Abordagem
A abordagem clínica diagnóstica de um infiltrado pulmonar persistente exige a avaliação de vários fatores (idade, comorbidades, imunodeficiência), a gravidade dos sintomas e a possibilidade de uma etiologia não infecciosa. A história e os exames clínicos, auxiliados pela avaliação laboratorial e pelas técnicas radiográficas, podem facilitar o diagnóstico diferencial.[14][20][21]
História
Febre e tosse produtiva podem indicar etiologia infecciosa, mas pacientes com infiltrado pulmonar persistente podem ser assintomáticos, apresentando apenas achados radiológicos. Pacientes imunossuprimidos devem ser avaliados inicialmente quanto à ocorrência de infecção.
Uma história de infecção pulmonar, principalmente com um patógeno associado com resolução radiológica tardia, pode ser um prenúncio de pneumonia de resolução lenta.
Comorbidades (por exemplo, DPOC, abuso de álcool, insuficiência renal) também podem retardar a resolução radiológica da pneumonia.[4][6]
A exposição epidemiológica a patógenos, como Mycobacterium tuberculosis, fungos (histoplasmose, coccidioidomicose, blastomicose e criptococose) ou parasitas deve ser avaliada.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resolução radiográfica de patógenos causadores de pneumoniaCriada por Athanasia Pataka [Citation ends].
Etiologias não infecciosas (por exemplo, radiação, reações ao medicamento e hemorragia alveolar difusa) são responsáveis por 20% dos casos de infiltrados pulmonares persistentes e devem ser consideradas na ausência de uma causa infecciosa.[12]
Uma história de infarto do miocárdio, angina e edema periférico pode ser pertinente em alguns casos de infiltrado pulmonar persistente.
Neoplasias malignas, juntamente com obstrução endobrônquica decorrente das mesmas, são uma causa comum de infiltrado pulmonar persistente e devem sempre ser consideradas no diagnóstico diferencial. Pacientes com história de tabagismo, hemoptise, caquexia ou perda de peso com opacidades sem resolução devem ser avaliados quanto à ocorrência de neoplasias malignas.
Hematúria pode indicar síndromes de hemorragia alveolar, ao passo que dor articular ou erupções cutâneas indicam doenças do tecido conjuntivo.
Asma e infiltrado migratório persistente podem sugerir aspergilose broncopulmonar alérgica.
A história medicamentosa é importante, pois alguns medicamentos (por exemplo, amiodarona, bleomicina, ciclofosfamida, vincristina, taxanos) podem causar infiltrado pulmonar.
O ambiente doméstico e de trabalho (poeira, alérgenos, animais de estimação), além de viagens recentes, devem ser avaliados. Exposições ocupacionais e ambientais, radiação e doenças relacionadas ao colágeno também podem causar infiltrado pulmonar persistente.
Exame físico
Os achados tradicionais de doença pulmonar (por exemplo, estertores e ruídos na ausculta, macicez à percussão ao longo do tórax) podem estar ausentes na presença de achados radiográficos persistentes de infiltrado pulmonar. No entanto, o exame físico de um paciente com pneumonia de resolução lenta ou sem resolução deve ser feito da mesma maneira abrangente que para um paciente com enfermidade significativa.
Em pacientes imunocompetentes com pneumonia, a resposta clínica à antibioticoterapia é o fator determinante mais importante de estudos diagnósticos adicionais para a avaliação de infiltrado pulmonar persistente.[13][14] A melhora clínica e a resolução da leucocitose dão suporte para a resposta à antibioticoterapia mesmo quando as anormalidades mostradas na radiografia torácica persistem e a observação por si só é razoável.[2] Quando não tiver ocorrido melhora clínica e os achados nas radiografias torácicas não apresentarem alteração ou piorarem, ou se não houver sequer uma resolução radiográfica parcial em até 4 semanas, uma avaliação mais profunda é essencial, mesmo em pacientes assintomáticos.[2][14]
Em pacientes infectados pelo HIV, manifestações cutâneas de uma doença bacteriana, fúngica, viral ou neoplásica associada ao pulmão podem estar presentes (por exemplo, criptococose, sarcoma de Kaposi). Quando houver suspeita de uma infecção disseminada (fúngica ou micobacteriana), deve ser realizado um exame oftalmológico, incluindo o fundo do olho e o disco óptico, para verificar micro-hemorragias.
Congestão pulmonar, edema periférico e pressão venosa jugular elevada sugerem sobrecarga de volume em pacientes com insuficiência cardíaca. Baqueteamento digital pode indicar fibrose pulmonar idiopática, asbestose, malignidades e (raramente) sarcoidose ou pneumonite por hipersensibilidade.[73][74] O comprometimento de locais extrapulmonares (olhos, articulações, pele, rins, coração, glândulas salivares) pode sugerir a presença de vasculite sistêmica, sarcoidose e doenças do tecido conjuntivo.
Laboratório
A resposta clínica a uma antibioticoterapia prévia é o mais importante indicador de estudos diagnósticos adicionais para a avaliação de infiltrados pulmonares persistentes.[13][14] Em pacientes com pneumonia sem resolução, o resultado microbiológico inicial para confirmar ou negar o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade é essencial, pois o próprio micro-organismo pode explicar a resolução mais lenta (por exemplo, pneumonia por Legionella, pneumonia bacteriêmica). Em pacientes com pneumonia, a redução dos leucócitos e da proteína C-reativa embasa fortemente a existência de resposta à antibioticoterapia, mesmo com anormalidades persistentes na radiografia torácica, e a avaliação laboratorial adicional não é, inicialmente, necessária.[2]
A investigação microbiológica pode consistir em:[1][13][14][68][69][75][76][77][78]
Coloração de Gram do escarro
Cultura bacteriana convencional do escarro
Imunofluorescência direta (para Legionella)
Gripe (influenza) e vírus sincicial respiratório (nos meses de inverno)
Esfregaço e cultura de escarro para detecção de bacilos álcool-ácido resistentes e sensibilidade se houver suspeita de tuberculose (TB)
Testes de amplificação de ácidos nucleicos (devem ser realizados em pelo menos uma amostra respiratória quando um diagnóstico de TB estiver sendo considerado)
Colorações para fungos nas amostras respiratórias
Hemoculturas
Testes de antígeno de Legionella na urina (sorotipo 1) e ensaios de antígeno de Streptococcus pneumoniae
Colorações e culturas para bactérias e anaeróbios no líquido pleural (se houver derrame pleural).
Reação em cadeia da polimerase multiplex de amostras do trato respiratório inferior (para detecção viral e/ou bacteriana em pacientes que necessitam de antibióticos não padronizados).
Pode ser necessária sorologia inicial e de acompanhamento para espécies de Legionella e patógenos atípicos se a reação em cadeia da polimerase não estiver disponível.[14] O teste do dímero D pode ser útil para descartar embolia pulmonar.[79][80] Testes de autoanticorpos (fator reumatoide, fator antinuclear, anticorpo anticitoplasma de neutrófilo) devem ser solicitados em caso de suspeita de doenças do tecido conjuntivo ou de vasculite. Os níveis séricos da enzima conversora da angiotensina podem ser considerados em caso de suspeita de sarcoidose, embora sua utilidade seja discutida.[81] Eosinofilia pode sugerir pneumonia eosinofílica.[82]
Exames por imagem
Achados na radiografia torácica determinam o momento e a escolha de avaliações adicionais para infiltrados pulmonares persistentes. Na maioria dos casos, a tomografia computadorizada (TC) do tórax é a modalidade radiográfica mais útil. Infiltrações que persistem até mesmo sem resolução parcial em 1 mês, ou as que não se resolvem em até 12 semanas, devem ser mais profundamente investigadas mesmo em pacientes assintomáticos.[6][14]
A TC do tórax pode detectar doença pleural, complicações da pneumonia inicial (empiema ou abscesso), anormalidades do mediastino e outras causas não infecciosas de infiltrado pulmonar persistente.[14] As diretrizes da American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America não recomendam exames de imagem do tórax de acompanhamento em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, cujos sintomas estão melhorando.[75]
Pneumonite intersticial ativa pode ser indicada pela presença de opacidade em vidro fosco na TC do tórax de alta resolução, mas não é específica. A TC também é útil para direcionar broncoscopia com fibra óptica. Angiografia pulmonar por TC ou cintilografia V/Q são indicadas em caso de suspeita de embolia pulmonar.[80]
Broncoscopia
A broncoscopia com fibra óptica é indicada quando a incerteza diagnóstica permanece após a conclusão das avaliações laboratoriais e radiográficas. A broncoscopia tem a vantagem de apresentar morbidade mínima e é o método preferencial de investigação endoscópica. Pode ser utilizado como modalidade diagnóstica em aproximadamente metade dos casos de infiltrado pulmonar persistente.[16][83]
A broncoscopia permite a observação direta das áreas afetadas e a coleta de amostras. Podem ser usados escovado brônquico protegido (EBP), lavado broncoalveolar (LBA) e biópsia transbrônquica ou brônquica. Os estudos microbiológicos do LBA e do EBP podem incluir colorações e culturas para as bactérias comuns; colorações e culturas específicas para micobactérias, Legionella, fungos, vírus; e imunofluorescência direta para Legionella. O ponto de corte estabelecido para a diferenciação entre colonização e infecção é 10³ unidades formadoras de colônias (ufc)/mL para o EBP e 10⁴ ufc/mL para o fluido de LBA em pacientes imunocompetentes, mas eventual tratamento antibiótico prévio deve ser considerado . Em pacientes intubados, aspirados endotraqueais com culturas quantitativas (>10⁶ ufc/mL) e amostras das vias aéreas distais (mini-LBA, cateter telescópico protegido ou amostra brônquica por sucção cega) podem ser úteis.
Se a broncoscopia não for bem-sucedida ou não fornecer um diagnóstico definitivo, pode ser útil a aspiração transtorácica com agulha, a biópsia pulmonar por toracoscopia ou a biópsia pulmonar a céu aberto. Em pacientes com doença pulmonar intersticial não diagnosticada, a criobiópsia pulmonar transbrônquica tem sido sugerida como uma alternativa à biópsia pulmonar cirúrgica, caso seja necessária uma amostra de tecido.[84]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal