მიდგომა

ლეიშმანიოზის მკურნალობა კომპლექსურია. პირველადი სამკურნალო ვარიანტების ზოგადი განხილვის შემდეგ, დისკუსია ეფუძნება კლინიკურ სინდრომებს. მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს, რომ მკურნალობის შესახებ არსებული ლიტერატურა მოიცავს რამდენიმე კონტროლირებულ კლინიკურ კვლევას, განსხვავდება მეთოდოლოგიით და მკურნალობის გამოსავლებით.

ლეიშმანიოზის ყველა ტიპის შემთხვევაში, პარაზიტის და მასპინძლის გარკვეული მახასიათებლები გავლენას იქონიებს მკურნალობის შედეგებზე. მკურნალობის გამოსავლები განსხვავდება არა მხოლოდ სახეობის მიხედვით, არამედ სხვადასხვა გეოგრაფიულ რეგიონებში ერთი და იგივე სახეობით გამოწვეული ინფექციის შემთხვევებშიც. მაგალითად, Leishmania donovani-ით გამოწვეული ვისცერული ლეიშმანიოზის მკურნალობაზე პასუხი მნიშვნელოვნად განსხვავებულია სამხრეთ აზიასა და აღმოსავლეთ აფრიკაში. ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B უპირატესია პირველ შემთხვევაში, ხოლო ხუთვალენტიანი ანტიმონიური პრეპარატები იძლევა უფრო მაღალ ეფექტურობას მეორე რეგიონში.[107] მასპინძლის ფაქტორები, რომლებიც გავლენას ახდენენ, მკურნალობის ეფექტურობაზე, მოიცავს კვების სტატუსს და იმუნოკომპრომისული მდგომარეობის (მაგალითად, აივ/შიდსის) არსებობას.

პარაზიტის საწინააღმდეგო პრეპარატების გარდა, განსახილველია კოინფექციების მართვა და/ან დამხმარე მოვლა, განსაკუთრებით ვისცერული ლეიშმანიოზის დროს. თერაპიის მიზანი ლეიშმანიოზის ყველა ფორმის დროს არის კლინიკური განკურნება, რადგან ლეიშმანიის პარაზიტები რჩება მკურნალობის შემდეგაც.[108][109]

თერაპიის შერჩევისას გასათვალისწინებელია რეგიონული ეფექტურობა, უსაფრთხოება, ხელმისაწვდომობა და ხარჯი. უკანასკნელი ორი კი ხშირად გადამწყვეტია მწირი რესურსების მქონე პირობებში გადაწყვეტილების მიღებისას.

ლეიშმანიოზის საწინააღმდეგო მედიკამენტები

ამფოტერიცინი B

  • ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B უპირატესი ვარიანტია ლეიშმანიოზის სამკურნალოდ, როცა ხელმისაწვდომია. მისი გამოყენება ლიმიტირებულია ფასის, ხელმისაწვდომობის და ცივი ჯაჭვის საჭიროების გამო. დამტკიცებულია ევროპასა და აშშ-ში ვისცერული ლეიშმანიოზის სამკურნალოდ; სხვა ტიპის ლეიშმანიოზის დროს მისი გამოყენება დამტკიცებული არ არის. ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B, როგორც წესი, კარგი ამტანობით ხასიათდება; გვერდითი ეფექტებია: ინფუზიასთან დაკავშირებული რეაქციები (ჟრჟოლა, ცხელება), გულისრევა, ღებინება, ჰიპოკალიემია და თირკმლის უკმარისობა.[110][111][112]

  • ამფოტერიცინის დეზოქსიქოლატი მისაღები არჩევანია, თუ ლიპოსომური ფორმა ხელმისაწვდომი არ არის; გვერდითი ეფექტები მსგავსია, მაგრამ უფრო ხშირი და მძიმეა. ასევე შედარებით რთულია მიღება.[113][114]

  • ამფოტერიცინ B-ს სხვა ლიპიდური ფორმები (თუ ხელმისაწვდომია) ნაკლებადაა შესწავლილი და ჩამორჩება ლიპოსომურ ამფოტერიცინ-B ფორმას.[115]

  • ამფოტერიცინი B არის ლეიშმანიოზის ერთადერთი სამკურნალო საშუალება, რომლის უსაფრთხოება დამტკიცებულია ორსულობის დროს.

მილტეფოზინი

  • მილტეფოზინი ლეიშმანიოზის საწინააღმდეგო ერთადერთი პერორალური მედიკამენტია.

  • მილტეფოზინის გამოყენების შეზღუდვებია:

    • ტერატოგენურობის მაღალი რისკი ორსულებში. ქალებს მოეთხოვებათ უარყოფითი ორსულობის ტესტი და ეფექტური კონტრაცეფცია მკურნალობის პერიოდში და მკურნალობის შემდეგ მინიმუმ 5 თვის განმავლობაში.

    • მნიშვნელოვანი გასტროინტესტინური არასასურველი ეფექტები მოიცავს გულისრევას, ღებინებასა და მუცლის ტკივილს

    • ბუნებრივი ან ახალი რეზისტენტობა ზოგიერთ რეგიონში.[116][117]

  • მილტეფოზინი დამტკიცებულია აშშ-ში (მაგრამ არა ევროპაში) ჩამოთვლილი ჩვენებებით:

    • Leishmania donovani-ის მიერ გამოწვეული ვისცერული ლეიშმანიოზი

    • Leishmania braziliensis, Leishmania guyanensis და Leishmania panamensis-ის მიერ გამოწვეული კანის ლეიშმანიოზი.

    • Leishmania braziliensis-ის მიერ გამოწვეული ლორწოვანის ლეიშმანიოზი.

ხუთვალენტიანი ანტიმონიური პრეპარატები

  • ანტიმონიური პრეპარატები ლეიშმანიოზის სამკურნალო ყველაზე ძველი საშუალებებია. თუმცა, არასასურველი ეფექტების პროფილი მაღალი დოზის გამოყენებისას არასახარბიელოა.

    • არასასურველი ეფექტები ხშირია და მოიცავს შემდეგს: მადის დაქვეითება, გულისრევა, ღებინება, მუცლის ტკივილი, მიალგია, ართრალგია, თავის ტკივილი, ზოგადი სისუსტე, დაღლილობა. ლაბორატორიული დარღვევები: ციტოპენია, მომატებული ამინოტრანსფერაზები და მომატებული ამილაზა და ლიპაზა.

    • მძიმე არასასურველი ეფექტებია: პანკრეატიტი, QT ინტერვალის გახანგრძლივება (შეიძლება გამოიწვიოს არითმიები, მათ შორის, torsades de pointe) და უეცარი სიკვდილი.

    • ხუთვალენტიანმა ანტიმონიურმა პრეპარატებმა გამოავლინეს ემბრიოტოქსიკურობა ვირთხებში, ხოლო ადამიანებში მათი გამოყენება ასოცირებული იყო სპონტანური აბორტების მაღალ მაჩვენებელთან.[118][119][120]

  • სპეციფიკური მედიკამენტებია: ნატრიუმის სტიბოგლუკონატი და მეგლუმინის ანტიმონატი. ბრენდირებული პროდუქტები, როგორც წესი, უპირატესია, რადგან შემცველობა უფრო სანდოა და ნაკლებია ტოქსიკურობა.[121]

  • შეერთებულ შტატებში ამჟამად არ არსებობს სურსათისა და წამლის სააგენტოს (FDA) მიერ აღიარებული ხუთვალენტიანი ანტიმონიური ნაერთები. ევროპაში ნატრიუმის სტიბოგლუკონატი ლიცენზირებულია ლეიშმანიოზის ყველა ძირითადი ფორმის დროს გამოყენებისთვის.

  • მიზნობრივი ეფექტურობა მნიშვნელოვნად განსხვავდება სხვადასხვა რეგიონებში, სამხრეთ აზიაში რეზისტენტობა ძალიან მაღალია.[122]

პარომომიცინი

  • პარომომიცინი ამინოგლიკოზიდია, რომელიც ტოპიკალურად გამოიყენება ლეიშმანიოზის კანის ფორმის დროს ან ინტრამუსკულარულად ვისცერული ფორმის დროს, ხშირად სხვა პრეპარატთან კომბინაციაში.

  • პარომიმიცინის კუნთშიდა და ტოპიკალური ფორმები დამტკიცებულია აშშ-სა და ევროპაში. აშშ-ში პერორალური ფორმა დამტკიცებულია სხვა ჩვენებებით და შეიძლება გამოყენებული იქნას ტოპიკალური მალამოების შემადგენლობაში, რაც არ არის დამტკიცებული.

  • ტოპიკალურად გამოყენების დროს პარომომიცინი იწვევს მსუბუქ-საშუალო სიმძიმის ადგილობრივ რეაქციებს, როგორიცაა სიწითლე, ტკივილი, შეშუპება, წვა, ქავილი. პარომომიცინის სისტემური არასასურველი ეფექტებია: ტკივილი ინექციის ადგილზე, მომატებული ამინოტრანსფერაზები, თირკმლის უკმარისობა, შექცევადი ოტოტოქსიკურობა.

  • ორსულებში პარომომიცინის უსაფრთხოების შესახებ მონაცემები არ არსებობს.

პენტამიდინი

  • როგორც წესი, გამოიყენება კანის ლეიშმანიოზის განსაკუთრებულ შემთხვევებში და მეორეული პროფილაქტიკის მიზნით იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში.

  • პენდამიდინი ხელმისაწვდომია აშშ-ში, მაგრამ ლეიშმანიოზის დროს მისი გამოყენება დამტკიცებული არ არის. დამტკიცებულია ევროპაში კანის ლეიშმანიოზის სამკურნალოდ.

  • არასასურველი ეფექტები საყურადღებოა და მოიცავს შაქრიან დიაბეტს, პანკრეატიტს, გასტროინტესტინურ სიმპტომებს, ჰიპოტენზიას, QT ინტერვალის გახანგრძლივებას, ელექტროლიტების დარღვევებს, ნეფროტოქსიკურობას, ჰეპატოტოქსიკურობას, ციტოპენიებს და რაბდომიოლიზს. კანის ლეიშმანიოზის შემთხვევაში ეს ეფექტები მცირდება პრეპარატის შეყვანისას დაზიანების შიგნით.

  • არ არსებობს მონაცემები პენტამიდინის უსაფრთხოების თაობაზე ორსულებში.

სხვა მედიკამენტები, როგორიცაა აზოლური ფუნგიციდი, გამოიყენება კონკრეტულ შემთხვევებში.

კანის ლეიშმანიოზი: ზოგადი პრინციპები

კანის ლეიშმანიოზის დროს საჭიროა ინდივიდზე მორგებული მკურნალობის ტაქტიკა. ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოების (IDSA)/ტროპიკული მედიცინის და ჰიგიენის ამერიკული საზოგადოების (ASTMH) გაიდლაინებით გამოიყოფა კანის ლეიშმანიოზის მარტივი და რთული (კომპლექსური) ფორმები.[8]

  • კანის მარტივი ლეიშმანიოზი:

    • ლორწოვანის ჩართულობა არ ვლინდება, პარაზიტი დაკავშირებული არ არის ლორწოვან ლეიშმანიოზთან

    • <1 სმ ზომის ≤4 დაზიანება

    • დაზიანების მდებარეობა იძლევა ადგილობრივ თერაპიის საშუალებას და/ან კანი არ არის ექსპოზირებული (კოსმეტიკური მნიშვნელობა არ აქვს)

    • იმუნოკომპოტენტური მასპინძელი

    • დაზიანებები ლაგდება თერაპიის გარეშე.

  • კანის რთული ლეიშმანიოზი:

    • ლორწოვან ლეიშმანიოზთან დაკავშირებული პარაზიტი

    • ადგილობრივი კანქვეშა კვანძები

    • დიდი ზომის რეგიონული ადენოპათია

    • >1 სმ ზომის >4 დაზიანება

    • ინდივიდუალური დაზიანება ≥5 სმ

    • დაზიანების ზომის ან მდებარეობის გამო ადგილობრივი თერაპია არ არის შესაძლებელი და/ან დაზიანება სახეზე, ხელის ან ფეხის თითებზე, სახსრებზე ან გენიტალიებზეა

    • იმუნოკომპრომისული მასპინძელი

    • წარუმატებელი ადგილობრივი თერაპია

    • უჩვეულო სინდრომები (leishmaniasis recidivans, კანის დიფუზური ლეიშმანიოზი, დისემინირებული ლეიშმანიოზი).

რესურსებით მდიდარ პირობებში, მართვის თაობაზე გადაწყვეტილების მისაღებად, ოპტიმალურია პარაზიტოლოგიური დიაგნოსტიკა პათოგენის იდენტიფიცირებით. მწირი რესურსების პირობებში შეძლებისდაგვარად უნდა ეცადოთ დიაგნოზის დადასტურებას, ვინაიდან მკურნალობას თან ახლავს მნიშვნელოვანი არასასურველი ეფექტები.[123][124][125] თუ სახეობის განსაზღვრა ვერ ხერხდება, რეგიონული გავრცელების ("ძველი მსოფლიო" თუ "ახალი მსოფლიო") ცოდნა და ადგილობრივი გავრცელების სურათი შეიძლება დაგეხმაროთ მკურნალობის წარმართვაში. მაგალითად, კანის ლეიშმანიოზის მქონე პაციენტი, რომელიც ბოლივიის, ბრაზილიის და პერუს "ლორწოვანი სარტყელიდან" არის, შეიძლება იყოს ლორწოვანი გავრცელების უფრო მაღალი რისკის ქვეშ, ამიტომ კანის დაზიანებ(ებ)ის მართვის შემდეგ საჭიროა პაციენტის მონიტორინგი ლორწოვანი დაავადების განვითარებაზე, სახეობა-სპეციფიკური დიაგნოზის გარეშე.

კანის მარტივი ლეიშმანიოზი შეიძლება საჭიროებდეს მხოლოდ ფრთხილ დაკვირვებას, ან, განკურნების დასაჩქარებლად, შესაძლებელია მართვა ადგილობრივი თერაპიით ან აზოლური ფუნგიციდით. კანის რთული ლეიშმანიოზი, როგორც წესი, საჭიროებს სისტემურ თერაპიას ინვალიდობისა და სოციალური სტიგმის პრევენციისთვის და/ან პარაზიტის დისემინაციისა (მაგ., ლორწოვანის ლეიშმანიოზი) და რეციდივის თავიდან აცილების მიზნით.

კანის წყლულოვანი ლეიშმანიოზის ყველა შემთხვევაში საჭიროა ჭრილობის სათანადო დამუშავება - წყლულის მობანა და ბარიერული მალამოს გამოყენება. სითბოს, სიწითლის, ტკივილის და/ან ჩირქოვანი გამონადენის არსებობა საჭიროებს მეორეული ბაქტერიული ინფექციის სწრაფ შეფასებასა და მართვას. შეხორცება ხშირად იწყება წყლულების დაბრტყელებით. დიდი ზომის წყლულები მკურნალობის დასრულებისთვის შეიძლება არც შეხორცდეს. CDC: parasites – leishmaniasis Opens in new window

ქვემოთ ჩამოთვლილია სამკურნალო რეკომენდაციები კონკრეტული სიტუაციებისთვის; თუმცა, კანის ლეიშმანიოზის მკურნალობის შესახებ ჩატარებული კლინიკური კვლევების უმეტესობაში, არასათანადო დიზაინისა და გადმოცემის გამო, მკურნალობის პოტენციური სარგებლის შესახებ მტკიცებულება არასაკმარისია. საჭიროა დიდი, სწორად ჩატარებული კვლევები, რომლებიც შეაფასებენ არსებული თერაპიების გრძელვადიან ეფექტებს, კანის ლეიშმანიოზის რეციდივისა და მისი ლორწოვან დაავადებამდე პროგრესირების სიხშირეს.[126][127]

კანის ლეიშმანიოზი: სპეციფიკური მკურნალობა

კანის მარტივი ლეიშმანიოზი

კანის მარტივი ლეიშმანიოზის დროს მისაღები ვარიანტებია: ფრთხილი დაკვირვება, ადგილობრივი თერაპიები, ნაკლებად ტოქსიკური სისტემური მედიკამენტები.

კანის ლეიშმანიოზის შემთხვევების უმეტესობა, განსაკუთრებით ძველი მსოფლიოს შტამების შემთხვევაში, სპონტანურად ალაგდება 18 თვის განმავლობაში; შესაბამისად, მნიშვნელოვანია გადაწყვეტა, არსებობს თუ არა მკურნალობის ჩვენება.[107][128] გადაწყვეტილება ინდივიდუალურია, იმის გათვალისწინებით, დაწყებულია თუ არა შეხორცების პროცესი და ხომ არ არსებობს შეხორცების გაძნელება, მეორეული ინფექციების რისკი, ან დაქვეითებული უჯრედული იმუნიტეტი. ასევე მხედველობაში მისაღებია პაციენტის არჩევანი, მკურნალობის ხელმისაწვდომობა და შესაბამისი გამოცდილების ქონა.

ადგილობრივი თერაპიის ვარიანტებია: კრიოთერაპია, თერმოთერაპია და ტოპიკურად ან დაზიანების შიგნით მედიკამენტების გამოყენება. ადგილობრივი თერაპიის დაწყებამდე საჭიროა ფუფხის მოშორება (თუ ვლინდება).[8]

  • კრიოთერაპია: მოიცავს დაზიანების და მის გარშემო 1-2 მმ ჯანსაღი კანის მოყინვას თხევადი აზოტის გამოყენებით, სანამ დაზიანება არ გახდება თეთრი. დაზიანება ხელახლა უნდა მოიყინოს გალღობის შემდეგ. IDSA/ASTMH გაიდლაინებით რეკომენდებულია კრიოთერაპიის სესია ყოველ 3 კვირაში ერთხელ, ჯამში სამჯერ.[8] კრიოთერაპიის მიზნობრივი ეფექტურობა თითოეულ დაზიანებაზე 67%-ია ყველა ზონაში და სტატისტიკურად ისეთივე ეფექტურია, როგორც დაზიანების-შიდა ანტიმონიური პრეპარატები.[129] არასასურველი ეფექტებია: გარდამავალი ტკივილი და სიწითლე, ასევე ჰიპოპიგმენტაცია.

  • თერმოთერაპია: დაზიანებები სითბურად მუშავდება, ხშირად ერთჯერადად. იწვევს მეორე ხარისხის დამწვრობას და საჭიროებს ადგილობრივ ანესთეზიას. მეტა-ანალიზის თანახმად, მიზნობრივი ეფექტურობა 73%-ია ყველა ზონაში, ექვივალენტურია სისტემური ანტიმონიური თერაპიის, მაგრამ ნაკლები არასასურველი ეფექტებით.[130] მიზნობრივი ეფექტურობა უფრო მაღალი შეიძლება იყოს "ძველ მსოფლიოში", განკურნების სიხშირე Leishmania tropica-ს შემთხვევაში 94%-მდეა.[107] არასასურველი ეფექტებია: ცელულიტი, სიწითლე, ტკივილი მკურნალობის ადგილას; აშშ გაიდლაინებით რეკომენდებულია ტოპიკური ანტიბიოტიკები პროცედურის შემდეგ, რამდენიმე დღის განმავლობაში.[8] მკურნალობის ეს მეთოდი საჭიროებს სპეციალური მოწყობილობების მოხმარებას და ოპერატორების გადამზადებას, რის გამოც ფართოდ არ გამოიყენება.

  • ტოპიკური პარომომიცინი: ყველაზე მეტად შესწავლილი ტოპიკური მედიკამენტია კანის ლეიშმანიოზის სამკურნალოდ. მიზნობრივი ეფექტურობა ლიტერატურაში განსხვავდება ზუსტი ფორმის მიხედვით; ამიტომ კომერციული ვარიანტები და ნარევები შეიძლება არ იყოს მოცემულობასთან ექვივალენტური. პარომომიცინი შეიძლება გამოიყენოთ ცალკე ან კომბინაციაში მეთილბენზეთონიუმ ქლორიდთან, შარდოვანასთან ან გენტამიცინთან.[126]

    • "ძველი მსოფლიოს" დაავადებების შემთხვევაში, წყლულოვანი Leishmania major-ის განკურნების სიხშირე დაახლოებით 80%-მდეა (გენტამიცინის დამატებით ან მის გარეშე), შედარებით 57%-თან პლაცებოს ჯგუფში.[131]

    • "ახალი მსოფლიოს" დაავადებების ორ კვლევაში, L panamensis, L guyanensis, ან L braziliensis პათოგენებით გამოწვეული დაზიანებების დროს პარომომიცინის მსგავს პროდუქტებს განკურნების სიხშირე 77%-79% ჰქონდა.[132][133]

    • "ახალი მსოფლიოს" ძველმა კვლევებმა შედარებით დაბალი მიზნობრივი ეფექტურობა აჩვენა პარომომიცინის სხვადასხვა ფორმებისთვის (დაახლოებით 50%); ხოლო სისტემური ხუთვალენტიანი ანტიმონიური პრეპარატებით განკურნების სიხშირე (74%) ამ კვლევებში მსგავსი იყო უფრო ახალ კვლევებში აღწერილი ტოპიკური პარომომიცინის ეფექტურობისა.[134]

    • პანამაში ტოპიკური პარომომიცინით ნამკურნალებ პაციენტთა 3%-ს განუვითარდა ლორწოვანი დაავადება, რომელიც სისტემურ მკურნალობას საჭიროებდა.[132] ლორწოვანი დაავადების რისკი Viannia-ს ქვესახეობის პარაზიტების ფონზე მაღალია და საჭიროა ინტენსიური მეთვალყურეობა, თუ არჩეულია ტოპიკური მკურნალობა და არა სისტემური თერაპია.

  • დაზიანების-შიდა თერაპია: გულისხმობს დაზიანების ინექციას ანტი-ლეიშმანიური მედიკამენტით, ყველაზე ხშირად ხუთვალენტიანი ანტიმონიური პრეპარატებით. ტკივილი ინექციის ადგილას შეიძლება იყოს ძლიერი. "ძველ მსოფლიოში" საუკეთესო შედეგები აღწერილია დაზიანების-შიდა ნატრიუმის სტიბოგლუკონატის და კრიოთერაპიის კომბინაციის შემთხვევაში, რომლის დროსაც განკურნების სიხშირე 89-91%-ია.[107] მიუხედავად იმისა, რომ "ახალ მსოფლიოში" ნაკლებად მყარი მტკიცებულებები არსებობს და ლორწოვანი ლეიშმანიოზი რჩება საფრთხედ, მეტა-ანალიზის თანახმად ჯამური მიზნობრივი ეფექტურობა არის 75%, მაგრამ მეგლუმინ ანტიმონატი უფრო ეფექტურია (82%), ვიდრე ნატრიუმის სტიბოგლუკონატი, რომელიც "ძველ მსოფლიოში" გამოიყენება.[135] ნატრიუმის სტიბოგლუკონატი ხელმისაწვდომია ევროპაში დაზიანების-შიდა გამოყენებისთვის, მაგრამ არ არის ხელმისაწვდომი აშშ-ში. დაზიანების შიგნით ასევე შეიძლება გამოვიყენოთ პენტამიდინი.[136]

  • ადგილობრივი მკურნალობის ალტერნატივაა ისეთი მეთოდები, როგორიცაა ფოტოდინამიური ან CO₂ ლაზერით თერაპია, მაგრამ მტკიცებულება მწირია რეკომენდაციების გასაცემად.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: კანის ლეიშმანიოზის მკურნალობა, დაზიანების-შიდა ინექციასურათი ეკუთვნის  ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციას [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3efa2bda

ზოგადად, სისტემური თერაპია გამოიყენება მხოლოდ კომპლექსურ შემთხვევებში, მაგრამ აზოლური ფუნგიციდი ასევე განიხილება კანის მარტივი ლეიშმანიოზის დროს.

  • ფლუკონაზოლი, იტრაკონაზოლი და კეტოკონაზოლი შეფასებულია და ხელმისაწვდომია გლობალურად, თუმცა კანის ლეიშმანიოზის დროს მისი გამოიყენება აშშ-სა და ევროპაში დამტკიცებული არ არის.

  • ყველა მათგანს ახასიათებს არასასურველი ეფექტები კუჭ-ნაწლავის მხრივ და ჰეპატოტოქსიკურობის რისკი, მაგრამ კეტოკონაზოლის შემთხვევაში განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭიროა სიცოცხლისათვის საშიში ჰეპატოტოქსიკურობისა და QT ინტერვალის გახანგრძლივების (ფატალური არითმიებით) რისკის გამო.

  • სისტემური მიმოხილვით არ გამოვლინდა საკმარისი მტკიცებულება აზოლის ფუნგიციდის რუტინულ მომხარებაზე რეკომენდაციის გასაცემად, მაგრამ "ახალ მსოფლიოში" კეტოკონაზოლის ჯამურმა მიზნობრივმა ეფექტურობამ Leishmania mexicana-ს შემთხვევაში მიაღწია 89%-ს, ამიტომ ეს მისაღები ვარიანტია მექსიკაში და ცენტრალური ამერიკის გარკვეულ ნაწილებში, არასასურველი ეფექტების შესაბამისი მონიტორინგით.[137]

კანის რთული (კომპლექსური) ლეიშმანიოზი

კანის რთული ლეიშმანიოზის დროს სისტემური თერაპია უპირატესია დაზიანებ(ებ)ის სიდიდისა და მდებარეობის, ადგილობრივი თერაპიის წარუმატებლობის და/ან გავრცელების რისკის გათვალისწინებით.

  • მილტეფოზინი: შედარებით ახალი ვარიანტი კანის ლეიშმანიოზის დროს. დამტკიცებულია Viannia-ს ქვესახეობის პარაზიტებისთვის "ახალ მსოფლიოში", მაგრამ ამ კონტექსტშიც კი განსხვავება თვალსაჩინოა რეგიონების მიხედვით. განკურნების სიხშირე ბრაზილიაში, ბოლივიასა და კოლუმბიაში მერყეობს 71%-დან 91%-მდე Viannia-ს შემთხვევაში; გვატემალაში განკურნების სიხშირე მხოლოდ 33% იყო L brazilensis-ის დროს.[138]

  • ხუთვალენტიანი ანტიმონიური ნაერთები (ნატრიუმის სტიბოგლუკონატი, მეგლუმინის ანტიმონატი): ზოგადად ეფექტურია, მაგრამ ნაკლებად მისაღებია ტოქსიკურობისა და მკურნალობის ხანგრძლივობის გამო. "ძველ მსოფლიოში" განკურნების სიხშირე 98%-მდეა L major-ის დროს და 41%-მდეა L tropica-ს შემთხვევაში. "ახალ მსოფლიოში" ეფექტურობა მერყეობს 77%-დან 90%-მდე, მაგრამ წარუმატებელი მკურნალობა საკმაოდ ხშირია Viannia-ს ქვესახეობის პარაზიტებში, განსაკუთრებით L brazilensis-ის შემთხვევაში, ასევე გარკვეულ გეოგრაფიულ რეგიონებში, როგორიცაა L mexicana გვატემალაში და პერუ/ბოლივიას საზღვარზე, სამხრეთ რეგიონებში.[138]

  • ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B: კანის რთული ლეიშმანიოზის დროს მოსალოდნელია მისი ეფექტურობა, მაგრამ მონაცემები მწირია და ეფუძნება ობსერვაციულ კვლევებს და რამდენიმე მცირე კლინიკურ კვლევას. რეტროსპექტული მონაცემების მიხედვით, სხვადასხვა მდებარეობის მიხედვით განკურნების სიხშირე 46-დან 84%-მდე მერყეობს, მაგრამ ბოლივიაში ჩატარებული მცირე კლინიკური კვლევების თანახმად, მაჩვენებლები 85-100%-ია.[138]

  • პენტამიდინი: საფრანგეთის გვიანასა და სურინამში, L guyanensis-ით გამოწვეული "ახალი მსოფლიოს" კანის ლეიშმანიოზის მკურნალობაში მისი როლი შეზღუდულია. განკურნების სიხშირე 84-90%-ია.[139][140] ინტრავენური გზა უპირატესია კუნთში ინექციასთან შედარებით, რადგან მიზნობრივი ეფექტურობა უფრო მაღალია (85% ინტრავენური გზის შემთხვევაში და 51% კუნთში შეყვანისას).[141] პენტამიდინის გამოყენების კიდევ ერთი პოტენციური გზა არის დაზიანების შიგნით შეყვანა, რომლის მიზნობრივი ეფექტურობა ბოლივიაში 73% იყო, მაგრამ ამ მეთოდმა შესაძლოა გავლენა ვერ იქონიოს ლორწოვანზე გავრცელების რისკზე.[136] თუმცა, იმავე რეჟიმის კომბინაცია მილტეფოზინის 28 დღიან კურსთან იძლევა 92%-იან განკურნების მაჩვენებელს და გააჩნია სისტემური მკურნალობის უპირატესობა, მიუხედავად დიდი ხანგრძლივობისა და მაღალი ღირებულების.[142] სხვა პირობებში, პენტამიდინის არასასურველი ეფექტები და შედარებით დაბალი მიზნობრივი ეფექტურობა, როგორც წესი, გამორიცხავს მის გამოყენებას. ეს შეიძლება ნაწილობრივ გამოწვეული იყოს მარილზე (ისეთიონატზე) დაფუძნებული დოზის ნაკლებობით, ბაზასთან შედარებით.[143]

კანის ლეიშმანიოზის სხვა კომპლექსური ფორმების მკურნალობა, როგორიცაა დისემინირებული ლეიშმანიოზი, კანის დიფუზური ლეიშმანიოზი და leishmaniasis recidivans, უნდა იმართოს ექსპერტების ხელმძღვანელობით, რადგან მკურნალობა რთულია და მონაცემები მწირია.

  • ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B წარმატებით გამოიყენება დისემინირებული ლეიშმანიოზის დროს (განკურნების სიხშირე 75%).[144]

  • კანის დიფუზური ლეიშმანიოზის შემთხვევაში ჯანმრთელობის პანამერიკული ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს რეფერალურ ცენტრში მკურნალობას და შემდეგი პრეპარატების გამოყენებას: ხუთვალენტიანი ანიმონიური ნაერთები, პენტამიდინი, ან მილტეფოზინი.[145] თუმცა, ასეთ პაციენტებში განკურნების მიღწევა შესაძლოა რთული იყოს.

  • Leishmaniasis recidivan-ის მკურნალობა განსაკუთრებით რთულია.[8] შესაძლო რეჟიმი მოიცავს ხუთვალენტიანი ანტიმონიური პრეპარატის და ალოპურინოლის კომბინაციას 30 დღის განმავლობაში.[146] ხშირად გამოიყენება ლიპოსომური ამფოტერიცინი და მილტეფოზინი.

ორსული პაციენტები

  • კანის მარტივი და რთული ლეიშმანიოზის მკურნალობა ორსულ პაციენტებში ძალიან ინდივიდუალურია. თუ შესაძლებელია, მკურნალობა უნდა გადაიდოს ორსულობის დასრულებამდე, ეგზოფიტური დაზიანებების შემთხვევაშიც კი; თუმცა, მკურნალობის გარეშე შესაძლებელია მომატებული იყოს ნაადრევი მშობიარობის ან მკვდრადშობადობის რისკი.[147]

  • თაგვებში ჩატარებული კვლევების საფუძველზე არსებობს კანის ლეიშმანიოზის ტრანსპლაცენტური გადაცემის თეორიული რისკი, მაგრამ ადამიანებში აღწერილი არ არის.[148]

  • ადგილობრივი თერაპია, როგორც წესი, უპირატესია სისტემურ მკურნალობასთან შედარებით. გასათვალისწინებელია, რომ დაზიანების-შიდა მედიკამენტის გამოყენებისას პრეპარატი შეიძლება სისტემურადაც გავრცელდეს.

  • ამფოტერიცინი-B უპირატესი აგენტია სისტემური თერაპიის საჭიროების შემთხვევაში, რადგან სხვა შესაძლო ვარიანტებთან შედარებით უსაფრთხოა.

  • ხუთვალენტიანი ანტიმონიური პრეპარატები ატარებს სპონტანური აბორტის და ნაადრევი მშობიარობის რისკს, რის გამოც ორსულობის დროს არ გამოიყენება.

ლორწოვანის ლეიშმანიოზი

ლორწოვანი ლეიშმანიოზის მქონე პაციენტებში ყოველთვის მოწოდებულია სისტემური მკურნალობა. მონაცემები მწირია და მკურნალობის მიზნობრივი ეფექტურობა განსხვავდება, რის გამოც საჭიროა ინდივიდუალური მიდგომა. თერაპიის შესაძლო ვარიანტებია: ხუთვალენტიანი ანტიმონიური პრეპარატები, ამფოტერიცინი-B, მილტეფოზინი და პენტამიდინი. ჯანმრთელობის პანამერიკული ორგანიზაციის კლასიფიკაციით, ყველა ამ მედიკამენტის შესახებ არსებული მტკიცებულება არის სუსტი ან ძალიან სუსტი, ხოლო ყველაზე ძლიერ რეკომენდაციას გასცემს ხუთვალენტიან ანტიმონიურ პრეპარატებზე.[145][149]​ აშშ-ის გაიდლაინები არ არის სტრატიფიცირებული ალტერნატივებს შორის, გარდა პენტამიდინის კლასიფიკაციისა, როგორც ნაკლებად ალტერნატიული.[8]

  • ხუთვალენტიანი ანტიმონიური პრეპარატები არჩევის პრეპარატია პაციენტებში, რომელთაც ამ კურსის კარგი ამტანობა აქვთ. მიზნობრივი ეფექტურობა ვარირებს 58%-დან (ნატრიუმის სტიბოგლუკონატთან კომბინაციაში) 88%-მდე (მეგლუმინის ანტიმონატთან კომბინაციაში). ზოგიერთი კვლევით დამატებულია დამხმარე საშუალებები, როგორებიცაა პენტოქსიფილინი ან ინტერფერონ-გამა, მაგრამ ამასთან დაკავშირებით მტკიცებულება სუსტია.[124]

  • ამფოტერიცინ-B-ს სხვადასხვა ფორმა მისაღები ალტერნატივაა, განსაკუთრებით თუ მკურნალობა წარუმატებელია, ვითარდება რეციდივი, ან ანტიმონიური პრეპარატების აუტანლობა. ლიპოსომურ ამფოტერიცინ-B-ზე მონაცემები ნაკლებია, მაგრამ თუკი ხელმისაწვდომია, მისი გამოყენება მოწოდებულია უსაფრთხოებისა და ადვილად ამტანობის გამო.[8] ბრაზილიაში რეტროსპექტულად აღწერილი შემთხვევათა სერიის თანახმად, ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B-ს გამოყენებისას განკურნების სიხშირე 93% იყო.[150]

  • თუ აღნიშნული მკურნალობა წარუმატებელია, დასაშვებია მილტეფოზინის გამოყენება, მაგრამ განკურნების სიხშირე დაბალია, გარდა კლინიკურად მსუბუქი ფორმებისა.[151]

ორსული პაციენტები

  • ამფოტერიცინი-B უპირატესია უსაფრთხოების უკეთესი პროფილის გამო.

ვისცერული ლეიშმანიოზი: ზოგადი პრინციპები

მკურნალობის მთავარი ამოცანაა სიკვდილის თავიდან აცილება და ხანგრძლივი კლინიკური განკურნების მიღწევა. უმეტეს შემთხვევაში, პარაზიტის ერადიკაცია ნაკლებად მოსალოდნელია, რასაც ადასტურებს პაციენტთა მნიშვნელოვან ნაწილში, საწყისი კლინიკური განკურნებიდან წლების შემდეგ, მაღალმგრძნობიარე მეთოდებით (მაგ., PCR-ით) დადგენილი დაავადების რეაქტივაცია და პარაზიტის მკურნალობის შემდგომი პერსისტირება.[82][152]

კანის ლეიშმანიოზის დროს, მკურნალობის კურსის შერჩევისას, გასათვალისწინებელია პარაზიტული (რომლებიც ხშირად უკავშირდება სახეობას და/ან გეოგრაფიულ რეგიონს), ისევე როგორც, მასპინძლის ფაქტორები . სიმპტომური დაავადების მქონე ყველა პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს მკურნალობა. უცნობია, ლატენტური ვისცერული ლეიშმანიოზის მკურნალობა ახდენს თუ არა სიმპტომური დაავადების პრევენციას, ამიტომ, არსებული მეთოდების ტოქსიკურობის გათვალისწინებით, მკურნალობა არ არის რეკომენდებული.

ლეიშმანიოზის მკურნალობის გარდა, მართვა უნდა ითვალისწინებდეს ისეთ ხშირ გართულებებს, როგორებიცაა სითხის მოცულობის შემცირება, მალნუტრიცია, ანემია და თანდართული ბაქტერიული ინფექცია (მაგ., პნევმონია) ან პარაზიტული ინფექციები (მაგ., მალარია).

ვისცერული ლეიშმანიოზი: მკურნალობა იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებში

ამფოტერიცინ-B-ს ფორმები

  • აღმოსავლეთ აფრიკის გარეთ, ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B არჩევის პრეპარატია, კლინიკური განკურნება >90%-ში აღინიშნება სხვადასხვა რეჟიმის გამოყენებისას.[8][107][138]

  • ინდოეთში, L donovani-ს შემთხვევაში, ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B აჩვენებს უსაფრთხოების კარგ პროფილს და ხასიათდება 96%-იანი განკურნებით კლინიკურ კვლევებში.[153] შემდგომი კვლევების თანახმად, რომლებშიც მონაწილეობდა სამხრეთ აზიაში ლიპოსომური ამფოტერიცინი B-თი ნამკურნალები 2500-ზე მეტი პაციენტი, მიზნობრივი ეფექტურობა მსგავსია ან უფრო მაღალი.[154][155][156][157][158]

  • აღმოსავლეთ აფრიკაში, ლიპოსომური ამფოტერიცინ-B-ის მაღალი დოზები საჭიროა L donovani-ს სამკურნალოდ. განკურნების სიხშირე >90%-ია, თუმცა პაციენტების უმეტესობა კომპლექსურია (მაგ., ორსულობა, რეციდივი, შორსწასული დაავადება, მცირეწლოვანი/ხანდაზმული ასაკობრივი ჯგუფები).[159][160]

  • Leishmania infantum (იგივე Leishmania chagasi) ასევე ექვემდებარება მკურნალობას ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B-ით.[138] მიზნობრივი ეფექტურობის შესახებ მონაცემების უმეტესობა ეფუძნება ხმელთაშუა ზღვის რეგიონში ჩატარებულ კვლევებს, მაგრამ ერთ-ერთი ბრაზილიური კვლევა მხარს უჭერს ლიპოსომური ამფოტერიცინის გამოყენებას ხუთვალენტიანი ანტიმონიური პრეპარატების ნაცვლად. მოდელირების თანახმად, ეს მიდგომა უფრო ხარჯთეფექტურია.[161][162]

კომბინირებული თერაპია

  • ხუთვალენტიანი ანტიმონიური ნაერთების და პარომომიცინის კომბინაცია მაღალეფექტურია L donovani-ით გამოწვეული ვისცერული ლეიშმანიოზის დროს აღმოსავლეთ აფრიკაში; განკურნების სიხშირე არის 90-95%.[160][163] მედიკამენტთა აღნიშნული კომბინაცია არ უნდა გამოიყენოთ >50 წლის პაციენტებში ან აივ-ინფიცირებულებში, რადგან განკურნების სიხშირე შემცირებულია და შეადგენს 81%-ს და 56%-ს, შესაბამისად.[163] იმის გამო, რომ პარენტერული პარომომიცინი არ არის ხელმისაწვდომი ევროპაში ან აშშ-ში, უჩვეულოა ამ რეჟიმის გამოყენება აღმოსავლეთ აფრიკის გარეთ.

  • სამხრეთ აზიაში ლიპოსომური ამფოტერიცინი B-ს კომბინაცია მილტეფოზინის და/ან პარომომიცინის მოკლე კურსთან, ან მიტეფოზინი პარომომიცინთან ერთად, მაღალეფექტური ალტერნატივაა ამფოტერიცინ-B-სთან შედარებით.[157][158][164]

მონოთერაპიის სხვა ვარიანტები

  • მილტეფოზინის მონოთერაპია ალტერნატიული ვარიანტია. სამხრეთ აზიაში თავდაპირველი შედეგები ძალიან კარგი იყო, მაგრამ 10 წლის შემდეგ მიზნობრივმა ეფექტურობამ იკლო და ახლა გამოიყენება ალტერნატივად ან კომბინაციაში სხვა მედიკამენტებთან. მონოთერაპიის ეფექტიანობა სამხრეთ აფრიკასა და სამხრეთ ამერიკაში სუბოპტიმალურია.[138]

  • ხუთვალენტიანი ანტიმონიური პრეპარატები ნორმალური ეფექტურობით გამოიყენება L donovani-ს სამკურნალოდ აღმოსავლეთ აფრიკაში ან L infantum-ის სამკურნალოდ, მაგრამ მეორე რიგის პრეპარატებად მიიჩნევა, როცა სხვა საშუალებებია ხელმისაწვდომი. სამხრეთ აზიაში გავრცელებული რეზისტენტობის გამო ისინი არ გამოიყენება ამ რეგიონში.[107]

  • პარომომიცინით მონოთერაპიის ეფექტურობამ შეადგინა 95-98%, როდესაც იგი ამფოტერიცინ B-სთან იყო შედარებული ან დამოუკიდებლად გამოიყენებოდა სამხრეთ აზიის ლიმიტირებულ კვლევებში. თუმცა სხვა, მეტად უსაფრთხო და თანაბრად ეფექტური საშუალებების გამო, ეს ვარიანტი განიხილება ნაკლებად სასურველ ალტერნატივად იმ რეგიონებშიც კი, სადაც იგი ხელმისაწვდომია.[165][166]

პაციენტებს, რომელთაც საწყის თერაპიაზე არ აქვთ დადებითი შედეგი, ან აღენიშნებათ რეციდივი, უნდა ჩაუტარდეთ სხვა კლასის ანტი-ლეიშმანიური პრეპარატებით (ან მათი კომბინაციით) მკურნალობის სრული კურსი. თუმცა, თუ თავდაპირველი მკურნალობა მოიცავდა ლიპოსომურ ამფოტერიცინ-B-ს, განმეორებითი მკურნალობა შესაძლებელია იმავე მედიკამენტით, უფრო მაღალი ჯამური დოზებით.[8][107]

ორსული პაციენტები

  • მკურნალობა ძალიან მნიშვნელოვანია, რადგან არანამკურნალები ვისცერული ლეიშმანიოზი შესაძლოა ფატალური აღმოჩნდეს როგორც დედისათვის, ასევე ნაყოფისთვისაც.

  • მწირ მონაცემებზე დაყრდნობით, ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B წარმოადგენს უსაფრთხო და ეფექტურ სამკურნალო საშუალებას.[8][119]

  • ორსულობის დროს ხუთვალენტიანი ანტიმონიური პრეპარატები არ არის რეკომენდებული სპონტანური აბორტის ან ნაადრევი მშობიარობის მომატებული რისკის გამო. პარომომიცინის უსაფრთხოებაზე ორსულობის დროს მონაცემები არ არსებობს.[8] თუმცა, თუ სხვა ვარიანტები ხელმისაწვდომი არ არის, მკურნალობა ამ მედიკამენტებით (ცალკეულად ან კომბინაციაში) დასაშვებია ექსპერტის მეთვალყურეობის ქვეშ.

  • მილტეფოზინის გამოყენებას თავი უნდა აარიდოთ ნაყოფის მხრივ რისკების გამო.

ვისცერული ლეიშმანიოზი: მკურნალობა იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში

იმუნოკომპრომისული მდგომარეობა ვისცერული ლეიშმანიოზის მქონე პაციენტებში ყველაზე ხშირია იატროგენული იმუნოსუპრესიის შედეგად (მაგ., მყარი ორგანოს რეციპიენტებში), აივ კოინფექციის დროს. იმუნოკომპრომისული მდგომარეობების ფონზე არა მხოლოდ იზრდება სიმპტომური დაავადების განვითარების რისკი, ასევე მცირდება განკურნების შანსი, რეციდივის რისკის მატების ფონზე.[167][168] საჭიროა კომპლექსური მიდგომა, რაც ითვალისწინებს პარაზიტის საწინააღმდეგო მკურნალობას, იმუნოსუპრესიის მართვას, რეციდივის მონიტორინგს და მეორეულ პროფილაქტიკას.

აივ/შიდსი

  • ანტირეტროვირუსული თერაპია (მთელი სიცოცხლის მანძილზე) უნდა დაიწყოს ან გაგრძელდეს აივ ინფიცირებულებში, ადგილობრივი გაიდლაინების თანახმად.

  • ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B განიხილება, როგორც საუკეთესო ვარიანტი ვისცერული ლეიშმანიოზის და აივ ინფექციის მქონე პაციენტებისთვის.[8][169]​​[170] იმუნოდეფიციტის მქონე პაციენტებში გამოიყენება უფრო მაღალი საერთო დოზა. თუმცა, მაღალი დოზის ფონზეც კი, მკურნალობა შეიძლება წარუმატებელი იყოს და რეციდივი ხშირია. გამოქვეყნებულ კლინიკურ კვლევაში, რომელიც აღმოსავლეთ აფრიკაში ჩატარდა, ლიპოსომური ამფოტერიცინი B-ს მონოთერაპიის მიზნობრივმა ეფექტურობამ იმ პაციენტებში, რომელთა CD4 უჯრედების რაოდენობის მედიანა უტოლდებოდა 69 უჯრედს/მიკროლიტრზე, შეადგინა მხოლოდ 55%.[171]

  • ამ კონტექსტში უნდა განიხილებოდეს კომბინირებული თერაპია. ზემოთ განხილულ, აღმოსავლეთ აფრიკაში ჩატარებულ ლიპოსომური ამფოტერიცინ-B-ს კლინიკურ კვლევაში, მეორე საკვლევ ჯგუფში ლიპოსომური ამფოტერიცინი B-ს და მილტეფოზინის კომბინაციის მიზნობრივმა ეფექტურობამ შეადგინა 88% იმ პაციენტებს შორის, რომელთა CD4 უჯრედების რაოდენობის მედიანა იყო 54 უჯრედი/მიკროლიტრზე.[171] ინდოეთში, მილტეფოზინისა და ლიპოსომური ამფოტერიცინი B-ის კომბინაცია ასოცირდება 96%-იან მიზნობრივ ეფექტურობასთან, მილტეფოზინის მონოთერაპიასთან შედარებით (85%).[172] ნატრიუმის სტიბოგლუკონატის და პარომომიცინის კომბინაცია მაღალეფექტურია არა-აივ-კოინფიცირებულ პირებში აღმოსავლეთ აფრიკაში, მაგრამ განკურნების სიხშირე მხოლოდ 56%-ია, ამიტომ არ უნდა გამოიყენოთ, გარდა შემთხვევებისა, როცა ეს ერთადერთი ვარიანტია.[163] ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია (WHO) რეკომენდაციას უწევს ლიპოსომურ ამფოტერიცინ-B-ს პლუს მილტეფოსინს, ვიდრე ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B მონოთერაპიას აივ-ინფექციით დაავადებულ ადამიანებში აღმოსავლეთ აფრიკასა და სამხრეთ-აღმოსავლეთ აზიაში.[62]

  • ხუთვალენტიანი ანტიმონიური პრეპარატები ალტერნატივაა აივ-ინფიცირებულ პირებში; თუმცა, სიკვდილობა უფრო მაღალია, ვიდრე ამფოტერიცინ B-ს ფონზე. მძიმე გვერდითი ეფექტები უფრო ხშირია.[173][174][175]

მეორეული პროფილაქტიკა აივ/შიდსის დროს

  • მეორეული პროფილაქტიკა ანტი-ლეიშმანიური მედიკამენტების გამოყენებით საჭიროა ყველა პაციენტისთვის, რომელთა CD4 უჯრედების რაოდენობა <200-დან 350-მდე უჯრედი/მიკროლიტრის ფარგლებში მერყეობს (ჯანმრთელობის პანამერიკული ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს CD4-ის უფრო მაღალ ზღურბლს), რადგან რეციდივის რისკი მაღალია.[8][145][169][170]​ არ არსებობს კონსენსუსი საუკეთესო რეჟიმზე, მაგრამ გაიდლაინები გვირჩევენ სხვადასხვა ვარიანტს.

  • აღმოსავლეთ აფრიკაში, პენტამიდინით პროფილაქტიკის პროსპექტულ კვლევაში 1 წლის შემდეგ რეციდივის სიხშირე იმ პაციენტებში, რომელთა CD4 უჯრედების რაოდენობა იყო <200 უჯრედი/მიკროლიტრი, აღმოჩნდა 46%; პროფილაქტიკის გარეშე რეციდივის სიხშირე 60-70%-ია.[176]

  • არ არსებობს კონსენსუსი მეორეული პროფილაქტიკის დასრულების დროის თაობაზე. ზოგიერთი გაიდლაინით რეკომენდებულია შეჩერება, როცა CD4 უჯრედების რაოდენობა მიაღწევს >200-350 უჯრედს/მიკროლიტრზე, ხოლო სხვა გაიდლაინებით რეკომენდებულია მუდმივი თერაპია, რადგან რეციდივის რისკი გრძელდება. აივ ინფიცირებულ ყველა პაციენტში აუცილებელია ფრთხილი მონიტორინგი რეციდივის ამოსაცნობად.[8][169]

  • აღმოსავლეთ აფრიკაში რეციდივის სიხშირე მაღალია იმ პაციენტებშიც კი, რომელთა CD4 უჯრედების რაოდენობა შეადგენს >200 უჯრედს/მიკროლიტრზე; წარსულში რეციდივის არსებობა შემდგომი რეციდივის განვითარების ან სიკვდილის მნიშვნელოვანი პრედიქტორია.[176]

  • აღმოსავლეთ აფრიკაში, 2 წლიანი დაკვირვების შედეგად, 12-18 თვის განმავლობაში პენტამიდინით პროფილაქტიკის ფონზე დაფიქსირდა 37%-იანი რეციდივის მაჩვენებელი, უმეტესად მათში, ვისაც ბაზილარული CD4-ის დაბალი რაოდენობა ჰქონდა.[177]

იმუნოსუპრესიის სხვა ფორმები

  • მოიცავს მყარი ორგანოს რეციპიენტებს, ლიმფური ან ჰემატოლოგიური ავთვისებიანი სიმსივნეების მქონე პაციენტებს, ან სხვა ჩვენებით იმუნოსუპრესანტებით მკურნალობის შემთხვევებს.

  • თუ პაციენტი იმუნოსუპრესანტებს იღებს სხვა ჩვენებით, განიხილეთ დოზის შემცირება ან მედიკამენტის შეწყვეტა, თუ ეს შესაძლებელია. აღნიშნული ეფუძნება ექსპერტულ მოსაზრებებას, რადგან მონაცემები მწირია.[168]

  • მკურნალობა შესაძლებელია სხვადასხვა რეჟიმით, მაგრამ რეკომენდებულია ლიპოსომური ამფოტერიცინ-B, განსაკუთრებით მყარი ორგანოების რეციპიენტებში.[8][145]

  • მიუხედავად იმისა, რომ რეციდივი ხშირია, განსაკუთრებით მყარი ორგანოს რეციპიენტებში (დაახლ. 25%), მეორეული პროფილაქტიკის როლის შესახებ არსებული მონაცემები მწირია. IDSA/ASTMH გაიდლაინებით რეკომენდებული არ არის მეორეული პროფილაქტიკა პაციენტებში, რომელთაც რეციდივი არ ჰქონიათ, მაგრამ მცირე რეტროსპექტულ, შემთხვევა-კონტროლის კვლევაში რეციდივის რისკი მეორეული პროფილაქტიკის ფონზე მცირდებოდა 27%-ით.[8][178] მეორეული პროფილაქტიკა განიხილეთ ინდივიდუალურად, განსაკუთრებით, თუ პაციენტს აქვს რეციდივის ანამნეზი და იმუნოსუპრესიული მდგომარეობა.

იმუნოსუპრესირებულ პაციენტებში, რომელთაც რეციდივი აღენიშნებათ, მისაღებია მკურნალობა ამფოტერიცინ-B-ით, თუნდაც იმ შემთხვევაში, როცა პირველადი თერაპია ამავე მედიკამენტითაა ჩატარებული, რადგან წარუმატებლობის მიზეზად ამ შემთხვევაში მიიჩნევა იმუნოლოგიური ფაქტორი და არა მედიკამენტის მიმართ რეზისტენტობა. დასაშვებია სხვა ვარიანტების და კომბინაციური თერაპიების მოსინჯვა.[8]

ორსული პაციენტები

  • მკურნალობა ძალიან მნიშვნელოვანია, რადგან არანამკურნალები ვისცერული ლეიშმანიოზი შესაძლოა ფატალური აღმოჩნდეს როგორც დედისათვის, ასევე ნაყოფისთვისაც.

  • მწირ მონაცემებზე დაყრდნობით, ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B წარმოადგენს უსაფრთხო და ეფექტურ სამკურნალო საშუალებას.[8][119] შესაძლებელია ამფოტერიცინის სხვა ფორმების გამოყენება, თუ ლიპოსომური ამფოტერიცინი ხელმისაწვდომი არ არის.

კალა-აზარის-შემდგომი კანის ლეიშმანიოზი

კალა-აზარის შემდგომი კანის ლეიშმანიოზის მართვასთან დაკავშირებით ჩატარებულია რამდენიმე კონტროლირებადი კვლევა. მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის კალა-აზარის-შემდგომი კანის ლეიშმანიოზი თვითგანკურნებადია აღმოსავლეთ აფრიკის წარმომავლობის პაციენტების უმეტესობაში, 3-12 თვის პერიოდში. მკურნალობა ნაჩვენებია აღმოსავლეთ აფრიკელ პაციენტებში მძიმე, არათვითგანკურნებადი კალა-აზარის-შემდგომი, ან ინდური კალა-აზარის-შემდგომი ფორმების დროს და იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში.[6]

  • სამხრეთ აზიაში მილტეფოზინი რეკომენდებულია პირველი რიგის თერაპიად კალა-აზარის შემდგომი ლეიშმანიოზის დროს.[170] მეტა-ანალიზმა გამოავლინა მიზნობრივი ეფექტურობის დაქვეითება, რაც შეინიშნება თერაპიის 12 კვირაზეც კი, და უსაფრთხოების პრობლემები (მაგ., დარღვევები თვალების მხრივ, მათ შორის სიბრმავე, წყლულოვანი კერატიტი, ბუნდოვანი ხედვა, ფოტოფობია) მკურნალობის ხანგრძლივი კურსების შემთხვევაში.[179][180]

  • ამფოტერიცინი-B განიხილება მეორე რიგის პრეპარატად სამხრეთ აზიაში.[170] ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B გარკვეული მიზნობრივი ეფექტურობით ხასიათდება, რეგიონის ზოგიერთი ლიმიტირებული კვლევის მიხედვით.[181][182] თუმცა, მოლეკულური ანალიზით ვლინდება პარაზიტების ხელახალი გააქტიურება ლიპოსომური ამფოტერიცინ-B-ით მკურნალობიდან 6 თვეში, რაც არ აღინიშნება მილტეფოზინის ფონზე.[183]

  • ინდოეთში, ლიპოსომური ამფოტერიცინი B-ის და მილტეფოზინის კომბინაციურმა 45-დღიანმა თერაპიამ აჩვენა 100%-იანი მიზნობრივი ეფექტურობა მილტეფოზინის 90-დღიან მონოთერაპიასთან შედარებით (75% ეფექტურობა).[184]

  • მკურნალობის საჭიროებისას აღმოსავლეთ აფრიკაში კვლავ გამოიყენება ხუთვალენტიანი ანტიმონიური ნაერთები.

ორსული პაციენტები

  • ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B უპირატესია უსაფრთხო პროფილის გამო, განსაკუთრებით მილტეფოზინთაან და ხუთვალენტიან ანტიმონიურ პრეპარატებთან შედარებით.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას