Câncer laríngeo

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

glótico ou supraglótico

T1 ou T2: N0 M0

1ª linha – cirurgia com preservação da laringe (± dissecção do pescoço) ou radioterapia

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1ª linha –

cirurgia com preservação da laringe (± dissecção do pescoço) ou radioterapia

O tratamento de tumores T1 e T2 N0 M0 envolve modalidade única com cirurgia ou radioterapia.[1] A cirurgia poupadora da laringe (por exemplo, ressecção endoscópica a laser, cirurgia robótica transoral, laringofissura, cordectomia, laringectomia parcial vertical) ou radioterapia são igualmente efetivos em termos de controle tumoral e de sobrevida.[42]

A dissecção do pescoço é geralmente realizada em associação com a cirurgia em tumores supraglóticos T1-T2 N0 M0, embora alguns pacientes possam optar por não fazer uma dissecção do pescoço para tumores T1 N0 M0. A dissecção do pescoço também pode ser necessária em associação com cirurgia em certos tumores glóticos T1-T2 N0 M0.[1]

Em tumores glóticos, a cirurgia com preservação da laringe apresentou taxas de controle de câncer local que variam de 86% a 98% e uma taxa de sobrevida doença-específica a 5 anos de 92% a 97%.[43] Embora os dados variem, a cirurgia com preservação da laringe ou a radioterapia para o tratamento dos cânceres laríngeos T1 e T2 mostram taxas de sobrevida similares.[45][46] Em mãos experientes, a ressecção endoscópica de lesões T1 demonstrou produzir melhores desfechos que a radioterapia definitiva.[46] No entanto, uma revisão sistemática mostrou desfechos de voz semelhantes entre a cirurgia e a radioterapia.[42] O tratamento de modalidade única de câncer laríngeo T1 com radioterapia apresenta uma taxa de sobrevida similar à da cirurgia.

Para carcinoma in situ, a ressecção endoscópica é preferencial, se possível.[1] Para os pacientes com características adversas à patologia final (ou seja, margens próximas ou positivas, extensão extranodal, etc.), a terapia adjuvante também é recomendada.

Em tumores supraglóticos, a cirurgia por via aberta ou endoscópica é comparável à radioterapia isoladamente, embora haja relatos de que a cirurgia apresente uma maior taxa de controle local.[46] Para os pacientes com cânceres T1 e T2, a cirurgia transoral com microlaser ou a cirurgia robótica transoral deve ser oferecida sempre que possível como opção de tratamento, além da cirurgia por via aberta, outras cirurgias preservadoras da laringe, e da radioterapia.[66] Não há evidências suficientes para determinar se as técnicas cirúrgicas endoscópicas são superiores à radioterapia, mas os desfechos vocais e de qualidade de vida da radioterapia e da cirurgia transoral a laser parecem ser equivalentes.[47][48][49]

associado a – reabilitação da fala pós-tratamento

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associado a –

reabilitação da fala pós-tratamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fonoterapia é apropriada após cirurgia, radioterapia, quimiorradioterapia ou qualquer combinação dessas modalidades. Todos os pacientes devem ser rastreados para disfagia durante a ingestão, os ciclos de tratamento e a sobrevida. Existem ferramentas validadas para avaliação da disfagia.[41]

T1 ou T2: N1-N2c M0

1ª linha – laringectomia parcial ou total (+ dissecção do pescoço), ou radioterapia, ou quimiorradioterapia

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1ª linha –

laringectomia parcial ou total (+ dissecção do pescoço), ou radioterapia, ou quimiorradioterapia

Pacientes com estadiamento N1-N2c M0 (N1M0, N2aM0, N2bM0 ou N2cM0) apresentam lesões invasivas mais profundas, com metástases em linfonodos regionais ≤6 cm em tamanho, mas ausência de metástases à distância.

A cirurgia da laringe (com laringectomia parcial ou total) ou radioterapia, ou quimioterapia e radioterapia concomitantes é recomendada.[1]

A cisplatina ou a carboplatina podem ser administradas com ou sem fluoruracila.[1] Em casos de toxicidade excessiva, os pacientes podem ser tratados com o anticorpo monoclonal cetuximabe. A quimioterapia adjuvante pode ser usada no pós-operatório para certas características tumorais não favoráveis (por exemplo, invasão angiolinfática ou perineural, disseminação extracapsular).[50]

A dissecção do pescoço é recomendada para pacientes que se submetem à laringectomia previamente a radioterapia ou quimiorradioterapia adjuvante.[51]

Siga as diretrizes do protocolo dos especialistas locais para dosagem da quimioterapia.

Opções primárias

cisplatina

carboplatina

cisplatina

carboplatina

--E--

fluorouracil

cetuximabe

associado a – reabilitação da fala pós-tratamento

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associado a –

reabilitação da fala pós-tratamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

T3: N0-N2c M0

1ª linha – laringectomia parcial ou total (+ dissecção do pescoço) ou quimiorradioterapia

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1ª linha –

laringectomia parcial ou total (+ dissecção do pescoço) ou quimiorradioterapia

Pacientes com estadiamento N0-N2c M0 apresentam ausência de metástases em linfonodos regionais ou à distância (N0M0) ou metástases em linfonodos regionais ≤6 cm em tamanho, mas ausência de metástases à distância (N1M0, N2aM0, N2bM0 ou N2cM0).

O tratamento de tumores T3 envolve quimioterapia e radioterapia concomitantes ou cirurgia.

As laringectomias parcial ou total podem ser utilizadas a depender da localização e do tamanho do tumor; a laringectomia parcial permite a preservação da fala e da função de deglutição em casos altamente selecionados. A escolha entre cirurgia e quimiorradioterapia concomitante para pacientes com tumores T3 primários permanece controversa.[52][53] A quimiorradioterapia tem a vantagem de permitir uma melhor preservação da fala e da função de deglutição se a opção alternativa exigir uma laringectomia total. No entanto, um estudo de coorte observacional prospectivo de mais de 7000 pacientes do National Cancer Database constatou que, em pacientes com câncer laríngeo T3, aqueles tratados com quimiorradioterapia tiveram um aumento significativo do risco de morte comparados com os tratados com laringectomia total (razão de riscos = 1.18; P=0.03).[52] Entretanto, demonstrou-se que o uso isolado da radiação é inferior às terapias acima mencionadas para os tumores T3 e T4.[52][54][55]

A cisplatina (preferencial) ou a carboplatina podem ser administradas com ou sem fluoruracila.[1] Em casos de toxicidade excessiva, os pacientes podem ser tratados com o anticorpo monoclonal cetuximabe. No entanto, a adição de cetuximabe à cisplatina em combinação com radiação não melhora o desfecho em comparação com radiação associada à cisplatina isoladamente.[56] De maneira similar, a radiação fracionada alterada associada à cisplatina não oferece vantagem em relação à quimiorradiação com cisplatina.[57]

As outras opções de quimioterapia para os tumores T3 a serem administradas concomitantemente com a radioterapia incluem: fluoruracila/hidroxiureia, carboplatina/paclitaxel, cisplatina/paclitaxel, docetaxel ou docetaxel/cetuximabe.[1][58]

A dissecção do pescoço é recomendada para doença local persistente após quimiorradioterapia e em pacientes que se submetam à laringectomia com pescoço clinicamente positivo.[51] No entanto, o papel da dissecção do pescoço após quimiorradioterapia permanece controverso.[59]

A quimioterapia adjuvante pode ser usada no pós-operatório para certas características tumorais não favoráveis (por exemplo, margens positivas, linfonodos >4, disseminação extracapsular).[50]

O controle locorregional e a preservação da laringe demonstraram ser melhores com a quimiorradiação concomitante em comparação com quimioterapia de indução seguida de radioterapia ou comparada com a radioterapia isoladamente.[60]

No entanto, a quimioterapia de indução, com manejo baseado na resposta, continua sendo uma opção para todos os cânceres glótico e supraglótico, exceto T1-T2 N0.[1]

Siga as diretrizes do protocolo dos especialistas locais para dosagem da quimioterapia.

Opções primárias

cisplatina

carboplatina

cisplatina

carboplatina

--E--

fluorouracil

hidroxiureia

cisplatina

carboplatina

--E--

paclitaxel

docetaxel

cetuximabe

associado a – reabilitação da fala pós-tratamento

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associado a –

reabilitação da fala pós-tratamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

T4 ou N3 ou M1: adequado para tratamento definitivo

1ª linha – laringectomia total (± dissecção do pescoço) ou quimiorradioterapia ou radioterapia

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1ª linha –

laringectomia total (± dissecção do pescoço) ou quimiorradioterapia ou radioterapia

Pacientes com estadiamento N3 têm metástases em linfonodos regionais >6 cm. Pacientes com estadiamento M1 têm metástases à distância. O tratamento envolve quimioterapia e radioterapia concomitantes ou cirurgia. A dissecção do pescoço e radioterapia adjuvante (pós-operatória) também podem ser necessárias. Para a doença M1, a cirurgia geralmente não é o tratamento de primeira linha.

A quimiorradioterapia e a cirurgia são igualmente efetivas quando não há envolvimento de cartilagens. A laringectomia total é preferencial à quimioterapia e radioterapia concomitantes quando há envolvimento de cartilagens.[61] Em casos de invasão da cartilagem, margens positivas ou próximas, múltiplos linfonodos cervicais positivos ou extensão extracapsular da doença, é recomendada quimiorradioterapia adjuvante (pós-operatória). A dissecção do pescoço após quimiorradioterapia é recomendada para doença do pescoço persistente e em pacientes que se submeteram à laringectomia com doença do pescoço clinicamente positiva.[51] No entanto, o papel da dissecção do pescoço após quimiorradioterapia em pescoço N0 permanece controverso.[59] Foi demonstrado um bom controle local após laringectomia parcial por via aberta em pacientes com câncer laríngeo recorrente após radioterapia, embora a técnica não seja amplamente praticada nesse contexto.[62]

A escolha dos agentes quimioterápicos para pacientes em tratamento definitivo é a mesma que para os tumores T3.[1] A quimiorradioterapia adjuvante pode ser usada no pós-operatório para certas características tumorais não favoráveis (por exemplo, invasão angiolinfática ou perineural, disseminação extracapsular).[50]

O esquema de escolha é cisplatina em altas doses ou uma combinação de carboplatina associada a fluoruracila. Os outros esquemas recomendados incluem cisplatina semanal, ou carboplatina associada a paclitaxel. Além disso, os seguintes esquemas podem ser potencialmente úteis: uma combinação de fluoruracila associada a hidroxiureia; cetuximabe; uma combinação de cisplatina associada a fluoruracila ou paclitaxel; ou docetaxel (se a cisplatina não for elegível).[1]

A imunoterapia com pembrolizumabe ou nivolumabe também pode ser recomendada para os tumores irressecáveis.[1] O nivolumabe/hialuronidase subcutâneo pode substituir o nivolumabe intravenoso.[1]

Alguns pacientes com metástases limitadas na apresentação inicial podem ser candidatos à cirurgia, quimioterapia e radioterapia concomitantes ou radioterapia isolada.[1]

Alguns pacientes com tumores T4 irressecáveis, mas sem metástases, podem ser candidatos a quimioterapia e radioterapia concomitantes ou quimioterapia de indução seguida por radioterapia ou radioterapia isolada.[1] Se a capacidade funcional do paciente for desfavorável, então ele pode receber radioterapia paliativa, terapia sistêmica com agente único ou os melhores cuidados de suporte possíveis.[1]

Siga as diretrizes do protocolo dos especialistas locais para dosagem da quimioterapia.

Opções primárias

cisplatina

carboplatina

fluorouracil

Opções secundárias

carboplatina

paclitaxel

fluorouracil

hidroxiureia

cetuximabe

cisplatina

--E--

fluorouracil

paclitaxel

docetaxel

Opções terciárias

nivolumabe

nivolumabe/hialuronidase

pembrolizumabe

associado a – reabilitação da fala pós-tratamento

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associado a –

reabilitação da fala pós-tratamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – quimiorradioterapia pós-operatória

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Considerar –

quimiorradioterapia pós-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em casos de invasão da cartilagem, margens positivas ou próximas, múltiplos linfonodos cervicais positivos ou extensão extracapsular da doença, é recomendada quimiorradioterapia adjuvante (pós-operatória). Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

T4 ou N3 ou M1: não adequado para tratamento definitivo, mas candidato para terapia sistêmica

1ª linha – Terapia sistêmica

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1ª linha –

Terapia sistêmica

Os pacientes com doença irressecável ou metastática e sem opções de cirurgia ou radioterapia podem, no entanto, ser candidatos à terapia sistêmica. A capacidade funcional de um paciente pode limitar as opções sistêmicas disponíveis para ele. Aqueles com um escore mais alto do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (ou seja, >2) terão que ponderar os riscos e benefícios da toxicidade do tratamento. Os esquemas terapêuticos de primeira linha recomendados pelas diretrizes dos EUA incluem: pembrolizumabe com um composto de platina (cisplatina ou carboplatina) e fluoruracila; ou monoterapia com pembrolizumabe (para tumores que expressam o ligante de morte celular programada 1 [PD-L1] com um escore positivo combinado [CPS] ≥1).[1]

Linha subsequente (se não usada anteriormente): nivolumabe (se houver progressão da doença durante ou após a terapia com platina); pembrolizumabe (se houver progressão da doença durante ou após a terapia com platina).[1] O nivolumabe/hialuronidase subcutâneo pode substituir o nivolumabe intravenoso.[1]

Os outros esquemas terapêuticos de primeira linha recomendados incluem terapia combinada ou agentes únicos. As opções de terapia combinada incluem: cetuximabe com composto de platina (cisplatina ou carboplatina) e fluoruracila; cisplatina com cetuximabe; um composto de platina (cisplatina ou carboplatina) com docetaxel ou paclitaxel; cisplatina com fluoruracila; um composto de platina (cisplatina ou carboplatina) com docetaxel e cetuximabe; um composto de platina (cisplatina ou carboplatina) com paclitaxel e cetuximabe; pembrolizumabe com um composto de platina (cisplatina ou carboplatina) e docetaxel; ou pembrolizumabe com um composto de platina (cisplatina ou carboplatina) e paclitaxel.[1]

As opções de agente único incluem cisplatina, carboplatina, paclitaxel, docetaxel, fluoruracila, metotrexato, cetuximabe, capecitabina ou afatinibe.[1]

Pacientes submetidos a diferentes opções de tratamento cujos resultados não foram eficazes, ou que não sejam candidatos à terapia, devem receber cuidados de suporte (por exemplo, controle da dor, aconselhamento).

Siga as diretrizes do protocolo dos especialistas locais para dosagem da quimioterapia.

Opções primárias

pembrolizumabe

--E--

cisplatina

carboplatina

--E--

fluorouracil

pembrolizumabe

cetuximabe

--E--

cisplatina

carboplatina

--E--

fluorouracil

cisplatina

cetuximabe

cisplatina

carboplatina

--E--

paclitaxel

docetaxel

cisplatina

fluorouracil

cisplatina

carboplatina

--E--

docetaxel

paclitaxel

--E--

cetuximabe

pembrolizumabe

--E--

cisplatina

carboplatina

--E--

docetaxel

paclitaxel

cisplatina

carboplatina

docetaxel

paclitaxel

fluorouracil

metotrexato

cetuximabe

capecitabina

afatinibe

Opções secundárias

nivolumabe

nivolumabe/hialuronidase

pembrolizumabe

associado a – reabilitação da fala pós-tratamento

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associado a –

reabilitação da fala pós-tratamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

subglótico

1ª linha – quimiorradiação ou laringectomia total associada a radioterapia adjuvante com ou sem quimioterapia

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1ª linha –

quimiorradiação ou laringectomia total associada a radioterapia adjuvante com ou sem quimioterapia

O tratamento desses tumores subglóticos deve ser discutido em um conselho oncológico multidisciplinar e pode ser tratado com quimiorradiação ou por laringectomia total e cirurgia de dissecção do pescoço (incluindo tireoidectomia) seguida por radioterapia com ou sem quimioterapia.

associado a – reabilitação da fala pós-tratamento

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associado a –

reabilitação da fala pós-tratamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

CONTÍNUA

tratamento ineficaz/inadequado

1ª linha – cuidados paliativos

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1ª linha –

cuidados paliativos

Os pacientes para os quais nenhuma opção de tratamento tiver sido efetiva ou que não forem candidatos à terapia devem receber cuidados de suporte.

Considerar – quimioterapia ou imunoterapia, ou terapias direcionadas moleculares

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Considerar –

quimioterapia ou imunoterapia, ou terapias direcionadas moleculares

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimioterapia pode ser usada em terapia combinada ou como agentes únicos em circunstâncias paliativas. Além disso, os pacientes com câncer avançado que não são candidatos à quimioterapia sistêmica podem, no entanto, se beneficiar da imunoterapia ou de terapias direcionadas a moléculas, que podem aliviar os sintomas e/ou melhorar a qualidade de vida com menos efeitos adversos do que a quimioterapia citotóxica.

1ª linha – resgate cirúrgico ± reirradiação pós-operatória ± quimioterapia

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1ª linha –

resgate cirúrgico ± reirradiação pós-operatória ± quimioterapia

A cirurgia de resgate é o padrão de tratamento em pacientes com doença recorrente considerada ressecável e que são elegíveis clinicamente para cirurgia.[65]

A reirradiação pós-operatória pode ser considerada. Em pacientes reirradiados com objetivo de cura, geralmente é adicionada quimioterapia.[65]

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Câncer laríngeo

Algoritmo de tratamento

glótico ou supraglótico

cirurgia com preservação da laringe (± dissecção do pescoço) ou radioterapia

reabilitação da fala pós-tratamento

laringectomia parcial ou total (+ dissecção do pescoço), ou radioterapia, ou quimiorradioterapia

Opções primárias

reabilitação da fala pós-tratamento

laringectomia parcial ou total (+ dissecção do pescoço) ou quimiorradioterapia

Opções primárias

reabilitação da fala pós-tratamento

laringectomia total (± dissecção do pescoço) ou quimiorradioterapia ou radioterapia

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

reabilitação da fala pós-tratamento

quimiorradioterapia pós-operatória

Terapia sistêmica

Opções primárias

Opções secundárias

reabilitação da fala pós-tratamento

subglótico

quimiorradiação ou laringectomia total associada a radioterapia adjuvante com ou sem quimioterapia

reabilitação da fala pós-tratamento

tratamento ineficaz/inadequado

cuidados paliativos

quimioterapia ou imunoterapia, ou terapias direcionadas moleculares

resgate cirúrgico ± reirradiação pós-operatória ± quimioterapia