é eficaz em gestações de mulheres mais velhas (>28 anos de idade) ou naquelas que apresentam obesidade central aumentada.[109]

Embora associar a metformina ao clomifeno pareça melhorar as taxas de ovulação, o impacto na proporção de nascidos vivos tem sido questionado. Outra metanálise revelou que clomifeno associado à metformina aumenta a gestação e a proporção de nascidos vivos, em comparação com o clomifeno isolado, nas mulheres resistentes ao clomifeno.[110][111]

Tratamento de segunda linha

Se essas medidas falharem, os tratamentos injetáveis, como a gonadotrofina, devem ser fornecidos. As gonadotrofinas (gonadotrofinas da menopausa humana [hMG]: hormônio luteinizante [LH] associado a hormônio folículo-estimulante [FSH]) atuam diretamente no ovário, estimulando o recrutamento e a maturação folicular. Em mulheres com SOPC que apresentam infertilidade anovulatória e resistência ao clomifeno, a International PCOS Network recomenda que as gonadotrofinas sejam preferíveis ao clomifeno associado à metformina, as gonadotrofinas isoladas são preferidas às gonadotrofinas associadas ao clomifeno, e gonadotrofinas ou cirurgia ovariana laparoscópica podem ser oferecidas.[53]

O tratamento com gonadotrofinas está associado a um alto risco de gravidez múltipla (gêmeos em 20% a 30%, trigêmeos em 1% a 2%) e síndrome de hiperestimulação ovariana (SHEO), especialmente se muitos folículos atingirem tamanho intermediário ou se o estradiol sérico for muito alto. A SHEO leve (distensão abdominal, náuseas, vômitos e diarreia) é comum. A SHEO grave pode provocar aumento ovariano extremo cístico (dor, cistos hemorrágicos, torção), hipermeabilidade vascular (ascite, hidrotórax, hipoproteinemia, distúrbio eletrolítico, hemoconcentração, oligúria, edema pulmonar) e, em casos mais graves, trombose (às vezes em locais incomuns, como a veia jugular interna e a subclávia) ou tromboembolismo.

O acompanhamento atento e a dosagem cuidadosa são necessários para evitar a SHEO.

Na SOPC, doses mais baixas de hMG são usadas por causa do aumento do risco de SHEO comparado a mulheres sem SOPC. FSH isolado e hMG apresentam taxas similares de SHEO, gravidez e nascimentos vivos.[112]​ A morfologia ovariana policística é um fator de risco para SHEO. Portanto, a avaliação ultrassonográfica dos ovários pode ajudar na seleção da dose inicial de gonadotrofinas.

As abordagens ascendentes e descendentes com FSH foram comparadas em mulheres com SOPC resistentes ao clomifeno. As taxas de gestação não diferem, mas a abordagem ascendente apresenta taxas mais altas de ovulação e taxas mais baixas de SHEO.[113]​ Outro estudo evidenciou que um protocolo ascendente e descendente sequencial tem taxas mais altas de gestação e mais baixas de aborto espontâneo que protocolos ascendentes ou descendentes.[114]

As gonadotrofinas são geralmente fornecidas como terapia única; entretanto, a associação de metformina pode reduzir o risco da síndrome de hiperestimulação ovariana.[115][116]​​ Evidências preliminares sugerem que tomar metformina durante a indução da ovulação com gonadotrofina, seguida por relações sexuais programadas ou inseminação intrauterina, poderia aumentar as taxas de gravidez e de nascidos vivos.[116][117][118]​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Tratamento de terceira linha

Em casos mais difíceis, a fertilização in vitro (FIV) ou a perfuração ovariana laparoscópica é realizada.

A perfuração ovariana laparoscópica (uso de eletrocautério ou laser para reduzir a quantidade de tecido ovariano funcional visando diminuir a produção de androgênio, também reduz a produção da inibina, permitindo que o FSH aumente e estimule a aromatase ovariana) pode restaurar a ovulação e resultar em taxas de gestação de 25% a 65%. Embora não haja risco de hiperestimulação ou nascimentos múltiplos com perfuração ovariana, há risco de formação de aderências pós-operatórias (muito menos do que técnicas anteriores de ressecção em cunha ovariana) e atrofia ovariana.[119]

Uma metanálise comparando a perfuração ovariana laparoscópica com a indução clínica da ovulação (incluindo gonadotrofinas, clomifeno, letrozol, metformina e outros isolados e em combinação) em mulheres com SOPC anovulatória que tinham resistência ao clomifeno revelou uma taxa de nascidos vivos mais baixa com perfuração ovariana laparoscópica; quando a análise foi restrita a estudos com baixo risco de viés, as taxas de nascidos vivos foram semelhantes.[120]​ Além disso, em mulheres com SOPC anovulatória que tinham resistência ao clomifeno, a perfuração ovariana laparoscópica versus indução clínica da ovulação foi associada a taxas semelhantes de gravidez e aborto espontâneo, mas taxas mais baixas de gravidez múltipla e síndrome de hiperestimulação ovariana.[120] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​

Não há evidência conclusiva de que a perfuração ovariana laparoscópica leve à reserva ovariana diminuída ou à insuficiência ovariana prematura.[121]​ A perfuração ovariana unilateral e bilateral pode ter eficácia semelhante na gravidez clínica e na proporção de nascidos vivos.[122] A perfuração ovariana pode ser mais eficaz nas mulheres resistentes ao clomifeno, com um IMC <30 kg/m², e LH pré-operatório acima de 10 UI/L.[123][124]

Em protocolos de FIV típicos, as gonadotrofinas são fornecidas para promoção do crescimento folicular de modo que vários oócitos maduros possam ser aspirados. Apesar do cancelamento mais frequente do ciclo (falha na recuperação de oócitos) e taxas mais altas de aborto espontâneo do que nos controles, as mulheres com SOPC têm mais oócitos obtidos por recuperação e índices semelhantes de gravidez e nascidos vivos por ciclo.[125][126]​ Uma metanálise revelou que, apesar de não afetar a gestação ou o índice de natalidade, a administração de metformina durante a FIV e os ciclos de injeção intracitoplasmática de espermatozoides podem reduzir o risco de síndrome de hiperestimulação ovariana e aborto espontâneo, além de melhorar as taxas de implantação.[127][128] O efeito da metformina na redução do risco de hiperestimulação dos ovários durante a FIV ou ciclos de injeção intracitoplasmática de espermatozoides com metformina foi confirmado em outra metanálise; no entanto, essa metanálise não constatou nenhuma redução da incidência de abortos espontâneos com o uso da metformina.[129]

Não desejam a fertilidade atualmente: com características hiperandrogênicas isoladas

A perda de peso deve ser encorajada, mas é menos eficaz para sintomas androgênicos do que para terapia de infertilidade ou sangramento menstrual infrequente/reduzido. Todas as terapias farmacológicas para o hirsutismo devem ser testadas pelo menos 6 meses antes de fazer alterações na dose, mudar para um novo medicamento ou adicionar medicamento.[12][130]

Pílulas contraceptivas orais (PCO)

Na maioria das mulheres com sintomas hiperandrogênicos, a pílula contraceptiva oral (PCO: estrogênio cíclico associado a uma progestina) é uma escolha adequada para tratamento inicial. As PCOs são mais eficazes para a acne que para o hirsutismo.

As diretrizes de prática clínica sobre hirsutismo da The Endocrine Society e as diretrizes da International PCOS Network não recomendam uma PCO específica em vez de outra.[53]​​[130]​ A terapia com PCO inibe modestamente a secreção de gonadotrofina e, consequentemente, a produção de androgênio ovariano sensível à gonadotrofina, bem como aumenta a produção de globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), que diminui ainda mais a testosterona livre. Se a testosterona livre e a SHBG não forem normalizadas após 3 meses, deve ser considerada a possibilidade de neoplasia secretora de androgênio.

O levonorgestrel é a progestina mais androgênica, e PCOS que contêm uma progestina com atividade androgênica (por exemplo, levonorgestrel, noretisterona) são muitas vezes evitadas na prática devido à preocupação de que sejam menos eficazes para sintomas como hirsutismo. Isto não foi observado em metanálises.[131] No entanto, o levonorgestrel pode ter efeito adverso sobre biomarcadores metabólicos e, portanto, tende a ser evitado em mulheres com SOPC.[130] Progestinas mais modernas e menos androgênicas incluem o desogestrel ou o norgestimato. A drospirenona é um análogo da espironolactona com propriedades antiandrogênicas e antimineralocorticoides. No entanto, as pílulas com essas progestinas mais modernas e com menos androgênio podem aumentar o risco de tromboembolismo venoso em comparação com as pílulas mais antigas.[132][133][134][135] Considerando o possível risco de tromboembolismo venoso com as novas pílulas, alguns médicos ainda preferem usar as pílulas com levonorgestrel ou noretisterona.

As pílulas contraceptivas devem ser evitadas ou usadas com cuidado em mulheres com fatores de risco (por exemplo, tabagismo [especialmente se tiverem ≥35 anos de idade], história de tromboembolismo ou enxaqueca com aura). Outras razões para se ter cuidado incluem hipertensão mal controlada, diabetes de longa duração (>20 anos) e diabetes com complicações vasculares.[136]​[137]

Antiandrogênicos

A Endocrine Society desaconselha a monoterapia antiandrogênica como terapia inicial para o hirsutismo devido ao potencial teratogênico (a menos que as mulheres estejam realizando contracepção adequada).[130] Para mulheres que não sejam sexualmente ativas, tenham sido submetidas a esterilização permanente ou estejam realizando contracepção reversível de ação prolongada, a terapia inicial com PCO ou a monoterapia antiandrogênica são opções.[130] Se a monoterapia tiver que ser usada, a decisão é adaptada às necessidades da mulher, com um foco em especial nos efeitos adversos.

Mulheres com hirsutismo grave ou contraindicações à contracepção hormonal podem precisar ser consideradas para tratamento com antiandrogênios.[31][130]​​​​Antiandrogênios são bloqueadores do receptor de androgênio (por exemplo, espironolactona, ciproterona) ou inibidores da 5-alfa-redutase (por exemplo, finasterida). Antiandrogênios (especialmente a finasterida) devem ser evitados na gestação em virtude do potencial de genitália ambígua em fetos do sexo masculino. A flutamida não é recomendada devido à possível hepatotoxicidade. Os antiandrogênios devem ser usados por, no mínimo, 6 meses antes da avaliação da eficácia.[130] O efeito máximo sobre o hirsutismo pode levar de 9-12 meses (comparado ao efeito sobre a acne, que geralmente responde em 2 meses). A acne é mais responsiva à terapia, enquanto a alopecia é menos responsiva. As medidas contraceptivas são aconselháveis por causa da teratogenicidade teórica.

Em muitos casos, uma combinação de antiandrogênio e contraceptivo oral pode ser necessária, sobretudo em caso de hirsutismo ou acne grave. A combinação tem o beneficio adicional de prevenir a gestação, além de aumentar a eficácia por atacar dois processos diferentes: produção de androgênio e ação do androgênio. A The Endocrine Society recomenda monoterapia de primeira linha para o hirsutismo e, se os sintomas persistirem após 6 meses, adicionar um antiandrogênio.[130]

Metformina

A The Endocrine Society desaconselha o uso de medicamentos que reduzem a insulina para a indicação exclusiva de tratamento do hirsutismo.[130] As metanálises sugerem que a metformina está associada à diminuição dos níveis de testosterona e androstenediona e ao aumento dos níveis de SHBG, com evidências limitadas de melhora no hirsutismo.[131][138][139] Uma revisão Cochrane também revelou que a metformina pode ser menos eficaz na melhora do hirsutismo em comparação com a PCO em mulheres com SOPC que estão com sobrepeso.[140] Outra metanálise de 51 estudos concluiu que a metformina (isolada ou como terapia adjuvante) pode melhorar os escores de acne.[141]

Adicionar a metformina pode melhorar os resultados em comparação com monoterapia ou terapia dupla.[131][140]​​ Portanto, para o objetivo específico do tratamento de hiperandrogenismo, ela é mais apropriada como terapia complementar às PCOs, aos antiandrogênios ou às PCOs associadas aos antiandrogênios. Em uma metanálise, a metformina associada à espironolactona foi mais eficaz na redução do IMC e dos níveis séricos de andrógenos do que a metformina isoladamente, mas não houve efeito significativo no escore de hirsutismo ou nos níveis de gonadotrofina.[142] A diretriz da International PCOS Network de 2023 sugere que a combinação de PCOs e metformina pode ser mais benéfica em grupos metabólicos de alto risco, incluindo mulheres com IMC >30 kg/m², fatores de risco para diabetes, intolerância à glicose ou grupos étnicos de alto risco.[53]

Para evitar efeitos adversos gastrointestinais, a metformina deve ser administrada com alimentos e a dose ajustada lentamente ao longo de 4-6 semanas. A metformina de liberação prolongada tem uma incidência ligeiramente menor de efeitos adversos gastrointestinais. Evidências limitadas sugerem que a metformina pode promover a perda de peso, especialmente em doses maiores (>1500 mg/dia) e com duração mais longa da terapia (>8 semanas).[143]

Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) de ação prolongada

Em casos muito graves ou refratários de hiperandrogenismo ovariano, os análogos do GnRH (por exemplo, a leuprorrelina) associados ao estrogênio proporcionam profunda supressão das gonadotrofinas e suprimem a síntese de esteroides ovarianos.[130]​ Os agonistas do GnRH são melhores quando combinados ao estrogênio (PCOs) para aumentar a SHBG e proteger os ossos da hipoestrogenemia resultante (as mulheres em tratamento com GnRH sem reposição de estrogênio podem perder de 4% a 8% de osso trabecular após 6 meses) e evitar sintomas vasomotores graves. Com a reposição de estrogênio, deve-se também administrar uma progestina para proteger o endométrio.[130]

Remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

Em qualquer etapa da terapia para hirsutismo, a remoção mecânica ou local de pelos é um auxiliar útil para remover pelos que não respondem à terapia medicamentosa.[130]

Para destruir os folículos pilosos terminais, a eletrólise (ou laser, que funciona melhor com pele clara e pelo escuro) é útil após ≥6 meses da interrupção de novos pelos terminais por terapia hormonal.

A eflornitina tópica diminui o crescimento de pelo facial em 20% a 40% das mulheres em até 8 semanas.[144]​ Ela deve ser descontinuada se nenhum resultado for observado em 4 a 6 meses.

Na alopecia androgenética, o tratamento com minoxidil tópico pode ser eficaz, mas deve ser usado por vários meses.[145]

Com eflornitina tópica e minoxidil, o benefício termina se o agente for descontinuado.

Não desejando fertilidade atual: sangramento menstrual raro/reduzido isolado

Mulheres anovulatórias com SOPC apresentam estrogenização crônica sem exposição à progesterona, levando ao risco de sangramento uterino anormal, hiperplasia endometrial e câncer.

Portanto, tratamentos que induzem a ovulação (por exemplo, perda de peso ou metformina) ou oferecem exposição à progesterona (PCOs ou progestina cíclica) devem ser fornecidos a essas mulheres.

A perda de peso é o tratamento de escolha para mulheres com sobrepeso ou obesidade. As PCOs ou a metformina são usadas se a perda de peso for ineficaz ou se o peso for normal. Se uma PCO não for tolerada ou desejada pela paciente, ou se houver contraindicações para uma PCO, deve-se administrar progestina cíclica.[12]​ A progestina cíclica também é usada em casos refratários.

Dentre as PCOs mais antigas, a de etinodiol/etinilestradiol é considerada menos androgênica e pode ser útil se uma dose maior de estrogênio for necessária. Esta pílula com doses mais altas de estrogênio pode ser capaz de induzir a menstruação em mulheres com amenorreia persistente. A amenorreia persistente pode indicar atrofia endometrial, resultando em hiperandrogenismo (endométrio fino na ultrassonografia). A razão de risco/benefício precisa ser considerada com cuidado ao usar pílulas de dose alta.

As diretrizes da International PCOS Network não recomendam uma PCO específica em detrimento de outra.[53]

Não desejando fertilidade atual: características hiperandrogênicas associadas a sangramento menstrual raro/reduzido

Essas mulheres são tratadas com uma abordagem combinada:

  • A perda de peso é o tratamento de escolha (em caso de sobrepeso) associado a PCOs.

  • Pílulas contraceptivas orais associadas a um antiandrogênio são usadas, em caso de ineficácia do tratamento acima

  • Um análogo de GnRH de ação prolongada associado ao estrogênio é usado em casos refratários

  • A metformina pode ser usada como adjuvante para a perda de peso associada a contraceptivos orais ou para contraceptivos orais associados a um antiandrogênio

  • Em qualquer etapa de tratamento, a remoção tópica ou mecânica de pelo pode ser associada.

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