Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

menor risco: assintomático

1ª linha – observação

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AGUDA
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menor risco: assintomático
1ª linha – 

observação

Os sintomas e sua gravidade/carga devem ser avaliados no diagnóstico e a cada revisão clínica usando uma ferramenta validada (por exemplo, escore total de sintomas do Formulário de Avaliação de Sintomas de Neoplasia Mieloproliferativa (Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form total symptom score [MPN-SAF TSS]).[39][42]

Um escore validado pode ser usado para classificação de prognóstico e estratificação de risco (por exemplo, International Prognostic Scoring System [IPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System [DIPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System-plus [DIPSS-plus]; Mutation-Enhanced International Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients with Primary Myelofibrosis [MIPSS70]; Mutation and Karyotype-Enhanced International Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [MIPSS70-plus]; Genetically Inspired Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [GIPSS]).[11][13][43][44][45]​​​[46]

Até 30% dos pacientes podem ser assintomáticos no momento do diagnóstico.[35]

Pacientes assintomáticos de baixo risco (por exemplo, escore DIPSS ≤2; escore MIPSS70 ≤3) sem hiperuricemia ou uma causa corretiva de anemia não necessitam de terapia. A observação é recomendada.[26][49]​ Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente para sinais e sintomas de progressão da doença.

Uma leucocitose assintomática com um nível de ácido úrico sérico normal ou trombocitose não requer terapia.

A inclusão em um ensaio clínico deve ser considerada para todos os pacientes com MFP.

Considerar – ácido fólico

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AGUDA
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menor risco: assintomático
Considerar – 

ácido fólico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma tentativa com ácido fólico oral pode ser razoável para pacientes com anemia.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

risco baixo: sintomático

1ª linha – Inibidor da Janus quinase (JAK) ou alfapeginterferona

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AGUDA
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risco baixo: sintomático
1ª linha – 

Inibidor da Janus quinase (JAK) ou alfapeginterferona

Os sintomas e sua gravidade/carga devem ser avaliados no diagnóstico e a cada revisão clínica usando uma ferramenta validada (por exemplo, escore total de sintomas do Formulário de Avaliação de Sintomas de Neoplasia Mieloproliferativa (Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form total symptom score [MPN-SAF TSS]).[39][42]​

Um escore validado pode ser usado para classificação de prognóstico e estratificação de risco (por exemplo, International Prognostic Scoring System [IPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System [DIPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System-plus [DIPSS-plus]; Mutation-Enhanced International Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients with Primary Myelofibrosis [MIPSS70]; Mutation and Karyotype-Enhanced International Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [MIPSS70-plus]; Genetically Inspired Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [GIPSS]).[11][13][43][44][45]​​​[46]

Pacientes sintomáticos de baixo risco (por exemplo, escore DIPSS ≤2; escore MIPSS70 ≤3) podem necessitar de tratamento com um inibidor da Janus quinase (JAK) ou alfapeginterferona 2a.[26][49][50]​

O ruxolitinibe (um inibidor da JAK 1/2) pode ser usado para tratar esplenomegalia sintomática e sintomas constitucionais (por exemplo, em decorrência de trombocitose ou leucocitose).

O ruxolitinibe é administrado continuamente. Deve-se iniciar sua administração com uma dose baixa, com aumento gradual. Ao descontinuar ruxolitinibe (por exemplo, devido à falta de resposta), a dose deve ser reduzida para minimizar o risco de sintomas de abstinência, efeito rebote de leucocitose e trombocitose e tempestade de citocinas. Deve-se evitar a suspensão abrupta.

A interferona peguilada pode ser usada para reduzir a fibrose da medula e a esplenomegalia sintomática e para melhorar as contagens sanguíneas.[51]

Os inibidores alternativos de JAK são úteis em circunstâncias específicas ou quando um paciente é resistente ou intolerante ao ruxolitinibe.[24][26][49]​

O pacritinibe, um inibidor de JAK2 e da tirosina quinase 3 semelhante a FMS (FLT3), pode ser usado para pacientes com contagem plaquetária <50 × 10⁹/L.[52][53]

O momelotinibe, um inibidor de JAK1/2 e do receptor tipo 1 de ativina A (ACVR1), pode ser considerado para pacientes com anemia.[26][54][55][56][57][58]​

O fedratinibe, um inibidor de JAK2/FLT3, uma opção para pacientes com contagem plaquetária ≥50 × 10⁹/L e esplenomegalia.[59][60][61]​​​[62]​​​​ Foram relatados casos graves e fatais de encefalopatia com fedratinibe.[63] Se houver suspeita de encefalopatia de Wernicke, o fedratinibe deve ser descontinuado imediatamente e a tiamina parenteral iniciada. O fedratinibe não deve ser usado em pacientes com deficiência de tiamina.[62] Antes de iniciar fedratinibe, avalie os níveis de tiamina e corrija a deficiência. Durante o tratamento com fedratinibe, administre suplementação de tiamina oral profilática a todos os pacientes e monitore os níveis de tiamina.[49][62]

A inclusão em um ensaio clínico deve ser considerada para todos os pacientes com MFP.

Opções primárias

ruxolitinibe: 5-25 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

ou

alfapeginterferona 2a: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

pacritinibe: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

momelotinibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia

ou

fedratinibe: 400 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – tratamento da anemia

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risco baixo: sintomático
Considerar – 

tratamento da anemia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A transfusão pode ser necessária para alívio sintomático de curto prazo e, ao mesmo tempo, otimizar o tratamento.[26][49]

As opções adicionais para anemia, que podem ser usadas em combinação com um inibidor de Janus quinases, incluem agente estimulador da eritropoese, danazol, luspatercept ou um medicamento imunomodulador (por exemplo, talidomida, lenalidomida).

Agentes estimuladores da eritropoese (por exemplo, alfaepoetina, alfadarbepoetina) são recomendados para pacientes com níveis séricos de eritropoetina (EPO) <500 mU/mL.[26][82]​ Agentes estimuladores da eritropoese são eficazes e bem tolerados quando usados em combinação com ruxolitinibe.[83]​ No entanto, podem causar um aumento reversível da esplenomegalia ou hepatomegalia. A taxa de resposta é de, aproximadamente, 50%; os pacientes com maior probabilidade de apresentar resposta são aqueles com nível sérico basal baixo de EPO (<125 mU/mL) e baixa necessidade de transfusão.[82]​[84]

Danazol pode ser considerado para pacientes com níveis séricos de EPO ≥500 mU/mL.[26][86][85]​

Luspatercept está sendo avaliado como uma opção para esses pacientes.[87][88]

Agentes imunomoduladores, como talidomida ou lenalidomida, combinados com prednisolona, podem ser uma opção adicional.[26]

Opções primárias

alfaepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

alfadarbepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

danazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

luspatercept: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

talidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lenalidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

prednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – alopurinol

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AGUDA
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risco baixo: sintomático
Considerar – 

alopurinol

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O alopurinol é administrado por 2-3 dias a pacientes com hiperuricemia.

Opções primárias

alopurinol: 300-800 mg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas

2ª linha – avaliação para o transplante de células-tronco

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risco baixo: sintomático
2ª linha – 

avaliação para o transplante de células-tronco

​A avaliação para transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas pode ser considerada para pacientes selecionados com MFP de baixo risco com escore DIPSS intermediário 1 ou escore MIPSS70 intermediário.[26]

A morbidade e a mortalidade relacionadas com os transplantes são elevadas, portanto, as decisões devem ser individualizadas.

O Escore de Transplante para Mielofibrose (MTSS) pode ser útil na avaliação do risco e na otimização da seleção do paciente ao considerar o transplante de células-tronco.[26][47][48]

risco mais elevado: candidato mais jovem a transplante de células-tronco sem comorbidades

1ª linha – transplante mieloablativo de células-tronco

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AGUDA
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risco mais elevado: candidato mais jovem a transplante de células-tronco sem comorbidades
1ª linha – 

transplante mieloablativo de células-tronco

O transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas é a única opção de tratamento com potencial de cura.[48][64]

Os sintomas e sua gravidade/carga devem ser avaliados usando uma ferramenta validada (por exemplo, Formulário de Avaliação de Sintomas de Neoplasia Mieloproliferativa [Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form total symptom score; MPN-SAF TSS]).[39][42]​​​​​

Um escore validado pode ser usado para classificação de prognóstico e estratificação de risco (por exemplo, International Prognostic Scoring System [IPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System [DIPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System-plus [DIPSS-plus]; Mutation-Enhanced International Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients with Primary Myelofibrosis [MIPSS70]; Mutation and Karyotype-Enhanced International Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [MIPSS70-plus]; Genetically Inspired Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [GIPSS]).[11][13][43][44][45]​​​[46]

O Escore de Transplante para Mielofibrose (MTSS) pode ser útil na avaliação do risco e na otimização da seleção do paciente ao considerar o transplante de células-tronco.[26][47][48]

Pacientes de alto risco (por exemplo, escore DIPSS >2; MIPSS70 >3) devem ser considerados para transplante de células-tronco hematopoéticas alogênico, se elegíveis.[26][49]

Os pacientes devem estar aptos o suficiente para serem submetidos ao procedimento (por exemplo, com base na idade e na capacidade funcional), ter comorbidades controláveis e ter um doador com antígeno leucocitário humano (HLA) compatível aceitável (doadores irmãos com HLA compatíveis são preferenciais).[48][49]

O condicionamento de intensidade reduzida e o condicionamento mieloablativo são opções para pacientes com mielofibrose. Para pacientes mais jovens com boa capacidade funcional, um esquema de condicionamento mieloablativo deve ser considerado.[48][70]​

Há relatos de taxas de sobrevida altas no transplante de células-tronco realizado em pacientes mais jovens (ou seja, <50 anos de idade) com um doador compatível aparentado.[64][65][66]​

Após o transplante, recomenda-se o monitoramento regular da mutação condutora para detectar e tratar recidivas precoces com infusão de linfócitos do doador.[48]

A inclusão em um ensaio clínico deve ser considerada para todos os pacientes com MFP.

Considerar – inibidor da Janus quinase (JAK) pré-transplante

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risco mais elevado: candidato mais jovem a transplante de células-tronco sem comorbidades
Considerar – 

inibidor da Janus quinase (JAK) pré-transplante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tamanho maior do baço está associado a taxas mais altas de recidiva após o transplante. Pacientes candidatos ao transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) alogênico com esplenomegalia sintomática ou esplenomegalia >5 cm abaixo da margem costal esquerda devem receber um inibidor de JAK para reduzir o tamanho do baço e controlar os sintomas antes do transplante.[48][69]

A terapia de ponte com ruxolitinibe parece melhorar os desfechos pós-transplante entre os pacientes que apresentam melhora clínica com este inibidor de JAK.[89][90]​​​ Fedratinibe, pacritinibe e momelotinibe demonstraram eficácia na redução da esplenomegalia, embora haja falta de evidências sobre seu uso antes do transplante.[48]

Os pacientes que já tomam um inibidor de JAK devem continuar o tratamento. A terapia com inibidor de JAK deve ser interrompida gradualmente antes ou logo após o início do condicionamento.[26][48]

Deve-se iniciar a administração de ruxolitinibe com uma dose baixa, com aumento gradual. Ao descontinuar o ruxolitinibe, a dose deve ser reduzida para minimizar o risco de sintomas de abstinência, efeito rebote de leucocitose e trombocitose, e tempestade de citocinas. Deve-se evitar a suspensão abrupta.

Foram relatados casos graves e fatais de encefalopatia com fedratinibe.[63] Se houver suspeita de encefalopatia de Wernicke, o fedratinibe deve ser descontinuado imediatamente e a tiamina parenteral iniciada. O fedratinibe não deve ser usado em pacientes com deficiência de tiamina.[62]​ Antes de iniciar fedratinibe, avalie os níveis de tiamina e corrija a deficiência. Durante o tratamento com feratinibe, administre suplementação de tiamina oral profilática a todos os pacientes e monitore os níveis de tiamina.[49][62]

Opções primárias

ruxolitinibe: 5-25 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

Opções secundárias

fedratinibe: 400 mg por via oral uma vez ao dia

ou

momelotinibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia

ou

pacritinibe: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

risco mais elevado: candidato a transplante de células-tronco >70 anos ou candidato a transplante de células-tronco mais jovem com comorbidades

1ª linha – transplante não mieloablativo de células-tronco

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risco mais elevado: candidato a transplante de células-tronco >70 anos ou candidato a transplante de células-tronco mais jovem com comorbidades
1ª linha – 

transplante não mieloablativo de células-tronco

O transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas é a única opção de tratamento com potencial de cura.[48][64]

Os sintomas e sua gravidade/carga devem ser avaliados usando uma ferramenta validada (por exemplo, Formulário de Avaliação de Sintomas de Neoplasia Mieloproliferativa [Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form total symptom score; MPN-SAF TSS]).[39][42]​

Um escore validado pode ser usado para classificação de prognóstico e estratificação de risco (por exemplo, International Prognostic Scoring System [IPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System [DIPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System-plus [DIPSS-plus]; Mutation-Enhanced International Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients with Primary Myelofibrosis [MIPSS70]; Mutation and Karyotype-Enhanced International Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [MIPSS70-plus]; Genetically Inspired Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [GIPSS]).[11][13][43][44][45]​​​[46]

O Escore de Transplante para Mielofibrose (MTSS) pode ser útil na avaliação do risco e na otimização da seleção do paciente ao considerar o transplante de células-tronco.[26][47][48]

Pacientes de alto risco (por exemplo, escore DIPSS >2; MIPSS70 >3) devem ser considerados para transplante de células-tronco hematopoéticas alogênico, se elegíveis.[26][50]

​Os pacientes devem estar aptos o suficiente para serem submetidos ao procedimento (por exemplo, com base na idade e na capacidade funcional), ter comorbidades controláveis e ter um doador com antígeno leucocitário humano (HLA) compatível aceitável (doadores irmãos com HLA compatíveis são preferenciais).[48][49]

Em pacientes com mais de 70 anos, o TCTH alogênico deve ser considerado individualmente, equilibrando as preferências do paciente e as características associadas à doença e ao paciente.[48] Um esquema de condicionamento não mieloablativo de intensidade reduzida é recomendado para pacientes idosos e pacientes com comorbidades significativas.[48][70]

Estudos relatam desfechos promissores para pacientes idosos com boa capacidade funcional após TCTH alogênico com um doador adequado.[67][68]

Após o transplante, recomenda-se o monitoramento regular da mutação condutora para detectar e tratar recidivas precoces com infusão de linfócitos do doador.[48]

A inclusão em um ensaio clínico deve ser considerada para todos os pacientes com MFP.

Considerar – inibidor da Janus quinase (JAK) pré-transplante

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risco mais elevado: candidato a transplante de células-tronco >70 anos ou candidato a transplante de células-tronco mais jovem com comorbidades
Considerar – 

inibidor da Janus quinase (JAK) pré-transplante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tamanho maior do baço está associado a taxas mais altas de recidiva após o transplante. Pacientes candidatos ao TCTH alogênico com esplenomegalia sintomática ou esplenomegalia >5 cm abaixo da margem costal esquerda devem receber um inibidor de JAK para reduzir o tamanho do baço e controlar os sintomas antes do transplante.[48][69]

A terapia de ponte com ruxolitinibe parece melhorar os desfechos pós-transplante entre os pacientes que apresentam melhora clínica com este inibidor de JAK.[89][90]​ Fedratinibe, pacritinibe e momelotinibe demonstraram eficácia na redução da esplenomegalia, embora haja falta de evidências sobre seu uso antes do transplante.[48]

Os pacientes que já tomam um inibidor de JAK devem continuar o tratamento. A terapia com inibidor de JAK deve ser interrompida gradualmente antes ou logo após o início do condicionamento.[26][48]

Deve-se iniciar a administração de ruxolitinibe com uma dose baixa, com aumento gradual. Ao descontinuar o ruxolitinibe, a dose deve ser reduzida para minimizar o risco de sintomas de abstinência, efeito rebote de leucocitose e trombocitose, e tempestade de citocinas. Deve-se evitar a suspensão abrupta.

Foram relatados casos graves e fatais de encefalopatia com fedratinibe.[63] Se houver suspeita de encefalopatia de Wernicke, o fedratinibe deve ser descontinuado imediatamente e a tiamina parenteral iniciada. O fedratinibe não deve ser usado em pacientes com deficiência de tiamina.[62]​ Antes de iniciar fedratinibe, avalie os níveis de tiamina e corrija a deficiência. Durante o tratamento com fedratinibe, administre suplementação de tiamina oral profilática a todos os pacientes e monitore os níveis de tiamina.[49][62]

Opções primárias

ruxolitinibe: 5-25 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

Opções secundárias

fedratinibe: 400 mg por via oral uma vez ao dia

ou

momelotinibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia

ou

pacritinibe: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco

1ª linha – Inibidor de Janus quinase (JAK)

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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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com trombocitose: não gestante
1ª linha – 

Inibidor de Janus quinase (JAK)

Os sintomas e sua gravidade/carga devem ser avaliados no diagnóstico e a cada revisão clínica usando uma ferramenta validada (por exemplo, escore total de sintomas do Formulário de Avaliação de Sintomas de Neoplasia Mieloproliferativa (Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form total symptom score [MPN-SAF TSS]).[39][42]​

Um escore validado pode ser usado para classificação de prognóstico e estratificação de risco (por exemplo, International Prognostic Scoring System [IPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System [DIPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System-plus [DIPSS-plus]; Mutation-Enhanced International Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients with Primary Myelofibrosis [MIPSS70]; Mutation and Karyotype-Enhanced International Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [MIPSS70-plus]; Genetically Inspired Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [GIPSS]).[11][13]​​​​​[43][44][45]​​​​[46]

Pacientes de alto risco (por exemplo, com escore DIPSS >2; MIPSS70 >3) que não são adequados para transplante de células-tronco ou para quem o transplante não é possível no momento devem ser submetidos a tratamento para controlar a esplenomegalia sintomática e/ou os sintomas constitucionais (por exemplo, devido à trombocitose ou leucocitose).

A esplenomegalia é muito comum e, com frequência, a complicação mais desgastante da MFP, causando desconforto mecânico, inanição (fraqueza intensa e debilitante), infarto esplênico, hipertensão portal e pulmonar, e sequestro de células sanguíneas.

O ruxolitinibe, um inibidor de Janus quinase (JAK) 1/2, é recomendado para controlar a organomegalia e o hemograma na MFP.[26][49]​​ É aprovado para uso em pacientes de risco intermediário ou alto. O ruxolitinibe é eficaz na redução da esplenomegalia e dos sintomas constitucionais nesses pacientes.[71][72][73][74][75]​​​ O início precoce pode melhorar os desfechos, incluindo a redução duradoura do baço e a sobrevida global.[76]

O ruxolitinibe é administrado continuamente. Deve-se iniciar sua administração com uma dose baixa, com aumento gradual. Ao descontinuar ruxolitinibe (por exemplo, devido à falta de resposta), a dose deve ser reduzida para minimizar o risco de sintomas de abstinência, efeito rebote de leucocitose e trombocitose e tempestade de citocinas. Deve-se evitar a suspensão abrupta.

O fedratinibe, um inibidor de JAK2 e tirosina quinase 3 semelhante a FMS (FLT3), pode ser usado para controlar a organomegalia e as contagens sanguíneas na MFP.[26][49]​​​ É aprovado para uso em pacientes adultos com mielofibrose primária ou secundária de risco intermediário 2 ou alto (pós-policitemia vera ou pós-trombocitemia essencial). O fedratinibe é eficaz na redução da esplenomegalia e da carga de sintomas em pacientes com mielofibrose virgens de tratamento com inibidores de JAK ou resistentes ou intolerantes ao ruxolitinibe.[60]​​​​​[61][62][77]

Foram relatados casos graves e fatais de encefalopatia com fedratinibe.[63] Se houver suspeita de encefalopatia de Wernicke, o fedratinibe deve ser descontinuado imediatamente e a tiamina parenteral iniciada. O fedratinibe não deve ser usado em pacientes com deficiência de tiamina.[62] Antes de iniciar fedratinibe, avalie os níveis de tiamina e corrija a deficiência. Durante o tratamento com fedratinibe, administre suplementação de tiamina oral profilática a todos os pacientes e monitore os níveis de tiamina.[49][62]

O momelotinibe, um inibidor de JAK1/2 e do receptor tipo 1 de ativina A (ACVR1), é recomendado para pacientes sintomáticos com MFP e anemia.[26][49][54][55][56][57][58]​​​​​ Foi aprovado para uso em pacientes com MFP de risco intermediário ou alto risco e anemia relacionada à doença. Momelotinibe pode ser considerado se ruxolitinibe ou outros inibidores de JAK forem ineficazes ou não tolerados.[26][49]​​

O pacritinibe pode ser considerado se o ruxolitinibe e o fedratinibe forem ineficazes.[26][52]

Se o tratamento inicial não for bem-sucedido, deve-se considerar um inibidor de JAK alternativo e não tentado, ou a inclusão em um ensaio clínico.

Opções primárias

ruxolitinibe: 5-25 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

ou

fedratinibe: 400 mg por via oral uma vez ao dia

ou

momelotinibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

pacritinibe: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

Considerar – tratamento da anemia

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AGUDA
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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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com trombocitose: não gestante
Considerar – 

tratamento da anemia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A transfusão pode ser necessária para alívio sintomático de curto prazo e, ao mesmo tempo, otimizar o tratamento.[26][49]

As opções adicionais para anemia, que podem ser usadas em combinação com um inibidor de Janus quinases, incluem agente estimulador da eritropoese, danazol, luspatercept ou um medicamento imunomodulador (por exemplo, talidomida, lenalidomida).

Agentes estimuladores da eritropoese (por exemplo, alfaepoetina, alfadarbepoetina) são recomendados para pacientes com níveis séricos de eritropoetina (EPO) <500 mU/mL.[26][82]​​​ Agentes estimuladores da eritropoese são eficazes e bem tolerados quando usados em combinação com ruxolitinibe.[83]​ No entanto, podem causar um aumento reversível da esplenomegalia ou hepatomegalia. A taxa de resposta é de, aproximadamente, 50%; os pacientes com maior probabilidade de apresentar resposta são aqueles com nível sérico basal baixo de EPO (<125 mU/mL) e baixa necessidade de transfusão.[82][84]

Danazol pode ser considerado para pacientes com níveis séricos de EPO ≥500 mU/mL.[26][85][86]

Luspatercept está sendo avaliado como uma opção para esses pacientes.[87][88]

Agentes imunomoduladores, como talidomida ou lenalidomida, combinados com prednisolona, podem ser uma opção adicional.[26]

Opções primárias

alfaepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

alfadarbepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

danazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

luspatercept: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

talidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lenalidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

prednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – alopurinol

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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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com trombocitose: não gestante
Considerar – 

alopurinol

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O alopurinol é administrado por 2-3 dias a pacientes com hiperuricemia.

Opções primárias

alopurinol: 300-800 mg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas

Considerar – irradiação local

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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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com trombocitose: não gestante
Considerar – 

irradiação local

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A irradiação local é apropriada para o manejo de pacientes não gestantes com hematopoese extramedular sintomática em tecidos e órgãos que não o baço.[24]

1ª linha – Inibidor de Janus quinase (JAK)

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AGUDA
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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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sem trombocitose: não gestante
1ª linha – 

Inibidor de Janus quinase (JAK)

Os sintomas e sua gravidade/carga devem ser avaliados no diagnóstico e a cada revisão clínica usando uma ferramenta validada (por exemplo, escore total de sintomas do Formulário de Avaliação de Sintomas de Neoplasia Mieloproliferativa (Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form total symptom score [MPN-SAF TSS]).[39][42]​

Um escore validado pode ser usado para classificação de prognóstico e estratificação de risco (por exemplo, International Prognostic Scoring System [IPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System [DIPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System-plus [DIPSS-plus]; Mutation-Enhanced International Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients with Primary Myelofibrosis [MIPSS70]; Mutation and Karyotype-Enhanced International Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [MIPSS70-plus]; Genetically Inspired Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [GIPSS]).[11][13][43][44][45]​​​[46]

Pacientes de alto risco (por exemplo, com escore DIPSS >2; MIPSS70 >3) que não são adequados para transplante de células-tronco ou para quem o transplante não é possível no momento devem ser submetidos a tratamento para controlar a esplenomegalia sintomática e/ou os sintomas constitucionais (por exemplo, devido à trombocitose ou leucocitose).

A esplenomegalia é muito comum e, com frequência, a complicação mais desgastante da MFP, causando desconforto mecânico, inanição (fraqueza intensa e debilitante), infarto esplênico, hipertensão portal e pulmonar, e sequestro de células sanguíneas.

O pacritinibe, um inibidor de JAK2/FLT3, é a opção de escolha para pacientes com risco mais elevado e sem trombocitose.[26] É aprovado para o tratamento de MFP de risco intermediário ou alto em pacientes com contagem plaquetária <50 × 10⁹/L (<50,000/microlitro). O pacritinibe é eficaz na redução da esplenomegalia e da carga de sintomas em pacientes com mielofibrose (incluindo aqueles com citopenias graves).[53]

O momelotinibe, um inibidor de JAK1/2 e do receptor tipo 1 de ativina A (ACVR1), pode ser considerado como uma opção alternativa para pacientes de risco mais elevado e sem trombocitose.[26]​ Momelotinibe é recomendado para pacientes sintomáticos com MFP (esplenomegalia e sintomas constitucionais) com anemia.[26][57][58]

Se o tratamento inicial não for bem-sucedido, deve-se considerar um inibidor de JAK alternativo e não tentado, ou a inclusão em um ensaio clínico.

Opções primárias

pacritinibe: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

momelotinibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – tratamento da anemia

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AGUDA
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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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sem trombocitose: não gestante
Considerar – 

tratamento da anemia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A transfusão pode ser necessária para alívio sintomático de curto prazo e, ao mesmo tempo, otimizar o tratamento.[26][49]

As opções adicionais para anemia, que podem ser usadas em combinação com um inibidor de Janus quinases, incluem agente estimulador da eritropoese, danazol, luspatercept ou um medicamento imunomodulador (por exemplo, talidomida, lenalidomida).

Agentes estimuladores da eritropoese (por exemplo, alfaepoetina, alfadarbepoetina) são recomendados para pacientes com níveis séricos de eritropoetina (EPO) <500 mU/mL.[26][82]​ Agentes estimuladores da eritropoese são eficazes e bem tolerados quando usados em combinação com ruxolitinibe.[83] No entanto, podem causar um aumento reversível da esplenomegalia ou hepatomegalia. A taxa de resposta é de, aproximadamente, 50%; os pacientes com maior probabilidade de apresentar resposta são aqueles com nível sérico basal baixo de EPO (<125 mU/mL) e baixa necessidade de transfusão.[82][84]

Danazol pode ser considerado para pacientes com níveis séricos de EPO ≥500 mU/mL.[26][85][86]

Luspatercept está sendo avaliado como uma opção para esses pacientes.​​[87][88]

Agentes imunomoduladores, como talidomida ou lenalidomida, combinados com prednisolona, podem ser uma opção adicional.[26]

Opções primárias

alfaepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

alfadarbepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

danazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

luspatercept: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

talidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lenalidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

prednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – alopurinol

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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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sem trombocitose: não gestante
Considerar – 

alopurinol

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O alopurinol é administrado por 2-3 dias a pacientes com hiperuricemia.

Opções primárias

alopurinol: 300-800 mg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas

Considerar – irradiação local

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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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sem trombocitose: não gestante
Considerar – 

irradiação local

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A irradiação local é apropriada para o manejo de pacientes não gestantes com hematopoese extramedular sintomática em tecidos e órgãos que não o baço.[24]

2ª linha – esplenectomia ou irradiação esplênica

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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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sem trombocitose: não gestante
2ª linha – 

esplenectomia ou irradiação esplênica

Medidas não farmacológicas, como esplenectomia ou irradiação esplênica, não são mais amplamente utilizadas para MFP.

A esplenectomia pode ser uma opção se os agentes farmacológicos forem ineficazes em pacientes com esplenomegalia sintomática grave (por exemplo, com dor abdominal esplênica, hipertensão portal sintomática, transfusões frequentes de eritrócitos).[24][49][78]​​​ A esplenectomia também pode ser usada em alguns pacientes com esplenomegalia extrema antes do transplante.[26][49][78]​

A esplenectomia é um procedimento de alto risco com complicações potenciais, como sangramento (o maior risco), trombose pós-operatória, infecção, hérnia abdominal e mieloproliferação de difícil controle com hepatomegalia; portanto, a decisão de realizar esplenectomia requer consideração cuidadosa. A esplenectomia para pacientes com MFP está associada a altas taxas de mortalidade e morbidade (aproximadamente 9% e 30%, respectivamente) com benefício limitado de sobrevida.[24][79]​

A irradiação esplênica (por exemplo, com radioterapia por feixe externo) pode ser efetiva para aliviar a dor esplênica e reduzir temporariamente o tamanho do baço.[80][81] No entanto, seu uso deve ser restrito a pacientes inadequados para esplenectomia porque há um risco imprevisível de citopenias graves.

1ª linha – Cuidados individualizados

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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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gestante
1ª linha – 

Cuidados individualizados

A MFP na gravidez é rara. Pacientes que engravidam devem estar sob os cuidados conjuntos de um hematologista e de um obstetra com experiência em cuidados de alto risco. O tratamento deve ser individualizado.

A alfapeginterferona 2a pode ser considerada para pacientes gestantes com MFP.[49]​ O uso pode ser limitado por sua indução de leucopenia ou trombocitopenia, mas ela pode reduzir a esplenomegalia. Faltam dados sobre a utilização de alfapeginterferona 2a na gravidez; deve ser usada somente se os benefícios superarem o risco potencial para o feto.[26]

Inibidores de Janus quinase (JAK), hidroxiureia e talidomida são contraindicados na gravidez.

Opções primárias

alfapeginterferona 2a: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – tratamento da anemia

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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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gestante
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tratamento da anemia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Agentes estimuladores da eritropoese (por exemplo, alfaepoetina, alfadarbepoetina) podem ser considerados para pacientes gestantes com níveis séricos de eritropoetina (EPO) <500 mU/mL.

Para gestantes, recomenda-se consultar um especialista.

Opções primárias

alfaepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

alfadarbepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – alopurinol

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gestante
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alopurinol

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O alopurinol deve ser considerado se o benefício do tratamento da hiperuricemia superar o risco de hiperuricemia para a mãe e a criança, e se não houver outras alternativas seguras disponíveis.

Administrado por 2-3 dias.

Opções primárias

alopurinol: 300-800 mg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas

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