Avaliação da artrite soronegativa

A sacroileíte pode ser unilateral ou bilateral e é graduada de 1-4, dependendo da gravidade.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia simples mostrando sacroileíte em um paciente com espondilite anquilosanteBMJ 2006;333:581-585. Copyright@2009 by the BMJ Publishing Group [Citation ends].

A sacroileíte mostrada radiograficamente pode levar vários anos para se desenvolver, de modo que uma radiografia pélvica normal não descarta o diagnóstico.

O HLA-B27 não é diagnóstico e não deve ser testado em todos os pacientes com dorsalgia. O HLA-B27 está presente em aproximadamente 90% dos pacientes com EA.[50]Arévalo M, Gratacós Masmitjà J, Moreno M, et al. Influence of HLA-B27 on the Ankylosing Spondylitis phenotype: results from the REGISPONSER database. Arthritis Res Ther. 2018 Oct 3;20(1):221. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6235234 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30285828?tool=bestpractice.com

Em um paciente com dorsalgia inflamatória clássica e radiografias normais, um HLA-B27 positivo na presença de 1 ou 2 características associadas de EA deve motivar a solicitação de uma ressonância nuclear magnética (RNM).

Útil em permitir que os médicos façam o diagnóstico precoce da EA.

A RNM pode demonstrar anormalidade na presença de radiografias normais.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de ressonância magnética coronal de recuperação de inversão de tau curto STIR (short tau inversion recovery) mostrando sacroileíte unilateral (à direita)BMJ 2006 Sep 16;333(7568):581-5. © BMJ Publishing Group Ltd 2009 [Citation ends].

Um teste altamente específico para artrite reumatoide (AR). No entanto, o anticorpo pode estar presente em uma pequena parcela de pacientes com artrite psoriática poliarticular estabelecida. Em pacientes com doença oligoarticular, um teste negativo de anticorpo anti-CCP é útil para descartar a AR.

Esses achados não tendem a aparecer no estágio agudo e são mais comumente observados na artrite reativa crônica. A sensibilidade e a especificidade dos exames de imagem são baixas.[83]Expert Panel on Musculoskeletal Imaging, Subhas N, Wu F, et al. ACR appropriateness criteria® chronic extremity joint pain-suspected inflammatory arthritis, crystalline arthritis, or erosive osteoarthritis: 2022 update. J Am Coll Radiol. 2023 May;20(5s):S20-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37236743?tool=bestpractice.com

Em homens assintomáticos ou em homens com suspeita de artrite reativa sexualmente adquirida (ou seja, uretrite, secreção uretral e/ou disúria).[87]Carlin E, Marzo-Ortega H, Flew S. British Association of Sexual Health and HIV national guideline on the management of sexually acquired reactive arthritis 2021. Int J STD AIDS. 2021 May 20;:9564624211020266. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34014782?tool=bestpractice.com

Em mulheres assintomáticas ou em mulheres com suspeita de artrite reativa sexualmente adquirida (ou seja, com corrimento vaginal purulento, disúria e/ou sangramento pós-coito ou intermenstrual).[87]Carlin E, Marzo-Ortega H, Flew S. British Association of Sexual Health and HIV national guideline on the management of sexually acquired reactive arthritis 2021. Int J STD AIDS. 2021 May 20;:9564624211020266. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34014782?tool=bestpractice.com

Em homens assintomáticos e em mulheres com suspeita de artrite reativa sexualmente adquirida.[87]Carlin E, Marzo-Ortega H, Flew S. British Association of Sexual Health and HIV national guideline on the management of sexually acquired reactive arthritis 2021. Int J STD AIDS. 2021 May 20;:9564624211020266. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34014782?tool=bestpractice.com

Na doença em estágio inicial, os estudos radiológicos têm a probabilidade de serem negativos.

O líquido sinovial deve ser aspirado e os cristais de DPFC intracelulares devem ser demonstrados.[82]Bencardino JT, Hassankhani A. Calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease. Semin Musculoskelet Radiol. 2003;7:175-185. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14593559?tool=bestpractice.com Ele deve ser enviado para coloração de Gram e cultura. É necessário o exame do líquido sinovial sob microscopia polarizada plana para confirmar o diagnóstico.[84]Choi MH, MacKenzie JD, Dalinka MK. Imaging features of crystal-induced arthropathy. Rheum Dis Clin North Am. 2006;32:427-446. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16716888?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de cristais de pirofosfato de cálcio intracelulares sob microscopia óptica polarizante compensadaDo acervo de Dra. Ann K. Rosenthal, MD; usado com permissão [Citation ends].

Radiografia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia do joelho com depósitos calcificados lineares de calcificação da cartilagemDo acervo de Dra. Ann K. Rosenthal, MD; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia de punho de paciente com artrite crônica por pirofosfato de cálcio, mostrando alterações degenerativas gravesDo acervo de Dra. Ann K. Rosenthal, MD; usado com permissão [Citation ends].

Importante para confirmar o diagnóstico, descartar artrite séptica e diferenciar a gota da doença de depósito de pirofosfato de cálcio (pseudogota).

O nível de ácido úrico em si não é um diagnóstico de gota. Durante um ataque agudo, pode estar falsamente normal.

As mãos são um lugar ideal para procurar por erosões da gota.

Elevada em 91.5% dos pacientes ao diagnóstico, mas não é tão sensível quanto a proteína C-reativa. Uma VHS elevada ao diagnóstico está associada ao maior risco de ocorrência de >1 recidiva.[88]Helfgott SM, Kieval RI. Polymyalgia rheumatica in patients with a normal erythrocyte sedimentation rate. Arthritis Rheum. 1996 Feb;39(2):304-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8849384?tool=bestpractice.com

Um indicador sensível de atividade da doença, o qual se encontra elevado em 98.9% dos pacientes com diagnóstico de polimialgia reumática.[88]Helfgott SM, Kieval RI. Polymyalgia rheumatica in patients with a normal erythrocyte sedimentation rate. Arthritis Rheum. 1996 Feb;39(2):304-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8849384?tool=bestpractice.com ​ Ao contrário da VHS, os níveis pré-tratamento de proteína C-reativa não são prognósticos.

Esses achados podem aumentar a suspeita de polimialgia reumática, mas podem não distingui-la da artrite reumatoide com início em idade mais avançada.[5]Dasgupta B, Cimmino MA, Maradit-Kremers H, et al. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2012;71:484-492. http://ard.bmj.com/content/71/4/484.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22388996?tool=bestpractice.com

Mais sensível que a ultrassonografia, não sendo, porém, realizada como exame de rotina.

A OA é, essencialmente, um diagnóstico clínico. As diretrizes recomendam o diagnóstico clínico de OA com base nos sintomas, na idade do paciente e nos achados do exame físico.[89]Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and therapeutic criteria committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986 Aug;29(8):1039-49. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3741515?tool=bestpractice.com [90]National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. Oct 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng226

A OA é, essencialmente, um diagnóstico clínico, mas marcadores inflamatórios devem ser solicitados se a artrite inflamatória for um diagnóstico diferencial possível: por exemplo, em um paciente idoso que apresenta edema no joelho.

A OA é, essencialmente, um diagnóstico clínico, mas marcadores inflamatórios devem ser solicitados se a artrite inflamatória for um diagnóstico diferencial possível: por exemplo, em um paciente idoso que apresenta edema no joelho.

A OA é, essencialmente, um diagnóstico clínico. Os exames de imagem não são rotineiramente recomendados, eles devem ser considerados apenas se o diagnóstico não estiver claro ou se houver suspeita de diagnóstico alternativo/adicional após as investigações iniciais.[83]Expert Panel on Musculoskeletal Imaging, Subhas N, Wu F, et al. ACR appropriateness criteria® chronic extremity joint pain-suspected inflammatory arthritis, crystalline arthritis, or erosive osteoarthritis: 2022 update. J Am Coll Radiol. 2023 May;20(5s):S20-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37236743?tool=bestpractice.com

O FR pode ser negativo em 37% ou menos dos pacientes com AR.[2]Sokka T, Pincus T. Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, or rheumatoid factor are normal at presentation in 35%-45% of patients with rheumatoid arthritis seen between 1980 and 2004: analyses from Finland and the United States. J Rheumatol. 2009;36:1387-1390. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19411389?tool=bestpractice.com

Alta especificidade para AR, sendo que os exames de cerca de 70% dos pacientes com AR são positivos.[91]Goldbach-Mansky R, Lee J, McCoy A, et al. Rheumatoid arthritis associated autoantibodies in patients with synovitis of recent onset. Arthritis Res. 2000;2(3):236-43. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC17811 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11056669?tool=bestpractice.com

As radiografias são feitas na linha basal e depois repetidas conforme necessário, se clinicamente indicado. As erosões são raramente úteis para as decisões de tratamento, pois são observadas na doença tardia; a maioria dos benefícios do tratamento da AR é observada quando o tratamento é iniciado antes do desenvolvimento das erosões.

Pode complementar a radiografia na avaliação de suspeita de AR.

Podem estar associados a insuficiência renal. Os anticorpos anti-dsDNA e anti-Smith são altamente específicos para LES.

A amostra de líquido sinovial deve ser enviada para celularidade total e diferencial, coloração de Gram, cultura e pesquisa de cristais.

A infecção por Staphylococcus aureus e estreptococos é mais comum na artrite bacteriana não gonocócica; bactérias Gram-negativas ou anaeróbias em pacientes usuários de drogas intravenosas ou imunocomprometidos.[15]Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, et al. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007;297:1478-88. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17405973?tool=bestpractice.com

Normalmente elevada, mas o resultado normal não exclui o diagnóstico se o quadro clínico for sugestivo.

O exame viral é determinado pelo contexto clínico e pelos fatores de risco para a respectiva infecção viral.

O diagnóstico é baseado no quadro clínico juntamente com a elevação da velocidade de hemossedimentação e com a resposta imediata e acentuada a corticosteroides.

Radiografia torácica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Adenopatia hilar bilateralDo acervo de Muthiah P. Muthiah, MD, FCCP; usado com permissão [Citation ends].

Elevada em muitos pacientes, mas a correlação com a atividade da doença é inconsistente. Baixas sensibilidade e especificidade, não utilizada como ferramenta diagnóstica.

Comum, mas não específica.

Comum, mas não específica.

Frequentemente anormal no início da evolução da doença. Útil para a identificação das articulações para injeção de corticosteroide em oligoartrite. Pode ser um achado positivo ou negativo importante caso o diagnóstico seja questionável.

Demonstrou maior sensibilidade ao avaliar sinovite quando comparado ao exame clínico.

A RNM pode ser indicada para pacientes com doença monoarticular para descartar outros diagnósticos, como sinovite vilonodular pigmentada ou hemangiomas sinoviais. Pode ser usada também para monitorar lesões na cartilagem.

O FAN é positivo em >90% dos pacientes.

Ureia e creatinina séricas elevadas com crise renal esclerodérmica.

Proteinúria leve com algumas células ou cilindros, ocorrem na crise renal esclerodérmica.

Uma diminuição na capacidade vital forçada (CVF) e na capacidade de difusão do monóxido de carbono (CDCO), bem como um padrão restritivo geral, podem estar presentes na doença pulmonar intersticial.

Uma queda desproporcional na CDCO em comparação com a CVF é observada na hipertensão pulmonar.

Podem estar presentes um aumento na pressão sistólica no ventrículo direito; derrame pericárdico, disfunção diastólica do ventrículo direito ou ventrículo esquerdo.

O ANCA pode ser positivo na granulomatose com poliangiíte (antes conhecida como granulomatose de Wegener) e na poliangiíte microscópica. Ele não é diagnóstico dessas doenças. Se o ANCA for positivo, também devem ser solicitados exames para anticorpos antiproteinase 3 e antimieloperoxidase.

Para sugerir diferenciais de granulomatose com poliangiíte (antes conhecida como granulomatose de Wegener), poliangiíte microscópica.

Transaminases elevadas podem sugerir a presença de hepatite viral. A fosfatase alcalina pode estar elevada na arterite de células gigantes.

Podem ser usados espécimes uretral, endocervical, retal, faríngeo, sanguíneo, de líquido sinovial, de líquido cefalorraquidiano ou de conjuntiva.

A infecção gonocócica recorrente requer uma pesquisa por deficiências precoces do complemento.[21]Rice PA. Gonococcal arthritis (disseminated gonococcal infection). Infect Dis Clin North Am. 2005;19:853-861. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16297736?tool=bestpractice.com

Uma cultura faríngea deve ser enviada para todos os pacientes com suspeita de febre reumática aguda. No entanto, <10% das culturas faríngeas são positivas para estreptococos do grupo A, refletindo a natureza pós-infecciosa da doença. Geralmente, os estreptococos do grupo A foram erradicados antes do início da doença.[92]Martin DR, Voss LM, Walker SJ, et al. Acute rheumatic fever in Auckland, New Zealand: spectrum of associated group A streptococci different from expected. Pediatr Infect Dis J. 1994 Apr;13(4):264-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8036041?tool=bestpractice.com

Se disponíveis, os ensaios rápidos de reação em cadeia da polimerase podem ser usados como testes no local de atendimento. A sensibilidade e a especificidade são comparáveis às da cultura faríngea.

Associado a um intervalo PR prolongado. Pode ajudar a eliminar outras causas de sintomas cardíacos.

Usado para confirmar o diagnóstico se o ensaio de imunofluorescência ou o ELISA forem positivos ou ambíguos.

Em estágio avançado, pode ser observada a destruição da articulação.