Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

Doença de Gaucher do tipo 1

1ª linha – terapia de suporte

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CONTÍNUA
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Doença de Gaucher do tipo 1
1ª linha – 

terapia de suporte

Uma abordagem multidisciplinar é essencial, pois essas doenças são distúrbios multissistêmicos; muitos especialistas diferentes podem estar envolvidos no cuidado de pacientes individuais. É recomendável o envolvimento precoce de centros especializados; os cuidados devem ser coordenados pelo centro.

O médico deve monitorar doença esquelética, neoplasias hematológicas, anormalidades metabólicas e endócrinas, doença de Parkinson e cirrose hepática, além de controlar essas complicações à medida que surgem.

Considerar – terapia de reposição enzimática

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CONTÍNUA
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Doença de Gaucher do tipo 1
Considerar – 

terapia de reposição enzimática

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ser tratados sob a supervisão de especialistas. A redução da dose pode ser possível após os pacientes se estabilizarem.

Pacientes assintomáticos não exigem tratamento.[99] No entanto, a terapia de reposição enzimática (TRE) deve ser considerada em todas as crianças sintomáticas, e em adultos com reduções significativas nas contagens sanguíneas (por exemplo, nível de hemoglobina <100 g/L [10 g/dL], plaquetas <100 x 10⁹/L), aumento significativo de órgãos (por exemplo, tamanho do baço >10x o normal), presença de doença esquelética demonstrada na ressonância nuclear magnética e/ou qualquer outro dano a órgãos (por exemplo, evidência de lesão do pulmão).[99][100] A TRE tem benefício comprovado na melhora de anormalidades hematológicas e dores ósseas, e na redução do tamanho do fígado e baço. Densidade óssea, função pulmonar e qualidade de vida também melhoram.[106][107][108]

A taliglucerase é uma forma de TRE derivada de plantas. Em 2012 a Food and Drug Administration dos EUA aprovou seu uso para a doença de Gaucher, mas o Comitê de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) da European Medicines Agency (EMA) recomendou contra a autorização para comercialização.

A TRE foi associada a reações de hipersensibilidade graves, anafilaxia e reações relacionadas com à infusão. Considere a pré-medicação com um anti-histamínico, antipirético e/ou corticosteroide.

Opções primárias

imiglucerase: crianças e adultos: 60 unidades/kg por via intravenosa a cada 2 semanas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta

ou

velaglucerase alfa: crianças com ≥4 anos de idade e adultos: 60 unidades/kg por via intravenosa a cada 2 semanas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta

ou

taliglucerase alfa: crianças com ≥4 anos de idade e adultos: 60 unidades/kg por via intravenosa a cada 2 semanas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta

Considerar – terapia de redução de substrato

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Doença de Gaucher do tipo 1
Considerar – 

terapia de redução de substrato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

É adequada para pacientes afetados menos gravemente que não conseguem tolerar a terapia intravenosa ou que são alérgicos às preparações da terapia de reposição enzimática disponíveis.

Mostrou-se que a terapia de redução de substrato melhora a anemia, a trombocitopenia, o aumento do fígado/baço e a osteoporose.[109][110][111][112][113]

Opções primárias

miglustate: adultos: 100 mg por via oral três vezes ao dia, ajustar de acordo com a resposta

Mais

ou

eliglustate: adultos: a dose depende da genotipagem do CYP2D6 e da administração conjunta de medicamentos que interagem; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

doença de Gaucher do tipo 2

1ª linha – terapia de suporte

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doença de Gaucher do tipo 2
1ª linha – 

terapia de suporte

Uma abordagem multidisciplinar é essencial, pois essas doenças são distúrbios multissistêmicos; muitos especialistas diferentes podem estar envolvidos no cuidado de pacientes individuais. É recomendável o envolvimento precoce de centros especializados; os cuidados devem ser coordenados pelo centro.

A doença de Gaucher do tipo 2 é essencialmente intratável. O médico deve monitorar e tratar convulsões, atraso do neurodesenvolvimento e distúrbios da motilidade ocular.

A terapia de reposição enzimática não é efetiva.

doença de Gaucher do tipo 3

1ª linha – terapia de suporte

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doença de Gaucher do tipo 3
1ª linha – 

terapia de suporte

Uma abordagem multidisciplinar é essencial, pois essas doenças são distúrbios multissistêmicos; muitos especialistas diferentes podem estar envolvidos no cuidado de pacientes individuais. É recomendável o envolvimento precoce de centros especializados; os cuidados devem ser coordenados pelo centro.

O médico deve monitorar e tratar complicações de distúrbios da motilidade ocular, atraso do neurodesenvolvimento e doença esquelética.

Considerar – terapia de reposição enzimática

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doença de Gaucher do tipo 3
Considerar – 

terapia de reposição enzimática

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes assintomáticos não exigem tratamento.[99] No entanto, a terapia de reposição enzimática (TRE) deve ser considerada em todas as crianças sintomáticas, e em adultos com reduções significativas nas contagens sanguíneas (por exemplo, nível de hemoglobina <100 g/L [10 g/dL], plaquetas <100 x 10⁹/L), aumento significativo de órgãos (por exemplo, tamanho do baço >10x o normal), presença de doença esquelética demonstrada na ressonância nuclear magnética e/ou qualquer outro dano a órgãos (por exemplo, evidência de lesão do pulmão).[99][100] Os aspectos viscerais e esqueléticos da doença respondem bem à TRE, mas não há melhoras das manifestações neurológicas, pois a TRE não consegue atravessar a barreira hematoencefálica.[116]

A TRE foi associada a reações de hipersensibilidade graves, anafilaxia e reações relacionadas com à infusão. Considere a pré-medicação com um anti-histamínico, antipirético e/ou corticosteroide.

Opções primárias

imiglucerase: crianças e adultos: 60 unidades/kg por via intravenosa a cada 2 semanas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta

ou

velaglucerase alfa: crianças com ≥4 anos de idade e adultos: 60 unidades/kg por via intravenosa a cada 2 semanas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta

Doença de Fabry

1ª linha – terapia de suporte

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Doença de Fabry
1ª linha – 

terapia de suporte

Uma abordagem multidisciplinar é essencial, pois essas doenças são distúrbios multissistêmicos; muitos especialistas diferentes podem estar envolvidos no cuidado de pacientes individuais. É recomendável o envolvimento precoce de centros especializados; os cuidados devem ser coordenados pelo centro.

Há um grande número de aspectos gerais de suporte no manejo dessa doença multissistêmica.

Considerar – terapia de reposição enzimática ou com chaperonas

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Doença de Fabry
Considerar – 

terapia de reposição enzimática ou com chaperonas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A produção de anticorpos é provocada pela TRE em homens, mas o impacto disso sobre a eficácia do tratamento é desconhecido. Mulheres não desenvolvem anticorpos, talvez porque sejam heterozigotas e tenham enzimas circulantes.

A TRE pode retardar a evolução da lesão orgânica nos rins e no coração, mas esses órgãos podem não retornar à função normal. Os homens devem ser tratados assim que forem diagnosticados; as mulheres devem ser tratadas se apresentarem sintomas de envolvimento de órgãos importantes.[67] O início da TRE deve ser considerado em pacientes assintomáticas do sexo feminino com evidências laboratoriais, histológicas ou de imagem de envolvimento renal, cardíaco ou do sistema nervoso central.[67]

A alfa-agalsidase e a beta-agalsidase são efetivas na prevenção de complicações renais e cardiovasculares, em comparação com a ausência de tratamento. A beta-agalsidase está associada a um menor risco de complicações cerebrovasculares, em comparação com a beta-agalsidase ou a ausência de tratamento.[134] A TRE é eficaz na redução dos escores de dor e das concentrações de globotriaosilceramida no plasma, rim e coração.[122]

Recomendações sobre o uso de TRE se houver falta dessa terapia foram publicadas.[170] Essas recomendações foram publicadas em 2011, quando a beta-agalsidase (um dos dois produtos disponíveis para a doença de Fabry) estava passando por dificuldades de produção.

A pegunigalsidase alfa é outra opção para tratar a doença de Fabry em adultos, e tem a vantagem de uma meia-vida plasmática mais longa.[135]

A TRE foi associada a reações de hipersensibilidade graves, anafilaxia e reações relacionadas com à infusão. Considere a pré-medicação com um anti-histamínico, antipirético e/ou corticosteroide.

O migalastat é uma chaperona oral que aumenta a atividade da enzima endógena alfagalactosidase A em pacientes com uma mutação favorável. Ensaios demonstraram a segurança e a utilidade desta terapia em pacientes com mutações favoráveis, e o tratamento é atualmente licenciado e está disponível nos EUA, Europa, Canadá, Japão e vários outros países.[137][138][139][140] Os médicos precisam confirmar que a mutação do paciente é favorável. O fabricante aconselha evitá-la se a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) for inferior a 30 mL/minute/1.73 m². O migalastate é adequado para pacientes sem experiência prévia e para pacientes que estão mudando de TRE.[141]

Opções primárias

alfa-agalsidase: crianças ≥7 anos de idade e adultos: 0.2 mg/kg por via intravenosa a cada 2 semanas

ou

beta-agalsidase: crianças ≥8 anos de idade e adultos: 1 mg/kg por via intravenosa a cada 2 semanas

ou

pegunigalsidase alfa: adultos: 1 mg/kg por via intravenosa a cada 2 semanas

ou

migalastat: adultos: 123 mg por via oral uma vez ao dia em dias alternados

associado a – profilaxia de ataque isquêmico transitório (AIT) e acidente vascular cerebral (AVC)

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Doença de Fabry
associado a – 

profilaxia de ataque isquêmico transitório (AIT) e acidente vascular cerebral (AVC)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O AVC e o ataque isquêmico transitório (AIT) requerem cuidadosas medidas preventivas primárias e secundárias.

associado a – alívio da dor

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Doença de Fabry
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com dor neuropática
associado a – 

alívio da dor

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O alívio da dor com gabapentina ou pregabalina é indicado para dor neuropática. Carbamazepina também é amplamente usada.[67][117]

Anti-inflamatórios não esteroidais devem ser usados com moderação, pois esses pacientes muitas vezes apresentam nefropatia.

Opções primárias

gabapentina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 1800-3600 mg/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas

ou

pregabalina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 150-300 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas

ou

carbamazepina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 200-1600 mg/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas

associado a – cirurgia cosmética ou tratamento a laser

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Doença de Fabry
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com lesões cutâneas
associado a – 

cirurgia cosmética ou tratamento a laser

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As lesões cutâneas podem necessitar de cirurgia estética ou laserterapia. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões cutâneas na doença de Fabry: (A) palmas das mãos, (B) lábios, (C) mucosa labialOrteu CH, Jansen T, Lidove O, et al. Fabry disease and the skin: data from FOS, the Fabry Outcome Survey. Br J Dermatol. 2007 Aug;157(2):331-7; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@58e92d7d[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões cutâneas na doença de Fabry: (A) flanco, (B) genitais, (C) umbigo, (D) coluna lombar, (E) pododáctilosOrteu CH, Jansen T, Lidove O, et al. Fabry disease and the skin: data from FOS, the Fabry Outcome Survey. Br J Dermatol. 2007 Aug;157(2):331-7; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@641c5f3d

associado a – inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

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Doença de Fabry
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com hipertensão ou proteinúria
associado a – 

inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pressão arterial e proteinúria devem ser monitoradas regularmente com intervenção precoce.

Opções primárias

enalapril: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 2.5 a 40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

irbesartana: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 150-300 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – marca-passo + avaliação para cirurgia cardíaca

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CONTÍNUA
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Doença de Fabry
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com arritmias
associado a – 

marca-passo + avaliação para cirurgia cardíaca

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A avaliação cardíaca é essencial nos pacientes com doença de Fabry. O reconhecimento precoce da arritmia é importante, e ela deve ser tratada com um marca-passo. Além disso, cirurgias, incluindo inserção de marca-passos, ressecção do septo, substituição de valva, e até mesmo o transplante cardíaco, devem ser consideradas.[119]

mucopolissacaridose (MPS)

1ª linha – terapia de suporte

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mucopolissacaridose (MPS)
1ª linha – 

terapia de suporte

Uma abordagem multidisciplinar é essencial, pois essas doenças são distúrbios multissistêmicos; muitos especialistas diferentes podem estar envolvidos no cuidado de pacientes individuais. É recomendável o envolvimento precoce de centros especializados; os cuidados devem ser coordenados pelo centro.

Problemas musculoesqueléticos incluem deformidade espinhal, síndrome do túnel do carpo e neuropatia compressiva. Pode haver compressão da medula espinhal decorrente de estenose na região craniocervical.[145] Hidrocefalia comunicante e convulsões podem ocorrer. Os pacientes também podem apresentar valvopatia cardíaca que requer avaliação cirúrgica.

Todos esses distúrbios necessitam de avaliação detalhada. Fisioterapia, suportes, injeções locais, tudo é possível; terapia cirúrgica pode ser necessária.[144][145]

associado a – terapia de reposição enzimática

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mucopolissacaridose (MPS)
associado a – 

terapia de reposição enzimática

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de reposição enzimática (TRE) tem benefício estabelecido na MPS I, II, IVA (síndrome de Morquio tipo A), VI e tipo VII (síndrome de Sly).[148][149][150][151][152]​ Várias enzimas estão aprovadas para essas indicações. No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda a elosulfase alfa como uma opção para o tratamento da MPS IVA para pessoas de todas as idades, e está disponível apenas sob um acordo comercial.[153] Estão em andamento ensaios clínicos de Fase 3 com a vestronidase alfa.[154][155]

A TRE foi associada a reações de hipersensibilidade graves, anafilaxia e reações relacionadas com à infusão. Considere a pré-medicação com um anti-histamínico, antipirético e/ou corticosteroide.

Opções primárias

MPS I

laronidase: crianças ≥5 anos de idade e adultos: 0.58 mg/kg por via intravenosa uma vez por semana

ou

MPS II

idursulfase: crianças ≥5 anos de idade e adultos: 0.5 mg/kg por via intravenosa uma vez por semana

ou

síndrome de Morquio tipo A (IVA) na MPS

elosulfase alfa: crianças ≥5 anos de idade e adultos: 2 mg/kg por via intravenosa uma vez por semana

ou

MPS VI

galsulfase: crianças ≥5 anos de idade e adultos: 1 mg/kg por via intravenosa uma vez por semana

ou

MPS VII

vestronidase alfa: crianças e adultos: 4 mg/kg por via intravenosa a cada 2 semanas

Considerar – transplante de células-tronco

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mucopolissacaridose (MPS)
Considerar – 

transplante de células-tronco

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O transplante de células-tronco deve ser considerado para os pacientes gravemente afetados e tem valor estabelecido, por exemplo, na MPS I e na MPS VI graves.[147]

Doença de Pompe

1ª linha – terapia de suporte

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Doença de Pompe
1ª linha – 

terapia de suporte

Uma abordagem multidisciplinar é essencial, pois essas doenças são distúrbios multissistêmicos; muitos especialistas diferentes podem estar envolvidos no cuidado de pacientes individuais. É recomendável o envolvimento precoce de centros especializados; os cuidados devem ser coordenados pelo centro.

Os cuidados gerais e de suporte para neonatos são multidisciplinares, envolvendo neurologistas, anestesistas e cardiologistas.

Insuficiência respiratória e apneia obstrutiva do sono podem necessitar de diferentes graus de suporte ventilatório.

Considerar – terapia de reposição enzimática

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Doença de Pompe
Considerar – 

terapia de reposição enzimática

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de reposição enzimática (TRE) é licenciada em crianças e adultos. A avalglucosidase é uma opção para a doença de Pompe de início tardio em crianças com 1 ano de idade ou mais.

A cipaglucosidase alfa é outra opção aprovada para o tratamento da doença de Pompe de início tardio em adultos que não estiverem melhorando com a TRE atual. A cipaglucosidase alfa só está aprovada para uso em combinação com o miglustate (um estabilizador enzimático).[165]

As diretrizes do consenso europeu recomendam um período inicial de 2 anos de TRE para adultos sintomáticos. A TRE pode ser mantida durante a gravidez e lactação. O músculo esquelético e a função respiratória devem ser avaliados durante o tratamento.[166]

A TRE foi associada a reações de hipersensibilidade graves, anafilaxia e reações relacionadas com à infusão. Considere a pré-medicação com um anti-histamínico, antipirético e/ou corticosteroide.

Opções primárias

alglucosidase alfa: crianças e adultos: 20 mg/kg por via intravenosa a cada 2 semanas

ou

avalglucosidase alfa: crianças ≥1 ano de idade e <30 kg: 40 mg/kg por via intravenosa a cada 2 semanas; crianças ≥1 ano de idade e ≥30 kg e adultos: 20 mg/kg por via intravenosa a cada 2 semanas

ou

cipaglucosidase alfa: adultos ≥40 kg de peso corporal: 20 mg/kg por via intravenosa a cada 2 semanas

Mais

e

miglustate: adultos ≥40 kg a <50 kg de peso corporal: 195 mg por via oral a cada 2 semanas; adultos ≥50 kg de peso corporal: 260 mg por via oral a cada 2 semanas

Mais

doença de Tay-Sachs

1ª linha – terapia de suporte

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doença de Tay-Sachs
1ª linha – 

terapia de suporte

Somente cuidados paliativos são necessários para a forma infantil.

As formas de início na fase juvenil ou adulta requerem cuidados de suporte, educação quanto a necessidades especiais e avaliação neurológica. Demência e ataxia são complicações em longo prazo que precisam ser consideradas no manejo.

A terapia de reposição enzimática não está disponível para a doença de Tay-Sachs.

Doença de Niemann-Pick

1ª linha – terapia de suporte

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Doença de Niemann-Pick
1ª linha – 

terapia de suporte

Cuidados paliativos são necessários apenas para a forma infantil grave de Niemann-Pick do tipo A. Os cuidados de suporte são indicados para as formas menos graves.

Niemann-Pick do tipo B se apresenta tipicamente em adultos com doença pulmonar e/ou hepatoesplenomegalia.

Niemann-Pick do tipo C é extremamente variável, mas a avaliação neurológica geralmente é importante. A terapia de reposição enzimática está disponível para o tipo C.

Considerar – terapia de redução de substrato

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Doença de Niemann-Pick
Considerar – 

terapia de redução de substrato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de redução de substrato (TRS) está apenas disponível para Niemann-Pick do tipo C.[54] A TRS com miglustate demonstrou estabilizar os sintomas neurodegenerativos, incluindo disfagia.[168]

Opções primárias

miglustate: adultos: 100 mg por via oral três vezes ao dia, ajustar de acordo com a resposta

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