Abordagem
A maioria dos distúrbios sistêmicos pode ser diagnosticada com exames laboratoriais que avaliam a função neuroendócrina e ovariana.[12]
A maioria das anormalidades estruturais é identificada por meio de exame pélvico e estudos de imagem.[12]
História
O último período menstrual espontâneo, o método contraceptivo utilizado e o estado atual da gravidez devem ser determinados para todas as pacientes.
As seguintes características devem ser exploradas como parte da história:[9][17][19][22][23][24][25]
Hipoestrogenismo: os sintomas incluem fogacho, perturbação do sono, irritabilidade, redução da libido e secura vaginal
Irregularidade do ciclo: pode estar associada a quadros clínicos que resultam em amenorreia (por exemplo, síndrome do ovário policístico)
Dismenorreia ou cólicas dolorosas: pode ser causada por endometriose, ou por uma obstrução do trato de saída que resulta em hematocolpos
Traumatismo cranioencefálico: pode resultar em hipogonadismo
Infecção do sistema nervoso central (por exemplo, encefalite)
Cefaleia ou alterações no campo visual: sugestivas de tumor do sistema nervoso central
Galactorreia: sugere uma hiperprolactinemia, a qual está mais comumente associada à amenorreia secundária
Desnutrição devido a doença sistêmica, transtorno alimentar: pode resultar em amenorreia hipotalâmica funcional. É necessário averiguar o estado de saúde, hábitos alimentares e imagem corporal da paciente
Estresse emocional: pode prejudicar a função hipotalâmica, resultando em amenorreia hipotalâmica funcional
Atletismo extremo: pode resultar em amenorreia hipotalâmica funcional, especialmente em pacientes com IMC baixo (10% menos que o peso corporal ideal)
Doença sistêmica crônica: pode apresentar fadiga, mal-estar ou perda extrema de peso, dependendo da causa.
Uma história de procedimentos obstétricos ou cirúrgicos requer a consideração de aderências intrauterinas. Endometrite pós-parto, dilatação e curetagem, ou outras infecções intrauterinas podem resultar na síndrome de Asherman, a forma mais grave de adesões intrauterinas (processo endometrial obliterativo que resulta em amenorreia).
Quimioterapia ou radioterapia pélvica podem sugerir insuficiência ovariana prematura (IPO).
É importante colher a história medicamentosa completa. O uso de contraceptivos orais, progestogênios, androgênios e antipsicóticos de ação prolongada e opioides crônicos pode induzir à amenorreia.[20] O tipo de medicamento pode ajudar a identificar um distúrbio tratado que pode estar causando amenorreia.
Uma história familiar de cessação da menstruação antes dos 40 anos pode indicar IOP.
Exame físico
Devem ser aferidos o peso e a altura da paciente. IMC baixo (10% menos que o peso corporal ideal) pode sugerir um transtorno alimentar ou a tríade atlética (amenorreia, osteoporose e problemas alimentares).[26]
A síndrome do ovário policístico (SOP) está associada à obesidade, embora as estimativas da prevalência de obesidade em pessoas com SOP variem amplamente dependendo de fatores como geografia, etnia e cultura.[27]
Geralmente, as genitálias interna e externa estão normais.[1] A clitoromegalia sugere hiperandrogenemia ou insuficiência adrenal. Um exame pélvico pode mostrar atrofia vaginal, que é comum com deficiência de estrogênio de longa duração. Os ovários geralmente não são palpáveis; no entanto, podem ser palpáveis em algumas pacientes com síndrome do ovário policístico ou ooforite autoimune. O colo uterino deve ser observado no exame físico. Nem sempre é possível realizar exames físicos internos, e o médico talvez precise proceder com opções de captura de imagens ou um exame sob anestesia.
Avalie os campos visuais, se houver suspeita de tumor na hipófise.
É necessário realizar um exame físico generalizado seguindo os estágios de Tanner para avaliar o efeito do estrogênio. Embora isso esteja provavelmente associado à amenorreia primária, pode haver achados sugestivos de um estado hipoestrogênico em pacientes com disgenesia gonadal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tumor secretor de androgênios em seção de corte do ovário direitoBMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.11.2008.1286 [Citation ends].
Outros achados sugestivos de uma patologia subjacente
Hiperandrogenemia: deve-se dar atenção especial aos sinais no exame inicial, incluindo alopecia androgênica, engrossamento da voz, ampla distribuição de pelos terminais (padrão masculino), aumento da massa muscular, atrofia mamária e clitoromegalia.[1] Esses padrões podem variar em função da ascendência. Quando os sintomas progridem lentamente, é possível a ocorrência de presença da síndrome do ovário policístico ou uma hiperplasia adrenal congênita não clássica. Sintomas agudos e progressivos podem indicar que o paciente tem um tumor produtor de androgênio (ovariano ou adrenal).
SOP: o exame de pele pode mostrar acantose nigricans, acne e hirsutismo.[28]
Síndrome de Cushing: o exame da pele pode mostrar estrias roxas.[1] Outros sinais incluem obesidade central, corcunda de búfalo, hematomas frequentes, fraqueza muscular proximal e hipertensão.[29]
Disfunção tireoidiana: os sinais incluem bócio, exoftalmia, lagoftalmia, frequência cardíaca anormal ou alterações na pele.
Insuficiência adrenal (doença de Addison): os sinais incluem hipotensão ortostática, alterações de pigmentação e diminuição de pelos axilares ou pubianos.[30]
Exames laboratoriais
Teste de gravidez no soro ou na urina: o primeiro exame realizado em toda paciente em idade fértil que apresente uma amenorreia secundária.[1]
Hormônio folículo-estimulante (FSH): após descartar gravidez, este é o próximo teste solicitado.[1] Em combinação com os níveis de estradiol, as gonadotrofinas ajudam a determinar se a amenorreia é causada por insuficiência gonadal, disfunção hipotalâmica ou causas sistêmicas ou funcionais. O FSH é mais útil como um único teste do que o hormônio luteinizante (LH). O LH geralmente não é incluído nas investigações iniciais solicitadas.
Estradiol sérico: os baixos níveis sugerem insuficiência ovariana primária (em conjunto com FSH elevado) ou função hipotalâmica suprimida (FSH baixo).
Prolactina sérica: os níveis elevados de prolactina circulante (hiperprolactinemia), seja idiopática ou causada por adenoma hipofisário, resultam em hipogonadismo hipogonadotrófico. Para níveis persistentemente elevados, exames de neuroimagem são indicados para descartar uma neoplasia intracraniana.[21]
Hormônio estimulante da tireoide (TSH): indicado para descartar o hipotireoidismo (primário). É improvável que um hipotireoidismo leve ou subclínico resulte em irregularidades menstruais.[12] Foi proposto que os níveis elevados de hormônio liberador de tireotrofina estimulam a secreção de prolactina da hipófise, suprimindo a produção de FSH.[31] O TSH suprimido sugere um hipertireoidismo, o que pode causar a oligomenorreia.
Androgênios séricos: medidos para detectar sinais de hiperandrogenismo. Os níveis de androgênios, como o sulfato de desidroepiandrosterona e a testosterona livre, estão elevados em pacientes com a síndrome do ovário policístico, mas podem estar significativamente maiores em pacientes com tumores produtores de androgênios.[23]
Um cariótipo ajuda a confirmar a etiologia da insuficiência ovariana prematura em pacientes <30 anos.[32]
Exames fisiológicos e de imagem
Ultrassonografia transvaginal ou transabdominal: realizada na impossibilidade de se obter um exame pélvico. A ultrassonografia confirma se a anatomia está normal, ajuda no diagnóstico da maioria das anormalidades estruturais e pode eliminar a necessidade do teste de desafio do progestogênio. A modalidade transvaginal é preferencial, se possível, para avaliar a espessura endometrial. Em pacientes com níveis baixos de estradiol, um eco endometrial fino (atrofia) seria característico na ultrassonografia transvaginal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ovário policístico na ultrassonografiaDo acervo do Dr M.O. Goodarzi; usado com permissão [Citation ends].
Teste de desafio com progestogênio: pode ser usado para avaliar a competência de um trato de saída funcional exposto a níveis normais de estrogênio circulante. A ausência de sangramento por supressão pode ocorrer em pacientes com uma insuficiência ovariana prematura, disfunção hipotalâmica, síndrome de Asherman ou a síndrome do ovário policístico (por exemplo, os níveis elevados de androgênios podem induzir atrofia endometrial), sendo que todos os casos requerem avaliações substancialmente diferentes. Se não for observado sangramento por supressão, a administração de estrogênio por 4 a 8 semanas, seguida por um segundo teste de desafio com supressão de progesterona, pode ajudar a diferenciar entre causas estruturais e endócrinas. (Observe que não há recomendações claras quanto à duração da exposição a baixos níveis circulantes de estradiol; o período de tempo fornecido aqui é uma sugestão). Os ensaios hormonais e os achados ultrassonográficos eliminam em grande parte a necessidade de teste de desafio com progesterona.[1]
Estudos de imagem adicionais
A ressonância nuclear magnética (RNM) é a ferramenta mais eficaz para caracterizar anormalidades estruturais específicas, podendo dispensar a necessidade de diagnóstico cirúrgico.
Quando os níveis de prolactina estão significativamente elevados, uma RNM craniana é indicada para descartar adenoma hipofisário.[1][21][Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) Corte coronal de ressonância nuclear magnética (RNM) ponderado em T1 mostrando uma massa hipofisária com expansão da fossa hipofisária (B) Corte coronal de RNM ponderado em T1 mostrando uma massa hipofisária estendendo-se para o seio cavernoso, particularmente à direita (C) Corte sagital de RNM ponderado em T1 do tumor hipofisárioBMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.08.2009.2193 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Corte axial de ressonância nuclear magnética (RNM) ponderado em T2 mostrando uma lesão na fossa hipofisária (seta), com uma intensidade de sinal heterogêneo sugestiva de apoplexia recenteBMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.09.2008.0902 [Citation ends].
A medição da densidade óssea pode ser indicada em pacientes selecionadas, como aquelas com uma hipoestrogenemia crônica. Esse exame pode ser menos útil em pacientes mais jovens que ainda não atingiram a densidade mineral óssea (DMO) máxima. O uso de contraceptivos esteroidais pode também afetar a DMO.[33]
A síndrome de Asherman pode ser diagnosticada por ultrassonografia transvaginal (pode não ter o aspecto trilaminar típico de eco endometrial observado durante a fase proliferativa normal); entretanto, a sono-histerografia ou a histerossalpingografia são comumente os exames iniciais. A histeroscopia continua sendo o padrão preferencial para o diagnóstico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Segmento uterino inferior em paciente com a síndrome de Asherman, observado na histerossalpingografiaDo acervo do Dr. Meir Jonathon Solnik [Citation ends].
Outros: leptina
A leptina, uma citocina secretada pelos adipócitos, pelo hipotálamo e pela hipófise, parece ter um impacto significativo na função neuroendócrina e reprodutiva, bem como na modulação de energia. Os níveis de leptina sérica são afetados pelo percentual de gordura corporal. Assim, as mulheres com transtornos alimentares ou desnutrição tendem a apresentar níveis mais baixos, o que é representativo de uma alteração no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. Assim, a reposição de leptina restaura a menstruação ovulatória em mulheres com amenorreia hipotalâmica.[34][35]
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