Ingestões comuns de plantas tóxicas
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
todos os pacientes
observação e cuidado sintomático
A base do tratamento para a maioria das intoxicações por plantas é o cuidado sintomático e de suporte. Pouquíssimas exposições a plantas exigem algum tratamento específico ou antídoto.[40]Borys DJ, Setzer SC, Hornfeldt CS. A retrospective review of plant exposures as reported to the Hennepin Regional Poison Center in 1985. Vet Hum Toxicol. 1987 Feb;29(1):83-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3824883?tool=bestpractice.com
Pacientes assintomáticos que se apresentam para avaliação após o consumo de uma planta potencialmente venenosa devem ficar em observação por várias horas após a ingestão, e deve haver esforços a fim de identificar corretamente a planta.
antieméticos ± fluidoterapia intravenosa
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O controle de náuseas, vômitos, cólicas abdominais e diarreia causados por toxinas de plantas pode ser difícil. Modalidades de tratamento incluindo fluidoterapia intravenosa, antieméticos e agentes que diminuem a secreção ácido-gástrica podem ser empregadas, mas são frequentemente inadequadas para o controle dos sintomas da gastroenterite induzida por plantas.
As náuseas podem ser tratadas com antieméticos, como fenotiazinas, benzodiazepínicos, metoclopramida ou antagonistas do 5-HT3. Deve-se evitar o uso de fenotiazinas para náuseas e vômitos causados por plantas que induzem a convulsões ou retardos na condução cardíaca (por exemplo, acônito, teixo, poejo).
Os pacientes costumam melhorar em até 24 horas e não exigem tratamento além disso; porém, vale notar que a metoclopramida deve ser usada, para todas as indicações, por no máximo 5 dias, a fim de minimizar o risco de efeitos neurológicos e outros efeitos adversos. Não é recomendada em crianças para esta indicação.[51]European Medicines Agency. European Medicines Agency recommends changes to the use of metoclopramide. July 2013 [internet publication]. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2013/07/WC500146614.pdf
Opções primárias
proclorperazina: crianças >2 anos de idade: 0.4 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas ou 0.1 a 0.15 mg/kg por via intramuscular a cada 6-8 horas quando necessário; adultos: 10 mg por via oral a cada 6 horas quando necessário ou 5-10 mg por via intravenosa/intramuscular a cada 4 horas quando necessário, máximo 40 mg/dia
Mais proclorperazinaUtilizar apenas se houver vômitos prolongados. Evitar se as plantas ingeridas causam convulsões ou retardos na condução cardíaca. Não administrar por via intravenosa em crianças.
ou
diazepam: crianças: 0.12 a 0.8 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas quando necessário; adultos: 5-10 mg por via oral/intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário
ou
droperidol: crianças: 5 mg/m2 por via intravenosa a cada 2-4 horas quando necessário, máximo 6 doses em 24 horas; adultos: 1.25 a 2.5 mg por via intravenosa a cada 4 horas quando necessário
Mais droperidolUtilizar apenas se houver vômitos prolongados. Evitar se as plantas ingeridas causam convulsões ou retardos na condução cardíaca.
ou
ondansetrona: crianças 8-14 kg de peso: 2 mg por via oral; crianças 15-30 kg de peso: 4 mg por via oral; crianças >30 kg de peso: 8 mg por via oral; adultos: 0.15 mg/kg por via intravenosa/intramuscular a cada 8 horas
ou
granisetrona: crianças: 10-20 microgramas/kg por via oral; adultos: 2-4 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia
ou
prometazina: crianças >2 anos de idade: 0.25 a 1 mg/kg por via intramuscular/oral a cada 4-6 horas quando necessário; adultos: 12.5 a 25 mg por via intramuscular/oral a cada 4-6 horas quando necessário
Mais prometazinaA administração intravenosa pode causar grave dano tecidual e deve ser evitada.
Opções secundárias
metoclopramida: crianças ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
agentes que diminuem a secreção ácido-gástrica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Antiácidos, antagonistas H2 ou inibidores da bomba de prótons podem ser utilizados.
Observe que a cimetidina é metabolizada através do citocromo (CYP) 450 3A4 e tem múltiplas interações farmacodinâmicas com medicamentos.
Opções primárias
subsalicilato de bismuto: crianças 3-6 anos de idade: 5 mL por via oral a cada 2-4 horas quando necessário, máximo 8 doses/dia; crianças 7-9 anos de idade: 10 mL por via oral a cada 2-4 horas quando necessário, máximo 8 doses/dia; crianças 10-12 anos de idade: 15 mL por via oral a cada 2-4 horas quando necessário, máximo 8 doses/dia; crianças >12 anos de idade e adultos: 30 mL por via oral a cada 2-4 horas quando necessário
ou
hidróxido de alumínio/hidróxido de magnésio: 5-10 mL por via oral a cada 4 horas quando necessário
Opções secundárias
famotidina: neonatos e lactentes <3 meses: 0.5 a 1 mg/kg por via oral uma vez ao dia; crianças de ≥3 meses: 0.5 a 1 mg/kg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 80 mg/dia; adultos: 20-40 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia
ou
cimetidina: neonato: 5-20 mg/kg por via intravenosa/intramuscular/oral a cada 6-12 horas; lactentes: 10-20 mg/kg por via intravenosa/intramuscular/oral a cada 6-12 horas; crianças: 20-40 mg/kg por via intravenosa/intramuscular/oral a cada 6 horas; adultos: 300 mg por via intravenosa/intramuscular/oral a cada 6 horas, máximo 2400 mg/dia
Opções terciárias
omeprazol: crianças: 0.6 a 0.7 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
esomeprazol: adultos: 20-40 mg por via intravenosa uma vez ao dia
ou
pantoprazol: adultos: 40 mg por via intravenosa uma vez ao dia
N-acetilcisteína
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes que desenvolvem toxicidade e lesão hepáticas causadas por plantas hepatotóxicas ou que têm risco de hepatotoxicidade podem se beneficiar da N-acetilcisteína intravenosa ou oral.[41]Stegelmeier BL, Edgar JA, Colegate SM, et al. Pyrrolizidine alkaloid plants, metabolism and toxicity. J Nat Toxins. 1999 Feb;8(1):95-116. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10091131?tool=bestpractice.com
Opções primárias
acetilcisteína: adultos: 150 mg/kg por via intravenosa ao longo de 1 hora, seguidos por 50 mg/kg ao longo de 4 horas, seguidos por 100 mg/kg ao longo de 16 horas; OU 140 mg/kg por via oral, seguidos por 70 mg/kg por via oral/intravenosa a cada 4 horas
Mais acetilcisteínaA taxa de infusão final pode ser mantida até a resolução da insuficiência hepática.
encaminhamento a um centro de transplante hepático
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes que demonstram acidose contínua (pH <7.3), apesar de medidas máximas de ressuscitação, ou que demonstram deterioração contínua da função sintética hepática (coagulopatia) devem ser encaminhados a um centro de transplante de fígado para o manejo ideal da hepatotoxicidade. Evidências de lesão hepática e elevação de bilirrubina ou aminotransferases séricas não são, por si só, razões para o transplante de fígado.
benzodiazepínico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Tratamentos padrão de taquicardia, incluindo benzodiazepínicos intravenosos para sedar pacientes e reduzir fluxos de saída de catecolamina, são indicados em intoxicações que causam efeitos cardíacos simpatomiméticos ou antimuscarínicos.
Opções primárias
lorazepam: crianças: 0.05 mg/kg por via intravenosa a cada 4-8 horas quando necessário; máximo 2 mg/dose; adultos: 2 mg por via intravenosa a cada 1-2 horas quando necessário
ou
diazepam: crianças: 0.04 a 0.2 mg/kg a cada 2-4 horas quando necessário; máximo de 0.6 mg/kg a cada 8 horas; adultos: 5-10 mg por via intravenosa a cada 1-2 horas quando necessário
ou
midazolam: crianças 6 meses a 5 anos de idade: 0.05 a 0.1 mg/kg por via intravenosa a cada 2-3 minutos, máximo 6 mg; crianças 6-12 anos de idade: 0.025 a 0.05 mg/kg por via intravenosa a cada 2-3 minutos, máximo 10 mg; adultos: 2-4 mg por via intravenosa a cada 1-2 horas quando necessário, máximo 10 mg
atropina
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As bradicardias devem ser tratadas de acordo com a gravidade das alterações hemodinâmicas e a presença de retardos na condução intraventricular utilizando-se atropina e vasopressores/inotrópicos ou marca-passo, conforme a indicação.
Opções primárias
atropina: crianças: 0.02 mg/kg por via intravenosa a cada 5 minutos, máximo de 1 mg; adultos: 0.5 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos, máximo 3 mg
vasopressores/inotrópicos ou marca-passo
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As bradicardias devem ser tratadas de acordo com a gravidade das alterações hemodinâmicas e a presença de retardos na condução intraventricular utilizando-se atropina e vasopressores/inotrópicos ou marca-passo, conforme a indicação.
digoxina imune Fab
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Vários relatos de caso descrevem o uso de digoxina imune Fab (fragmentos de anticorpo específicos da digoxina) para o tratamento de bradicardia e hipotensão em pacientes intoxicados após a ingestão de concentrados de plantas com glicosídeos cardíacos. Ela é mais bem documentada para ingestões de oleandro.
As recomendações de dosagem são empíricas e baseiam-se em achados clínicos. Isso inclui 30 frascos em pacientes em estado crítico ou instável, com dosagens mais seletivas (dose inicial de 5 frascos, ajustar em incrementos de 5 frascos dependendo da gravidade) em pacientes sintomáticos e estáveis.[9]Dasgupta A, Hart AP. Rapid detection of oleander poisoning using fluorescence polarization immunoassay for digitoxin: effect of treatment with digoxin-specific Fab antibody fragment (ovine). Am J Clin Pathol. 1997 Oct;108(4):411-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9322594?tool=bestpractice.com [52]Roberts DM, Buckley NA. Antidotes for acute cardenolide (cardiac glycoside) poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005490. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005490.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17054261?tool=bestpractice.com
A dosagem é administrada por via intravenosa ao longo de 15 a 30 minutos, com efeito máximo observado dentro de 1 a 3 horas. A meta é determinada pela resolução da disritmia, hipotensão e normocalemia.
Uma vez que o nível de digoxina sérica não é 100% de reação cruzada em intoxicações por plantas, o nível não deve ser utilizado para dosar a digoxina imune Fab. A dosagem é similar em crianças e adultos; porém, a sobrecarga hídrica deve ser considerada quando doses maiores são exigidas.[52]Roberts DM, Buckley NA. Antidotes for acute cardenolide (cardiac glycoside) poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005490. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005490.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17054261?tool=bestpractice.com
Opções primárias
digoxina imune Fab: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
bicarbonato de sódio ± reposição de potássio em caso de hipocalemia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes que ingeriram plantas cardiotóxicas que causam prolongamentos do complexo QRS para >100 milissegundos devem receber alcalinização sérica com bicarbonato de sódio intravenoso.
O bicarbonato de sódio deve ser administrado por injeção intravenosa direta de 1-2 mEq/kg, seguidos por infusão contínua de 150 mEq/L de bicarbonato de sódio em injeção de dextrose a 5% de 200-250 mL/minuto (1/5-2X fluidos de manutenção). Ajustar até um pH sérico de 7.45-7.55. Hipocalemia (potássio <3.8 mEq/L) pode ser induzida pelo deslocamento de potássio para o interior das células induzido pelo bicarbonato de sódio; portanto, é necessária a reposição de potássio.
benzodiazepínico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A toxicidade neurológica causada por intoxicação por plantas deve ser tratada com benzodiazepínicos para reduzir as catecolaminas e elevar o limiar convulsivo.
Opções primárias
lorazepam: crianças: 0.05 mg/kg por via intravenosa a cada 4-8 horas quando necessário; máximo 2 mg/dose; adultos: 2 mg por via intravenosa a cada 1-2 horas quando necessário
ou
diazepam: crianças: 0.04 a 0.2 mg/kg a cada 2-4 horas quando necessário; máximo de 0.6 mg/kg a cada 8 horas; adultos: 5-10 mg por via intravenosa a cada 1-2 horas quando necessário
ou
midazolam: crianças 6 meses a 5 anos de idade: 0.05 a 0.1 mg/kg por via intravenosa a cada 2-3 minutos, máximo 6 mg; crianças 6-12 anos de idade: 0.025 a 0.05 mg/kg por via intravenosa a cada 2-3 minutos, máximo 10 mg; adultos: 2-4 mg por via intravenosa a cada 1-2 horas quando necessário, máximo 10 mg
fenobarbital ou propofol
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Uma vez que a maior parte da atividade convulsiva induzida por plantas está relacionada à inibição do ácido gama-aminobutírico (GABA), outros agentes GABAérgicos, além dos benzodiazepínicos, podem ser úteis. Isso inclui os barbitúricos, como o fenobarbital. O fenobarbital é um anticonvulsivante que pode ser útil por ter longa duração de ação e que pode controlar convulsões múltiplas e repetidas causadas por plantas. Ele também age em sinergia com os benzodiazepínicos. A depressão respiratória é possível com doses altas.
O propofol pode ser um agente alternativo por seu agonismo GABA e antagonismo com o receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Porém, o efeito anticonvulsivante do propofol cessará quando o medicamento for descontinuado.
Opções primárias
fenobarbital: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 15-30 minutos até uma dose total de 15-20 mg/kg
ou
propofol: 5 microgramas/kg/min por via intravenosa por 10-15 minutos, depois aumentar em incrementos de 5-10 microgramas/kg/min a cada 10-15 minutos quando necessário para atingir um estado de anestesia geral e surto-supressão no eletroencefalograma (EEG)
antídotos do cianeto
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Embora isto não esteja descrito na literatura, pacientes sintomáticos intoxicados com glicosídeos cianogênicos (por exemplo, por mandioca ou plantas prunus) devem ser tratados com um antídoto do cianeto.
As recomendações de dosagem devem seguir as de uso rotineiro dos antídotos do cianeto.
O Nithiodote® contém nitrito de sódio e tiossulfato de sódio. O CyanoKit® contém hidroxocobalamina. O nitrito de sódio pode causar hipotensão. A hidroxocobalamina pode causar coloração avermelhada da pele e afetar testes laboratoriais colorimétricos (creatinina, TFHs). As marcas desses kits são marcas dos EUA, e podem diferir em outros países; consulte o formulário ou protocolo de medicamentos local.
Se não houver antídotos para cianeto disponíveis, medidas de suporte adequadas (inclusive oxigenação e intubação) muitas vezes são associadas a bons desfechos.
Opções primárias
nitrito de sódio: consulte o protocolo clínico local para obter mais informações sobre dosagens
e
tiossulfato de sódio: consulte o protocolo clínico local para obter mais informações sobre dosagens
ou
hidroxocobalamina: consulte o protocolo clínico local para obter mais informações sobre dosagens
transfusões conforme necessário + monitoramento para infecção
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o paciente exibir anemia, pode ser necessária a transfusão de sangue.
Se o paciente exibir trombocitopenia, pode ser necessária a transfusão de plaquetas.
A pancitopenia e uma diminuição geral de todas as linhagens celulares do sangue, incluindo leucócitos (neutropenia), resultarão em imunocomprometimento, exigindo extrema vigilância para monitorar infecções. O uso de eritropoetina ou de um fator estimulador de granulócitos pode ser um adjuvante útil.
fitomenadiona (vitamina K1) conforme necessário
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o sangramento é causado pela ingestão de compostos de cumarina derivados de plantas, a fitomenadiona (vitamina K) pode exercer um papel na reversão da coagulopatia. Recomendações sobre o tratamento de pacientes em terapia com antagonista da vitamina K com razão normalizada internacional (INR) elevada podem ser alteradas para serem aplicadas a indivíduos que desenvolveram coagulopatia como resultado da ingestão de derivados de cumarina derivada de plantas, de acordo com protocolos de especialistas locais.[47]Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al; American College of Chest Physicians. Evidence-based management of anticoagulant therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 suppl):e152S-e184S. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278055 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22315259?tool=bestpractice.com
Opções primárias
fitomenadiona (vitamina K1): consulte o protocolo clínico local para obter mais informações sobre dosagens
corticosteroide e emoliente tópicos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Após a descontaminação com água e sabão, muitas manifestações dermatológicas da toxicidade da planta podem ser tratadas com emolientes e corticosteroides tópicos.
Opções primárias
hidrocortisona tópica: (1% a 2.5%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) três a quatro vezes ao dia quando necessário
monitoramento cardiopulmonar + ressuscitação fluídica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os cuidados de suporte são fundamentais, com cuidadoso monitoramento cardíaco e pulmonar e suplementação e reposição de fluido intravenoso para corrigir a acidemia.
monitoramento cardiopulmonar, monitoramento da temperatura, ressuscitação fluídica ± fisostigmina ou rivastigmina
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A toxicidade antimuscarínica é tratada primariamente com cuidados de suporte, monitoramento cardiopulmonar e de temperatura e hidratação por fluidoterapia intravenosa.[50]43rd International Congress of the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT), 23–26 May 2023, Palma de Mallorca, Spain. Clin Toxicol. 2023;61(suppl 1):1-129. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/15563650.2023.2192024
A fisostigmina pode ser indicada para pacientes com síndrome tóxica antimuscarínica confirmada e toxicidade central grave com estado mental alterado, principalmente delirium, que necessita de restrição química e/ou física. O uso de fisostigmina para toxicidade antimuscarínica está aumentando, e há evidências crescentes de que ela seja segura e tenha efeitos colaterais colinérgicos mínimos.[48]Watkins JW, Schwarz ES, Arroyo-Plasencia AM, et al. The use of physostigmine by toxicologists in anticholinergic toxicity. J Med Toxicol. 2015 Jun;11(2):179-84. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4469718 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25510306?tool=bestpractice.com [49]Moore PW, Rasimas JJ, Donovan JW. Physostigmine is the antidote for anticholinergic syndrome. J Med Toxicol. 2015 Mar;11(1):159-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4371033 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25339374?tool=bestpractice.com A fisostigmina não está disponível comercialmente nos EUA, mas pode estar disponível através de um serviço de importação temporária através da Food and Drug Administration.[38]U.S Food and Drug Administration. Temporary importation of anticholium ® (physostigmine salicylate) ampules with foreign, non-U.S. labeling to address supply shortage. Sep 2023 [internet publication]. https://www.fda.gov/media/173483/download?attachment [39]U.S. Food and Drug Administration. Temporary importation available for physostigmine injection. Oct 2023 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-shortages/october-31-2023-temporary-importation-available-physostigmine-injection A fisostigmina também pode não estar disponível em outros países; consulte o formulário de medicamentos local.
Um ECG é recomendado antes de se a usar fisostigmina, pois ela pode causar arritmias. Ela não é recomendada em pacientes com intoxicação suspeitada ou conhecida por antidepressivos tricíclicos. Ela pode causar náuseas, vômitos, diarreia e convulsões que podem ser tratadas com atropina. É recomendável consultar um centro toxicológico antes de se usar a fisostigmina, e ela deve ser administrada em um ambiente monitorado.
Se a fisostigmina não estiver disponível, alguns especialistas recomendam o uso da rivastigmina; no entanto, este é um uso off-label.[50]43rd International Congress of the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT), 23–26 May 2023, Palma de Mallorca, Spain. Clin Toxicol. 2023;61(suppl 1):1-129. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/15563650.2023.2192024
Opções primárias
fisostigmina: consulte o protocolo clínico local para obter mais informações sobre dosagens
Opções secundárias
rivastigmina: consulte o protocolo clínico local para obter mais informações sobre dosagens
monitoramento cardiopulmonar, monitoramento da temperatura + ressuscitação fluídica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Intoxicações colinomiméticas são tratadas primariamente com cuidados de suporte, monitoramento cardiopulmonar e de temperatura e hidratação por fluidoterapia intravenosa.
atropina ou ipratrópio
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A atropina é usada para tratar broncorreia, broncoespasmo, bradicardia e edema pulmonar; é administrada junto com oxigênio suplementar, assistência respiratória adjuvante, intubação endotraqueal e ventilação mecânica, se necessário.
Ipratrópio pode ser útil no alívio do broncoespasmo.
Opções primárias
atropina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 2 mg por via intravenosa inicialmente, seguidos por doses dobradas (por exemplo, 4 mg, 8 mg, 16 mg, etc.) a cada 5 minutos até que as secreções estejam controladas
ou
ipratrópio por via inalatória: (20-40 microgramas) 1-2 puffs a cada 6-8 horas: ou 250-500 microgramas nebulizados a cada 6-8 horas
cardioversão química ou assistência circulatória externa (assistência da bomba de balão intra-aórtico ou oxigenação por membrana extracorpórea ou dispositivo de assistência ventricular esquerda ou derivação cardiopulmonar)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Sulfato de magnésio, flecainida e amiodarona são as terapias de primeira escolha para disritmias ventriculares relacionadas à aconitina, que costumam ser refratárias à cardioversão. Se ocorrer disritmia ventricular com QTc prolongado, o uso de amiodarona poderá não ser apropriado porque bloqueia o fluxo celular de potássio. Se esses tratamentos falharem e choque cardiogênico estiver presente, assistência da bomba de balão intra-aórtico, oxigenação por membrana extracorpórea, dispositivo de assistência ventricular esquerda ou derivação cardiopulmonar poderão ser considerados.[10]Chan TY. Aconite poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2009 Apr;47(4):279-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19514874?tool=bestpractice.com [43]Adaniya H, Hayami H, Hiraoka M, et al. Effects of magnesium on polymorphic ventricular tachycardias induced by aconitine. J Cardiovasc Pharmacol. 1994 Nov;24(5):721-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7532749?tool=bestpractice.com [44]Sawanobori T, Adaniya H, Hirano Y, et al. Effects of antiarrhythmic agents and Mg2+ on aconitine-induced arrhythmias. Jpn Heart J. 1996 Sep;37(5):709-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8973383?tool=bestpractice.com [45]Kolev ST, Leman P, Kite GC, et al. Toxicity following accidental ingestion of Aconitum containing Chinese remedy. Hum Exp Toxicol. 1996 Oct;15(10):839-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8906434?tool=bestpractice.com [46]Clara A, Rauch S, Überbacher CA, et al. High-dose magnesium sulfate in the treatment of aconite poisoning [in German]. Anaesthesist. 2015 May;64(5):381-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25812545?tool=bestpractice.com
Opções primárias
sulfato de magnésio: crianças: 25-50 mg/kg por via intravenosa ao longo de 10-20 minutos, máximo 2 g/dose; adultos: 1-2 g por via intravenosa ao longo de 5-20 minutos inicialmente, seguidos por infusão de 3-20 mg/minuto (máximo de 12 g/24 horas)
Mais sulfato de magnésioDoses iniciais mais altas de até 6 g foram usadas em adultos; no entanto, um especialista deve ser consultado para obter orientação sobre doses mais altas.
ou
amiodarona: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
flecainida: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 200-300 mg por via oral em dose única
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