Abordagem

Em geral, a suspeita de vírus sincicial respiratório (VSR) pode ser considerada com base na estação do ano, na história e no exame físico. No entanto, numerosos vírus causam sintomas semelhantes e têm sido associados à bronquiolite.[81] No entanto, só é possível confirmar um diagnóstico definitivo com exames laboratoriais, que não são recomendados de forma rotineira.[2]

Características clínicas

A infecção por VSR quase sempre gera sintomas. A gravidade varia dependendo da idade do paciente, história de infecção prévia e comorbidades.[44][82]

Os médicos devem determinar se o paciente está em alto risco de desenvolver doença grave, incluindo os fatores a seguir:[1][15]​​​​​​[16]​​​[17][18][46]​​[83]

  • história de prematuridade

  • idade <6 meses ao início da temporada de VSR

  • Doença pulmonar crônica

  • cardiopatia congênita complexa

  • Imunodeficiência

Esses pacientes requerem observação mais estrita e frequentemente são internados.[2]

Lactentes e crianças pequenas

Os lactentes tipicamente apresentam achados do trato respiratório superior, como rinorreia e congestão. O médico pode suspeitar de VSR como diagnóstico quando, ao longo dos 2-4 dias seguintes, o trato respiratório inferior for envolvido, e a doença se manifestar como taquipneia, tosse, sibilos, expiração prolongada e aumento do esforço respiratório.

Sinais de doença moderada incluem hipoxemia (saturações de oxigênio <90%), taquipneia, aumento no esforço respiratório (batimento da asa do nariz, retrações intercostais, ação de balançar a cabeça), alimentação inadequada e desidratação. Casos mais graves estão associados a hipóxia e insuficiência respiratória.[2][44]

Os médicos devem questionar sobre dificuldade na alimentação, mal-estar e sinais de otite média, pois esses sintomas também podem estar presentes. Apneia pode ser o único achado em lactentes muito jovens (idade <1 mês) e pode ser grave o suficiente para levar a óbito.[84] Lactentes muito jovens também podem apresentar sepse.

Crianças mais velhas e adultos

A doença por VSR em crianças mais velhas e adultos saudáveis geralmente está limitada ao trato respiratório superior, mas pode evoluir para traqueobronquite.[85] Sintomas incluem congestão nasal, envolvimento do ouvido e do seio nasal, tosse produtiva e sibilância.[85]

Em adultos jovens que, do contrário, sejam saudáveis, o VSR geralmente se apresenta como uma infecção do trato respiratório superior, com sintomas leves a moderados, e apenas muito raramente causa doença grave.[86] Além disso, crianças e adultos saudáveis podem ser assintomáticos, o que facilita a disseminação da infecção para hospedeiros mais vulneráveis.[87]

Imunodeficiência, aumento da idade e comorbidades

Idosos, pessoas com imunodeficiência e aqueles com comorbidades respiratórias ou cardíacas correm o risco de desenvolver doença grave no trato respiratório inferior.[86][88]

Entre os pacientes imunocomprometidos, observa-se a maior incidência de infecção por VSR nos pacientes que recebem transplantes de células-tronco hematopoiéticas e transplantes de pulmão.[30] Os pacientes com VSR que recebem transplantes de células-tronco hematopoiéticas desenvolvem progressão da infecção do trato respiratório superior para o inferior em 40% a 60% dos casos; nesses pacientes, a infecção do trato respiratório inferior está associada a taxas de mortalidade de até 80%.[30]

Testes diagnósticos

Testes laboratoriais remotos rápidos para a detecção do VSR apresentam sensibilidade e especificidade de 75% e 99%, respectivamente.[89] No entanto, a American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda que o diagnóstico de bronquiolite seja estabelecido com base nos achados na história e no exame físico.[2] Além disso, a AAP recomenda que os médicos não devem solicitar rotineiramente estudos laboratoriais ou radiográficos para obter o diagnóstico.[2] Da mesma forma, estudos em populações adultas não provam serem benéficos.[8][90]

Entretanto, confirmar a presença do VSR pode ser vantajoso para isolar e agrupar os pacientes com infecção conhecida.[91] Foi demonstrado que um teste viral rápido reduz o número de radiografias torácicas realizadas no pronto-socorro, e os resultados sugerem um efeito benéfico em termos de diminuição do uso de antibióticos, embora isso não tenha sido estatisticamente significativo.[92] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​

A testagem de aspirados nasofaríngeos para VSR está disponível por meio de testes rápidos de antígenos (geralmente disponíveis para uso no local de atendimento), bem como por reação em cadeia da polimerase. A reação em cadeia da polimerase tem maior sensibilidade e especificidade equivalente, em comparação com os testes rápidos de antígeno, especialmente na população adulta, em que a sensibilidade do teste de antígeno pode ser de apenas 50%.[93] A crescente disponibilidade e velocidade dos testes baseados em reação em cadeia da polimerase tornaram seu uso mais comum.[94]

Oximetria de pulso

A oximetria de pulso está prontamente disponível na maioria dos ambientes clínicos. É um método rápido e preciso para avaliar hipoxemia. A medição da saturação de oxigênio por meio da oximetria de pulso deve ser realizada em todos os bebês e crianças que chegam à atenção secundária com evidência clínica de bronquiolite.[2][53]

A gravidade da doença é caracterizada pelo seguinte:

  • Doença leve: sem hipoxemia. Pode-se ter uma frequência respiratória levemente aumentada, mas retendo-se a capacidade de se alimentar de maneira adequada.

  • Doença moderada: hipoxemia (saturações de oxigênio <90% a 92%), taquipneia, aumento no esforço respiratório (batimento da asa do nariz, retrações intercostais, ação de balançar a cabeça), alimentação inadequada e desidratação.

  • Doença grave: hipoxemia refratária, dificuldade respiratória progressiva ou insuficiência respiratória evidente.

O National Institute for Health and Care Excellence recomenda avaliar um bebê ou criança em um ambiente de cuidados secundários e admiti-los no hospital se tiverem algum dos seguintes:[53]

  • apneia (observada ou relatada)

  • saturação persistente de oxigênio (ao respirar ar) de:

    • menos de 90%, para crianças com 6 semanas ou mais

    • menos de 92%, para bebês com menos de 6 semanas ou crianças de qualquer idade com condições de saúde subjacentes

  • ingestão inadequada de líquidos por via oral (50% a 75% do volume usual, levando em consideração os fatores de risco e usando o julgamento clínico)

  • desconforto respiratório grave persistente, ou seja, gemência, recessão torácica acentuada ou frequência respiratória superior a 70 respirações/minuto.

Outros testes

Radiografia torácica pode revelar atelectasia, hiperexpansão e infiltrado peribrônquico.[95][96][97] Infiltrados intersticiais são menos comuns.

A radiografia torácica deve ser reservada a pacientes com doença grave, e àqueles que não melhoram na proporção esperada.[2][Figure caption and citation for the preceding image starts]: AtelectasiaDo acervo pessoal de Melvin L. Wright, DO e Giovanni Piedimonte, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1fce8817[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aprisionamento de ar e infiltrado peribrônquicoDo acervo pessoal de Melvin L. Wright, DO e Giovanni Piedimonte, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@381dad43

O National Institute for Health and Care Excellence recomenda apenas a realização de uma radiografia de tórax, se a terapia intensiva estiver sendo proposta para um bebê ou criança. Uma radiografia de tórax em bebês ou crianças com bronquiolite pode mimetizar pneumonia e não deve ser usada para determinar a necessidade de antibióticos.[53]

Hemograma completo e bioquímica sérica não são úteis rotineiramente, mas podem ser considerados na presença de doença grave. Hemoculturas são indicadas se houver suspeita de infecção bacteriana.

Avalie clinicamente o estado de hidratação de bebês e crianças com bronquiolite para determinar as necessidades de hidratação do paciente.[53]

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