მკურნალობის ალგორითმი

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულა/შეყვანის გზა და დოზა შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდის, ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით: იხილეთ გაფრთხილება

მწვავე

ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები

1-ლი რიგის – რეანიმაცია და დამხმარე ზომები

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები
1-ლი რიგის – 

რეანიმაცია და დამხმარე ზომები

თავდაპირველი დამხმარე ზომებია: დამატებითი ჟანგბადი ნიღბით, ჰიპოტენზიის კორეგირება სითხეებით და ინოტროპული მხარდაჭერა საჭიროებისამებრ, პერორალური კვების შეწყვეტა, ნაზოგასტრული ზონდით დეკომპრესია და არითმიების/მეტაბოლური დარღვევების კორეგირება[11]

მიმართეთ სპეციალისტს შესაფერისი ინოტროპული სამკურნალო რეჟიმების შესახებ კონსულტაციისთვის. შესაბამისი ვაზოაქტიური სამკურნალწამლო საშუალების შერჩევა უნდა მოხდეს მხოლოდ კრიტიკული მეთვალყურეობის ქვეშ და შეიძლება განსხვავდებოდეს შოკის ტიპის, კლინიკის უპირატესობისა და ადგილობრივი პრაქტიკის გაიდლაინების მიხედვით. ინოტროპების ინფუზიის დროს გულის რითმის ხანგრძლივი მონიტორინგია რეკომენდებული.

მონიტორინგი შესაბამისი უნდა იყოს პაციენტის კლინიკური მდგომარეობისთვის, რაც შეიძლება მოიცავდეს ინვაზიურ მონიტორინგს.

პლიუს – ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები
პლიუს – 

ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ნაწლავური სპექტრის დაფარვის მქონე ანტიბიოტიკები (მაგ. მესამე თაობის ცეფალოსპორინი ან ფტორქინოლონი პლიუს მეტრონიდაზოლი) უნდა მიეცეს ყველა პაციენტს, რადგან ბაქტერიული ტრანსლოკაცია შეიძლება მოხდეს ნაწლავის ლორწოვანი ბარიერის დარღვევის ფონზე.[11]

ანტიბიოტიკები უნდა გამოწეროთ ადგილობრივი გაიდლაინების თანახმად, ადგილობრივი მგრძნობელობების გათვალისწინებით.

ფტორქინოლონები დაკავშირებულია მნიშვნელოვან შესაძლებლობების შემზღუდავ და პოტენციურად შეუქცევად გვერდით მოვლენებთან, როგორიცაა ტენდინიტი, მყესის გაგლეჯა, ართრალგია, ნეიროპათია და კუნთოვანი ან ნერვული სისტემის სხვა ეფექტები.[47] გავრცელდა გაფრთხილებები აორტის გაშრევების, მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის და ფსიქიური ჯანმრთელობის მხრივ უარყოფითი გვერდითი მოვლენების გაზრდილი რისკის შესახებ იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ფტორქინოლონებს.[48][49]

პირველადი პარამეტრები

ცეფტრიაქსონი: 1 გ ინტრავენურად ყოველ 24 საათში

იყოს

ლევოფლოქსაცინი: 500 მგ ინტრავენურად, ყოველ 24 საათში

--და--

მეტრონიდაზოლი: 500 მგ ინტრავენურად, ყოველ 8 საათში

პლიუს – მიმოხილვითი ლაპაროტომია ან ლაპაროსკოპია

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები
პლიუს – 

მიმოხილვითი ლაპაროტომია ან ლაპაროსკოპია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის არსებობა მიუთითებს ურგენტული მიმოხილვითი ლაპაროტომიის ან ლაპაროსკოპიის აუცილებლობაზე. შემდგომი პროცედურების ფორმა დამოკიდებული იქნება პრეოპერაციულ გამოკვლევებსა და ინტრაოპერაციულ მიგნებებზე.

პლიუს – ქირურგიული რევასკულარიზაცია ან ენდოვასკულარული თერაპია ± ნაწლავის რეზექცია

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები
|
ზედა მეზენტერული არტერიის ემბოლია
პლიუს – 

ქირურგიული რევასკულარიზაცია ან ენდოვასკულარული თერაპია ± ნაწლავის რეზექცია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

იწვევს მწვავე მეზენტერული იშემიის მოვლენათა დაახლოებით 50%-ს, ემბოლია, როგორც წესი, მოდის გულიდან და ჯდება ანატომიურ კუთხეებში, მაგალითად დიდი არტერიული ტოტის საწყისის დისტალურად.

ზედა მეზენტერული არტერიის ემბოლია იწვევს სისხლძარღვის როგორც ობსტრუქტირებული, ასევე არაობსტრუქტირებული ტოტების ძლიერ ვაზოკონსტრიქციას. თუ მდგომარეობა არ გამოსწორდა, ვაზოკონსტრიქცია შეუქცევადი ხდება და ემბოლიის ამოღება საკმარისი არ არის.

რადიოლოგიის ამერიკული კოლეჯი რეკომენდაციას უწევს ქირურგიულ რევასკულარიზაციას პაციენტების უმრავლესობისთვის. ენდოვასკულარული რევასკულარიზაცია რეკომენდებულია დამატებითად, პაციენტებში, რომლებიც კლინიკურად არასტაბილურები არიან და საჭიროებენ სასწრაფო ჩარევას.[17]თუმცა, თუ ენდოვასკულური მკურნალობა ხელმისაწვდომია და პაციენტის კლინიკური მდგომარეობა იძლევა ამის საშუალებას, ეს მეთოდი შეიძლება ჩაითვალოს პირველი რიგის ვარიანტად.[11][12][24]

ინფარქტის სეგმენტი უნდა ამოიჭრას.

ტრანსკათეტერული თრომბოლიზი შეიძლება იყოს მისაღები ვარიანტი პაციენტებისთვის, სადაც ნარჩენი თრომბი რჩება არტერიაში ემბოლექტომიის შემდეგ.[17] გულდასმით უნდა იყოს განხილული სისხლდენის რისკი.[17]

პლიუს – პოსტოპერაციული ანტიკოაგულაცია

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები
|
ზედა მეზენტერული არტერიის ემბოლია
პლიუს – 

პოსტოპერაციული ანტიკოაგულაცია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

პოსტოპერაციული ანტიკოაგულაცია დროის განსაზღვრა საკამათოა, თუმცა ზოგადად მიიჩნევა სასარგებლოდ.

ზოგიერთი ავტორი რეკომენდაციას უწევს მკურნალობის დაყოვნებას 48 საათით ქირურგიული ჩარევის შემდეგ, ვინაიდან არსებობს დაზიანებული ნაწლავიდან სანათურის შიდა სისხლდენის რისკი. ხოლო სხვა ორგანოები კი მხარს უჭერენ დაუყოვნებლივ ანტიკოაგულაციას. სხვა მიდგომაა დაუყოვნებლივი ანტიკოაგულაცია მაშინ, როდესაც ქირურგიული ჩარევის დროს არ ვლინდება ნაწლავის ინფარქტი, თუმცა ინფარქტის არსებობის შემთხვევაში მოწოდებულია ანტიკოაგულაციის გადავადება. სარწმუნო მონაცემები, რომლებიც ასაბუთებენ ასეთ მიდგომებს, მწირია.[32]

პირველადი პარამეტრები

ჰეპარინი: იხილეთ ადგილობრივი პროტოკოლი დოზირების შესახებ გაიდლაინებისთვის

პლიუს – ენდოვასკულარული თერაპია ± ენდარტერექტომია ან შუნტირება ± ნაწლავის რეზექცია

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები
|
ზედა მეზენტერული არტერიის მწვავე თრომბოზი
პლიუს – 

ენდოვასკულარული თერაპია ± ენდარტერექტომია ან შუნტირება ± ნაწლავის რეზექცია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

კოლატერალების არარსებობა ანგიოგრაფიაზე მიუთითებს მწვავე თრომბოზზე, რაც საჭიროებს დაუყოვნებლივ ინტერვენციას.

ენდოვასკულური თერაპია პირველი რიგის მეთოდია თრომბოზული მეზენტერული იშემიის სამკურნალოდ.[51][52][53]შესაძლო ვარიანტებია ანგიოპლასტიკა ± სტენტირება, ასპირაციულ თრომბექტომია ან წამლის ლოკალურ ინსტილაცია.

შეიძლება განვიხილოთ ქირურგიული პროცედურები, როგორიცაა ანტეგრადული და რეტროგრადული შუნტირება-გრაფტი, ზედა მეზენტერული არტერიის აორტაში რეიმპლანტაცია და ტრანსარტერიული და ტრანსაორტული მეზენტერული ენდარტერექტომია.[17]

პლიუს – პოსტოპერაციული ანტიკოაგულაცია

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები
|
ზედა მეზენტერული არტერიის მწვავე თრომბოზი
პლიუს – 

პოსტოპერაციული ანტიკოაგულაცია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

პოსტოპერაციული ანტიკოაგულაცია დროის განსაზღვრა საკამათოა, თუმცა ზოგადად მიიჩნევა სასარგებლოდ.

ზოგიერთი ავტორი რეკომენდაციას უწევს მკურნალობის დაყოვნებას 48 საათით ქირურგიული ჩარევის შემდეგ, ვინაიდან არსებობს დაზიანებული ნაწლავიდან სანათურის შიდა სისხლდენის რისკი. ხოლო სხვა ორგანოები კი მხარს უჭერენ დაუყოვნებლივ ანტიკოაგულაციას. სხვა მიდგომაა დაუყოვნებლივი ანტიკოაგულაცია მაშინ, როდესაც ქირურგიული ჩარევის დროს არ ვლინდება ნაწლავის ინფარქტი, თუმცა ინფარქტის არსებობის შემთხვევაში მოწოდებულია ანტიკოაგულაციის გადავადება. სარწმუნო მონაცემები, რომლებიც ასაბუთებენ ასეთ მიდგომებს, მწირია.[32]

პირველადი პარამეტრები

ჰეპარინი: იხილეთ ადგილობრივი პროტოკოლი დოზირების გაიდლაინებისთვის

პლიუს – გამომწვევი მიზეზის აღმოფხვრა ± პაპავერინის ინფუზია ± ნაწლავის რეზექცია

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები
|
არაოკლუზიური მეზენტერიული იშემია
პლიუს – 

გამომწვევი მიზეზის აღმოფხვრა ± პაპავერინის ინფუზია ± ნაწლავის რეზექცია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

იწვევს მწვავე მეზენტერული იშემიის შემთხვევათა 20-30%-ს და ვითარდება მეზენტერული ვაზოკონსტრიქციის გამო (ჰიპოპერფუზია).

ჰიპოპერფუზიას შეიძლება იწვევდეს გულის შეგუბებითი უკმარისობა, გულის არითმიები, შოკი და სითხის მოცულობის ცვლილება, მაგ. დიალიზის დროს.

ჰიპოპერფუზიის გამომწვევი მიზეზის კორეგირება (მაგ. გულის უკმარისობის) აუცილებელია პერფუზიის აღსადგენად.

შეიძლება განიხილებოდეს ენდოვასკულური თერაპია სელექტიური მეზენტერული ანგიოგრაფიით და ინტრაარტერიულად ვაზოდილატორების ინფუზიით (მაგ. პაპავერინი). პრაქტიკაში პაპავერინი შეიძლება დაინიშნოს, თუ განმეორებითი ანგიოგრამა ავლენს ვაზოსპაზმის მტკიცებულებას.

თუ ლაპაროტომია აუცილებელია, საეჭვო სიცოცხლისუნარიანობის მქონე ნაწლავი უნდა შენარჩუნდეს (თუ ნეკროზი გამოხატული არ არის); ხშირად ასეთი ქსოვილი პასუხობს პაპავერინით თერაპიაზე და შესაძლებელია ნაწლავის რეზექციის მინიმუმამდე დაყვანა.

პირველადი პარამეტრები

პაპავერინი: 30-60 მგ / საათში ინტრაარტერიული ინფუზიის სახით 24 საათის განმავლობაში, რასაც მოჰყვება ანგიოგრაფიული შეფასება; ინფუზია შეიძლება გააგრძელოთ დამატებითი 24-საათიანი პერიოდის განმავლობაში, რასაც მოჰყვება განმეორებითი ანგიოგრამები, სანამ არ მოხდება ვაზოკონსტრიქციის და კლინიკური ნიშნებისა და სიმპტომების ალაგება; პრაქტიკაში ინფუზიები გაგრძელებულა 5 დღემდეც

განიხილე – ვაზოდილაციური საშუალება

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები
|
არაოკლუზიური მეზენტერიული იშემია
განიხილე – 

ვაზოდილაციური საშუალება

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

პრაქტიკაში შეიძლება ასევე განიხილებოდეს ალპროსტადილი (პროსტაგლანდინი E1). ამერიკის რადიოლოგიის კოლეჯი რეკომენდაციას უწევს ალპროსტადილს პაციენტებში, რომელთაც არ აღენიშნებათ პერიტონეალური ნიშნები.[17] თუმცა, პრაქტიკაში ის ასევე გამოიყენება ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის დროს.

ალპროსტადილის შესახებ მტკიცებულებები შეზღუდულია.[17] თუმცა, ერთმა დიდმა რეტროსპექტულმა კვლევამ აჩვენა ორგანოთა ფუნქციის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება მკურნალობის დაწყებიდან 24 საათის შემდეგ, თუმცა საერთო გადარჩენადობის მხრივ სარგებელი არ გამოვლენილა.[86]

სხვა ვაზოდილატაციური საშუალებები, რომლებიც გასათვალისწინებელია არაოკლუზიური მეზენტერული იშემიის სამკურნალოდ, მოიცავს გლიცერილის ტრინიტრატს.[56][57][58]

პირველადი პარამეტრები

ალპროსტადილი: მიმართეთ სპეციალისტს ინტრაარტერიული დოზის შესახებ მითითებისთვის

მეორეული ვარიანტები

გლიცერილ ტრინიტრატი: მიმართეთ სპეციალისტს ინტრაარტერიული დოზის შესახებ მითითებისთვის

პლიუს – ანტიკოაგულაცია

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები
|
მეზენტერული ვენის თრომბოზი
პლიუს – 

ანტიკოაგულაცია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ანტიკოაგულაცია პირველი რიგის მკურნალობაა ვენური მეზენტერული იშემიის დროს (როცა კლინიკური მდგომარეობა ამის საშუალებას იძლევა). შეიძლება წარმატებული იყოს შემთხვევათა 95%-ში. პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ჰეპარინს, რეციდივის მაჩვენებელი მცირდება 25% -დან 13%-მდე და სიკვდილობა მცირდება 50% -დან 13% -მდე.[32] მას შემდეგ, რაც პაციენტი დასტაბილურდება და შეეძლება პერორალურად მედიკამენტის მიღება, შესაძლებელია გადასვლა ვარფარინზე, რომელიც 3-6 თვით ინიშნება.

პირველადი პარამეტრები

ჰეპარინი: იხილეთ ადგილობრივი პროტოკოლი დოზირების გაიდლაინებისთვის

ან

ვარფარინი: იხილეთ ადგილობრივი პროტოკოლი დოზირების გაიდლაინებისთვის

განიხილე – ენდოვასკულური მართვა

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები
|
მეზენტერული ვენის თრომბოზი
განიხილე – 

ენდოვასკულური მართვა

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

თუ პაციენტი არ პასუხობს კონსერვატიულ მართვაზე ანტიკოაგულაციით (5%-მდე), შესაძლებელია ენდოვასკულურ ქირურგიაზე გადასვლა (კლინიკური მდგომარეობის გათვალისწინებით). ენდოვასკულური ქირურგიის მეთოდები თანდათან ვითარდება. მტკიცებულებათა უმეტესობა ეფუძნება შემთხვევათა სერიებს. მკურნალობის ვარიანტებია: თრომბოლიზი, ტრანსიუგულარული ღვიძლშიდა პორტოსისტემური შუნტი და თრომბექტომია.[11][12][24]

პლიუს – სუბტოტალური ან ტოტალური კოლექტომია

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები
|
ელვისებრი იშემიური კოლიტი
პლიუს – 

სუბტოტალური ან ტოტალური კოლექტომია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

აღნიშნული პაციენტები, როგორც წესი, მძიმედ არიან და არ პასუხობენ მედიკამენტურ თერაპიაზე.

მარჯვენამხრივი ნაწლავის იშემია და ნეკროზი ექვემდებარება მკურნალობას მარჯვენა ჰემიკოლექტომიით პირველადი ანასტომოზით, თუ დანარჩენი მლივი და მსხვილი ნაწლავის ბოლოები კარგად პერფუზირებულია. პერფორაციის და პერიტონიტის არსებობის შემთხვევაში ნაჩვენებია ტერმინალური ილეოსტომია და ნაწლავის მუკოკუტანეური ფისტულა.

მარცხენამხრივი ნაწლავის ჩართულობა შეიძლება საჭიროებდეს პროქსიმულ კოლოსტომიას და დისტალურ ლორწოვან ფისტულას ან ჰარტმანის პროცედურას.

თუ მსხვილი ნაწლავის უმეტესი ნაწილი იშემიურია, მითითებულია სუბტოტალური კოლექტომია ტერმინალური ილეოსტომით.

თავდაპირველი ქირურგიული ჩარევის მიგნებების მიხედვით შეიძლება საჭირო იყოს განმეორებითი პროცედურა 12-24 საათის შემდეგ ნარჩენი ნაწლავის სიცოცხლისუნარიანობის შესაფასებლად.

ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები არ ვლინდება

1-ლი რიგის – მხარდამჭერი ზომები

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები არ ვლინდება
1-ლი რიგის – 

მხარდამჭერი ზომები

ზოგადი რეკომენდაციებია: ნაწლავის განტვირთვა; ნაზოგასტრული ზონდით დეკომპრესია; პერორალურად კვების შეწყვეტა; ინტრავენური გადასხმები; ჟნგბადი; ჰიპოტენზიის, გულის უკმარისობისა და არითმიის კორეგირება.[11]

სასიცოცხლო ნიშნების, გასინჯვისა და ლაბორატორიული შეფასებების დეტალური და განმეორებითი გადახედვაა საჭირო არაქირურგიული მართვის შესაფასებლად, რათა დროულად მოხდეს ქირურგიულ მეთოდებზე გადასვლა საჭიროებისამებრ. ამ პაციენტებს ჭირდებათ საგულდაგულო დაკვირვება, ქირურგიული ჩარევა რეკომენდებულია პერიტონიტის ნიშნების განვითარებისას (მაგ. რიგიდული, გადაბერილი მუცელი, დაცვის რეფლექსი და უკუცემითი ტკივილი, ნაწლავის ხმიანობის გაქრობა).

პლიუს – ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები არ ვლინდება
პლიუს – 

ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ნაწლავის იშემიის დროს პაციენტები რუტინულად იღებენ ანტიბიოტიკოთერაპიას, რომელიც იცავს ბაქტერიული ტრანსლოკაციისაგან; ამის მიუხედავად, სარგებლიანობის მტკიცებულება მწირია. პრაქტიკა დაფუძნებულია რამდენიმე ძველ კვლევაზე და თეორიულ ჰიპოთეზაზე, რომ ანტიბიოტიკოთერაპია იცავს პაციენტს ბაქტერიული ტრანსლოკაციისგან, რომელიც ხდება ლორწოვანის მთლიანობის დარღვევის დროს.[11]​

ანტიბიოტიკები უნდა გამოწეროთ ადგილობრივი გაიდლაინების თანახმად, ადგილობრივი მგრძნობელობების გათვალისწინებით.

პირველადი პარამეტრები

ცეფტრიაქსონი: 1 გ ინტრავენურად ყოველ 24 საათში

იყოს

ლევოფლოქსაცინი: 500 მგ ინტრავენურად, ყოველ 24 საათში

--და--

მეტრონიდაზოლი: 500 მგ ინტრავენურად, ყოველ 8 საათში

პლიუს – ენდოვასკულარული თერაპია ± ღია ემბოლექტომია ± ნაწლავის რეზექცია

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები არ ვლინდება
|
ზედა მეზენტერული არტერიის ემბოლია
პლიუს – 

ენდოვასკულარული თერაპია ± ღია ემბოლექტომია ± ნაწლავის რეზექცია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

იწვევს მწვავე მეზენტერული იშემიის მოვლენათა დაახლოებით 50%-ს, ემბოლია, როგორც წესი, მოდის გულიდან და ჯდება ანატომიურ კუთხეებში, მაგალითად დიდი არტერიული ტოტის საწყისის დისტალურად.

თუ ენდოვასკულური მკურნალობა ხელმისაწვდომია და პაციენტის კლინიკური მდგომარეობა იძლევა საშუალებას, ეს მეთოდი შეიძლება ჩაითვალოს პირველი რიგის ვარიანტად.[17] ენდოვასკულარული ჩარევა მოიცავს ასპირაციულ ემბოლექტომიას და ტრანსკათეტერულ თრომბოლიზს; ინტერვენციის არჩევანი ნახელმძღვანელებია ლოკალური პრეფერენციით.[17] ტრანსკათეტერული თრომბოლიზი შეიძლება გამოიყენებოდეს ასპირაციული ემბოლექტომიის ნაცვლად ან მასთან ერთად.[12][17][62][63][64]​​

თუ ენდოვასკულარული ჩარევა წარუმატებელი აღმოჩნდა, პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ ქირურგიული ემბოლექტომია.[17] ენდოვასკულური ჩარევა წარუმატებლად ითვლება, როდესაც 4 საათის ფარგლებში არ ვლინდება ემბოლიის ლიზისი და გვაქვს იშემიის პროგრესირების მტკიცებულება.

ინფარქტის სეგმენტი უნდა ამოიჭრას.

პლიუს – ანტიკოაგულაცია

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები არ ვლინდება
|
ზედა მეზენტერული არტერიის ემბოლია
პლიუს – 

ანტიკოაგულაცია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

სისტემური ანტიკოაგულაცია უნდა დაინიშნოს თრომბის გავრცობის თავიდან ასაცილებლად.[17]

პირველადი პარამეტრები

ჰეპარინი: იხილეთ ადგილობრივი პროტოკოლი დოზირების გაიდლაინებისთვის

პლიუს – ენდოვასკულარული თერაპია ± ენდარტერექტომია ან შუნტირება ± ნაწლავის რეზექცია

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები არ ვლინდება
|
ზედა მეზენტერული არტერიის თრომბოზი
პლიუს – 

ენდოვასკულარული თერაპია ± ენდარტერექტომია ან შუნტირება ± ნაწლავის რეზექცია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ენდოვასკულარული მკურნალობა არის ქრონიკული თრომბოზული მეზენტერული იშემიის პირველი რიგის თერაპია, რომელიც შეიძლება მოიცავდეს თრომბოლიზს, ანგიოპლასტიკას ან სტენტის განთავსებას.[17] თუ პაციენტისთვის არ შეიძლება ენდოვასკულური ინტერვენცია, შესაძლებელია ქირურგიული ჩარევის განხილვა. შეიძლება განვიხილოთ ქირურგიული პროცედურები, როგორიცაა ანტეგრადული და რეტროგრადული შუნტირება-გრაფტი, ზედა მეზენტერული არტერიის აორტაში რეიმპლანტაცია და ტრანსარტერიული და ტრანსაორტული მეზენტერული ენდარტერექტომია, თუმცაა, ზემოთ ჩამოთვლილი მიდგომები, ძირითადად, ენდოვასკულურმა მართვამ ჩაანაცვლა.[17]

პლიუს – ანტიკოაგულაცია

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები არ ვლინდება
|
ზედა მეზენტერული არტერიის თრომბოზი
პლიუს – 

ანტიკოაგულაცია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

პაციენტს, ზედა მეზენტერული არტერიის თრომბოზის დიაგნოზის დადგენისთანავე უტარდება ანტიკოაგულაცია ინტრავენური ჰეპარინის ინფუზიით.[17] რეკომენდებულია ჰეპარინის ინფუზია ტიტრირებით თერაპიულ დოზამდე მას შემდეგ, რაც ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დრო გახანგრძლივდება 1.5-2.5-ჯერ ნორმასთან შედარებით.

პირველადი პარამეტრები

ჰეპარინი: იხილეთ ადგილობრივი პროტოკოლი დოზირების გაიდლაინებისთვის

პლიუს – ფონური სამედიცინო მიზეზის აღმოფხვრა + პაპავერინის ინფუზია + დაკვირვება

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები არ ვლინდება
|
არაოკლუზიური მეზენტერიული იშემია
პლიუს – 

ფონური სამედიცინო მიზეზის აღმოფხვრა + პაპავერინის ინფუზია + დაკვირვება

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

იწვევს მწვავე მეზენტერული იშემიის შემთხვევათა 20-30%-ს და ვითარდება მეზენტერული ვაზოკონსტრიქციის გამო (ჰიპოპერფუზია).

ჰიპოპერფუზიას შეიძლება იწვევდეს გულის შეგუბებითი უკმარისობა, გულის არითმიები, შოკი და სითხის მოცულობის ცვლილება, მაგ. დიალიზის დროს.

ფონური კლინიკური პრობლემის კორეგირების შემდეგ ენდოვასკულური თერაპია პირველი რიგის ვარიანტია. ტარდება სელექტიური მეზენტერული ანგიოგრაფია და ვაზოდიალტორების, მაგ. პაპავერინის ინტრა-არტერიული ინფუზია.[61]​

პაპავერინის ინფუზია უნდა გაგრძელდეს მანამ, სანამ ანგიოგრაფიულად ან კლინიკურად არ გამოვლინდება პერსისტენტული ვაზოკონსტრიქციის კლინიკური მტკიცებულება.

პირველადი პარამეტრები

პაპავერინი: 30-60 მგ / საათში ინტრაარტერიული ინფუზიის სახით 24 საათის განმავლობაში, რასაც მოჰყვება ანგიოგრაფიული შეფასება; ინფუზია შეიძლება გააგრძელოთ დამატებითი 24-საათიანი პერიოდის განმავლობაში, რასაც მოჰყვება განმეორებითი ანგიოგრამები, სანამ არ მოხდება ვაზოკონსტრიქციის და კლინიკური ნიშნებისა და სიმპტომების ალაგება; პრაქტიკაში ინფუზიები გაგრძელებულა 5 დღემდეც

განიხილე – ვაზოდილაციური საშუალება

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები არ ვლინდება
|
არაოკლუზიური მეზენტერიული იშემია
განიხილე – 

ვაზოდილაციური საშუალება

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

პრაქტიკაში შეიძლება ასევე განიხილებოდეს ალპროსტადილი (პროსტაგლანდინი E1). ამერიკის რადიოლოგიის კოლეჯი რეკომენდაციას უწევს ალპროსტადილს პაციენტებში, რომელთაც არ აღენიშნებათ პერიტონეალური ნიშნები.[17]

ალპროსტადილის შესახებ მტკიცებულებები შეზღუდულია.[17] თუმცა, ერთმა დიდმა რეტროსპექტულმა კვლევამ აჩვენა ორგანოთა ფუნქციის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება მკურნალობის დაწყებიდან 24 საათის შემდეგ, თუმცა საერთო გადარჩენადობის მხრივ სარგებელი არ გამოვლენილა.[86]

სხვა ვაზოდილატაციური საშუალებები, რომლებიც გასათვალისწინებელია არაოკლუზიური მეზენტერული იშემიის სამკურნალოდ, მოიცავს გლიცერილის ტრინიტრატს.[56][57][58]

პირველადი პარამეტრები

ალპროსტადილი: მიმართეთ სპეციალისტს ინტრაარტერიული დოზის შესახებ მითითებისთვის

მეორეული ვარიანტები

გლიცერილ ტრინიტრატი: მიმართეთ სპეციალისტს ინტრაარტერიული დოზის შესახებ მითითებისთვის

პლიუს – ანტიკოაგულაცია + დაკვირვება

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები არ ვლინდება
|
მეზენტერული ვენის თრომბოზი
პლიუს – 

ანტიკოაგულაცია + დაკვირვება

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

სისტემური ანტიკოაგულაცია პირველი რიგის მკურნალობაა ვენური მეზენტერული იშემიის დროს (როცა კლინიკური მდგომარეობა ამის საშუალებას იძლევა).[17] შეიძლება წარმატებული იყოს შემთხვევათა 95%-ში. აღნიშნულ პაციენტებს ესაჭიროებათ მჭიდრო კლინიკური დაკვირვება, ხოლო ქირურგიული ჩარევის ჩვენებას წარმოადგენს პერიტონიტის სიმპტომები.

პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ჰეპარინს, რეციდივის მაჩვენებელი მცირდება 25% -დან 13%-მდე და სიკვდილობა მცირდება 50% -დან 13% -მდე.[32] მას შემდეგ, რაც პაციენტის მდგომარეობა დასტაბილურდება და შეეძლება პერორალურად მედიკამენტის მიღება, შესაძლებელია გადასვლა ვარფარინზე, რომელიც 3-6 თვით ინიშნება.

თუ პაციენტი სტაბილურია და სიმპტომები არ აქვს, შესაძლებელია ვარფარინზე გადასვლა 3-6 თვით.

თუ მეზენტერული ვენის თრომბი შემთხვევით აღმოჩენილია უსიმპტომო პაციენტში, რომელსაც უტარდება კომპიუტერული ტომოგრაფია მუცლის ტკივილის გარდა სხვა მიზეზის გამო, რეკომენდებულია ვარფარინის 3-დან 6-თვიანი კურსი ან კურსის შემდგომი გახანგრძლივება, თუ სავარაუდოა ჰიპერკოაგულაციის მდგომარეობა ან გამოვლინდა თანმხლები ღრმა ვენების თრომბოზი.[60]​​

პირველადი პარამეტრები

ჰეპარინი: იხილეთ ადგილობრივი პროტოკოლი დოზირების გაიდლაინებისთვის

ან

ვარფარინი: იხილეთ ადგილობრივი პროტოკოლი დოზირების გაიდლაინებისთვის

განიხილე – ენდოვასკულური მართვა

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები არ ვლინდება
|
მეზენტერული ვენის თრომბოზი
განიხილე – 

ენდოვასკულური მართვა

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

თუ ანტიკოაგულაცია წარუმატებელია, შეიძლება განიხილებოდეს არაპირდაპირი თრომბოლიზური მკურნალობა ზედა მეზენტერული არტერიის ინფუზიის გამოყენებით.[17]

თუ პაციენტს აქვს მაღალი რისკის ნიშნები, როგორიცაა თრომბის ექსტენსიური დატვირთვა ან ასციტი, ან სხვა მკურნალობა წარუმატებელი აღმოჩნდა, შეიძლება განიხილებოდეს კათეტერით მართული თრომბოლიზი მექანიკური თრომბოლიზით ან მის გარეშე (ტრანსჰეპატური ან ტრანსიუგულარული წვდომის პირობებში).[17]

თრომბოლიზი შეიძლება გამოყენებული იყოს ტრანსიუგულარულ ინტრაჰეპატურ პორტოსისტემურ შუნტთან (TIPS) კომბინაციაში, თუ პაციენტს აქვს კარის ვენის მწვავე თრომბოზი.[17] თუმცა, ინტრაჰეპატური პორტოსისტემური შუნტის შესახებ მითითებები მწირია.[17] ინტრაჰეპატური პორტოსისტემური შუნტი ასევე შეიძლება განიხილებოდეს იმ შემთხვევაში, თუ ინტრაპროცედურულ ვენოგრამაზე ნაჩვენებია ანტეროგრადული პორტომეზენტერული ნაკადი.[17]

პლიუს – კორტიკოსტეროიდებით თერაპია

Back
მწვავე
|
ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები არ ვლინდება
|
მეზენტერულ იშემიასთან დაკავშირებული ვასკულიტი
პლიუს – 

კორტიკოსტეროიდებით თერაპია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

თუ ვლინდება ვასკულიტი, როგორც იშემიის ხელშემწყობი ფაქტორი (მაგ. გასქელებული სისხლძარღვები კომპიუტერულ ტომოგრაფიაზე, ვასკულიტის სხვა სიმპტომები და სეროლოგიური მარკერები და არსებული დიაგნოზი), შეიძლება პოსტოპერაციულად კორტიკოსტეროიდების განხილვა.

პირველადი პარამეტრები

მეთილპრედნიზოლონი: 40-500 მგ/დღეში ინტრავენურად, დაყოფილი 1-4 დოზად

მიმდინარე

ქრონიკული მეზენტერიული იშემია

1-ლი რიგის – ენდოვასკულური რევასკულარიზაცია

Back
მიმდინარე
|
ქრონიკული მეზენტერიული იშემია
|
ათეროსკლეროზული დაავადების გამო
1-ლი რიგის – 

ენდოვასკულური რევასკულარიზაცია

თუ ქრონიკული მეზენტერული დაავადება გამოწვეულია ათეროსკლეროზული მდგომარეობით, ენდოვასკულარული რევასკულარიზაცია არის უპირატესი პირველადი მკურნალობა[17]ენდოვასკულარულმა რევასკულარიზაციამ მეტწილად ჩაანაცვლა ღია ქირურგიული რევასკულარიზაცია ქრონიკული მეზენტერული იშემიის მქონე პაციენტებში, რადგან ის ასოცირდება დაბალ პერიოპერაციულ რისკთან, განსაკუთრებით მძიმე მალნუტრიციის მქონე პაციენტებში.[17][65][66][67][68] თუმცა, ენდოვასკულარული მართვა ასოცირდება პერიფერიული სისხლძარღვთა გართულებების, რესტენოზის, მორეციდივე სიმპტომების რისკთან და დამატებითი ინტერვენციების საჭიროებასთან.[17]

განიხილე – ქირურგიული რევასკულარიზაცია

Back
მიმდინარე
|
ქრონიკული მეზენტერიული იშემია
|
ათეროსკლეროზული დაავადების გამო
განიხილე – 

ქირურგიული რევასკულარიზაცია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

შეიძლება განიხილებოდეს ქირურგიული რევასკულარიზაცია (მაგ. ენდარტერექტომიით), მაგრამ ენდოვასკულარული მკურნალობა, როგორც წესი, უმჯობესია თავდაპირველი მართვისათვის.[17]

განიხილე – სისტემური ანტიკოაგულაცია

Back
მიმდინარე
|
ქრონიკული მეზენტერიული იშემია
|
ათეროსკლეროზული დაავადების გამო
განიხილე – 

სისტემური ანტიკოაგულაცია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

სისტემური ანტიკოაგულაცია შეიძლება იყოს მიზანშეწონილი ზოგიერთ პაციენტში, თუმცა მტკიცებულებები მისი გამოყენების მხარდასაჭერად არასაკმარისია.[17][66] პრაქტიკაში, ის შეიძლება გამოიყენებოდეს, თუ ენდოვასკულარული ან ქირურგიული რევასკულარიზაცია შეუძლებელია.

პირველადი პარამეტრები

ჰეპარინი: იხილეთ ადგილობრივი პროტოკოლი დოზირების გაიდლაინებისთვის

1-ლი რიგის – შუა რკალისებური იოგის ქირურგიული გათავისუფლება (MAL)

Back
მიმდინარე
|
ქრონიკული მეზენტერიული იშემია
|
ფაშვის ღეროს კომპრესიის სინდრომის გამო: ქირურგიული კანდიდატი
1-ლი რიგის – 

შუა რკალისებური იოგის ქირურგიული გათავისუფლება (MAL)

თუ ქრონიკული მეზენტერული იშემია გამოწვეულია ფაშვის კომპრესიის სინდრომით (პროქსიმული ფაშვის არტერიის გარე კომპრესია მედიანური რკალისებური იოგის მიერ), მდგომარეობა თავდაპირველად იმართება მედიანური რკალისებური ლიოგისს ქირურგიული გამოთავისუფლებით.[17]

განიხილე – ენდოვასკულარული სტენტის განთავსება ან ქირურგიული შუნტირება

Back
მიმდინარე
|
ქრონიკული მეზენტერიული იშემია
|
ფაშვის ღეროს კომპრესიის სინდრომის გამო: ქირურგიული კანდიდატი
განიხილე – 

ენდოვასკულარული სტენტის განთავსება ან ქირურგიული შუნტირება

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

ფაშვის არტერიის რეკონსტრუქციისთვის შეიძლება საჭირო გახდეს შემდგომი ჩარევა ენდოვასკულარული სტენტის განთავსებით ან ქირურგიული შუნტით მედიანური რკალისებრი იოგის ქირურგიული გათავისუფლების შემდეგ; საჭიროა მულტიდისციპლინური მიდგომა.[17]

1-ლი რიგის – მხარდამჭერი ზომები

Back
მიმდინარე
|
ქრონიკული მეზენტერიული იშემია
|
ფაშვის კომპრესიის სინდრომის გამო: არაქირურგიული კანდიდატი
1-ლი რიგის – 

მხარდამჭერი ზომები

თუ ქრონიკული მეზენტერული იშემია გამოწვეულია ფაშვის კომპრესიის სინდრომით (პროქსიმული ფაშვის არტერიის გარე კომპრესია მედიანური რკალისებური იოგის მიერ), ზოგიერთი პაციენტის მართვა შესაძლებელია მხოლოდ დამხმარე ზომებით (მედიანური რკალისებრი იოგის ქირურგიული გამოთავისუფლების ნაცვლად), რომელიც მოიცავს კონსულტაციას, ტკივილის გაყუჩებას და დიეტურ მოდიფიკაციებს.[17] კერძოდ, ერთმა რეტროსპექტულმა კვლევამ აჩვენა, რომ მეზენტერულ ანგიოგრაფიის მონაცემებით, მეზენტერული კოლატერალიზაციის მქონე პაციენტებს უფრო დაბალი აქვთ ალბათობა მიიღონ სარგებელი მედიანური რკალისებური იოგის ქირურგიული განთავისუფლებით, ვიდრე პაციენტებს მეზენტერული კოლატერალიზაციის გარეშე.[69]

ნაწლავის არამწვავე იშემია

1-ლი რიგის – სეგმენტური კოლექტომია

Back
მიმდინარე
|
ნაწლავის არამწვავე იშემია
|
სიმპტომური სეგმენტური კოლიტი >2 კვირის განმავლობაში ან კოლონოპათია ცილის დაკარგვით
1-ლი რიგის – 

სეგმენტური კოლექტომია

პაციენტს, რომლებსაც აქვს ნაწლავის იშემიის მწვავე ეპიზოდი, რომელიც სეგმენტური კოლიტის სურათს გვაძლევს და სიმპტომები გრძელდება >2 კვირით ან ვლინდება ცილის დაკარგვით მიმდინარე კოლონოპათია, უპირატესია სეგმენტური კოლექტომიით მკურნალობა.[7]​

1-ლი რიგის – სეგმენტური კოლექტომია

Back
მიმდინარე
|
ნაწლავის არამწვავე იშემია
|
განმეორებითი სეფსისი პაციენტში, რომელიც მწვავე ეპიზოდის შემდეგ სიმპტომურად გამოჯანმრთელდა
1-ლი რიგის – 

სეგმენტური კოლექტომია

განმეორებითი სეფსისის ეპიზოდები პაციენტში, რომელიც მწვავე ეპიზოდის შემდეგ გამოჯანმრთელდა, შეიძლება იყოს ქირურგიული ჩარევის ჩვენება. ამ პაციენტებს, როგორც წესი, აქვთ მოურჩენელის ნაწლავის მოკლე სეგმენტი, რომელიც სეფსისის წყაროს წარმოადგენს. ამ სეგმენტის ამოკვეთა განკურნავს მდგომარეობას.[7]​

1-ლი რიგის – ენდოსკოპიური დილატაცია სტრიქტურის ან სეგმენტური რეზექცია

Back
მიმდინარე
|
ნაწლავის არამწვავე იშემია
|
ქრონიკული სიმპტომური იშემიური სტრიქტურა, რომელიც ჩამოყალიბდა იშემიური პროცესის შეხორცების შემდეგ
1-ლი რიგის – 

ენდოსკოპიური დილატაცია სტრიქტურის ან სეგმენტური რეზექცია

ეს ინტერვენციები მხოლოდ იმ შემთხვევაში უნდა გამოიყენოთ, თუ სტრიქტურები სიმპტომურია. ტრანსენდოსკოპიური დილატაცია შეიძლება წარმატებული იყოს ნაკლებად მძიმე შემთხვევებში. ალტერნატიულად, შესაძლებელია სეგმენტური რეზექციის გამოყენება.[7]​

back arrow

აირჩიეთ პაციენტების ჯგუფი ჩვენი რეკომენდაციების სანახავად

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულაცია/შეყვანის გზა და დოზირება შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდების, წამლების ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით. იხილეთ გაფრთხილება

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას