História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem: história de malignidade, tubos endotraqueais e de traqueostomia prévios, procedimentos cirúrgicos na cabeça, pescoço ou pulmonares, história de infecções endobrônquicas, doenças inflamatórias ou distúrbios neuromusculares.
dispneia
Provavelmente a queixa mais comum, a dispneia é um sinal tardio. Ela é constante, ocorrendo em repouso ou ao esforço físico, ocasionalmente posicional com respiração ofegante em posição de decúbito e sem resposta clínica a broncodilatadores. O grau da dispneia não se correlaciona, necessariamente, com o grau da obstrução. O diâmetro do lúmen traqueal deve ser <8 mm para que se desenvolva dispneia ao esforço e <5 mm para o desenvolvimento de dispneia em repouso.[2][62][65] Indivíduos com doença pulmonar preexistente (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]) podem se tornar sintomáticos com um grau menor de obstrução.
tosse
Normalmente crônica, persistente e seca, mas pode se apresentar agudamente na aspiração de corpo estranho ou produzir expectoração purulenta na pneumonia pós-obstrutiva.
hemoptise
Comum, principalmente em lesões traqueais e pode ser maciça, embora a maioria dos estudos relate hemoptise leve a moderada. Tumores, como carcinoma de células escamosas, tumores primários das vias aéreas (tumores carcinoides e carcinoma adenoide cístico), metástases endobrônquicas, infecções (por exemplo, tuberculose), doenças inflamatórias (por exemplo, granulomatose de Wegener) e tumores benignos das vias aéreas (por exemplo, hamartomas) frequentemente causam hemoptise. A bronquite crônica frequentemente se apresenta com secreções purulentas e manchadas de sangue, que podem ser enganosas no diagnóstico de obstrução das vias aéreas centrais (OCVA).[67]
sibilo
Podem ser inspiratórios ou expiratórios. O local do sibilo nem sempre corresponde ao local da obstrução do fluxo aéreo, podendo ser ouvido sobre a traqueia ou campos pulmonares.[68] O sibilo unilateral sugere obstrução distal à carina. O sibilo também pode ser posicional e sem resposta clínica a broncodilatadores.[2][9]
estridor
O estridor se desenvolve quando o diâmetro das vias aéreas é <5 mm e representa grave estenose subglótica ou traqueal.[68] Estridor inspiratório sugere obstrução extratorácica das vias aéreas nas pregas vocais ou acima das mesmas e é mais bem ouvido sobre o pescoço,[15] enquanto estridor expiratório pode ser decorrente de uma obstrução intratorácica.[62] Estridor bifásico está presente na estenose subglótica ou traqueal.[15] Manobras que aumentem o fluxo aéreo, como hiperventilação, podem acentuar o estridor, e a flexão do pescoço pode alterar sua intensidade.[35]
Outros fatores diagnósticos
Incomuns
rouquidão
A rouquidão está associada a malignidades das vias aéreas superiores. Ela também pode ser parte da apresentação de estenose traqueal subsequente à intubação endotraqueal, juntamente com dispneia e tosse.
ortopneia
Alguns pacientes podem se queixar de dispneia posicional, com dificuldade de respirar na posição de decúbito em decorrência de compressão estrutural por grandes tumores intratorácicos.
disfagia
Pode estar presente em pacientes com grandes malignidades das vias aéreas, causando compressão esofágica, ou com malignidades esofágicas com invasão endobrônquica.
dor torácica
Pode ser subesternal ou localizada em outro local do tórax.
ansiedade
Nas apresentações graves de OCVA, pode ser observada extrema ansiedade, que pode sinalizar uma parada respiratória iminente.
taquipneia
Nas apresentações graves de OCVA, pode ser observada taquipneia, que pode sinalizar uma parada respiratória iminente.
taquicardia
Nas apresentações graves de OCVA, pode ser observada taquicardia, que pode sinalizar uma parada respiratória iminente.
uso dos músculos acessórios
Nas apresentações graves de OCVA, pode ser observado uso dos músculos acessórios, além da retração do esterno e extensão do pescoço, que podem sinalizar uma parada respiratória iminente.
cianose
Nas apresentações graves de OCVA, pode ser observada cianose, que pode sinalizar uma parada respiratória iminente.
estertores
Estertores localizados ou consolidação evidente podem estar presentes na pneumonia pós-obstrutiva.
Fatores de risco
Fortes
câncer pulmonar
A causa mais comum de obstrução das vias aéreas centrais (OCVA) maligna e, provavelmente, de todos os tipos de obstrução traqueobrônquica é a extensão direta de um tumor adjacente, mais comumente carcinoma broncogênico.[2][22] O tipo de célula mais comum relatado é o carcinoma de células escamosas, que é responsável por mais da metade das obstruções das vias aéreas centrais relacionadas ao câncer pulmonar de células não pequenas.[31][32]
malignidade primária das vias aéreas
Malignidades primárias das vias aéreas são relativamente raras, sendo responsáveis por 3% a 5% de todos os tumores de pulmão. Entretanto, tumores carcinoides e carcinomas adenoides císticos são, comumente, localizados centralmente.[35]
tabagismo
vias aéreas artificiais
Pacientes conectados a vias aéreas artificiais em longo prazo, incluindo tubos endotraqueais ou de traqueotomia, apresentam risco elevado de evoluir para tecido de granulação, traqueomalácia e estenose subglótica ou da traqueia. Vias aéreas artificiais provavelmente são as causas mais comuns de OCVA não maligna.[31][39]
endopróteses traqueobrônquicas
A colocação de endoprótese nas vias aéreas para doença maligna e não maligna tem uma taxa de complicações significativa que varia de 15% a 75%, incluindo a de obstrução das vias aéreas. As vias aéreas podem ficar ocluídas em virtude da impactação de muco, obstrução por tecido de granulação, migração, mau posicionamento ou fratura da endoprótese.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando oclusão de endoprótese endobrônquica nos brônquios principais direitos com mucoDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].
cateteres transtraqueais de oxigênio
Embora usados com pouca frequência, cateteres transtraqueais de oxigênio podem causar obstrução das vias aéreas pela formação de bolas de muco.[16]
transplante de pulmão
A incidência de complicações nas vias aéreas subsequentes a transplante de pulmão varia de 1.6% a 32%. Entre elas, estenose brônquica, formação excessiva de tecido de granulação exofítico e traqueobroncomalácia podem se apresentar com OCVA. Estenose brônquica é a complicação das vias aéreas mais comum observada após transplante de pulmão.[14][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Estenose brônquica anastomótica pós-transplante pulmonarDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].
transtornos neurocognitivos e neuromusculares
Doenças neurológicas e neuromusculares são fatores de risco para a aspiração de corpo estranho por adultos. Residentes de instituições asilares ou de saúde mental e pacientes com doença de Parkinson, sequelas neurocognitivas pós-AVC (acidente vascular cerebral) ou com estado mental deprimido decorrente de sedativos ou de bebidas alcoólicas estão mais propensos a sufocamento decorrente de aspiração.[17][49]
policondrite recidivante
Embora a policondrite recidivante seja uma doença rara, ela representa um fator de risco significativo, pois 50% dos pacientes com essa enfermidade desenvolverão uma complicação nas vias aéreas. Ela é a manifestação mais grave da doença e prevê um prognóstico desfavorável.[57]
granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener)
Embora seja uma doença rara, o comprometimento das vias aéreas pode estar presente em 15% a 55% dos casos, particularmente em pacientes <30 anos de idade.[10] A obstrução das vias aéreas pode ser decorrente de estenose subglótica ou traqueobrônquica, de pólipos traqueais ou brônquicos, de inflamação das vias aéreas ou de pseudotumores.[58] Estenose subglótica é a manifestação mais comum das vias aéreas, com uma incidência relatada variando de 8.5% a 50%.[10] A incidência de estenoses brônquicas é de 13%.[59][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Estenose das vias aéreas secundária à granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener)Dos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].
traqueobroncomalácia
O colapso expiratório central das vias aéreas pode criar uma limitação de fluxo decorrente do estreitamento excessivo da traqueia e dos brônquios principais durante a expiração, que é resultante de traqueomalácia ou de colapso dinâmico excessivo das vias aéreas.[13] Esse tipo de obstrução das vias aéreas frequentemente é denominado estenose dinâmica ou funcional.[21]
Fracos
infecções endobrônquicas
Embora raramente encontrada em países desenvolvidos, estenoses endobrônquicas por tuberculose (TB) têm sido descritas em 10% a 30% dos pacientes com TB submetidos à broncoscopia na Ásia, África e América Latina, onde a doença é comum. Esse subconjunto reflete claramente um grupo de pacientes com sintomas das vias aéreas.[47]
A histoplasmose pode causar OCVA por mediastinite fibrosante ou granulomas endobrônquicos.[7][47]
malignidades extratorácicas e distantes
Outros tumores adjacentes, como câncer de tireoide, laríngeo e esofágico, podem causar OCVA por extensão direta ou compressão das vias aéreas. Entretanto, essas malignidades são muito menos comuns que câncer de pulmão como causa de OCVA.
Metástases distais diretas para as vias aéreas são relativamente incomuns. As malignidades extratorácicas mais frequentes que invadem diretamente as vias aéreas são carcinomas de mama, de células renais, colorretais e de tireoide.[37][38]
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