მიდგომა
ასპირაცია ხშირად დაქვეითებული ცნობიერების მქონე პაციენტებში ვითარდება, რომლებიც საჭიროებენ დაკვირვებას სულ მცირე 48 საათის განმავლობაში, საავამდყოფოში ან სამედიცინო დახმარების სხვა დაწესებულებაში. მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტებს შეიძლება აშკარა სიმპტომები და ნიშნები აღენიშნებოდეთ, უმეტეს შემთხვევაში პროცესი მაინც უსიმპტომოა.[2] ეჭვის მაღალი ინდექსი და დროული მოქმედება აუცილებელია ოპტიმალური გამოსავალის უზრუნველსაყოფად.
ასპირაციული პნევმონიტი
კუჭის შიგთავსის ასპირაცია
პაციენტები, რომლებიც საეჭვონი არიან ან ნამდვილად აქვთ კუჭის შიგთავსის ასპირაცია, შეძლებისდაგვარად, თავსდებიან ნახევრად პრონაციულ პოზიციაში და თავი დახრილი აქვთ 230 გრადუსით ქვემოთ. აღნიშნული პოზის მიღებისას ხორხი უფრო მაღლა თავსდება, ვიდრე ოროფარინქისი, რაც საშუალებას იძნევა კუჭის შიგთავსი გარეთ გადმოედინოს. აუცილებელია პირის ღრუსა და ხახის ფრთხილი გამოსუფთავება ისე, რომ არ მოხდეს გულისრევის რეფლექსის აქტივაცია, რადგან ამან შეიძლება გააუარესოს ასპირაცია.
მას შემდეგ, რაც პირის ღრუ და ხახა გაიწმინდება, სასუნთქი გზები უნდა დასტაბილურდეს ენდოტრაქეული მილის საშუალებით იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს ასპირაციის რისკი კიდევ აღენიშნება, არ შეუძლია სასუნთქი სგზების დამოუკიდებლად დაცვა (რეგურგიტაცია, დაქვეითებული ხველის რეფლექსი) ან სუნთქვის უკმარისობის ნიშნები უვლინდება (ტაქიპნოე, დისპნოე, გონების დაბინდვა, ციანოზი). მას შემდეგ, რაც სასუნთქი გზები დასტაბილურდება, უნდა მოთავსდეს ნაზოგასტრული მილი კუჭის დასაცლელად და შესაძლებლობის შემთხვევაში თავი 45°-ით უნდა აიწიოს, შემდგომი ასპირაციის პრევენციის მიზნით.
იმ შემთხვევაში, თუ გადაცდენილი კუჭის შიგთავსის მოცულობა (>20-25 მლ ზრდასრულებში) დიდია, მყისიერმა (რამდენიმე საათში) ბრონქოსკოპიამ და სანაციამ შეიძლება აალაგოს გადაცდენილი კუჭის წვენი და მყარი ნივთიერებები სასუნთქი გზებიდან,[57] და ამით დათრგუნოს ანთებითი პროცესები, ხელი შეუაშალოს ფილტვის კოლაფსს და შეამციროს შემდგომი ინფექციის რისკი. კუჭის ასპირატის მოცულობა >0.3 ასპირაციული პნევმონიტის განვითარებისთვის საჭიროა მლ სხეულის კილოგრამ წონაზე (მოზრდილებში 20-25 მლ), pH < 2.5-ით, თუმცა საკვების ნაწილაკების ასპირაციამ შეიძლება გამოიწვიოს ფილტვების მძიმე დაზიანება, თუნდაც ასპირატის pH. 2.5-ზე მეტი იყოს.[2] ცხოველებზე ჩატარებული კვლევებიდან ვლინდება დაზიანების ბიფაზური ფორმა, თავდაპირველი პიკით ასპირაციიდან 1-2 საათში (პირდაპირი დამწვრობის შედეგი), ხოლო მეორე 4-6 საათის შემდეგ (დაკავშირებულია ნეიტროფილურ ინფილტრატთან).[2]
დაბალი pH-ის გამო კუჭის ასპირატი სტერილურია, შესაბამისად, ბაქტერიული ინფექცია არ თამაშობს მნიშვნელოვან როლს ფილტვის მწვავე დაზიანების ადრეულ ეტაპზე.[2] აქედან გამომდინარე, მყისიერი ანტიბიოტიკოთერაპია არ არის რეკომდენებული ასპირაციული პნევმონიტის სამკურნალოდ.[2] იმ შემთხვევაშიც კი, თუ პაციეტს აღენიშნება ცხელება, ლეიკოციტოზი ან პულმონური ინფილტრატები, მყისიერი ანტიბიოტიკოთერაპია არ არის ნაჩვენები, რადგან სხვამხრივ გაურთულებელი პნევმონიტის დროს შეიძლება ხელი შეუწყოს რეზისტენტული შტამების ფორმირებას შეუწყოს. ამასთან, ასპირაციის შემდეგ დაუყოვნებლივ უნდა დავიწყოთ ანტიბიოტიკოთერაპია იმ პაციენტბთან, რომლებსაც აქვთ გასტროპარეზი (ხშირად აღინიშნება კრიტიკულად დაავადებულ პაციენტებში) ან ნაწლავის მსუუქი ობსტრუქცია, ან კუჭის შესაძლო კოლონიზაცია (მაგ., პაციენტები, რომლებიც იღებენ პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორებს, H2- ანტაგონისტებს, ან ანტაციდებს, სადაც კუჭის pH ნაკლებად მჟავეა). ანტიბიოტიკოთერაპია აგრეთვე ნაჩვენებია ასპირაციული პმევმონიტის დროს მაშინ, თუ მდგომარეობა 48 საათის შემდეგაც არ უმჯობესდება. ამ ეტაპზე ბროქოსკოპია თანდართული ბრონქოალვეოლური ლავაჟით შეიძლება ჩატარდეს კულტურისთვის ნიმუშის მისაღებად, რომელიც შემდეგ ანტიბაქტერიული თერაპიის შესარჩევად გამოიყენება. ხშირად გამოყენებული ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპიული რეჟიმები მოიცავს ცეფტრიაქსონს + კლინდამიცინს ან მეტრონიდაზოლს, ან პიპერაცილინ/ტაზობაქტამს ან ცეფტაზიდიმს.
ამოსუნთქვის ბოლოს დადებითი წნევით ვენტილაცია შეიძლება გამოყენებულ იქნას სასუნთქი გზების დაცვის მიზნით ან სუნთქვის უკმარისობის მიზეზით ინტუბირებულ პაციენტებში. აღნიშნული იძლება ფილტვის ატელექტაზის პრევენციის საშუალებას და ამავდროულად აუმჯობესებს ვენტილაცია-პერფუზიის შეფარდებას საპირაციაზე საეჭვო პაციენტებში.[19] თუმცა ამოსუნთქვის ბოლოს დადებითი წნევით ვენტილაციის დაწყებამდე აუცილებელია ენდოტრაქეული სანაცია, რათა თავიდან ავირიდოთ დადებითი წნევით გადაცდენილი ნივთიერების ფილტვებში უფრო ღრმად გადაადგილება.[17][19] მექანიკურ სუნთქვაზე მყოფი პაციენტებიდან აუცილებელია ნიმუშის აღება კულტურის დასათესად, რის შემდეგაც ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა დაიწყოს მყისიერად, რადგან ხელოვნურის სუნთქვის აპარატთან ასოცირებული პნევმონიის სიხშირე ძალიან მაღალია. ანტიბიოტიკების მიღება უნდა შეწყდეს და შეიცვალოს კულტურის შედეგების შესაბამისად 72 საათის განმავლობაში.[1]
ბარიუმის ასპირაცია
აღნიშნული, როგორც წესი, საჭმლის მომნელებელი სისტემის ზმო ნაწილის რადიოგრაფული გამოკვლევისას ვითარდება. ასპირაციიდან რაც შეიძლება მალე უნდა ჩატარდეს ბრონქოსკოპია სანაციით, რათა სასუნთქი გზებიდან მოშორდეს გადაცდენილი ბარიუმი და შემცირდეს ჰიპოქსემიის რისკი. ბარიუმის სულფატის ინერტული ბუნებიდან გამომდინარე, როგორც წესი, მნიშვნელოვანი დაზიანებები არ არის მოსალოდნელი.[13] ამასთან, მძიმე პნევმონიტი და სიკვდილი დაფიქსირდა ახალშობილებში, და ხანდაზმულ ან დასუსტებულ პაციენტებში.[3] ჩვილები, ხადაზმულ პაციენტები, და ნებისმიერი ასაკის სიმპტომური პაციენტები უნდა მოთავსდნენ საავადმყოფოში დაკვირვებისთვს, თუ უკვე არ არიან ჰოსპიტალიზებულნი.
ბარიუმის ასპირაციის შემდეგ ანტიბიოტიკების რუტინული გამოყენების თაობაზე არ არსებობს მტკიცებულებები, თუმცა ანტიბიოტიკები, როგორც წესი, გამოიყენება თუ ინფილტრატი ასპირაციიდან 48 საათის შემდეგაც არ ალაგდება, რადგან აღნიშნული თანდართულ პნევმონიაზე მიუთითებს.[36][Figure caption and citation for the preceding image starts]: ბარიუმის ჩაყლაპვის შემდეგ ბრონქოსკოპით დანახული ასპირატი მარჯვენა მთავარ ბრონქში ფილტვის ტრანსპლანტის რეციპიენტ პაციენტშიექიმ კამრან მაჰმუდის პერსონალური კოლექციიდან [Citation ends].
პნევმონიტი, რომელიც არ უმჯობესდება 48 საათის შემდეგ: სავარაუდო ასპირაციული პნევმონია
ემპირიული თერაპია ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკებით რეკომენდებულია პნევმონიტის დროს, თუ მდგომარეობა 48 საათის შემდეგაც არ უმჯობესდება. ეს მიუთითებს ბაქტერიულ პნევმონიაზე.[2] ასპირაციული პნევმონიაზე მიმანიშნებელი კლინიკური მახასიათებლები მოიცავს პერსისტენტულ ხველას, ცხელებას და ინფილტრატებს, რომლებიც ხილული ან საეჭვო ასპირაციის შემთხვევიდან 48 საათში ვითარდება. საჭიროა გულმკერდის განმეორებითი რენტგეოგრაფია, თუ კლინიკურად შეუმჩნევლად მიმდინარე პროცესზეა ეჭვი.
ნახველი და/ან ბრონქოალვეოლური ლავაჟის და სისხლის კულტურა აუცილებელია სწორი ანტიბიოტიკოთერაპიის შესარჩევად. თავდაპირველი ემპირიული თერაპია უნდა იყოს ფართო სპექტრის, დამოკიდებული კლინიკურ სურათზე და ადგილობრივად ანტიბიოტიკებისადმი რეზისტენტობაზე. ასპირაციული პნევმონიის დროს პაციენტთა უმრავლესობას თავდაპირველად ინტრავენური თერაპია უტარდება.
ცეფტრიაქსონი ხშირად ინიშნება ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, როდესაც გართულებების ნიშნები არ ვლინდება.[2]
ანაერობული გამომწვევების მოცვა უნდა განიხილებოდეს ფილტვის აბსცესის ან ემპიემის დროს;[58] სავარაუდო ვარიანტებია: ამპიცილინი/სულბაქტამი, პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი, იმიპენემი/ცილასტატინი, ერთაპენემი ან ცეფტრიაქსონი + კლინდამიცინი ან მეტრონიდაზოლი.
წვრილი ნაწლავის ობსტრუქციის დროს ან იმ პაციენტებთან, რომლებიც ანტაციდებს ან ანტისეკრეტორულ აგენტებს იღებენ, რეკომენდებულია ცეფტრიაქსონი + კლინდამიცინი ან მეტრონიდაზოლი, პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი, ან ცეფტაზიდიმი.[2]
მულტირეზისტენტული ბაქტერიით (როგორიცაა მეთიცილინის მიმართ რეზისტენტული Staphylococcus aureus) ინფექციის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში რეკომენდებულია შემდეგი კომბინაცია:[59]
ანტიფსევდომონური ცეფალოსპორინი (მაგ:. ცეფეპიმი ან ცეფტაზიდიმი) ან კარბაპენემი (მაგ:. იმიპენემ/ცილასტატინი ან მეროპენემი) ან ბეტა-ლაქტამ/ბეტა-ლაქტამაზას ინჰიბიტორი (მაგ:. პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი)
დამატებით
ამინოგლიკოზიდი (მაგ. გენტამიცინი, ტობრამიცინი ან ამიკაცინი)
დამატებით
ანტი-MRSA (მეთიცილინ-რეზისტენტული სტაფილოკოკი) ანტიბიოტიკები (მაგ:. ვანკომიცინი ან ლინეზოლიდი).
მულტირეზისტენტული პათოგენის განვითარების რისკფაქტორებია:
ანტიმიკრობული თერაპია ბოლო 90 დღეში
ამჟამინდელი ჰოსპიტალიზაცია 5 ან მეტი დღის განმავლობაში
საზოგადოებაში ანტიბიოტიკებისადმი რეზისტენტობის მაღალი სიხშირე ან საავადმყოფოს სპეციფიკურ განყოფილებაში
სამედიცინო მომსახურებასთან ასოცირებული პნევმონიის რისკფაქტორებია:
ჰოსპიტალიზაცია 2 ან მეტი დღის განმავლობაში ბოლო 90 დღეში
მოხუცებულთა სახლში ან ხანრგძლივი სამედიცინო მომსახურების დაწესებულებაში ცხოვრება
სახლის პირობებში ინფუზიური თერაპია (ანტიბიოტიკების ჩათვლით)
ქრონიკული დიალიზი წინა 30 დღის განმავლობაში
სახლის პირობებში ჭრილობის დამუშავება
მულტირეზისტენტული შტამის მტარებელი ოჯახის წევრი
იმუნოსუპრესიული დაავადება და/ან თერაპია.
ანტიბიოტიკები უნდა შეიცვალოს კულტურისა და მგრძნობელობის მიხედვით, როგორც კი შედეგები ხელმისაწვდომი გახდება. იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტი სათანადო ანტიბიოტიკოთერაპიას იღებს, თერაპიაზე დადებითი შედეგის დროს მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს 7 დღე.[59][60]
პერორულ თერაპიაზე გადასვლა განიხილება მაშინ, როდესაც პაციენტის მდგომარეობა უმჯობესდება, ჰემოდინამიკურად სტაბილურია, შეუძლია პერორული მედიკამენტების მიღება და გასტროინტესტინური ტრაქტიც ნორმალურად ფუნქციონირებს.[58]
ნაკლებად მძიმე დაავადების დროს, როდესაც პაციენტთა მართვა საავადმყოფოს გარეთ მიმდინარეობს, მკურნალობა თავიდანვე შეიძლება დაიწყოს პერორული ანტიბიოტიკებით. ასეთ შემთხვევებში შეიძლება დაინიშნოს ამოქსიცილინი/კლავულანატი ან ამოქსიცილინი კომბინაციაში მეტრონიდაზოლთან. ამ ჯგუფში ფტორქინოლონები განიხილება მეორე რიგის აგენტებად, უსაფრთხოების საკითხების გათვალისწინების შემდეგ.
როდესაც ხელმისაწვდომია ეფექტური და შესაფერისი ალტერნატივები და შესაძლებელია მათი სწრაფად გამოყენება, უნდა მოვერიდოთ ფტორქინოლონების გამოყენებას. 2018 წლის ნოემბერში, ევროპის წამლის სააგენტომ (EMA) დაასრულა სისტემურ და საინჰალაციო ფტორქინოლონებთან დაკავშირებული მნიშვნელოვანი, უნარშემზღუდველი და პოტენციურად შეუქცევადი არასასურველი ეფექტების მიმოხილვა. გვერდითი ეფექტები მოიცავს ტენდინიტს, მყესისმ გაგლეჯვას, ართრალგიას, ნეიროპათიას და სხვა ძვალკუნთოვან ან ნერვული სისტემისმხრივ ეფექტებს. ამ მიმოხილვის შედეგად, EMA იძლევა ფტორქინოლონების შეზღუდვის რეკომენდაციას, მხოლოდ მნიშვნელოვანი ან სიცოცხლისათვის საშიში ბაქტერიული ინფექციების დროს გამოსაყენებლად. ასაკით უფროსი პაციენტები და პაციენტები რომელთაც აქვთ თირკმელების უკმარისობა, ან ტრანსპლანტირებული აქვთ პარენქიმული ორგან და რომლებიც მკურნალობენ კორტიკოსტეროიდებით, მყესის დაზიანების უფრო მაღალი რისკის ქვეშ არიან. თავიდან უნდა ავიცილოთ ფტორქინოლონის და კორტიკოსტეროიდის ერთდროული მიღება.[61] გაერთიანებული სამეფის მედიკამენტებისა და ჯანდაცვის პროდუქტების მარეგულირებელი სააგენტო (MHRA) მხარს უჭერს ამ რეკომენდაციებს.[62] 2016 წელს აშშ-ს სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციამ (FDA) გამოსცა უსაფრთხოების მსგავსი კომუნიკე, რომელიც ზღუდავდა ფტორქინოლონების გამოყენებას მწვავე სინუსიტის, მწვავე ბრონქიტის და საშარდე გზების გაურთულებელი ინფექციების დროს.[63] ამ შეზღუდვების გარდა, FDA-მ გაავრცელა გაფრთხილებები აორტის გაშრევების, მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის და ფსიქიური ჯანმრთელობის მხრივ უარყოფითი გვერდითი მოვლენების გაზრდილი რისკის შესახებ იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ფტორქინოლონებს.[64][65]
კორტიკოსტეროიდები
ადამიანთა გამოკვლევებმა არ აჩვენა სიკვდილობის გაუმჯობესება და გრამუარყოფითი პნევმონიის მაჩვენებელი ასპირაციიდან შემდეგ 5 დღის განმავლობაში უფრო მაღალი იყო პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ კორტიკოსტეროიდებს.[66] მიუხედავად იმისა, რომ პლაცებოსთან შედარებით კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობისას ინფილტრატები უფრო მალე ლაგდება, აღნიშნულ მკურნალობაზე მყოფ პაციენტებს ინტენსიურ განყოფილებაში უფრო ხანგრძლივი პერიოდით უწევთ გაჩერება.[67][68]
საბოლოო ჯამში, გრამ-უარყოფითი პნევმონიის განვითარების უფრო მაღალი რისკის და ინტენსიური თერაპიის ბლოკში ხანგრძლივი დაყოვნების გამო, სტეროიდები არ არის ნაჩვენები ასპირაციული პნევმონიტის დროს. ასევე არ არის ნაჩვენები მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომით გართულებული ასპირაციული პნევმონიტის დროს.[2]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას