Considerações de urgência
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Embolia pulmonar
Uma condição com possível risco de vida que pode causar morte súbita decorrente de hipoxemia, choque e comprometimento hemodinâmico.
A probabilidade clínica de embolia pulmonar (EP) em pacientes hemodinamicamente estáveis é avaliada usando uma combinação dos Critérios de descarte de embolia pulmonar (a regra CDEP), o escore de Wells (ou Genebra), além do teste de dímero D, se indicado.[60][61][62][63][64] [ Regra PERC para avaliação de possível embolia pulmonar Opens in new window ] [ Escore de Wells para embolia pulmonar Opens in new window ] [ Escore de Genebra revisado para estimativa da probabilidade clínica de embolia pulmonar em adultos Opens in new window ]
Se houver uma baixa suspeita clínica de EP, esta pode ser efetivamente descartada em qualquer paciente que atenda à regra CDEP.[63] Se a suspeita clínica de EP for elevada ou o paciente não atender a regra CDEP, o escore de Wells ou de Genebra pode ser usado para categorizar o paciente como “EP provável” ou “EP improvável”.[60][64]
Em pacientes hemodinamicamente estáveis com probabilidade clínica baixa ou intermediária de EP, recomenda-se a medição do dímero D para avaliar a necessidade de exames laboratoriais. Em pacientes com probabilidade clínica muito baixa de EP, o teste do dímero D é reservado para aqueles que não atendem à regra CDEP.[63]
Aqueles com alta probabilidade clínica de EP, ou com dímero D positivo, devem proceder imediatamente à angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC; ou ventilação-perfusão com relação V/Q, se a APTC for contraindicada). Nos pacientes com alta probabilidade pré-teste de EP, a anticoagulação deve ser iniciada enquanto são aguardados os resultados dos exames laboratoriais.[64][65]
Os pacientes hemodinamicamente instáveis requerem reperfusão primária urgente, anticoagulação e cuidados de suporte.[65] A APTC é indicada em pacientes com suspeita de EP que estão hemodinamicamente instáveis na apresentação, desde que esteja imediatamente disponível e o paciente esteja bem o suficiente para realizá-la. Na prática, muitas vezes este não é o caso e, em vez disso, utiliza-se a ecocardiografia.
Edema pulmonar cardiogênico
O edema pulmonar cardiogênico agudo resulta do aumento da pressão ventricular esquerda diastólica final e se manifesta com dispneia agravada por esforço, ortopneia e dispneia paroxística noturna, estase jugular, retenção hídrica periférica, ritmo de B3 em galope na ausculta cardíaca e congestão pulmonar (estertores bibasais finos) na ausculta torácica. O paciente pode apresentar uma história de insuficiência cardíaca.
Os aspectos típicos da radiografia torácica incluem sinais característicos de congestão venosa pulmonar, com possível cardiomegalia. A ecocardiografia pode mostrar fibrilação atrial e permite diferenciar entre insuficiência cardíaca sistólica e diastólica e estimar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Estudo de ultrassonografia à beira do leito exibindo linhas B sugere fortemente edema pulmonar agudo em contexto clínico adequado.[66]
Níveis baixos de peptídeo natriurético do tipo B (PNB) (<100 ng/L [<100 picogramas/mL]) ou níveis baixos de pró-peptídeo natriurético do tipo B N-terminal (NT-proPNB) (<300 ng/L [<300 picogramas/mL]) são úteis para descartar a insuficiência cardíaca congestiva.[67]
Dependendo da etiologia específica da insuficiência cardíaca congestiva, pode ser usada uma combinação de diurético, redução da pré-carga e da pós-carga com nitratos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e ventilação mecânica não invasiva.
Tuberculose
Em caso de suspeita clínica de tuberculose (TB), o paciente deve ser isolado e submetido a radiografia torácica, sendo enviadas 3 amostras de escarro para esfregaço e cultura de bacilos álcool-ácido resistentes. Testes de amplificação de ácidos nucleicos devem ser realizados em pelo menos uma amostra respiratória quando um diagnóstico de TB estiver sendo considerado.[68][69] Quando a suspeita clínica de TB é alta, o tratamento empírico com um esquema antimicrobiano padrão geralmente é iniciado após a coleta de amostras de escarro.
Pneumonia eosinofílica idiopática aguda
Pode causar insuficiência respiratória. A leucocitose neutrofílica inicial precede eosinofilia subsequente. A eosinofilia periférica é rara no momento da apresentação de pneumonia eosinofílica idiopática aguda. Ela se resolve rapidamente com corticosteroides.
Hemorragia alveolar difusa
A hemorragia alveolar difusa (HAD) pode acompanhar doença vascular do colágeno e pode ser sugestiva de síndrome de Goodpasture.[70][71] Ela está associada ao aumento da mortalidade em pacientes com doença vascular do colágeno. A pneumonite lúpica pode acompanhar infiltrado alveolar com risco de vida. A HAD e a pneumonite lúpica aguda são condições com risco de vida que se apresentam como infiltrações alveolares no lúpus eritematoso sistêmico. A base do tratamento da pneumonite lúpica aguda são os glicocorticoides sistêmicos e outros medicamentos imunossupressores.[72] Pacientes com HAD necessitam de manejo de suporte e tratamento da causa subjacente. Os medicamentos potencialmente causadores devem ser descontinuados e qualquer terapia anticoagulante deve ser interrompida e revertida. A HAD é frequentemente tratada com metilprednisolona intravenosa em altas doses seguida por corticosteroide oral gradual. Se não houver resposta clínica, outros medicamentos imunossupressores (por exemplo, ciclofosfamida) devem ser considerados.
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