მიდგომა
იშემიური ნაწლავის დაავადების მკურნალობა დამოკიდებულია იშემიის ანატომიურ ადგილმდებარეობასა და სიმძიმეზე, მის პათოფიზიოლოგიაზე და ქრონოლოგიაზე. დეტალური შეფასება და დროული, სწორი ჩარევა აუცილებელია სიმპტომების შესამსუბუქებლად და გამოსავლის გასაუმჯობესებლად.[46] ნაწლავის იშემიაზე ეჭვის/დადასტურებული დიაგნოზის შემთხვევაში არ უნდა დაყოვნდეს ქირურგის კონსულტაცია.
მწვავე მეზენტერიული იშემია
რეანიმაცია და დამხმარე ზომები
ქსოვილების პერფუზიისა და ოქსიგენაციის ოპტიმიზაციისთვის აუცილებელია შესაბამისი რეჰიდრატაცია და ხელოვნური ჟანგბადის მიწოდება.[37]
შესაძლოა საჭირო გახდეს ინოტროპული მხარდაჭერა. მიმართეთ სპეციალისტს შესაფერისი ინოტროპული სამკურნალო რეჟიმების შესახებ კონსულტაციისთვის.
შესაბამისი ვაზოაქტიური აგენტების შერჩევა უნდა მოხდეს მხოლოდ კრიტიკული მეთვალყურეობის ქვეშ და შეიძლება განსხვავდებოდეს შოკის ტიპის, კლინიკის უპირატესობისა და ადგილობრივი პრაქტიკის გაიდლაინების მიხედვით.
ინოტროპების ინფუზიის დროს გულის რითმის ხანგრძლივი მონიტორინგია რეკომენდებული.
თავდაპირველი რეჰიდრატაციის მიზანი აგრეთვე უნდა იყოს გულის მწვავე უკმარისობის შეჩერება და გულის არითმიების კორექტირება. შესაძლოა დაგვჭირდეს ინვაზიური მონიტორინგიც. ხელი უნდა შევუწყოთ პერორალურად საკვების/სითხის მიღების აკრძალვას, ხოლო, პარალელურად, სიმპტომების შესამსუბუქებლად უნდა გამოვიყენოთ ნაზოგასტრული მილით დეკომპრესია.[11]
ანტიბიოტიკები
ენტერული ფლორის დასაფარად შესაფერისი ემპირიული ანტიბიოტიკების (მაგ. მესამე თაობის ცეფალოსპორინი ან ქინოლონი მეტრონიდაზოლთან ერთად) შერჩევა თითოეული პაციენტისთვის ხდება ადგილობრივ ანტიმიკრობულ გაიდლაინებზე დაყრდნობით, ვინაიდან იშემიამ შესაძლოა გამოიწვიოს მძიმე ბაქტერიული ტრანსლოკაცია ნაწლავების ნორმალური ლორწოვანი ბარიერის დაზიანების გამო.[11]ფტორქინოლონები დაკავშირებულია მნიშვნელოვან, შესაძლებლობების შემზღუდავ და პოტენციურად შეუქცევად არასასურველ ეფექტებთან, როგორიცაა ტენდინიტი, მყესის გაგლეჯა, ართრალგია, ნეიროპათია და ჩონჩხ-კუნთოვანი ან ნერვული სისტემის სხვა ეფექტები.[47] გავრცელდა გაფრთხილებები აორტის გაშრევების, მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის და ფსიქიური ჯანმრთელობის მხრივ უარყოფითი გვერდითი მოვლენების გაზრდილი რისკის შესახებ იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ფტორქინოლონებს.[48][49]
რევასკულარიზაცია
ინტერვენციული რადიოლოგიის განვითარების ფონზე ენდოვასკულური მკურნალობა (ხელმისაწვდომობის ფარგლებში) შეგვიძლია განვიხილოთ ჰემოდინამიკურად სტაბილურ პაციენტებში. კვლევებმა აჩვენა, რომ ენდოვასკულარული მკურნალობის შედეგები კეთილსაიმედოა.[50] ვარიანტები დამოკიდებულია იშემიის გამომწვევ ძირითად მიზეზზე და მოიცავს ასპირაციულ ემბოლექტომიას, ტრანსკათეტერულ თრომბოლიზს, ტრანსიუგულარულ ინტრაჰეპატურ პორტოსისტემურ შუნტს (TIPS) და თრომბექტომიას.[11][12][17][24] მწვავე მეზენტერული იშემიის სამკურნალოდ გამოყენებული ენდოვასკულური თერაპია იწვევს სიკვდილობისა და წვრილი ნაწლავის რეზექციის რისკის შემცირებას.[17][51][52][53][54]
თუ არსებობს პერიტონიტის კლინიკური ნიშნები, ან რენტგენოგრაფიული ან ლაბორატორიული მტკიცებულება, რომელიც მიუთითებს ინფარქტის ან პერფორაციის შესახებ, რევასკულარიზაცია უნდა იყოს უპირველესი მიზანი, რასაც მოჰყვება გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა იშემიის მასშტაბისა და სიმძიმის შესაფასებლად, ასევე რეზექციისა და რეკონსტრუქციის საჭიროების შესაფასებლად.[17][37]იდეალურ შემთხვევებში, რევასკულარიზაციის პროცედურები უნდა შესრულდეს ნაწლავის ნებისმიერი ტიპის რეზექციის წინ, ვინაიდან ნაწლავის მოსაზღვრე იშემია შესაძლებელია დამაკმაყოფილებელად აღდგეს რევასკულარიზაციის შემდგომ . ზოგჯერ საჭირო ხდება განმეორებითი ოპერაციების ჩატარება, რათა შეფასდეს იშემიის პროგრესი ან რეპერფუზიით გამოწვეული დაზიანება, რამაც შეიძლება განაპირობოს ნაწლავის დაზიანებული უბნების ზრდა, რომელიც თავის მხრივ საჭიროებს რეზექციას. ანასტომოზის დადება შესაძლოა გადაიდოს განმეორებითი ლაპარატომიის ჩატარებამდე, განსაკუთრებით, თუ პაციენტი კლინიკურად არასტაბილურია.
არსებული პათოლოგიისა და ქირურგიული პროცედურით მოპოვებული მონაცემების გათვალისწინებით შესაძლოა შესრულდეს რამდენიმე ჩარევა:
პროქსიმული ემბოლიის შემთხვევაში შესაძლოა ჩატარდეს რევასკულარიზაცია ემბოლექტომიით დახშული არტერიის დონეზე.[17] ეს შეიძლება შესრულდეს ქირურგიული ან ენდოვასკულარული ჩარევით.[12][17][24]
ზედა მეზენტერული არტერიის მწვავე თრომბოზის მკურნალობა შეიძლება ენდოვასკულარული ინტერვენციებით.[17][53]თუმცა, თუ არტერიის დახშობა გამოწვეულია მძიმე და ფართოდ გავრცელებული ათეროსკლეროზული დაავადებით და პაციენტის მდგომარეობა საკმარისად სტაბილურია იმისათვის, რომ აიტანოს ხანგრძლივი ოპერაცია, შესაძლებელია განვიხილოთ სისტემური მეზენტერული შუნტირება.
არაოკლუზიური მეზენტერული იშემიის მკურნალობა შესაძლებელია ტრანსკათეტერული პაპავერინის ინფუზიით.[55]გარდა ამისა, უნდა გამოსწორდეს ფონური სამედიცინო მიზეზი. პრაქტიკაში შეიძლება ასევე განიხილებოდეს ალპროსტადილი (პროსტაგლანდინი E1). ამერიკის რადიოლოგიის კოლეჯი რეკომენდაციას უწევს ალპროსტადილს პაციენტებში პერიტონეალური სიმტომების ნიშნების გარეშე.[17] თუმცა, პრაქტიკაში ის ასევე გამოიყენება ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნების არსებობისას. სხვა ვაზოდილატაციური საშუალებები, რომლებიც გასათვალისწინებელია არაოკლუზიური მეზენტერული იშემიის სამკურნალოდ, მოიცავს გლიცერილის ტრინიტრატს.[56][57][58]
თუ გამოვლენილია მეზენტერული ვენური თრომბოზი, ანტიკოაგულაცია არის პირველი რიგის მკურნალობა.[17][59]ენდოვასკულარული მართვა შეიძლება გამოყენებული იქნეს თუ არაეფექტურია ანტიკოაგულაციური მკურნალობა.[17][60]ქირურგიული ოპერაცია ნაჩვენებია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ არსებობს ინფარქტის ან პერიტონიტის ნიშნები.[60]
ფაშვის არტერიის პროქსიმულ ნაწილზე, მედიანური რკალისებური იოგის (MAL) გარე კომპრესია, ჩვეულებრივ იმართება MAL ქირურგიული განთავისუფლებით.[17] ფაშვის არტერიის რეკონსტრუქციისთვის შეიძლება საჭირო გახდეს შემდგომი ჩარევა ენდოვასკულარული სტენტირება ან ქირურგიული შუნტირება; აუცილებელია მულტიდისციპლინური მიდგომა.[17] თუმცა, ზოგიერთი პაციენტის სამკურნალოდ შეიძლება გამოყენებულ იქნას მხოლოდ დამხმარე ზომები, რომლებიც მოიცავს კონსულტაციას, ტკივილის მართვას და დიეტურ ცვლილებებს[17]
თუ სეფსისის წყარო დადგენილია, შესაბამისი ნაცხებისა და კულტურის მოპოვება საშუალებას გვაძლევს გამოვავლინოთ გამომწვევი ორგანიზმი და ზუსტად შევარჩიოთ ანტიბიოტიკოთერაპია.
თუ ვასკულიტი გამოვლენილია, როგორც მდგომარეობის ხელშემწყობი ფაქტორი (მაგ. შესქელებული სისხლძარღვები კომპიუტერულ-ტომოგრაფიულ სკანირებაზე ან სხვა ვასკულური სიმპტომების არსებობა ან წარსულში დადგენილი დიაგნოზი), შეგვიძლია განვიხილოთ პოსტოპერაციული თერაპია კორტიკოსტეროიდებით.
პაპავერინის ინფუზია შეგვიძლია გამოვიყენოთ მწვავე მეზენტერიული იშემიის მქონე პაციენტებში, როგორც ქირურგიული ჩარევის დამხმარე მეთოდი, უხშირესად სელექტიური მეზენტერული ანგიოგრაფიის დროს არაოკლუზიური მეზენტერული იშემიის შემთხვევაში.[61]პაპავერინის ინფუზია გამოიყენება ოპერაციულ ჩარევამდე, მისი მიმდინარეობისას და ოპერაციის შემდეგომ პერიოდში, სანამ აღარ იარსებებს ანგიოგრაფიული ან კლინიკური მტკიცებულება მუდმივი ვაზოკონსტრიქციის შესახებ.
ანტიკოაგულაციის სარგებლიანობა ასევე ზოგადად აღიარებულია, თუმცა მკურნალობის ვადები საკამათოა. ზოგიერთი ავტორი რეკომენდაციას უწევს მკურნალობის დაყოვნებას 48 საათით ქირურგიული ჩარევის შემდეგ, ვინაიდან არსებობს დაზიანებული ნაწლავიდან სანათურის შიდა სისხლდენის რისკი. ხოლო სხვა ორგანოები კი მხარს უჭერენ დაუყოვნებლივ ანტიკოაგულაციას. სხვა შემოთავაზებული მიდგომაა დაუყოვნებლივი ანტიკოაგულაცია თუ ქირურგიული ჩარევის დროს არ ვლინდება ინფარქტი, მაგრამ ანტიკოაგულაციის გადავადება თუ ნაწლავის ინფარქტი გამოვლინდა. სარწმუნო მონაცემები, რომლებიც ასაბუთებენ ასეთ მიდგომებს, მწირია.[32]
პაციენტებს ზედა მეზენტერული არტერიის ემბოლიით, ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნების გარეშე რომელიც საჭიროებს გადაუდებელ ქირურგიულ ჩარევას, უნდა ჩატარდეს ენდოვასკულური ჩარევა.[17]
ენდოვასკულარული ჩარევა მოიცავს ასპირაციულ ემბოლექტომიას და ტრანსკათეტერულ თრომბოლიზს; ინტერვენციის არჩევანი ნახელმძღვანელებია ლოკალური პრეფერენციით (უპირატესობა).[17] ტრანსკათეტერული თრომბოლიზი შეიძლება გამოიყენებოდეს ასპირაციული ემბოლექტომიის ნაცვლად ან მასთან ერთად.[12][17][62][63][64]ანტიკოაგულაცია ასევე უნდა დაიწყოს .[17]
თუ ენდოვასკულარული ჩარევა წარუმატებელი აღმოჩნდა, პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ ქირურგიული ემბოლექტომია.[17] ენდოვასკულური ჩარევა წარუმატებლად ითვლება, როდესაც 4 საათის ფარგლებში არ ვლინდება ემბოლიის ლიზისი და გვაქვს იშემიის პროგრესირების მტკიცებულება.
ზედა მეზენტერული არტერიის თრომბოზის მქონე პაციენტებს, რომელთაც არ აღენიშნებათ ინფარქტის, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნები, მკურნალობა უნდა ჩაუტარდეთ ენდოვასკულური ინტერვენციით (რომელიც შეიძლება მოიცავდეს თრომბოლიზს, ანგიოპლასტიკას ან სტენტის ჩადგმას), როგორც პირველი რიგის მკურნალობით.[17] ანტიკოაგულაცია უნდა ჩატარდეს თრომბის გავრცელების პრევენციის მიზნით ამ პროცედურის დაწყების წინ, მისი მიმდინარეობისას და დამთავრების შემდეგ.[17] ქირურგიული ჩარევა (ენდარტერექტომიით ან შუნტირებით) შეიძლება გამოიყენებოდეს გარკვეულ პირობებში, მაგრამ, როგორც წესი, იგი ჩაანაცვლა ენდოვასკულარულმა მართვამ.[17]
ქრონიკული მეზენტერიული იშემია
თუ ქრონიკული მეზენტერული იშემია გამოწვეულია ათეროსკლეროზული დაავადებით, ენდოვასკულარული რევასკულარიზაცია არის უპირატესი პირველადი მკურნალობა[17] შეიძლება განიხილებოდეს ქირურგიული შუნტირება ან ენდარტერექტომია, მაგრამ ენდოვასკულარული მკურნალობა, როგორც წესი, უპირატესია თავდაპირველი მართვისათვის.[17]
ენდოვასკულარულმა რევასკულარიზაციამ მეტწილად ჩაანაცვლა ღია ქირურგიული რევასკულარიზაცია, რადგან ის ასოცირდება დაბალ პერიოპერაციულ რისკთან, განსაკუთრებით მძიმე მალნუტრიციის მქონე პაციენტებში.[17][65][66][67][68]
თუმცა, ენდოვასკულარული მართვა ასოცირდება პერიფერიული სისხლძარღვთა გართულებების, რესტენოზის, მორეციდივე სიმპტომების რისკთან და დამატებითი ინტერვენციების საჭიროებასთან.[17]
თუ ქრონიკული მეზენტერული იშემია გამოწვეულია ფაშვის კომპრესიის სინდრომით (პროქსიმალური ფაშვის არტერიის გარე კომპრესია მედიანური რკალისებური იოგის მიერ), მდგომარეობა თავდაპირველად იმართება მედიანური რკალისებური იოგის ქირურგიული გამოთავისუფლებით.[17]
ფაშვის არტერიის რეკონსტრუქციისთვის შეიძლება საჭირო გახდეს შემდგომი ჩარევა ენდოვასკულარული სტენტირება ან ქირურგიული შუნტირება; აუცილებელია მულტიდისციპლინური მიდგომა.[17]
თუმცა, ზოგიერთი პაციენტების მართვა შესაძლებელია მხოლოდ დამხმარე ზომების გამოყენებით, რომელიც მოიცავს კონსულტაციას, ანალგეზიას და დიეტურ ცვლილებებს.[17] კერძოდ, ერთმა რეტროსპექტულმა კვლევამ აჩვენა, რომ მეზენტერული კოლატერალიზაციის მქონე პაციენტები მეზენტერულ ანგიოგრაფიაზე ნაკლებად სარგებლობდნენ მედიანური რკალისებური იოგის ქირურგიული განთავისუფლებით, ვიდრე მეზენტერული კოლატერალიზაციის გარეშე.[69]
მსხვილი ნაწლავის იშემია
ეს ნაწლავური იშემიის ყველაზე ხშირი ფორმაა და მოიცავს დაავადებათა სპექტრს:[70]
შექცევადი კოლონოპათია
მსხვილი ნაწლავის გარდამავალი იშემია
ნაწლავის ქრონიკული იშემია
სტრიქტურა
განგრენა
ფულმინანტური პანკოლიტი.
ნაწლავის იშემიის მქონე პაციენტების უმეტესობას არ აქვს იდენტიფიცირებადი, სპეციფიკური და დამამძიმებელი მიზეზი. მკურნალობა სხვადასხვაგვარია, სიმძიმის მიხედვით.[7]შემთხვევათა უდიდესი ნაწილი კუპირდება სპონტანურად (შექცევადი იშემიური კოლონოპათია ან მსხვილი ნაწლავის გარდამავალი იშემიური ცვლილებები) მძიმე ან გახანგრძლივებული სიმპტომების შემთხვევაში აუცილებელია ჰოსპიტალიზაცია, დამხმარე ზომები, ნაწლავის დასვენება და გამომწვევი ფაქტორების გამოკვლევა და კორექცია.
ნაწლავის იშემიის საშუალო ან მძიმე შემთხვევებში საჭიროა რუტინული ანტიბიოტიკოთერაპია, თუმცა სარგებლიანობის მტკიცებულება არასაკმარისია. პრაქტიკა დაფუძნებულია რამდენიმე ძველ კვლევაზე და თეორიულ ჰიპოთეზაზე, რომ ანტიბიოტიკოთერაპია იცავს პაციენტს ბაქტერიული ტრანსლოკაციისგან, რომელიც ხდება ლორწოვანის მთლიანობის დარღვევის დროს.[11]
ქირურგიის ჩვენებები ნაწლავის იშემიის დროს მოიცავს:[7]
მწვავე ჩვენებები:
პერიტონეუმის ნიშნები, მიუთითებს პერფორაციაზე ან ნაკროზზე
მასიური სისხლდენა (იშვიათი): შეიძლება საჭირო გახდეს სუბტოტალური კოლექტომია
უნივერსალური ფულმინანტური კოლიტი ტოქსიკური მეგაკოლონით ან მის გარეშე.
ქვემწვავე ჩვენებები:
მწვავე სეგმენტური იშემიური კოლიტი, რომელიც არ პასუხობს მკურნალობაზე 2-3 კვირის შემდეგ, გრძელდება სიმპტომები და ვითარდება ცილის კარგვით მიმდინდარე კოლონოპათია
მოჩვენებითი გამოჯანმრთელება, მაგრამ სეფსისის განმეორებითი ეპიზოდები.
ქრონიკული ჩვენებები:
ნაწლავის სიმპტომური სტრიქტურა: შეიძლება მკურნალობა ენდოსკოპური ბალონური დილატაციით ან სეგმენტური რეზექციით
სიმპტომური სეგმენტური იშემიური კოლიტი.
გარდამავალი ან მსუბუქი იშემია, ინფარქტის ნიშნების, პერფორაციის ან პერიტონიტის ნიშნების გარეშე
მწვავე გარდამავალი ან მსუბუქი იშემიის მქონე პაციენტებს აქვთ ფიზიკური ნიშნები პერიტონიტის გარეშე; კომპიუტერული ტომოგრაფია ან მეზენტერული ანგიოგრაფია ავლენს ნაწლავის პერფუზიას, სრულ სისქეზე ნეკროზის ნიშნები არ ვლინდება. თუ კოლონოსკოპია და სკანირება მიუთითებს მხოლოდ ლორწოვანის ან ლორწქვეშა შრის ჩართულობაზე, შესაძლოა კონსერვატული ზომების მიღება. ესენია:[11]
NBM სტატუსი
სითხის გადასხმა და შესაძლო ინოტროპული მხარდაჭერა
ანტიბიოტიკები ნაწლავური სპექტრით
ნაზოგასტრული დეკომპრესია სიმპტომური შემსუბუქებისათვის.
ნაწლავური სპექტრის მქონე ანტიბიოტიკები (მაგ. მესამე თაობის ცეფალოსპორინი ან ქინოლონი პლიუს მეტრონიდაზოლი) უნდა მიეცეს ყველა პაციენტს, რადგან ბაქტერიული ტრანსლოკაცია შეიძლება მოხდეს ნაწლავის ლორწოვანი ბარიერის დარღვევის ფონზე.[11]
საჭიროა გამომწვევი მიზეზის დროული მკურნალობა. საწყისი მენეჯმენტი უნდა შეიცავდეს:
გამომწვევი მიზეზის აღმოფხვრა და პაპავერინის ინფუზია არაოკლუზიური მეზენტერული იშემიის დროს[61]
მიზნობრივი ანტიბიოტიკოთერაპია ინფექციური მიზეზის შემთხვევაში
კორტიკოსტეროიდები ვასკულიტის დროს
სითხის გადასხმა და გულის ფუნქციის ოპტიმიზაცია შოკის დროს.
პაციენტების დეტალური და ხშირი განმეორებითი შეფასება აუცილებელია იმ პაციენტების გამოსავლენად, რომელთანაც კონსერვატული მკურნალობა წარუმატებელია და საჭიროა გადასვლა ქირურგიაზე, პერიტონიტის ან ინფარქტის ნიშნების გათვალისწინებით.
როგორ ჩავდგათ ურეთრალური კათეტერი მდედრობითი სქესის პაციენტში სტერილური ტექნიკით.
როგორ ჩავდოთ ურეთრალური კათეტერი მამრობითი სქესის პაციენტში სტერილური ტექნიკით.
ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა ულტრაბგერითი კონტროლით მარჯვენა შიდა საუღლე ვენაში, სელდინგერის ჩადგმის მეთოდის გამოყენებით.
როგორ შევიყვანოთ პერიფერიული ვენური კანულა ხელში.
როგორ ჩავდოთ ნაზოგასტრიკული მილი კვებისთვის.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას