Abordagem
A dengue é uma doença de notificação compulsória. Em regiões endêmicas de dengue, os casos suspeitos, prováveis e confirmados de infecção por dengue devem ser relatados às autoridades competentes o quanto antes, para que as medidas adequadas possam ser colocadas em prática a fim de prevenir a transmissão.[2]
É difícil fazer um diagnóstico precoce, já que o quadro clínico é semelhante a muitas outras infecções virais e bacterianas. Infecções arbovirais reemergentes, como chikungunya e vírus da Zika, são clinicamente indistinguíveis da dengue sem exames laboratoriais, e é importante diferenciá-las, já que elas podem produzir sintomas similares, especialmente durante a fase aguda.
Os pacientes com dengue podem ser assintomáticos ou apresentar febre não diferenciada (síndrome viral). A gravidade da infecção pode variar de doença leve a grave. Quando um paciente apresenta dengue hemorrágica (DH) ou síndrome do choque da dengue (SCD), pode ser difícil diferenciar essas de outras causas de choque. Logo, os exames laboratoriais desempenham um papel valioso no diagnóstico desde o primeiro dia de infecção. Um diagnóstico de DG deve ser considerado em qualquer paciente que apresente febre, rubor generalizado na pele, leucopenia e trombocitopenia.
Um alto índice de suspeita clínica é necessário, pois os achados clínicos iniciais podem ser inespecíficos. Chegar a um diagnóstico correto no início da infecção é importante para o tratamento e para prevenir complicações.
História
O diagnóstico da dengue deve ser suspeito em qualquer paciente que resida ou tenha estado em países onde a infecção da dengue seja endêmica nas últimas 2 semanas.
Aproximadamente 75% das infecções são assintomáticas. A infecção sintomática costuma manifestar-se como doença febril leve a moderada inespecífica. Aproximadamente 5% dos pacientes evoluem para doença grave, que representa risco de vida.[73]
Após o período de incubação (4 a 10 dias), o início dos sintomas geralmente é abrupto nos pacientes com infecção sintomática. A febre é característica: muito frequentemente ela tem um início abrupto com picos muito altos de 39.4 °C a 40.5 °C (103 °F a 105 °F). Ela também pode ser bifásica e ter um padrão remitente ou ser de baixo grau. A febre geralmente dura aproximadamente de 5 a 7 dias, e pode causar convulsões febris ou delirium nas crianças pequenas. Uma defervescência rápida pode indicar que um paciente com infecção por dengue está prestes a entrar na fase crítica da infecção.[2][16]
As dores, sobretudo dorsalgia, artralgia, mialgia e dor óssea, são comuns. Cefaleia também é comum, e geralmente é constante e localizada na frente da cabeça. Ela geralmente melhora dentro de poucos dias. A dor retro-orbital grave no movimento ocular ou com pouca pressão aplicada ao globo ocular também é comum. Os sintomas mais comumente relatados são febre (98%), cefaleia (76%), mal-estar (76%) e astenia (74%).[18]
Sintomas gastrointestinais (por exemplo, anorexia, náusea/vômito, desconforto/dor epigástrica), letargia/inquietação, colapso ou tontura também podem estar presentes. Geralmente os pacientes irão reportar falta de apetite e/ou alterações no paladar. Sintomas gastrointestinais, fraqueza e tontura podem ser mais intensos na DH.
Os sintomas no trato respiratório superior (por exemplo, tosse, faringite) geralmente estão ausentes; no entanto, podem ocorrer de forma atípica na infecção leve.
Exame físico
O rubor difuso na pele do rosto, pescoço e peito se desenvolve precocemente na infecção. Isso se desenvolve em uma erupção cutânea maculopapular ou rubeoliforme envolvendo o corpo todo, geralmente no terceiro ou quarto dia da febre. O rubor pode embranquecer quando a pele afetada é pressionada.[74] A erupção cutânea desaparece com o tempo e aparecem como ilhas de áreas pálidas durante a fase convalescente. O rubor/rash pode não ser visto, ser difícil de ver ou parecer diferente em pessoas com pele negra.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Rubor cutâneo típico com pedaços de pele normal em pacientes com dengueDo acervo do Professor S.A.M. Kularatne [Citation ends].
Os sinais hemorrágicos incluem petéquias, púrpura ou uma prova do laço positiva (realizada inflando-se um manguito de pressão arterial a um ponto médio entre a pressão arterial diastólica e sistólica por 5 minutos; o teste é positivo se ≥10 de petéquias por polegada quadrada aparecem no antebraço). Pode-se manifestar hemorragia mais significativa, como epistaxe, sangramento gengival, hematêmese, melena, sangramento vaginal (em mulheres em idade fértil) ou sangramento de um local de punção venosa. Esses sinais podem ocorrer com a dengue ou DH.[1][2][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Prova do laço positiva mostrando a presença de erupção cutânea rubeoliforme e petéquiasDo acervo do Professor S.A.M. Kularatne [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Amostra de autópsia mostrando hemorragia no pulmãoDo acervo do Professor S.A.M. Kularatne [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Amostra de autópsia mostrando sangramento subcutâneoDo acervo do Professor S.A.M. Kularatne [Citation ends].
Hepatomegalia pode estar presente. O extravasamento plasmático é um sinal de DH, e a evidência clínica disso inclui a presença de ascite, tontura postural ou derrame pleural.[1][2]
O colapso circulatório (isto é, pele sudorética, pulso fraco e rápido com pressão arterial convergente <20 mmHg com redução da pressão diastólica, queda postural da pressão arterial >20 mmHg, tempo de enchimento capilar >3 segundos, débito urinário reduzido) indica a presença de choque e suporta um diagnóstico de SCD.[1][2]
As apresentações e complicações raras são incomuns, e o quadro clínico irá depender do sistema de órgãos afetado.[1] Raramente, infecções por dengue podem ser acompanhadas por bacteremia concomitante. Os fatores de risco podem incluir infecção por dengue grave, idade avançada e a presença de comorbidades.[4]
Fases da infecção
A infecção por dengue apresenta 3 fases distintas:[2]
Febril
Crítica
Convalescente.
A fase febril é caracterizada por uma súbita febre alta e desidratação que pode durar de 2 a 7 dias e pode ser bifásica. Outros sinais e sintomas durante essa fase podem incluir cefaleia, dor ocular retro-orbital, incômodos e dores, erupção cutânea e manifestações hemorrágicas menores.[2][73]
A fase crítica é caracterizada pelo extravasamento plasmático, sangramento, choque e insuficiência de órgãos, e dura aproximadamente de 24 a 48 horas. Ela geralmente começa no fim da fase febril, em torno do momento da defervescência (embora isso não aconteça sempre), por volta dos dias 3 a 7 da infecção. Os seguintes sinais de alerta indicam que um paciente com infecção por dengue está prestes a entrar na fase crítica da infecção:[2][16]
Dor ou sensibilidade abdominal
Vômito persistente
Acúmulo de fluido clínico (por exemplo, ascite, derrame pleural)
Sangramento das mucosas
Letargia/inquietação
Aumento do fígado >2 cm
Laboratório: aumento do hematócrito com rápida diminuição na contagem plaquetária.
A maioria dos pacientes melhora durante a fase crítica. No entanto, aqueles com extravasamento plasmático substancial podem desenvolver doença grave em algumas horas, com derrame pleural, ascite, hipoproteinemia ou hemoconcentração. Os pacientes podem parecer bem apesar de sinais iniciais de choque, mas quando a hipotensão se desenvolve, a pressão arterial cai rapidamente. Os pacientes podem desenvolver manifestações hemorrágicas graves durante essa fase.[73]
A fase convalescente é caracterizada pela redução do extravasamento plasmático à medida que o paciente começa a reabsorver os fluidos intravenosos extravasados e os derrames pleural e abdominal. O estado hemodinâmico começa a se estabilizar, ocorre diurese e o estado do paciente melhora. A erupção cutânea pode se descamar e se tornar pruriginosa.[73]
Os pacientes com DH/SCD passam por todos os 3 estágios; no entanto, os pacientes com dengue não passam pela fase crítica.[1][2][75]
Investigações laboratoriais
Os exames laboratoriais devem ser solicitados para todos os pacientes que apresentam sinais e sintomas que sugerem infecção com o vírus da dengue. Os testes específicos solicitados irão depender de quais testes estão disponíveis na área local. Nas regiões de baixos recursos, os exames laboratoriais confirmatórios geralmente não estão disponíveis, e os exames laboratoriais básicos devem ser solicitados (por exemplo, hemograma completo incluindo hematócrito e testes da função hepática [TFHs]).
Os resultados desses testes devem ser interpretados com cuidado, levando em conta o quadro clínico. Por exemplo, se um paciente apresentar doença febril aguda e rubor na pele, e for de uma área onde a infecção por dengue é endêmica, a probabilidade de infecção por dengue é alta, e os resultados dos exames laboratoriais básicos podem ser usados para dar suporte ao diagnóstico. No entanto, os exames laboratoriais confirmatórios devem ser solicitados sempre que possível a fim de descartar qualquer diagnóstico diferencial.
Investigações laboratoriais iniciais
Um hemograma completo deve ser solicitado inicialmente para todos os pacientes sintomáticos. Geralmente, leucopenia e trombocitopenia ocorrem logo no segundo dia de febre.[1] A leucopenia, em combinação com uma prova do laço positiva, em uma região endêmica de dengue, tem um valor preditivo positivo de 70% a 80%.[76][77] A leucopenia (com neutropenia) persiste por todo o período febril. Na dengue clássica, a trombocitopenia geralmente é leve, embora ela também possa ser grave.[1]
O hematócrito também pode aumentar aproximadamente 10% em pacientes com dengue, devido à desidratação.[1] Os testes da função hepática geralmente são elevados, sobretudo a alanina aminotransferase e a aspartato aminotransferase.[1] Não são necessários estudos de coagulação para o diagnóstico, mas eles podem desempenhar um papel útil no manejo da infecção em pacientes com sinais de hemorragia.
Os critérios laboratoriais para o diagnóstico de SCD/DH incluem:[1][2]
Trombocitopenia grave, de rápido desenvolvimento
Diminuição na contagem total de leucócitos e neutrófilos e alteração na razão neutrófilo/linfócito
Hematócrito elevado (isto é, aumento de 20% desde a linha basal é uma evidência objetiva de extravasamento plasmático)
Hipoalbuminemia (isto é, albumina sérica <35 g/L [3.5 g/dL] sugere extravasamento plasmático)
TFHs elevados (ou seja, aspartato aminotransferase [AST]:alanina aminotransferase [ALT] >2).
O monitoramento da contagem plaquetária, albumina sérica e níveis de AST e ALT durante a fase febril da doença pode melhorar a predição precoce da evolução para dengue grave.[51] Trombocitopenia e níveis elevados de AST nas primeiras 72 horas de febre são marcadores independentes para prever o desenvolvimento da dengue grave, com base em evidências de certeza moderada.[78]
Investigações de laboratório confirmatórios
Testes confirmatórios devem ser sempre solicitados, se disponíveis. Isso é importante porque a dengue pode ser confundida com muitas outras doenças. As recomendações para a testagem abaixo são baseadas nas orientações da Organização Mundial da Saúde.[1][2]
Há 4 tipos de testes diagnósticos disponíveis para confirmação da infecção pelo vírus da dengue:
Isolamento viral
Detecção do antígeno viral
Detecção do ácido nucleico viral
Sorologia (resposta dos anticorpos).
A escolha do teste depende de inúmeros fatores, incluindo disponibilidade local, custo, tempo de coleta da amostra, instalações disponíveis e competência técnica. Enquanto os métodos diretos, como o ácido nucleico viral ou a detecção do antígeno viral são mais específicos, eles são mais caros e mais trabalhosos. Os métodos indiretos (isto é, sorologia) são menos específicos, mas mais acessíveis, rápidos e de menor custo.[2] A identificação do ácido nucleico viral ou do antígeno viral, em combinação com a detecção de uma resposta ao anticorpo (sorologia), é preferível a apenas uma abordagem, se possível.[2] A detecção do ácido nucleico viral e ou antígeno viral é usada principalmente nos primeiros 5 dias da doença, e os testes de sorologia após o quinto dia. Alguns testes diferenciam entre os sorotipos virais; no entanto, isso não é clinicamente útil.
O isolamento viral é possível durante a fase virêmica inicial; no entanto, isso só está disponível em alguns locais, e os resultados geralmente não estão disponíveis em um prazo clinicamente significativo; então, este teste geralmente não é recomendado. Reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR), sorologia (um único espécime no soro) e teste de antígeno NS1 identificaram com precisão mais de 90% dos casos primários e secundários de dengue durante os primeiros 10 dias da doença em um estudo.[79]
Detecção do antígeno viral:
A detecção da proteína não estrutural 1 (NS1) usando o ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) ou kits rápidos é útil para o diagnóstico precoce e pode ser solicitada entre os dias 1 e 5 após o início da doença.[80] Uma amostra de soro deve ser usada. Um resultado positivo confirma o diagnóstico.
Vantagens: de fácil realização; testes rápidos podem ser usados no campo e fornecer resultados em poucas horas; o diagnóstico precoce é possível, o que pode impactar o manejo.[2]
Desvantagens: pode ser tão sensível quanto a detecção do ácido nucleico viral; no entanto, não identifica o sorotipo.[2]
Detecção do ácido nucleico viral:
A RT-PCR é o método de escolha e pode ser solicitada nos primeiros 5 a 7 dias após o início da febre. Podem ser utilizadas amostras de tecidos, sangue total, soro, plasma ou líquido cefalorraquidiano. Um resultado positivo confirma o diagnóstico.[81]
Vantagens: o teste mais sensível e específico disponível, especialmente no início da infecção; o diagnóstico precoce é possível, o que podem impactar o manejo; pode identificar o sorotipo.[2]
Desvantagens: caro, requer estrutura e competência laboratoriais, não é rápido (leva de 24 a 48 horas), não pode diferenciar entre infecção primária e secundária, tem potencial para resultados falso-positivos devido a contaminação.[2]
Sorologia:
A sorologia pode ser negativa nos primeiros 5 dias da doença; no entanto, o ELISA-IgM e o ELISA-IgG são os testes de escolha após os primeiros 5 dias da doença (a reação em cadeia da polimerase é mais sensível nos primeiros 5 dias). A presença da IgG nos primeiros dias da infecção sugere fortemente uma infecção secundária. A IgM e IgG positivas em uma única amostra de soro são altamente sugestivas de infecção por dengue, enquanto a soroconversão da IgM ou IgG em soros pareados ou um aumento de quatro vezes no título da IgG em soros pareados confirma o diagnóstico.[2] Pode-se usar amostra de sangue total, soro ou plasma.
Os testes rápidos de IgM são comercialmente disponíveis e fáceis de se usar; no entanto, sua precisão é insuficiente, pois pode ocorrer reatividade cruzada com outros agentes infecciosos e em distúrbios autoimunes.
O teste de inibição da hemaglutinação (IH) é útil para diagnosticar uma infecção de dengue secundária (isto é, título ≥1:1280).
Vantagens: não dispendioso, de fácil realização, disponível mais prontamente em áreas endêmicas de dengue, pode distinguir entre infecção primária e secundária (por exemplo, uma razão IgM:IgG <1.2 sugere infecção secundária).[2]
Desvantagens: menor especificidade em comparação aos outros testes, requer 2 amostras de soro, retarda a confirmação do diagnóstico.[2]
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam realizar testes em todas as pessoas sintomáticas ou que vivem ou viajaram para áreas onde há transmissão do vírus da dengue. Eles não recomendam a realização de testes em indivíduos assintomáticos ou como rastreamento pré-concepção.[82]
Uma RT-PCR ou teste de NS1 associado a um exame sorológico é recomendado durante os primeiros 7 dias de doença (fase aguda). Caso o resultado da RT-PCR ou NS1 seja positivo, o diagnóstico está confirmado. Caso o resultado da RT-PCR ou NS1 seja negativo e a sorologia seja positiva, o diagnóstico é presuntivo.
A sorologia é recomendada mais de 7 dias após o início dos sintomas. Caso o resultado da RT-PCR ou NS1 e a sorologia das amostras da fase aguda sejam negativos, uma amostra de soro na convalescência deve ser testada para anticorpos. Caso o resultado da sorologia seja positivo, o diagnóstico é presuntivo.
Se a paciente estiver grávida e sintomática, faça o teste para infecção por vírus da Zika além da dengue. É sabido que a infecção por vírus da Zika está associada à microcefalia em neonatos.[83] Consulte Infecção por vírus da Zika.
As recomendações para testagem variam de acordo com o país. Consulte suas orientações locais para obter mais informações.
Exames por imagem
Os estudos de imagens só são solicitados se houver suspeita de DH/SCD. Pode-se solicitar uma radiografia torácica em decúbito lateral do lado direito do tórax para detectar derrame pleural clinicamente indetectável na primeira fase do extravasamento plasmático. A ultrassonografia do abdome pode ser muito útil para detectar a presença de ascite e extravasamento plasmático ou outras alterações patológicas nos órgãos abdominais, incluindo o fígado, a vesícula biliar (isto é, edema pode preceder extravasamento plasmático) e rins.[1][2]
Novas investigações
Um ensaio da reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-iiPCR) isotérmica isolada pan-vírus da dengue desenvolvido recentemente em combinação com um analisador de ácidos nucleicos pode fornecer um ensaio de diagnóstico à beira do leito altamente confiável e sensível no futuro. Go YY, Rajapakse RP, Kularatne SA, et al. Um ensaio de reação em cadeia da polimerase isotérmica isolada via transcriptase reversa (RT-iiPCR) pan-vírus da dengue destinado ao diagnóstico à beira do leito da infecção por dengue usando o analisador de ácido nucleico POCKITTM.[84]
Diagnóstico diferencial
É importante haver diferenciação entre dengue, chikungunya e infecção pelo vírus da Zika, pois as 3 doenças podem produzir sintomas similares, especialmente durante a fase aguda. A coinfecção com chikungunya (ou chikungunya e Zika) também é possível.[35]
A Organização Mundial da Saúde criou uma ferramenta que ajuda os médicos a fazerem a diferenciação entre essas 3 doenças.[85]
A Food and Drug Administration (FDA) emitiu uma Autorização de Uso Emergencial do ensaio Trioplex RT-PCR em tempo real. O ensaio permite que os médicos determinem se um indivíduo está infectado pelo vírus da dengue, Zika ou chikungunya em um só teste, em vez de ter de realizar 3 testes independentes.[86] A disponibilidade desse teste varia dependendo do local.
A infecção (ou coinfecção) malárica também deve ser considerada. A icterícia (nos pacientes com dengue) e o sangramento espontâneo (nos pacientes com malária) devem levantar a suspeita de coinfecção.[36]
Consulte a seção Diagnóstico Diferencial para obter informações mais detalhadas sobre como diferenciar essas infecções.
Ferramentas de predição de risco
Foram propostos algoritmos para a predição da gravidade da dengue. No entanto, nenhum deles foi adotado na prática clínica em razão das diferenças nas populações de pacientes e da variação nas definições clínicas da gravidade da dengue. Até que essas ferramentas possam ser validadas externamente, elas não serão recomendadas na prática clínica.[87]
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
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