Abordagem
O tratamento para suspeita de TIH baseia-se no escore de 4Ts:
≥4 indica probabilidade clínica alta ou intermediária de TIH, ou
≤3 indica baixa probabilidade de TIH.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo de diagnóstico para trombocitopenia induzida por heparinaCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Suspeita de TIH com escore de 4Ts ≥4 ou TIH aguda confirmada
Se um paciente apresentar suspeita de TIH e um escore de 4Ts de probabilidade intermediária ou alta (ou seja, ≥4), todas as fontes de heparina (incluindo heparina de baixo peso molecular [HBPM]) devem ser descontinuadas imediatamente (incluindo heparina usada para lavar as linhas) e uma amostra de sangue enviada para confirmação laboratorial de TIH.[37]
Alguns médicos não sabem que a HBPM é contraindicada em pacientes com suspeita ou TIH confirmada; portanto, é importante reiterar que a HBPM não deve ser continuada ou iniciada nesses pacientes.
Se um antagonista da vitamina K (por exemplo, varfarina) tiver sido iniciado, vitamina K deve ser administrada por via oral ou intravenosa, e o antagonista da vitamina K deve ser descontinuado. Por si só, os antagonistas da vitamina K não evitam o desenvolvimento de trombose associada a TIH. Além disso, aumentam o risco de gangrena venosa se usados sem sobreposição com outros anticoagulantes não heparínicos em pacientes com TIH confirmada que não alcançaram a recuperação plaquetária.[56]
Um anticoagulante não heparínico deve ser iniciado antes que o resultado do ensaio de TIH esteja disponível (mesmo que o paciente não apresente trombose no momento).[37] As doses terapêuticas de um anticoagulante não heparina devem ser administradas a pacientes com escore de 4Ts de alta probabilidade (≥6) e pacientes com escore de 4Ts de probabilidade intermediária (4 ou 5) que não apresentam alto risco de sangramento.[37] Doses terapêuticas devem ser continuadas caso haja confirmação de TIH. Pacientes com escore 4Ts de probabilidade intermediária e alto risco de sangramento podem receber doses profiláticas de um anticoagulante não heparínico enquanto aguarda os resultados do ensaio de TIH.[37] No entanto, após a confirmação de TIH, a dose deve ser aumentada para níveis terapêuticos, se possível.[37]
Escolha do anticoagulante não heparínico
A escolha do anticoagulante não heparínico depende de fatores clínicos, como a necessidade de cirurgia cardíaca ou intervenção coronária percutânea (ICP), a presença de insuficiência renal e gravidez. Também pode depender de outros fatores, como custo, disponibilidade e capacidade de monitorar o efeito anticoagulante.
As opções de anticoagulantes não heparínicos incluem argatrobana, fondaparinux, bivalirudina, danaparoide e os anticoagulantes orais diretos (AODs) rivaroxabana e apixabana.[37] Fondaparinux e AODs não estão licenciados para o tratamento de TIH. No entanto, fondaparinux é, reconhecidamente, um anticoagulante seguro para profilaxia (em pacientes sem TIH ou com TIH remota).
Apesar de relatos raros de TIH induzida por fondaparinux, estudos observacionais relatam sucesso no uso de fondaparinux, considerado um anticoagulante não heparínico, para tratar TIH.[2][3] História de TIH induzida por fondaparinux deve ser descartada antes do uso.
Evidências observacionais acumuladas sugerem que os AODs rivaroxabana, apixabana e dabigatrana podem ser seguros e eficazes para o tratamento da TIH.[57][58] A maioria dos relatórios publicados foi para a rivaroxabana.[59][60] Edoxabana foi relatada em um único estudo de caso para o tratamento de TIH, então não pode ser recomendada para uso nessa indicação.[61] No entanto, edoxabana é, reconhecidamente, um anticoagulante seguro para profilaxia (em pacientes sem TIH ou com TIH remota).
Cirurgia cardíaca ou ICP[37]
Cirurgias cardíacas não urgentes devem ser proteladas até que o paciente seja negativo para anticorpo de trombocitopenia induzida por heparina (TIH; ou seja, cerca de 60-100 dias, dependendo do tipo de ensaio para TIH utilizado).[37] As opções para esses pacientes incluem argatrobana, bivalirudina, fondaparinux ou um AOD (rivaroxabana, apixabana ou dabigatrana).[37]
Quando a cirurgia é marcada, a heparina pode ser usada durante cirurgia cardíaca em pacientes com história pregressa de TIH se anticorpos de TIH forem negativos, mas a exposição à heparina deve ser limitada ao procedimento, com uso de anticoagulantes não heparínicos no período perioperatório.
Naqueles que requerem cirurgia cardíaca urgente, a bivalirudina é indicada. O uso geralmente é limitado ao procedimento, com outras alternativas diferentes de heparina usadas no período perioperatório.
Pacientes que requerem ICP devem ser tratados com bivalirudina ou, alternativamente, argatrobana como uma opção de segunda linha.
Disfunção renal[37]
Argatrobana é o anticoagulante não heparínico de preferência em pacientes com insuficiência renal. A bivalirudina é uma opção alternativa (pode ser necessário reduzir a dose).
A argatrobana também pode ser usada em pacientes que precisam de terapia renal substitutiva. A danaparoide ou a bivalirudina são opções alternativas (pode ser necessário reduzir a dose). Pode-se utilizar hemodiálise com anticoagulação regional com citrato ou irrigações de soro fisiológico em vez de anticoagulantes não heparínicos quando as plaquetas forem normalizadas.
Gestantes ou lactantes[42][43][62]
Nenhum dos anticoagulantes não heparínicos está aprovado para uso em gestantes ou lactantes.
Danaparoide e fondaparinux têm sido usados nesse cenário; no entanto, os dados disponíveis são limitados para dar suporte a essa prática.
TIH suspeita com escore de 4Ts ≤3
Um escore de 4Ts baixo (ou seja, ≤3) tem alto valor preditivo negativo; as diretrizes não recomendam exames laboratoriais nesses pacientes.[37][42][43]
A heparina (inclusive HBPM) pode ser continuada conforme necessário, se:
NÃO houver incerteza em relação ao escore de 4Ts, e/ou
o médico decidir que o ensaio de TIH não é necessário.
O teste para TIH deve ser considerado se:[37][44]
houver incertezas em relação ao escore (por exemplo, contagens plaquetárias múltiplas ausentes, história incerta de exposição recente a heparina, possíveis causas concomitantes de trombocitopenia).
A heparina deve ser interrompida imediatamente se:
a suspeita clínica for alta o suficiente para justificar o pedido de um ensaio pelo médico.
Enquanto os resultados do ensaio são esperados, um anticoagulante não heparínico alternativo pode ser iniciado em pacientes que precisam de anticoagulação contínua. AODs (rivaroxabana, apixabana ou dabigatrana) e fondaparinux são preferíveis (dependendo da indicação) à argatrobana ou bivalirudina ate a confirmação de TIH, pois apresentam menor risco de sangramento e são menos caros.
Recuperação plaquetária
Acredita-se que a recuperação plaquetária geralmente ocorre quando os níveis de plaquetas voltam a >150 × 10⁹/L (>150 × 10³/microlitro), ou para a contagem plaquetária basal prévia do paciente se ela for <150 × 10⁹/L (<150 × 10³/microlitro). A duração do tratamento para TIH confirmada é controversa. Em pacientes com trombose provocada por TIH, 3 meses de terapia anticoagulante diferente da heparina é razoável. Em pacientes sem trombose, a terapia com anticoagulante não heparínico deve ser mantida pelo menos até a recuperação das plaquetas.[37][43]
A recuperação de plaquetas indica que a geração contínua de trombina foi interrompida. A American Society of Hematology (ASH) refere-se ao estado após a recuperação de plaquetas, mas antes do ensaio funcional ficar negativo, como TIH A subaguda.[37] As opções de tratamento para TIH A subaguda em pacientes não gestantes incluem AODs (rivaroxabana, apixabana, dabigatrana); antagonistas da vitamina K (por exemplo, varfarina) são uma alternativa.[37]
Varfarina é considerada segura para uso durante o aleitamento materno. AODs não devem ser usados durante o aleitamento materno devido à incerteza relativa a sua transferência ao leite materno. A varfarina ser iniciada em doses baixas após a recuperação de plaquetas e sobreposta com argatrobana, danaparoide, bivalirudina ou fondaparinux por, no mínimo, 5 dias até que a razão normalizada internacional (INR) seja terapêutica. A argatrobana prolonga a INR; portanto, deve-se consultar um especialista para obter orientações sobre a troca para varfarina. A sobreposição não é necessária ao trocar de AODs para varfarina; no entanto, a troca entre anticoagulantes orais deve ser feita com orientação de um especialista, levando em consideração as circunstâncias individuais de cada paciente.
Fondaparinux é outra opção para o tratamento contínuo; no entanto, requer injeções subcutâneas. Seu uso é preferido em gestantes em vez da varfarina, mas os dados sobre sua segurança são limitados. Um especialista deve ser consultado para obter orientação sobre a sobreposição com fondaparinux, pois o período de tempo será diferente, dependendo do anticoagulante inicial.
TIH remota
Pacientes com história prévia de TIH podem precisar de tromboprofilaxia durante a internação clínica ou após a cirurgia. As diretrizes da ASH recomendam o uso de um anticoagulante não heparínico (por exemplo, AOD ou fondaparinux) em vez de heparina não fracionada ou HBPM.[37]
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