Abordagem
Em princípio, é importante excluir outras doenças vasculares, como a aterosclerose, êmbolos e doenças autoimunes, antes de diagnosticar a doença de Buerger. O diagnóstico é geralmente realizado após a exclusão de outras doenças vasculares.
História
Uma história atual de tabagismo está quase sempre presente. A ausência de diabetes mellitus, hipertensão e hipercolesterolemia e a presença de tromboflebite venosa é um achado comum na história do paciente.
O membro inferior encontra-se frequentemente dolorido, e a dor pode ser aliviada elevando-se a perna sobre a borda do leito à noite. Isso sugere isquemia e é inespecífico para a doença de Buerger. Claudicação do arco do pé pode ser descrita. Uma história de tromboflebite superficial recorrente de qualquer um dos braços ou pernas pode ser relatada.
Um estudo japonês relatou a seguinte frequência de sintomas em pacientes com doença de Buerger:[24]
Parestesia/sensação de frio/cianose (37%)
Claudicação plantar (15%)
Claudicação sural (16%)
Dor em repouso (10%)
Ulceração/gangrena (19%).
O mesmo estudo identificou o envolvimento da artéria ulnar (12%), artéria tibial anterior (41%) e artéria tibial posterior (40%) em pacientes com doença de Buerger.[24]
Uma história de episódios recorrentes de artrite de grandes articulações anteriormente à manifestação de oclusão arterial pode ser relatada por 12.5% dos pacientes.[25] Relata-se a inflamação de uma única articulação, que frequentemente afeta os punhos e os joelhos e dura até 2 semanas. Frequentemente, o diagnóstico da doença de Buerger não é feito até 10 anos após a manifestação dos sintomas nas articulações.
Exame físico
Isquemia crítica é definida como gangrena ou dor em repouso que dura >2 semanas e requer analgesia regular com opioides. Sua definição pode incluir também pressão no tornozelo <50 mmHg. Indivíduos com isquemia não crítica apresentam claudicação ou novo episódio de dor em repouso.
Um membro agudamente isquêmico é uma apresentação comum. O membro apresenta-se frio com pulsos infrapoplíteos ausentes ou pulsos braquial e distal do antebraço ausentes. Detecta-se um ritmo cardíaco sinusal. Pode-se observar gangrena ou ulceração das falanges distais. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ulceração da ponta dos dedos em uma mulher que fumaDo acervo de Matthew J. Metcalfe e Alun H. Davies [Citation ends].
Comprometimento do membro superior é clinicamente evidente em 50% dos pacientes.
O teste de Allen pode detectar a doença de Buerger em 63% dos pacientes.[5] O teste de Allen é realizado pela oclusão das artérias radial e ulnar e observação da presença ou não de isquemia na mão do paciente. A pressão nas artérias radial e ulnar é então liberada, 1 artéria por vez. A liberação de cada artéria deve reperfundir a mão individualmente. Um teste de Allen negativo revela ausência de oclusão arterial radial ou ulnar. Um teste anormal em um paciente jovem é altamente sugestivo de doença de Buerger. Um teste positivo em um paciente com doença no membro inferior pode indicar a presença de doença no membro superior.
Tromboflebite superficial está presente em 40% a 60% dos pacientes.[26][27]
Investigações laboratoriais
Investigações devem ter como objetivo excluir outras causas de doença vascular. A glicose sanguínea deve ser normal, e a doença de Buerger pode ser excluída em pacientes com diabetes. Evidência bioquímica de insuficiência renal (ureia e creatinina elevadas) pode sugerir a presença de uma doença autoimune. Velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, anticorpo antinuclear, fator reumatoide, anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) e os níveis do complemento devem estar todos normais.[28] Os anticorpos anticardiolipina podem estar elevados e estão associados à destruição periodontal.[22] Os anticorpos anticentrômero devem estar normais para excluir calcinose, fenômeno de Raynaud, alteração da motilidade esofágica, esclerodactilia e telangiectasia (síndrome CREST). Anticorpos antitopoisomerase I (Scl-70) devem estar normais para excluir esclerodermia. O hemograma completo pode indicar evidência de infecção ou doença mieloproliferativa. Estudos de coagulação devem estar normais para excluir um estado hipercoagulável. Rastreamento para trombofilia deve excluir deficiências de proteína C, proteína S e antitrombina III.
Doppler arterial
Um Doppler arterial confirma a ausência dos pulsos infrapoplíteo, braquial ou distal.
Imagens radiológicas
Duplex arterial, angiotomografia, angiografia por ressonância magnética e angiografia digital por subtração são técnicas de imagem radiológica úteis que mostram oclusão de vasos pequenos e médios, geralmente com vasos colaterais espiralados (sinal de Martorell). A angiografia digital por subtração, a angiotomografia e a angiografia por ressonância magnética identificam os vasos afetados. O exame duplex arterial identifica os vasos não ateroscleróticos oclusos. A angiografia digital por subtração também demonstra artérias proximais não ateroscleróticas normais e mostra vasos distais oclusos pequenos e médios. A escolha da técnica de imagem depende dos serviços disponíveis em cada hospital. O exame duplex arterial é simples, rápido e barato, enquanto a angiografia por ressonância magnética é cara, leva mais tempo e frequentemente tem uma lista de espera. A angiotomografia e a angiografia por ressonância magnética podem ser mais indicadas para a doença vascular distal.
Um ecocardiograma deve ser realizado para excluir uma fonte cardíaca de embolismo distal.
Biópsia tecidual
Biópsia arterial pode ajudar no diagnóstico, mas deve ser evitada em tecido isquêmico. Na fase aguda, observa-se a inflamação ativa das 3 camadas vasculares. Na fase crônica, o trombo é organizado com revascularização das camadas média e adventícia. A parede elástica é preservada.
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