მწვავე ლიმფობლასტური ლეიკემია

ინდუქციური თერაპია მკურნალობის პირველი ფაზაა. მიზანია სრული რემისიის მიღწევა (CR; ე.ი. ლეიკემიის აღმოფხვრა, რომელიც განისაზღვრება მორფოლოგიური კრიტერიუმებით).

მკურნალობის რეჟიმები და პროტოკოლები კომპლექსურია და უნდა იყოს ინდივიდუალურად დაფუძნებული ყველა ქვეტიპის, ციტოგენეტიკური/მოლეკულური დარღვევების არსებობის (მაგ. ფილადელფიის ქრომოსომა) და პაციენტის ფაქტორების (მაგ. ასაკი, თანმხლები დაავადებები) მიხედვით.

მკურნალობის რეჟიმისა და პროტოკოლის შემუშავების შემდეგ, ის მთლიანად უნდა დაიცვან ინდუქციიდან კონსოლიდაციამდე და შენარჩუნებამდე (ძირითადი გართულების ან არაადეკვატური პასუხის გამოკლებით).

ყურადღება უნდა მიექცეს ახალგაზრდების მართვას ასაკის შესაბამის დაწესებულებებში.

მულტი-აგენტური თერაპია (შეიცავს კორტიკოსტეროიდს და ქიმიოთერაპიულ საშუალებებს) უნდა იქნას გამოყენებული ინდუქციური თერაპიისთვის ფილადელფიის ქრომოსომის უარყოფითი (Ph-უარყოფითი) B-ALL და T-ALL-ის მქონე პაციენტებში.

ასპარაგინაზა ჩვეულებრივ ემატება ინდუქციურ თერაპიას, განსაკუთრებით მოზარდებსა და ახალგაზრდებში (40 წლამდე ასაკის).[91]Heo YA, Syed YY, Keam SJ. Pegaspargase: a review in acute lymphoblastic leukaemia. Drugs. 2019 May;79(7):767-77. https://link.springer.com/article/10.1007/s40265-019-01120-1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31030380?tool=bestpractice.com არსებობს ასპარაგინაზას სხვადასხვა ფორმულირებები. Escherichia coli-დან მიღებული ასპარაგინაზას პეგილირებული (PEG) ფორმულირებები (პეგასპარგაზა და კალასპარგაზა პეგოლი) ჩვეულებრივ სასურველია მათი ხანგრძლივი ნახევარგამოყოფის პერიოდისა და ტოლერანტობის გამო.[91]Heo YA, Syed YY, Keam SJ. Pegaspargase: a review in acute lymphoblastic leukaemia. Drugs. 2019 May;79(7):767-77. https://link.springer.com/article/10.1007/s40265-019-01120-1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31030380?tool=bestpractice.com [92]Place AE, Stevenson KE, Vrooman LM, et al. Intravenous pegylated asparaginase versus intramuscular native Escherichia coli L-asparaginase in newly diagnosed childhood acute lymphoblastic leukaemia (DFCI 05-001): a randomised, open-label phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 Dec;16(16):1677-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26549586?tool=bestpractice.com [93]Vrooman LM, Blonquist TM, Supko JG, et al. Efficacy and toxicity of pegaspargase and calaspargase pegol in childhood acute lymphoblastic leukemia/lymphoma: results of DFCI 11-001. Paper presented at: 2019 ASCO Annual Meeting. Jun 1-3 2019. Chicago, IL. J Clin Oncol 2019 May 20;37 (15 suppl):10006. https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.10006 [94]Vrooman LM, Blonquist TM, Stevenson KE, et al. Efficacy and toxicity of pegaspargase and calaspargase pegol in childhood acute lymphoblastic leukemia: results of DFCI 11-001. J Clin Oncol. 2021 Nov 1;39(31):3496-505. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.20.03692 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34228505?tool=bestpractice.com ​ კრიზანტასპაზა (Asparaginase Erwinia chrysanthemi recombinant) არის ვარიანტი პაციენტებისთვის, რომლებსაც უვითარდებათ ჰიპერმგრძნობელობა E coli-დან მიღებული ასპარაგინაზას მიმართ.[95]Maese L, Loh ML, Choi MR, et al. Recombinant Erwinia asparaginase (JZP458) in acute lymphoblastic leukemia: results from the phase 2/3 AALL1931 study. Blood. 2023 Feb 16;141(7):704-12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10651770 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36108304?tool=bestpractice.com

ინდუქციური თერაპიის რეჟიმები Ph-უარყოფითი B-ALL და T-ALL მოიცავს: დაუნორუბიცინს, ვინკრისტინს, პრედნიზოლონს და PEG-ასპარაგინაზას (CALGB 10403, COG AALL0434 და Linker 4-ნარკოტიკების რეჟიმები); დოქსორუბიცინი, ვინკრისტინი, პრედნიზოლონი, მეთოტრექსატი და PEG-ასპარაგინაზა (DFCI ALL რეჟიმი); დაუნორუბიცინი, ვინკრისტინი, პრედნიზოლონი, PEG-ასპარაგინაზა და ციკლოფოსფამიდი (GRAALL-2005, CALGB 8811 და PETHEMA ALL-96 რეჟიმები); ჰიპერფრაქციული ციკლოფოსფამიდი, ვინკრისტინი, დოქსორუბიცინი და დექსამეტაზონი, მონაცვლეობით ციტარაბინთან და მეთოტრექსატთან (ჰიპერ-CVAD რეჟიმი); დაუნორუბიცინი, ვინკრისტინი, პრედნიზოლონი, მეთოტრექსატი და PEG-ასპარაგინაზა (USC/MSKCC ALL რეჟიმი); დაუნორუბიცინი, ვინკრისტინი, პრედნიზოლონი და PEG-ასპარაგინაზა (ინდუქციის ფაზა 1), რასაც მოჰყვება ციკლოფოსფამიდი, ციტარაბინი და მერკაპტოპურინი (ინდუქციის ფაზა 2) (ECOG1910 რეჟიმი [Ph-უარყოფითი B-ALL]).[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

ინტენსიური პედიატრიული ინსპირირებული პროტოკოლები სასურველია მოზარდებისთვის და ახალგაზრდებისთვის (ანუ 40 წლამდე ასაკის).[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [89]Stock W, Luger SM, Advani AS, et al. A pediatric regimen for older adolescents and young adults with acute lymphoblastic leukemia: results of CALGB 10403. Blood. 2019 Apr 4;133(14):1548-59. https://ashpublications.org/blood/article/133/14/1548/260519/A-pediatric-regimen-for-older-adolescents-and http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30658992?tool=bestpractice.com [112]DeAngelo DJ, Stevenson KE, Dahlberg SE, et al. Long-term outcome of a pediatric-inspired regimen used for adults aged 18-50 years with newly diagnosed acute lymphoblastic leukemia. Leukemia. 2015 Mar;29(3):526-34. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4360211 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25079173?tool=bestpractice.com ​ პედიატრიით ინსპირირებულ პროტოკოლებს, როგორც წესი, აქვთ არამიელოდეპრესიული მედიკამენტების უფრო დიდი კუმულაციური დოზები, როგორიცაა კორტიკოსტეროიდები, ვინკრისტინი და ასპარაგინაზა; ხანგრძლივი და უფრო ინტენსიური ცნს-ზე მიმართული თერაპია; და ალოგენური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციის (SCT) დაბალი ტენდენცია პირველ რემისიაში. ხანდაზმულებმა (≥65 წელზე მეტი ასაკის) ან მნიშვნელოვანი თანმხლები დაავადებების მქონე პირებმა შეიძლება მიიღონ მულტიაგენტური თერაპია დოზის ცვლილებებით, ან პალიატიური კორტიკოსტეროიდებით.

ფრთხილი უჯრედების შემცირების ფაზა შეიძლება ჩაითვალოს ინდუქციური თერაპიის დაწყებამდე მაღალი ლეიკემიის მქონე პაციენტებისთვის (ანუ, სისხლის თეთრი უჯრედების რაოდენობა >100 × 109/ლ [>100,000/მიკროლიტრი]).[113]Giammarco S, Chiusolo P, Piccirillo N, et al. Hyperleukocytosis and leukostasis: management of a medical emergency. Expert Rev Hematol. 2017 Feb;10(2):147-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27967252?tool=bestpractice.com [114]Macaron W, Sargsyan Z, Short NJ. Hyperleukocytosis and leukostasis in acute and chronic leukemias. Leuk Lymphoma. 2022 Aug;63(8):1780-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35357988?tool=bestpractice.com ეს შეიძლება მიღწეული იყოს ციტარაბინის, ჰიდროქსიკარბამიდის და/ან კორტიკოსტეროიდების გამოყენებისას. პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ მაღალი ლეიკემია, უნდა იმყოფებოდნენ მჭიდრო მონიტორინგი სიმსივნის ლიზისის სინდრომზე.[53]Lamanna N, Weiss M. Treatment options for newly diagnosed patients with adult acute lymphoblastic leukemia. Curr Hematol Rep. 2004 Jan;3(1):40-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14695849?tool=bestpractice.com [87]Pui CH, Evans WH. Treatment of acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 2006 Jan 12;354(2):166-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16407512?tool=bestpractice.com ​​ იხილეთ სიმსივნის ლიზისის სინდრომი.

პაციენტები, რომლებიც ვერ აღწევენ CR-ს ინდუქციური თერაპიის შემდეგ, ითვლება რეფრაქტერულ პაციენტებად, რომელსაც აქვს ძალიან ცუდი პროგნოზი.[1]Pui CH, Relling MV, Downing JR. Acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1535-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15071128?tool=bestpractice.com [53]Lamanna N, Weiss M. Treatment options for newly diagnosed patients with adult acute lymphoblastic leukemia. Curr Hematol Rep. 2004 Jan;3(1):40-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14695849?tool=bestpractice.com [87]Pui CH, Evans WH. Treatment of acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 2006 Jan 12;354(2):166-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16407512?tool=bestpractice.com ​

გაზომვადი ნარჩენი დაავადების (MRD) შეფასება უნდა ჩატარდეს ინდუქციური თერაპიის შემდეგ (CR-ის შეფასებასთან ერთად). MRD-დადებითი რემისიის მქონე პაციენტები შეიძლება განიხილონ გაძლიერებული ინდუქციური თერაპიისთვის და რეფერირება პოსტინდუქციური თერაპიისთვის ალოგენური SCT-ით.[115]Giebel S, Marks DI, Boissel N, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for adults with Philadelphia chromosome-negative acute lymphoblastic leukemia in first remission: a position statement of the European Working Group for Adult Acute Lymphoblastic Leukemia (EWALL) and the Acute Leukemia Working Party of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplant. 2019 Jun;54(6):798-809. https://orbi.uliege.be/handle/2268/230004 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30385870?tool=bestpractice.com ​ MRD-უარყოფითი რემისიის მქონე პაციენტებს შეუძლიათ გააგრძელონ კონსოლიდაციური თერაპია არჩეული მკურნალობის პროტოკოლის მიხედვით.

პაციენტებს უნდა ურჩიოთ კლინიკურ კვლევაში მონაწილეობა, თუ ისინი აკმაყოფილებენ ჩართვის კრიტერიუმებს.

იხილეთ ადგილობრივი სპეციალისტების პროტოკოლი დოზირების გაიდლაინებისთვის.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ყველა პაციენტმა უნდა მიიღოს ცნს-ზე მიმართული პროფილაქტიკა ან ცნს-ზე მიმართული მკურნალობა (თუ გამოვლენილია ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადება) მკურნალობის ყველა ეტაპზე.

პაციენტებს შეიძლება განუვითარდეთ ცნს-ის რეციდივი ცნს-ის პროფილაქტიკის მიუხედავად, თუმცა ეს ჩვეულებრივ ვითარდება მკურნალობის კურსის დასრულების შემდეგ.[67]Garcia KA, Cherian S, Stevenson PA, et al. Cerebrospinal fluid flow cytometry and risk of central nervous system relapse after hyperCVAD in adults with acute lymphoblastic leukemia. Cancer. 2022 Apr 1;128(7):1411-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34931301?tool=bestpractice.com

ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანებამ შეიძლება გამოწვიოს მძიმე ნევროლოგიური ავადობა (მაგ., კრანიული ნერვების დამბლა), რაც განკურნების მთავარ დაბრკოლებაა და კლინიკური კვლევების ფარგლებში საწყისი რეციდივების 40%-ს შეადგენს.[79]Krishnan S, Wade R, Moorman AV, et al. Temporal changes in the incidence and pattern of central nervous system relapses in children with acute lymphoblastic leukaemia treated on four consecutive Medical Research Council trials, 1985-2001. Leukemia. 2010 Feb;24(2):450-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2820451 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20016529?tool=bestpractice.com [80]Laningham FH, Kun LE, Reddick WE, et al. Childhood central nervous system leukemia: historical perspectives, current therapy, and acute neurological sequelae. Neuroradiology. 2007 Nov;49(11):873-88. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2386669 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17924103?tool=bestpractice.com [81]Pui CH, Howard SC. Current management and challenges of malignant disease in the CNS in paediatric leukaemia. Lancet Oncol. 2008 Mar;9(3):257-68. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18308251?tool=bestpractice.com პაციენტები ცნს-ის ჩართულობით (განსაკუთრებით ცნს-ის რეციდივით) ჩვეულებრივ ითხოვენ განხილვას პოსტ-რემისიის ალოგენური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციის (SCT).[59]Hoelzer D, Bassan R, Dombret H, et al. Acute lymphoblastic leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v69-82. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31639-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27056999?tool=bestpractice.com [69]Kopmar NE, Cassaday RD. How I prevent and treat central nervous system disease in adults with acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2023 Mar 23;141(12):1379-88. https://ashpublications.org/blood/article/141/12/1379/493851/How-I-prevent-and-treat-central-nervous-system http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36548957?tool=bestpractice.com

ცნს-ზე მიმართული პროფილაქტიკა შედგება ინდუქციური თერაპიის რეჟიმებისგან, რომლებიც გაძლიერებულია წყვეტილი ინტრათეკალური მეთოტრექსატით მარტო ან ინტრათეკალური ციტარაბინით და ინტრათეკალური ჰიდროკორტიზონით („სამმაგი ინტრათეკალური თერაპია“).[52]Pui CH. Central nervous system disease in acute lymphoblastic leukemia: prophylaxis and treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006 Jan;(1):142-6. https://ashpublications.org/hematology/article/2006/1/142/19688/Central-Nervous-System-Disease-in-Acute http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17124053?tool=bestpractice.com [57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [123]Sancho JM, Ribera JM, Oriol A, et al. Central nervous system recurrence in adult patients with acute lymphoblastic leukemia: frequency and prognosis in 467 patients without cranial irradiation for prophylaxis. Cancer. 2006 Jun 15;106(12):2540-6. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.21948 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16700036?tool=bestpractice.com  რეჟიმები ხშირად მოიცავს ინტენსიურ სისტემურ თერაპიას ციტარაბინის მაღალი დოზით ან მეთოტრექსატის მაღალი დოზით, რათა უზრუნველყოფილი იყოს სისხლის ტვინში კარგი შეღწევა.[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 გამოყენებული სპეციფიკური დრო, სიხშირე და აგენტები განსხვავდება მკურნალობის პროტოკოლის მიხედვით.

პარკუჭშიდა თერაპია ომაიას რეზერვუარის (კათეტერული სისტემა) გამოყენებით განსახილველია იმ შემთხვევაში, თუ ვერ ხერხდება ინტრათეკური გზის დამყარება.

თუ არსებობს ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადება, რეკომენდებული მკურნალობის რეჟიმი ხშირად მსგავსია პროფილაქტიკური რეჟიმის გარდა, გარდა იმისა, რომ ინტრათეკალური ინექციების სიხშირე შეიძლება გაიზარდოს (მაგ. კვირაში ორჯერ).

ცნს-ის პროფილაქტიკის ან მკურნალობის პოტენციური არასასურველი ეფექტებია: მწვავე ან ქრონიკული ნეიროტოქსიკურობა, რომელიც ვლინდება პირექსიის, არაქნოიდიტის, ლეიკოენცეფალოპათიის და ცენტრალური ნერვული სისტემის მსუბუქი სუბკლინიკური დისფუნქციით.[52]Pui CH. Central nervous system disease in acute lymphoblastic leukemia: prophylaxis and treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006 Jan;(1):142-6. https://ashpublications.org/hematology/article/2006/1/142/19688/Central-Nervous-System-Disease-in-Acute http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17124053?tool=bestpractice.com [123]Sancho JM, Ribera JM, Oriol A, et al. Central nervous system recurrence in adult patients with acute lymphoblastic leukemia: frequency and prognosis in 467 patients without cranial irradiation for prophylaxis. Cancer. 2006 Jun 15;106(12):2540-6. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.21948 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16700036?tool=bestpractice.com

კრანიალური ან კრანიოსპინალური დასხივება ეფექტურია ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადების პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის, მაგრამ შეიძლება გამოიწვიოს მძიმე არასასურველი ეფექტები, როგორიცაა ნეიროკოგნიტური დისფუნქცია და მეორადი ავთვისებიანი სიმსივნეები. ამჟამად, ის ჩვეულებრივ რეზერვირებულია ცნს-ის აშკარა დაავადების სამკურნალოდ დიაგნოზის ან რეციდივის დროს, ან როგორც პროფილაქტიკა ზოგიერთ მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, ან როგორც კლინიკური კვლევის ნაწილი.[69]Kopmar NE, Cassaday RD. How I prevent and treat central nervous system disease in adults with acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2023 Mar 23;141(12):1379-88. https://ashpublications.org/blood/article/141/12/1379/493851/How-I-prevent-and-treat-central-nervous-system http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36548957?tool=bestpractice.com [124]Pinnix CC, Yahalom J, Specht L, et al. Radiation in central nervous system leukemia: guidelines from the International Lymphoma Radiation Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018 Sep 1;102(1):53-8. https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(18)30920-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30102203?tool=bestpractice.com ​

იხილეთ ადგილობრივი სპეციალისტების პროტოკოლი დოზირების გაიდლაინებისთვის.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

გაითვალისწინეთ დამხმარე ზრუნვის ზომები ყველა პაციენტისთვის, მკურნალობის ყველა ეტაპზე, შემდეგი გართულებების თავიდან ასაცილებლად ან მართვის მიზნით.

სიმსივნის ლიზისის სინდრომი (TLS): ონკოლოგიური გადაუდებელი მდგომარეობაა გამოიყენეთ ენერგიული ჰიდრატაცია (ინტრავენური სითხეებით), ფოსფატის დამაკავშირებელი საშუალებები და ჰიპოურიკემიური საშუალებები (მაგ., ალოპურინოლი ან რასბურიკაზა) TLS-ის პრევენციის ან მკურნალობისთვის. TLS ხასიათდება ჰიპერკალიემიით, ჰიპერფოსფატემიით, ჰიპერურიკემიით, ჰიპოკალციემიით და/ან შრატის ლაქტატდეჰიდროგენაზას მომატებით, რაც შეიძლება მოხდეს ქიმიოთერაპიის შემდეგ (ან სპონტანურად იშვიათ შემთხვევებში), განსაკუთრებით თუ WBC რაოდენობა (სიმსივნური დატვირთვა) მაღალია. TLS შეიძლება გამოიწვიოს გულის არითმიები, კრუნჩხვები, თირკმლის მწვავე უკმარისობა და სიკვდილი, თუ მკურნალობა არ არის. იხ სიმსივნის ლიზისის სინდრომი.

ინფექციები და ფებრილური ნეიტროპენია: გამოიყენეთ ანტიბიოტიკები, სოკოს საწინააღმდეგო საშუალებები და ანტივირუსები ინფექციების და ფებრილური ნეიტროპენიის თავიდან ასაცილებლად ან სამკურნალოდ.[56]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: prevention and treatment of cancer-related infections [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 [152]Segal BH, Freifeld AG. Antibacterial prophylaxis in patients with neutropenia. J Natl Compr Canc Netw. 2007 Feb;5(2):235-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17335692?tool=bestpractice.com [153]Robenshtok E, Gafter-Gvili A, Goldberg E, et al. Antifungal prophylaxis in cancer patients after chemotherapy or haematopoietic stem-cell transplantation: systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2007 Dec 1;25(34):5471-89. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17909198?tool=bestpractice.com [154]Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Antimicrobial prophylaxis for adult patients with cancer-related immunosuppression: ASCO and IDSA clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Oct 20;36(30):3043-54. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.18.00374 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30179565?tool=bestpractice.com [155]Lehrnbecher T, Fisher BT, Phillips B, et al. Clinical practice guideline for systemic antifungal prophylaxis in pediatric patients with cancer and hematopoietic stem-cell transplantation recipients. J Clin Oncol. 2020 Sep 20;38(27):3205-16. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.20.00158 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32459599?tool=bestpractice.com [ ] How does fluconazole compare with amphotericin B for controlling fungal infections in neutropenic cancer patients?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1046/fullსწორი პასუხის ჩვენება [ ] In severely immunodepressed people, how does fluconazole compare with nystatin for improving outcomes?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1664/fullსწორი პასუხის ჩვენება ინფექციის რისკი ყველაზე მაღალია ინდუქციური ქიმიოთერაპიის შემდეგ, როდესაც ვითარდება გამოხატული და გახანგრძლივებული ნეიტროპენია. ფებრილური ნეიტროპენია ონკოლოგიური გადაუდებელი მდგომარეობაა. ლეიკემიით ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში ფებრილური ნეიტროპენიასთან დაკავშირებული სიკვდილიანობის მაჩვენებელი დაახლოებით 14%-ია.[156]Kuderer NM, Dale DC, Crawford J, et al. Mortality, morbidity, and cost associated with febrile neutropenia in adult cancer patients. Cancer. 2006 May 15;106(10):2258-66. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.21847 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16575919?tool=bestpractice.com ​ გრანულოციტების კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორების (G-CSFs; მაგ., ფილგრასტიმი, პეგფილგრასტიმი) გამოყენება ფებრილური ნეიტროპენიის პრევენციისთვის რეკომენდებულია მიელოსუპრესიული თერაპიის დროს ან მკურნალობის პროტოკოლის მითითებით.[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [157]National Comprehensive Cancer Network. NCCN practice guidelines in oncology: hematopoietic growth factors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3  იხ ფებრილური ნეიტროპენია.

სისხლდენა: გამოიყენეთ თრომბოციტების გადასხმა სისხლდენის გართულებების თავიდან ასაცილებლად ან სამკურნალოდ.[158]Crighton GL, Estcourt LJ, Wood EM, et al. A therapeutic-only versus prophylactic platelet transfusion strategy for preventing bleeding in patients with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 30;(9):CD010981. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010981.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26422767?tool=bestpractice.com [159]Stanworth SJ, Estcourt LJ, Powter G, et al; TOPPS Investigators. A no-prophylaxis platelet-transfusion strategy for hematologic cancers. N Engl J Med. 2013 May 9;368(19):1771-80. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1212772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23656642?tool=bestpractice.com [ ] How does therapeutic‐only compare with prophylactic platelet transfusion for people with hematological disorders who have undergone myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2253/fullსწორი პასუხის ჩვენება ინდუქციური თერაპიის დროს, ძვლის ტვინის სუპრესიის გამო, ყველაზე მაღალია სისხლდენის გართულებების რისკი. საჭიროა სისხლის პროდუქტების დასხივება, ლეიკოციტების მოცილება და ამასთან, ციტომეგალოვირუსზე უარყოფითი სისხლის გამოყენება.[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

მძიმე თრომბოციტოპენია: გამოიყენეთ ნორეთისტერონი (ან მსგავსი პრეპარატი) მენსტრუაციის ასაკის ქალ პაციენტებში მენსტრუაციის ჩასახშობად.

კარდიოტოქსიკურობა: დექსრაზოქსანის გამოყენება ქიმიოთერაპიასთან ერთად კარდიოტოქსიურობის თავიდან ასაცილებლად (მაგ., როდესაც დოქსორუბიცინის კუმულაციური დოზაა ≥300 მგ/მ²), თუმცა მოზრდილებში ამ აგენტის გამოყენების გამოცდილება შეზღუდულია.[160]Asselin BL, Devidas M, Chen L, et al. Cardioprotection and safety of dexrazoxane in patients treated for newly diagnosed T-cell acute lymphoblastic leukemia or advanced-stage lymphoblastic non-Hodgkin lymphoma: a report of the Children's Oncology Group Randomized Trial Pediatric Oncology Group 9404. J Clin Oncol. 2016 Mar 10;34(8):854-62. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2015.60.8851 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26700126?tool=bestpractice.com

პირის ღრუს მუკოზიტი: უნდა დაიწყოს პირის ღრუს მოვლა, რათა მინიმუმამდე დაიყვანოს პირის ღრუს მუკოზიტი.

სიმპტომური ლეიკოსტაზი (ჰიპერლეიკოციტოზი): ლეიკოფერეზი შეიძლება განიხილებოდეს სიმპტომური ლეიკოსტაზის მქონე პაციენტებში ინდუქციური თერაპიის დაწყებამდე. სისტემურმა თერაპიამ (მაგ., ციტარაბინი, ჰიდროქსიკარბამიდი და/ან კორტიკოსტეროიდები) ასევე შეიძლება მიაღწიოს სასწრაფო ციტორედუქციას ამ სიტუაციაში.

საჭიროა თითოეული პაციენტის კონსულტირება ფერტილობისა და მისი შენარჩუნების შესახებ. მამაკაცებისთვის ფერტილობის შენარჩუნება გულისხმობს სპერმის კრიოპრეზერვაციას მომწიფების ასაკის შემდგომ. ქალებისთვის მკურნალობის ვარიანტები შეზღუდულია და ინტერვენციის დაგეგმვისას საჭიროა კონსულტირება ფერტილობის ცენტრის სპეციალისტთან. ოოციტის პროდუქციის სტიმულაციისთვის როგორც წესი, არ არის საკმარისი დრო, რათა შესაძლებელი გახდეს ოოციტის ან ემბრიონის (თუ პაციენტს ჰყავს პარტნიორი) კრიოპრეზერვაცია. გარდა ამისა, ALL-ით დაავადებული ქალი პაციენტების კრიოკონსერვირებული საკვერცხის ქსოვილში შეიძლება იყოს ავთვისებიანი უჯრედები, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს დაავადების რეციდივი ხელახალი იმპლანტაციისას.[161]Dolmans MM, Marinescu C, Saussoy P, et al. Reimplantation of cryopreserved ovarian tissue from patients with acute lymphoblastic leukemia is potentially unsafe. Blood. 2010 Oct 21;116(16):2908-14. https://ashpublications.org/blood/article/116/16/2908/27814/Reimplantation-of-cryopreserved-ovarian-tissue http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20595517?tool=bestpractice.com

კონსოლიდაციური თერაპია მკურნალობის მეორე ფაზაა (ინდუქციური თერაპიის შემდეგ).

მკურნალობის ამ ფაზის მიზანია კლინიკურად შეუმჩნეველი რეზიდუალური ლეიკემიის ელიმინაცია და, შესაბამისად, რეციდივის და წამლის მიმართ რეზისტენტული უჯრედების განვითარების პრევენცია. კონსოლიდაციური ფაზა ახანგრძლივებს ლეიკემიისგან თავისუფალ გადარჩენადობას.

რისკის სტრატიფიკაცია გამოიყენება კონსოლიდაციური თერაპიისა და პოტენციური ალოგენური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციის (SCT) მიზნით, რეციდივის გარეშე გადარჩენის გასაუმჯობესებლად.

პაციენტები შეიძლება განისაზღვროს, როგორც მაღალი რისკის ქვეშ შემდეგი:

ასაკი (მოზარდები > 35 წელზე მაღალი რისკის მქონედ ითვლება)

ლეიკოციტების რაოდენობა პრეზენტაციისას (მაგ. >30 × 109/ლ [>30,000/მიკრლიტრი] B-ALL-ისთვის და >100 × 109/ლ [>100,000/მიკროლიტრი] T-ALL-ისთვის, ითვლება მაღალი რისკის მქონე მოზრდილებში)

არახელსაყრელი ციტოგენეტიკური ან მოლეკულური პროფილი (მაგ., KMT2A გადაწყობილი; იხ დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები);

არახელსაყრელი იმუნოფენოტიპური ქვეტიპი (მაგ. CD20+)

ცუდი პასუხი ინდუქციურ თერაპიაზე (ანუ სრული რემისიის არ მიღწევა [CR])

გაზომვადი ნარჩენი დაავადების არსებობა (MRD; მაგ., ≥0.01%) ინდუქციური თერაპიის შემდეგ.[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [74]Hunger SP, Loh ML, Whitlock JA, et al. Children's Oncology Group's 2013 blueprint for research: acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Blood Cancer. 2013 Jun;60(6):957-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23255467?tool=bestpractice.com [78]Dekker SE, Rea D, Cayuela JM, et al. Using measurable residual disease to optimize management of AML, ALL, and chronic myeloid leukemia. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2023 Jun;43:e390010. https://ascopubs.org/doi/10.1200/EDBK_390010?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37311155?tool=bestpractice.com

კონსოლიდაცია მიიღწევა დოზის ინტენსიური მულტი-აგენტური თერაპიის გამოყენებით. კონსოლიდაციის რეჟიმები განსხვავდება მკურნალობის პროტოკოლიდან გამომდინარე, მაგრამ ისინი ჩვეულებრივ მოიცავს მეტოტრექსატს, ციტარაბინს, მერკაპტოპურინს, ციკლოფოსფამიდს, ვინკრისტინს, კორტიკოსტეროიდებს (მაგ., დექსამეტაზონი) და ასპარაგინაზას.[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [116]Huguet F, Chevret S, Leguay T, et al. Intensified therapy of acute lymphoblastic leukemia in adults: report of the randomized GRAALL-2005 clinical trial. J Clin Oncol. 2018 Aug 20;36(24):2514-23. https://boris.unibe.ch/124031/1/jco.2017.76.8192.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29863974?tool=bestpractice.com ინდუქციური თერაპიისთვის გამოყენებული წამლები ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას კონსოლიდაციური თერაპიისთვის.[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

პაციენტებს B-ALL-ით პირველ ან მეორე სრულ რემისიაში (CR1 ან CR2) ინდუქციური თერაპიის შემდეგ, რომლებსაც აქვთ MRD ≥0.1% შეიძლება მკურნალობდნენ ბლინატუმომაბით (ბისპეციფიკური CD19 მიმართული CD3 T-უჯრედების ჩამრთველი), როგორც კონსოლიდაციური ქიმიოთერაპიის ალტერნატივა (ე.ი. როგორც ხიდი ალოგენურ SCT-თან). ღია ეტიკეტირების კვლევაში, 113 პაციენტიდან 88-მა (78%) B-ALL-ით სრულ ჰემატოლოგიურ რემისიაში MRD ≥0.1% მიაღწია სრულ MRD პასუხს ბლინატუმომაბით.[119]Gökbuget N, Dombret H, Bonifacio M, et al. Blinatumomab for minimal residual disease in adults with B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2018 Apr 5;131(14):1522-31. https://ashpublications.org/blood/article/131/14/1522/36655/Blinatumomab-for-minimal-residual-disease-in http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29358182?tool=bestpractice.com მინიმალური რეზიდუალური დაავადების მკურნალობაზე პასუხის მქონე პირებს აღნიშნებოდათ რეციდივისგან თავისუფალი გადარჩენადობის და საერთო გადარჩენადობის მნიშვნელოვნად უფრო მაღალი მაჩვენებელი, ვიდრე მკურნალობაზე პასუხის არმქონე პაციენტებს.[119]Gökbuget N, Dombret H, Bonifacio M, et al. Blinatumomab for minimal residual disease in adults with B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2018 Apr 5;131(14):1522-31. https://ashpublications.org/blood/article/131/14/1522/36655/Blinatumomab-for-minimal-residual-disease-in http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29358182?tool=bestpractice.com არასასურველი მოვლენები მოიცავდა მძიმე და სიცოცხლისთვის საშიშ ციტოკინების გამოთავისუფლების სინდრომს და ნევროლოგიურ ტოქსიკურობას.[119]Gökbuget N, Dombret H, Bonifacio M, et al. Blinatumomab for minimal residual disease in adults with B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2018 Apr 5;131(14):1522-31. https://ashpublications.org/blood/article/131/14/1522/36655/Blinatumomab-for-minimal-residual-disease-in http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29358182?tool=bestpractice.com

იხილეთ ადგილობრივი სპეციალისტის პროტოკოლი სქემებისა და დოზირების გაიდლაინებისთვის.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

შემანარჩუნებელი თერაპია მკურნალობის მე-3 ფაზაა (ინდუქციური და კონსოლიდაციური თერაპიის შემდეგ). შემანარჩუნებელი თერაპიის მიზანია გაზომვადი ნარჩენი დაავადების (MRD) აღმოფხვრა და გრძელვადიანი რემისიის შენარჩუნება.

შემანარჩუნებელი თერაპია რეკომენდირებულია პირველი სრული რემისიის (CR1) ყველა პაციენტისთვის, რომლებიც არ გაივლიან ალოგენური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციას (SCT).[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

სტანდარტული შემანარჩუნებელი რეჟიმი ჩვეულებრივ მოიცავს ყოველთვიურ ვინკრისტინს და პრედნიზოლონს ყოველდღიურ მერკაპტოპურინთან და ყოველკვირეულ მეთოტრექსატთან ერთად (2-3 წლის განმავლობაში). თუმცა, შემანარჩუნებელი წამლების ოპტიმალური რეჟიმი უცნობია. ზოგიერთი საერთაშორისო კოოპერატიული ჯგუფი ამცირებს შემანარჩუნებელი თერაპიის ხანგრძლივობას ბიჭებისთვის.[121]Teachey DT, Hunger SP, Loh ML. Optimizing therapy in the modern age: differences in length of maintenance therapy in acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2021 Jan 14;137(2):168-77. https://ashpublications.org/blood/article/137/2/168/463610/Optimizing-therapy-in-the-modern-age-differences http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32877503?tool=bestpractice.com

თიოპურინის მეთილტრანსფერაზას (TPMT) და ნუდიქს ჰიდროლაზა 15-ის (NUDT15) ფენოტიპი შეიძლება შეფასდეს დიაგნოზის დროს, რათა მოხდეს მერკაპტოპურინის ინდივიდუალური დოზირება.[70]Relling MV, Schwab M, Whirl-Carrillo M, et al. Clinical pharmacogenetics implementation consortium guideline for thiopurine dosing based on TPMT and NUDT15 genotypes: 2018 update. Clin Pharmacol Ther. 2019 May;105(5):1095-105. https://ascpt.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cpt.1304 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30447069?tool=bestpractice.com

შემანარჩუნებელი თერაპია არ არის რეკომენდებული მომწიფებული B-ALL-ის მქონე პაციენტებისთვის (ბურკიტის ლიმფომა/ლეიკემია). მომწიფებული B-ALL-ის მქონე პაციენტები ჩვეულებრივ აღწევენ ხანგრძლივ რემისიას ადრეული ინტენსიური თერაპიის შემდეგ და რეციდივების უმეტესობა ხდება ადრეულ პერიოდში (1 წლის განმავლობაში).[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [120]Hoelzer D, Ludwig WD, Thiel E, et al. Improved outcome in adult B-cell acute lymphoblastic leukemia. Blood. 1996 Jan 15;87(2):495-508. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8555471?tool=bestpractice.com

იხილეთ ადგილობრივი სპეციალისტების პროტოკოლი დოზირების გაიდლაინებისთვის.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

ალოგენური SCT შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როგორც კონსოლიდაციური თერაპია შემდგომი სისტემური თერაპიის ნაცვლად შერჩეულ პაციენტებში (მაგ., მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში), თუ ეს შესაძლებელია.[115]Giebel S, Marks DI, Boissel N, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for adults with Philadelphia chromosome-negative acute lymphoblastic leukemia in first remission: a position statement of the European Working Group for Adult Acute Lymphoblastic Leukemia (EWALL) and the Acute Leukemia Working Party of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplant. 2019 Jun;54(6):798-809. https://orbi.uliege.be/handle/2268/230004 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30385870?tool=bestpractice.com [117]Stelljes M, Marks DI. Chapter 71: acute lymphoblastic leukemia in adults. 71.5: prognostic factors used to indicate allo-HSCT in CR1. In: Carreras E, Dufour C, Mohty M, et al, eds. The EBMT handbook: hematopoietic stem cell transplantation and cellular therapies. 7th ed. Cham, Switzerland: Springer; 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553946/#ch71.Sec5 [118]DeFilipp Z, Advani AS, Bachanova V, et al. Hematopoietic cell transplantation in the treatment of adult acute lymphoblastic leukemia: updated 2019 evidence-based review from the American Society for Transplantation and Cellular Therapy. Biol Blood Marrow Transplant. 2019 Nov;25(11):2113-23. https://www.astctjournal.org/article/S1083-8791(19)30528-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31446198?tool=bestpractice.com

ალოგენური SCT (შესაბამისი და-ძმა დონორისგან ან შესაბამისი არანათესავი დონორისგან) რეკომენდებულია Ph+ B-ALL-ის მქონე პაციენტებისთვის პირველ სრულ რემისიაში (CR1), თუ ეს შესაძლებელია (მაგ., ასაკის, თანმხლები დაავადებების, მუშაობის სტატუსის მიხედვით).[117]Stelljes M, Marks DI. Chapter 71: acute lymphoblastic leukemia in adults. 71.5: prognostic factors used to indicate allo-HSCT in CR1. In: Carreras E, Dufour C, Mohty M, et al, eds. The EBMT handbook: hematopoietic stem cell transplantation and cellular therapies. 7th ed. Cham, Switzerland: Springer; 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553946/#ch71.Sec5 [118]DeFilipp Z, Advani AS, Bachanova V, et al. Hematopoietic cell transplantation in the treatment of adult acute lymphoblastic leukemia: updated 2019 evidence-based review from the American Society for Transplantation and Cellular Therapy. Biol Blood Marrow Transplant. 2019 Nov;25(11):2113-23. https://www.astctjournal.org/article/S1083-8791(19)30528-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31446198?tool=bestpractice.com ალოგენური SCT-ის გადადება (და სისტემური თერაპიის გაგრძელება კონსოლიდაციისთვის და შენარჩუნებისთვის) შეიძლება იყოს ვარიანტი ზოგიერთ პაციენტში Ph+ B-ALL. ახალგაზრდა Ph+ ALL პაციენტების მე-2 ფაზის კვლევაში (ასაკი ≤21 წელი), რომლებმაც მიაღწიეს MRD ნეგატიურობას ინდუქციური თერაპიის შემდეგ, ალოგენური SCT არ სთავაზობდა უპირატესობას მრავალ აგენტურ თერაპიასთან და ტიროზინკინაზას ინჰიბიტორთან (TKI).[102]Schultz KR, Carroll A, Heerema NA, et al; Children’s Oncology Group. Long-term follow-up of imatinib in pediatric Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: Children's Oncology Group study AALL0031. Leukemia. 2014 Jul;28(7):1467-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24441288?tool=bestpractice.com Ph+ B-ALL პაციენტების რეტროსპექტულ კვლევაში, რომლებმაც მიაღწიეს სრულ მოლეკულურ რემისიას მკურნალობის დაწყებიდან 90 დღის განმავლობაში, ალოგენურმა SCT-მ არ გააუმჯობესა გადარჩენა მრავალ აგენტურ თერაპიასთან და TKI-სთან შედარებით.[125]Ghobadi A, Slade M, Kantarjian H, et al. The role of allogeneic transplant for adult Ph+ ALL in CR1 with complete molecular remission: a retrospective analysis. Blood. 2022 Nov 17;140(20):2101-12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9837437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35877996?tool=bestpractice.com

ალოგენური SCT რეკომენდირებულია პაციენტებისთვის მაღალი რისკის Ph-უარყოფითი B-ALL ან T-ALL CR1-ში, თუ ეს შესაძლებელია.[115]Giebel S, Marks DI, Boissel N, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for adults with Philadelphia chromosome-negative acute lymphoblastic leukemia in first remission: a position statement of the European Working Group for Adult Acute Lymphoblastic Leukemia (EWALL) and the Acute Leukemia Working Party of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplant. 2019 Jun;54(6):798-809. https://orbi.uliege.be/handle/2268/230004 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30385870?tool=bestpractice.com [118]DeFilipp Z, Advani AS, Bachanova V, et al. Hematopoietic cell transplantation in the treatment of adult acute lymphoblastic leukemia: updated 2019 evidence-based review from the American Society for Transplantation and Cellular Therapy. Biol Blood Marrow Transplant. 2019 Nov;25(11):2113-23. https://www.astctjournal.org/article/S1083-8791(19)30528-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31446198?tool=bestpractice.com არსებობს გარკვეული მტკიცებულება, რომელიც ადასტურებს მის გამოყენებას CR1-ში სტანდარტული რისკის დაავადების მქონე პაციენტებში, მაგრამ ეს საკამათოა და არა სტანდარტული პრაქტიკა.[118]DeFilipp Z, Advani AS, Bachanova V, et al. Hematopoietic cell transplantation in the treatment of adult acute lymphoblastic leukemia: updated 2019 evidence-based review from the American Society for Transplantation and Cellular Therapy. Biol Blood Marrow Transplant. 2019 Nov;25(11):2113-23. https://www.astctjournal.org/article/S1083-8791(19)30528-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31446198?tool=bestpractice.com [126]Ram R, Gafter-Gvili A, Vidal L, et al. Management of adult patients with acute lymphoblastic leukemia in first complete remission: systematic review and meta-analysis. Cancer. 2010 Jul 15;116(14):3447-57. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.25136 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20564092?tool=bestpractice.com

ცნს-ის ჩართულობის მქონე პაციენტები (განსაკუთრებით ცენტრალური ნერვული სისტემის რეციდივი) ჩვეულებრივ ითხოვენ განხილვას პოსტ-რემისიის ალოგენური SCT-ისთვის.[59]Hoelzer D, Bassan R, Dombret H, et al. Acute lymphoblastic leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v69-82. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31639-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27056999?tool=bestpractice.com [69]Kopmar NE, Cassaday RD. How I prevent and treat central nervous system disease in adults with acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2023 Mar 23;141(12):1379-88. https://ashpublications.org/blood/article/141/12/1379/493851/How-I-prevent-and-treat-central-nervous-system http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36548957?tool=bestpractice.com

ალოგენური SCT-ის ოპტიმალური დრო გაურკვეველია. თუმცა, რეკომენდირებულია, რომ MRD ნეგატივი მიღწეული იყოს ალოგენური SCT-ზე გადასვლამდე, რადგან ამან შეიძლება გააუმჯობესოს შედეგები.[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [127]Shah S, Martin A, Turner M, et al. A systematic review of outcomes after stem cell transplantation in acute lymphoblastic leukemia with or without measurable residual disease. Leuk Lymphoma. 2020 May;61(5):1052-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31960716?tool=bestpractice.com [128]Pavlů J, Labopin M, Niittyvuopio R, et al. Measurable residual disease at myeloablative allogeneic transplantation in adults with acute lymphoblastic leukemia: a retrospective registry study on 2780 patients from the acute leukemia working party of the EBMT. J Hematol Oncol. 2019 Oct 23;12(1):108. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6813121 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31647022?tool=bestpractice.com

დონორის აღმოჩენის შემდეგ, ალოგენური SCT-სთვის შესაფერისი პაციენტები უნდა გაიარონ მიელოაბლაციური კონდიცირება (ჩვეულებრივ სხეულის მთლიანი დასხივებით და ქიმიოთერაპიით [მაგ., ციკლოფოსფამიდი ან ეტოპოზიდი]), რათა მოხდეს ძვლის ტვინის აბლაცია და უზრუნველყოს საკმარისი იმუნოსუპრესია, რათა თავიდან აიცილოს ალოტრანსპლანტული დაზიანება ნარჩენი მასპინძელი უჯრედებით. .[118]DeFilipp Z, Advani AS, Bachanova V, et al. Hematopoietic cell transplantation in the treatment of adult acute lymphoblastic leukemia: updated 2019 evidence-based review from the American Society for Transplantation and Cellular Therapy. Biol Blood Marrow Transplant. 2019 Nov;25(11):2113-23. https://www.astctjournal.org/article/S1083-8791(19)30528-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31446198?tool=bestpractice.com შემცირებული ინტენსივობის კონდიცირების რეჟიმები შეიძლება განიხილებოდეს ხანდაზმული და ნაკლებად მორგებული პაციენტებისთვის.[118]DeFilipp Z, Advani AS, Bachanova V, et al. Hematopoietic cell transplantation in the treatment of adult acute lymphoblastic leukemia: updated 2019 evidence-based review from the American Society for Transplantation and Cellular Therapy. Biol Blood Marrow Transplant. 2019 Nov;25(11):2113-23. https://www.astctjournal.org/article/S1083-8791(19)30528-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31446198?tool=bestpractice.com

დონორის ღეროვანი უჯრედების მიღება შესაძლებელია ძვლის ტვინის ან პერიფერიული სისხლიდან.[129]Holtick U, Albrecht M, Chemnitz JM, et al. Bone marrow versus peripheral blood allogeneic haematopoietic stem cell transplantation for haematological malignancies in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 20;(4):CD010189. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010189.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24748537?tool=bestpractice.com ჭიპლარის სისხლი ღეროვანი უჯრედების ალტერნატიული წყაროა.[130]Park M, Lee YH. Cord blood transplantation for the treatment of acute leukemia. Chin Med J (Engl). 2013 Feb;126(4):761-7. https://journals.lww.com/cmj/Fulltext/2013/02200/Cord_blood_transplantation_for_the_treatment_of.29.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23422203?tool=bestpractice.com [131]Zhang H, Chen J, Que W. A meta-analysis of unrelated donor umbilical cord blood transplantation versus unrelated donor bone marrow transplantation in acute leukemia patients. Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Aug;18(8):1164-73. https://www.astctjournal.org/article/S1083-8791(12)00054-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22289799?tool=bestpractice.com

SCT-ის გართულებები მოიცავს ტრანსპლანტატის წინააღმდეგ მასპინძლის დაავადებას (GVHD), გრაფტის უარყოფის ფილტვის გართულებებს (წარმოადგენს ცხელების, ფილტვის ინფილტრატების, ჰიპოქსიას და ზრდასრულთა რესპირატორული დისტრეს სინდრომს) და ვენო-ოკლუზიურ დაავადებას. ერთმა რანდომიზებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ ანტითიმოციტური გლობულინის ჩართვა კონდიცირების რეჟიმში ამცირებს GVHD-ის სიხშირეს ალოგენური SCT-ის შემდეგ.[132]Kröger N, Solano C, Wolschke C, et al. Antilymphocyte globulin for prevention of chronic graft-versus-host disease. N Engl J Med. 2016 Jan 7;374(1):43-53. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1506002 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26735993?tool=bestpractice.com

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ყველა პაციენტმა უნდა მიიღოს ცნს-ზე მიმართული პროფილაქტიკა ან ცნს-ზე მიმართული მკურნალობა (თუ გამოვლენილია ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადება) მკურნალობის ყველა ეტაპზე.

პაციენტებს შეიძლება განუვითარდეთ ცნს-ის რეციდივი ცნს-ის პროფილაქტიკის მიუხედავად, თუმცა ეს ჩვეულებრივ ვითარდება მკურნალობის კურსის დასრულების შემდეგ.[67]Garcia KA, Cherian S, Stevenson PA, et al. Cerebrospinal fluid flow cytometry and risk of central nervous system relapse after hyperCVAD in adults with acute lymphoblastic leukemia. Cancer. 2022 Apr 1;128(7):1411-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34931301?tool=bestpractice.com

ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანებამ შეიძლება გამოწვიოს მძიმე ნევროლოგიური ავადობა (მაგ., კრანიული ნერვების დამბლა), რაც განკურნების მთავარ დაბრკოლებაა და კლინიკური კვლევების ფარგლებში საწყისი რეციდივების 40%-ს შეადგენს.[79]Krishnan S, Wade R, Moorman AV, et al. Temporal changes in the incidence and pattern of central nervous system relapses in children with acute lymphoblastic leukaemia treated on four consecutive Medical Research Council trials, 1985-2001. Leukemia. 2010 Feb;24(2):450-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2820451 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20016529?tool=bestpractice.com [80]Laningham FH, Kun LE, Reddick WE, et al. Childhood central nervous system leukemia: historical perspectives, current therapy, and acute neurological sequelae. Neuroradiology. 2007 Nov;49(11):873-88. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2386669 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17924103?tool=bestpractice.com [81]Pui CH, Howard SC. Current management and challenges of malignant disease in the CNS in paediatric leukaemia. Lancet Oncol. 2008 Mar;9(3):257-68. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18308251?tool=bestpractice.com ​ ცნს-ის ჩართულობის მქონე პაციენტები (განსაკუთრებით ცენტრალური ნერვული სისტემის რეციდივი) ჩვეულებრივ ითხოვენ განხილვას პოსტრემისიის ალოგენური ღეროვანი უჯრედების გადანერგვისთვის (SCT).[59]Hoelzer D, Bassan R, Dombret H, et al. Acute lymphoblastic leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v69-82. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31639-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27056999?tool=bestpractice.com [69]Kopmar NE, Cassaday RD. How I prevent and treat central nervous system disease in adults with acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2023 Mar 23;141(12):1379-88. https://ashpublications.org/blood/article/141/12/1379/493851/How-I-prevent-and-treat-central-nervous-system http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36548957?tool=bestpractice.com

ცნს-ზე მიმართული პროფილაქტიკა შედგება კონსოლიდაციური თერაპიის სქემებისგან, რომლებიც გაძლიერებულია წყვეტილი ინტრათეკალური მეთოტრექსატით მარტო ან ინტრათეკალური ციტარაბინით და ინტრათეკალური ჰიდროკორტიზონით („სამმაგი ინტრათეკალური თერაპია“).[52]Pui CH. Central nervous system disease in acute lymphoblastic leukemia: prophylaxis and treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006 Jan;(1):142-6. https://ashpublications.org/hematology/article/2006/1/142/19688/Central-Nervous-System-Disease-in-Acute http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17124053?tool=bestpractice.com [57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [123]Sancho JM, Ribera JM, Oriol A, et al. Central nervous system recurrence in adult patients with acute lymphoblastic leukemia: frequency and prognosis in 467 patients without cranial irradiation for prophylaxis. Cancer. 2006 Jun 15;106(12):2540-6. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.21948 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16700036?tool=bestpractice.com რეჟიმები ხშირად მოიცავს ინტენსიურ სისტემურ თერაპიას ციტარაბინის მაღალი დოზით ან მეთოტრექსატის მაღალი დოზით, რათა უზრუნველყოფილი იყოს სისხლის ტვინში კარგი შეღწევა.[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 გამოყენებული სპეციფიკური დრო, სიხშირე და აგენტები განსხვავდება მკურნალობის პროტოკოლის მიხედვით.

პარკუჭშიდა თერაპია ომაიას რეზერვუარის (კათეტერული სისტემა) გამოყენებით განსახილველია იმ შემთხვევაში, თუ ვერ ხერხდება ინტრათეკური გზის დამყარება.

თუ არსებობს ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადება, რეკომენდებული მკურნალობის რეჟიმი ხშირად მსგავსია პროფილაქტიკური რეჟიმის გარდა, გარდა იმისა, რომ ინტრათეკალური ინექციების სიხშირე შეიძლება გაიზარდოს (მაგ. კვირაში ორჯერ).

ცნს-ის პროფილაქტიკის ან მკურნალობის პოტენციური არასასურველი ეფექტებია: მწვავე ან ქრონიკული ნეიროტოქსიკურობა, რომელიც ვლინდება პირექსიის, არაქნოიდიტის, ლეიკოენცეფალოპათიის და ცენტრალური ნერვული სისტემის მსუბუქი სუბკლინიკური დისფუნქციით.[52]Pui CH. Central nervous system disease in acute lymphoblastic leukemia: prophylaxis and treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006 Jan;(1):142-6. https://ashpublications.org/hematology/article/2006/1/142/19688/Central-Nervous-System-Disease-in-Acute http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17124053?tool=bestpractice.com [123]Sancho JM, Ribera JM, Oriol A, et al. Central nervous system recurrence in adult patients with acute lymphoblastic leukemia: frequency and prognosis in 467 patients without cranial irradiation for prophylaxis. Cancer. 2006 Jun 15;106(12):2540-6. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.21948 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16700036?tool=bestpractice.com

კრანიალური ან კრანიოსპინალური დასხივება ეფექტურია ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადების პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის, მაგრამ შეიძლება გამოიწვიოს მძიმე არასასურველი ეფექტები, როგორიცაა ნეიროკოგნიტური დისფუნქცია და მეორადი ავთვისებიანი სიმსივნეები. ამჟამად, ის ჩვეულებრივ რეზერვირებულია ცნს-ის აშკარა დაავადების სამკურნალოდ დიაგნოზის ან რეციდივის დროს, ან როგორც პროფილაქტიკა ზოგიერთ მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, ან როგორც კლინიკური კვლევის ნაწილი.[69]Kopmar NE, Cassaday RD. How I prevent and treat central nervous system disease in adults with acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2023 Mar 23;141(12):1379-88. https://ashpublications.org/blood/article/141/12/1379/493851/How-I-prevent-and-treat-central-nervous-system http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36548957?tool=bestpractice.com [124]Pinnix CC, Yahalom J, Specht L, et al. Radiation in central nervous system leukemia: guidelines from the International Lymphoma Radiation Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018 Sep 1;102(1):53-8. https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(18)30920-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30102203?tool=bestpractice.com

იხილეთ ადგილობრივი სპეციალისტების პროტოკოლი დოზირების გაიდლაინებისთვის.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

გაითვალისწინეთ დამხმარე ზრუნვის ზომები ყველა პაციენტისთვის, მკურნალობის ყველა ეტაპზე, შემდეგი გართულებების თავიდან ასაცილებლად ან მართვის მიზნით.

სიმსივნის ლიზისის სინდრომი (TLS): ონკოლოგიური გადაუდებელი მდგომარეობაა გამოიყენეთ ენერგიული ჰიდრატაცია (ინტრავენური სითხეებით), ფოსფატის დამაკავშირებელი საშუალებები და ჰიპოურიკემიური საშუალებები (მაგ., ალოპურინოლი ან რასბურიკაზა) TLS-ის პრევენციის ან მკურნალობისთვის. TLS ხასიათდება ჰიპერკალიემიით, ჰიპერფოსფატემიით, ჰიპერურიკემიით, ჰიპოკალციემიით და/ან შრატის ლაქტატდეჰიდროგენაზას მომატებით, რაც შეიძლება მოხდეს ქიმიოთერაპიის შემდეგ (ან სპონტანურად იშვიათ შემთხვევებში), განსაკუთრებით თუ WBC რაოდენობა (სიმსივნური დატვირთვა) მაღალია. TLS შეიძლება გამოიწვიოს გულის არითმიები, კრუნჩხვები, თირკმლის მწვავე უკმარისობა და სიკვდილი, თუ მკურნალობა არ არის. იხ სიმსივნის ლიზისის სინდრომი.

ინფექციები და ფებრილური ნეიტროპენია: გამოიყენეთ ანტიბიოტიკები, სოკოს საწინააღმდეგო საშუალებები და ანტივირუსები ინფექციების და ფებრილური ნეიტროპენიის თავიდან ასაცილებლად ან სამკურნალოდ.[56]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: prevention and treatment of cancer-related infections [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 [152]Segal BH, Freifeld AG. Antibacterial prophylaxis in patients with neutropenia. J Natl Compr Canc Netw. 2007 Feb;5(2):235-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17335692?tool=bestpractice.com [153]Robenshtok E, Gafter-Gvili A, Goldberg E, et al. Antifungal prophylaxis in cancer patients after chemotherapy or haematopoietic stem-cell transplantation: systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2007 Dec 1;25(34):5471-89. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17909198?tool=bestpractice.com [154]Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Antimicrobial prophylaxis for adult patients with cancer-related immunosuppression: ASCO and IDSA clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Oct 20;36(30):3043-54. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.18.00374 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30179565?tool=bestpractice.com [155]Lehrnbecher T, Fisher BT, Phillips B, et al. Clinical practice guideline for systemic antifungal prophylaxis in pediatric patients with cancer and hematopoietic stem-cell transplantation recipients. J Clin Oncol. 2020 Sep 20;38(27):3205-16. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.20.00158 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32459599?tool=bestpractice.com [ ] How does fluconazole compare with amphotericin B for controlling fungal infections in neutropenic cancer patients?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1046/fullსწორი პასუხის ჩვენება [ ] In severely immunodepressed people, how does fluconazole compare with nystatin for improving outcomes?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1664/fullსწორი პასუხის ჩვენება ინფექციის რისკი ყველაზე მაღალია ინდუქციური ქიმიოთერაპიის შემდეგ, როდესაც ვითარდება გამოხატული და გახანგრძლივებული ნეიტროპენია. ფებრილური ნეიტროპენია ონკოლოგიური გადაუდებელი მდგომარეობაა. ლეიკემიით ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში ფებრილური ნეიტროპენიასთან დაკავშირებული სიკვდილიანობის მაჩვენებელი დაახლოებით 14%-ია.[156]Kuderer NM, Dale DC, Crawford J, et al. Mortality, morbidity, and cost associated with febrile neutropenia in adult cancer patients. Cancer. 2006 May 15;106(10):2258-66. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.21847 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16575919?tool=bestpractice.com გრანულოციტების კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორების (G-CSFs; მაგ., ფილგრასტიმი, პეგფილგრასტიმი) გამოყენება ფებრილური ნეიტროპენიის პრევენციისთვის რეკომენდებულია მიელოსუპრესიული თერაპიის დროს ან მკურნალობის პროტოკოლის მითითებით.[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [157]National Comprehensive Cancer Network. NCCN practice guidelines in oncology: hematopoietic growth factors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 იხ ფებრილური ნეიტროპენია.

სისხლდენა: გამოიყენეთ თრომბოციტების გადასხმა სისხლდენის გართულებების თავიდან ასაცილებლად ან სამკურნალოდ.[158]Crighton GL, Estcourt LJ, Wood EM, et al. A therapeutic-only versus prophylactic platelet transfusion strategy for preventing bleeding in patients with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 30;(9):CD010981. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010981.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26422767?tool=bestpractice.com [159]Stanworth SJ, Estcourt LJ, Powter G, et al; TOPPS Investigators. A no-prophylaxis platelet-transfusion strategy for hematologic cancers. N Engl J Med. 2013 May 9;368(19):1771-80. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1212772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23656642?tool=bestpractice.com [ ] How does therapeutic‐only compare with prophylactic platelet transfusion for people with hematological disorders who have undergone myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2253/fullსწორი პასუხის ჩვენება ინდუქციური თერაპიის დროს, ძვლის ტვინის სუპრესიის გამო, ყველაზე მაღალია სისხლდენის გართულებების რისკი. საჭიროა სისხლის პროდუქტების დასხივება, ლეიკოციტების მოცილება და ამასთან, ციტომეგალოვირუსზე უარყოფითი სისხლის გამოყენება.[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

მძიმე თრომბოციტოპენია: გამოიყენეთ ნორეთისტერონი (ან მსგავსი პრეპარატი) მენსტრუაციის ასაკის ქალ პაციენტებში მენსტრუაციის ჩასახშობად.

კარდიოტოქსიკურობა: დექსრაზოქსანის გამოყენება ქიმიოთერაპიასთან ერთად კარდიოტოქსიურობის თავიდან ასაცილებლად (მაგ., როდესაც დოქსორუბიცინის კუმულაციური დოზაა ≥300 მგ/მ²), თუმცა მოზრდილებში ამ აგენტის გამოყენების გამოცდილება შეზღუდულია.[160]Asselin BL, Devidas M, Chen L, et al. Cardioprotection and safety of dexrazoxane in patients treated for newly diagnosed T-cell acute lymphoblastic leukemia or advanced-stage lymphoblastic non-Hodgkin lymphoma: a report of the Children's Oncology Group Randomized Trial Pediatric Oncology Group 9404. J Clin Oncol. 2016 Mar 10;34(8):854-62. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2015.60.8851 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26700126?tool=bestpractice.com

პირის ღრუს მუკოზიტი: უნდა დაიწყოს პირის ღრუს მოვლა, რათა მინიმუმამდე დაიყვანოს პირის ღრუს მუკოზიტი.

სიმპტომური ლეიკოსტაზი (ჰიპერლეიკოციტოზი): ლეიკოფერეზი შეიძლება განიხილებოდეს სიმპტომური ლეიკოსტაზის მქონე პაციენტებში ინდუქციური თერაპიის დაწყებამდე. სისტემურმა თერაპიამ (მაგ., ციტარაბინი, ჰიდროქსიკარბამიდი და/ან კორტიკოსტეროიდები) ასევე შეიძლება მიაღწიოს სასწრაფო ციტორედუქციას ამ სიტუაციაში.

საჭიროა თითოეული პაციენტის კონსულტირება ფერტილობისა და მისი შენარჩუნების შესახებ. მამაკაცებისთვის ფერტილობის შენარჩუნება გულისხმობს სპერმის კრიოპრეზერვაციას მომწიფების ასაკის შემდგომ. ქალებისთვის მკურნალობის ვარიანტები შეზღუდულია და ინტერვენციის დაგეგმვისას საჭიროა კონსულტირება ფერტილობის ცენტრის სპეციალისტთან. ოოციტის პროდუქციის სტიმულაციისთვის როგორც წესი, არ არის საკმარისი დრო, რათა შესაძლებელი გახდეს ოოციტის ან ემბრიონის (თუ პაციენტს ჰყავს პარტნიორი) კრიოპრეზერვაცია. გარდა ამისა, ALL-ით დაავადებული ქალი პაციენტების კრიოკონსერვირებული საკვერცხის ქსოვილში შეიძლება იყოს ავთვისებიანი უჯრედები, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს დაავადების რეციდივი ხელახალი იმპლანტაციისას.[161]Dolmans MM, Marinescu C, Saussoy P, et al. Reimplantation of cryopreserved ovarian tissue from patients with acute lymphoblastic leukemia is potentially unsafe. Blood. 2010 Oct 21;116(16):2908-14. https://ashpublications.org/blood/article/116/16/2908/27814/Reimplantation-of-cryopreserved-ovarian-tissue http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20595517?tool=bestpractice.com

პაციენტები, რომლებიც ვერ აღწევენ სრულ რემისიას (CR), ან რომელთაც აქვთ რეციდივი, უნდა ჩაითვალონ სამაშველო თერაპიაზე.

არ არსებობს საყოველთაოდ მიღებული მკურნალობის მიდგომა სამაშველო თერაპიისთვის; ამიტომ, მკურნალობა ინდივიდუალურად უნდა იყოს დაფუძნებული შესრულების სტატუსზე, თანმხლებ დაავადებაზე, ტრანსპლანტაციის ვარიანტებზე და პირველი პასუხის ხანგრძლივობის მიხედვით.

პაციენტები უნდა წახალისდნენ კლინიკურ კვლევაში ჩასართავად.

რეციდიული ან რეფრაქტორული დაავადების დროს მოიაზრება გადარჩენის თერაპიის განხორციელება კონვენციურ ქიმიოთერაპიასთან ერთად, თუმცა პროგნოზი ხშირად არაკეთილსაეიმედოა.[135]Thomas DA, Kantarjian H, Smith TL, et al. Primary refractory and relapsed adult acute lymphoblastic leukemia: characteristics, treatment results, and prognosis with salvage therapy. Cancer. 1999 Oct 1;86(7):1216-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10506707?tool=bestpractice.com [136]Kantarjian HM, Thomas D, Ravandi F, et al. Defining the course and prognosis of adults with acute lymphocytic leukemia in first salvage after induction failure or short first remission duration. Cancer. 2010 Dec 15;116(24):5568-74. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.25354 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20737576?tool=bestpractice.com [137]Tavernier E, Boiron JM, Huguet F, et al; GET-LALA Group; Swiss Group for Clinical Cancer Research SAKK; Australasian Leukaemia and Lymphoma Group. Outcome of treatment after first relapse in adults with acute lymphoblastic leukemia initially treated by the LALA-94 trial. Leukemia. 2007 Sep;21(9):1907-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17611565?tool=bestpractice.com [138]Oriol A, Vives S, Hernández-Rivas JM, et al; Programa Español de Tratamiento en Hematologia Group. Outcome after relapse of acute lymphoblastic leukemia in adult patients included in four consecutive risk-adapted trials by the PETHEMA Study Group. Haematologica. 2010 Apr;95(4):589-96. https://haematologica.org/article/view/5555 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20145276?tool=bestpractice.com  თუ რეციდივი ხდება დიაგნოზიდან ≥3 წლის შემდეგ (ანუ გვიანი რეციდივი), იგივე რეჟიმი, რომელიც გამოიყენება ინდუქციური თერაპიისთვის, შეიძლება განიხილებოდეს სამაშველო თერაპიისთვის.[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

შემდეგი ანტიგენ-სპეციფიკური იმუნოთერაპია დამტკიცებულია პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ რეციდივი ან რეფრაქტერული B-ALL, მაგრამ ოპტიმალური თანმიმდევრობა უცნობია:[139]Kimble EL, Cassaday RD. Antibody and cellular immunotherapies for acute lymphoblastic leukemia in adults. Leuk Lymphoma. 2021 Dec;62(14):3333-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34402732?tool=bestpractice.com

ბლინატუმომაბი (CD19 მიმართული CD3 T-უჯრედების ჩამრთველი)

ინოტუზუმაბი ოზოგამიცინი (CD22-ზე გათვლილი ჰუმანიზებული მონოკლონური ანტისხეული, კონიუგირებული ციტოტოქსიურ აგენტთან კალიქეამიცინთან)

tisagenlecleucel (CD19-ზე მიზნობრივი ქიმერული ანტიგენის რეცეპტორი [CAR] T-უჯრედების იმუნოთერაპია)

brexucabtagene autoleucel (CD19-ზე მიზნობრივი CAR T-უჯრედების იმუნოთერაპია).

იმუნოთერაპია დაკავშირებულია სერიოზულ გვერდით მოვლენებთან. მძიმე ჰეპატოტოქსიურობა (ღვიძლის ვენოოკლუზიური დაავადების ჩათვლით) შეიძლება განვითარდეს ინოტუზუმაბის ოზოგამიცინით.[143]Kantarjian HM, DeAngelo DJ, Stelljes M, et al. Inotuzumab ozogamicin versus standard therapy for acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 2016 Aug 25;375(8):740-53. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1509277 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27292104?tool=bestpractice.com [146]Kantarjian H, Thomas D, Jorgensen J, et al. Results of inotuzumab ozogamicin, a CD22 monoclonal antibody, in refractory and relapsed acute lymphocytic leukemia. Cancer. 2013 Aug 1;119(15):2728-36. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.28136 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23633004?tool=bestpractice.com [147]Kantarjian HM, DeAngelo DJ, Advani AS, et al. Hepatic adverse event profile of inotuzumab ozogamicin in adult patients with relapsed or refractory acute lymphoblastic leukaemia: results from the open-label, randomised, phase 3 INO-VATE study. Lancet Haematol. 2017 Aug;4(8):e387-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28687420?tool=bestpractice.com  ციტოკინის გამოთავისუფლების სინდრომი (CRS) და ნევროლოგიური ტოქსიკურობა შეიძლება მოხდეს ბლინატუმომაბისა და CD19-ზე მიზნობრივი CAR T-უჯრედების იმუნოთერაპიის დროს.[144]Maude SL, Laetsch TW, Buechner J, et al. Tisagenlecleucel in children and young adults with B-cell lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):439-48. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1709866 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29385370?tool=bestpractice.com [148]Grupp SA, Kalos M, Barrett D, et al. Chimeric antigen receptor-modified T cells for acute lymphoid leukemia. N Engl J Med. 2013 Apr 18;368(16):1509-18. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1215134 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23527958?tool=bestpractice.com [149]Maude SL, Frey N, Shaw PA, et al. Chimeric antigen receptor T cells for sustained remissions in leukemia. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1507-17. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1407222 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25317870?tool=bestpractice.com ​ ტოცილიზუმაბი რეკომენდირებულია პაციენტების მენეჯმენტისთვის CAR T-უჯრედებთან დაკავშირებული გახანგრძლივებული ან მძიმე CRS-ით.[150]Santomasso BD, Nastoupil LJ, Adkins S, et al. Management of immune-related adverse events in patients treated with chimeric antigen receptor T-Cell therapy: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2021 Dec 10;39(35):3978-92. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.21.01992 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34724386?tool=bestpractice.com ​ T-უჯრედოვანი ავთვისებიანი სიმსივნეები ასევე შეიძლება განვითარდეს CD19-ზე მიზნობრივი CAR T-უჯრედების იმუნოთერაპიის შემდეგ მკურნალობის შემდეგ.[151]Food and Drug Administration. FDA requires boxed warning for T cell malignancies following treatment with BCMA-directed or CD19-directed autologous chimeric antigen receptor (CAR) T cell immunotherapies. Apr 2024 [internet publication]. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/fda-requires-boxed-warning-t-cell-malignancies-following-treatment-bcma-directed-or-cd19-directed ​ ზოგიერთი შემთხვევა დაფიქსირდა მკურნალობიდან რამდენიმე კვირის შემდეგ, ზოგი კი ფატალური იყო.

მორეციდივე დაავადების მქონე პაციენტები, რომლებიც აღწევენ მეორე CR-ს სამაშველო ქიმიოთერაპიის ან იმუნოთერაპიით, უნდა განიხილონ ალოგენური SCT-ისთვის, თუ მათ არ ჰქონიათ ადრე ალოგენური SCT.[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 თუ ალოგენური SCT-ის შემდეგ მოხდა რეციდივი, მეორე ალოგენური SCT და/ან დონორის ლიმფოციტების ინფუზია შეიძლება განიხილებოდეს შერჩეულ პაციენტებში.

იხილეთ ადგილობრივი სპეციალისტების პროტოკოლი დოზირების გაიდლაინებისთვის.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ყველა პაციენტმა უნდა მიიღოს ცნს-ზე მიმართული პროფილაქტიკა ან ცნს-ზე მიმართული მკურნალობა (თუ გამოვლენილია ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადება) მკურნალობის ყველა ეტაპზე.

პაციენტებს შეიძლება განუვითარდეთ ცნს-ის რეციდივი ცნს-ის პროფილაქტიკის მიუხედავად, თუმცა ეს ჩვეულებრივ ვითარდება მკურნალობის კურსის დასრულების შემდეგ.[67]Garcia KA, Cherian S, Stevenson PA, et al. Cerebrospinal fluid flow cytometry and risk of central nervous system relapse after hyperCVAD in adults with acute lymphoblastic leukemia. Cancer. 2022 Apr 1;128(7):1411-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34931301?tool=bestpractice.com

ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანებამ შეიძლება გამოწვიოს მძიმე ნევროლოგიური ავადობა (მაგ., კრანიული ნერვების დამბლა), რაც განკურნების მთავარ დაბრკოლებაა და კლინიკური კვლევების ფარგლებში საწყისი რეციდივების 40%-ს შეადგენს.[79]Krishnan S, Wade R, Moorman AV, et al. Temporal changes in the incidence and pattern of central nervous system relapses in children with acute lymphoblastic leukaemia treated on four consecutive Medical Research Council trials, 1985-2001. Leukemia. 2010 Feb;24(2):450-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2820451 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20016529?tool=bestpractice.com [80]Laningham FH, Kun LE, Reddick WE, et al. Childhood central nervous system leukemia: historical perspectives, current therapy, and acute neurological sequelae. Neuroradiology. 2007 Nov;49(11):873-88. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2386669 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17924103?tool=bestpractice.com [81]Pui CH, Howard SC. Current management and challenges of malignant disease in the CNS in paediatric leukaemia. Lancet Oncol. 2008 Mar;9(3):257-68. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18308251?tool=bestpractice.com ​ ცნს-ის ჩართულობის მქონე პაციენტები (განსაკუთრებით ცნს-ის რეციდივი) ჩვეულებრივ ითხოვენ განხილვას პოსტრემისიის ალოგენური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციისთვის (SCT).[59]Hoelzer D, Bassan R, Dombret H, et al. Acute lymphoblastic leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v69-82. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31639-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27056999?tool=bestpractice.com [69]Kopmar NE, Cassaday RD. How I prevent and treat central nervous system disease in adults with acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2023 Mar 23;141(12):1379-88. https://ashpublications.org/blood/article/141/12/1379/493851/How-I-prevent-and-treat-central-nervous-system http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36548957?tool=bestpractice.com

ცნს-ზე მიმართული პროფილაქტიკა შედგება სამაშველო თერაპიის რეჟიმებისგან, რომლებიც გაძლიერებულია წყვეტილი ინტრათეკალური მეთოტრექსატით მარტო ან ინტრათეკალური ციტარაბინით და ინტრათეკალური ჰიდროკორტიზონით („სამმაგი ინტრათეკალური თერაპია“).[52]Pui CH. Central nervous system disease in acute lymphoblastic leukemia: prophylaxis and treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006 Jan;(1):142-6. https://ashpublications.org/hematology/article/2006/1/142/19688/Central-Nervous-System-Disease-in-Acute http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17124053?tool=bestpractice.com [57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [123]Sancho JM, Ribera JM, Oriol A, et al. Central nervous system recurrence in adult patients with acute lymphoblastic leukemia: frequency and prognosis in 467 patients without cranial irradiation for prophylaxis. Cancer. 2006 Jun 15;106(12):2540-6. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.21948 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16700036?tool=bestpractice.com ​ რეჟიმები ხშირად მოიცავს ინტენსიურ სისტემურ თერაპიას ციტარაბინის მაღალი დოზებით ან მეთოტრექსატის მაღალი დოზით, რათა უზრუნველყოფილი იყოს სისხლის ტვინში კარგი შეღწევა.[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 ​ გამოყენებული სპეციფიკური დრო, სიხშირე და აგენტები განსხვავდება მკურნალობის პროტოკოლის მიხედვით.

პარკუჭშიდა თერაპია ომაიას რეზერვუარის (კათეტერული სისტემა) გამოყენებით განსახილველია იმ შემთხვევაში, თუ ვერ ხერხდება ინტრათეკური გზის დამყარება.

თუ არსებობს ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადება, რეკომენდებული მკურნალობის რეჟიმი ხშირად მსგავსია პროფილაქტიკური რეჟიმის გარდა, გარდა იმისა, რომ ინტრათეკალური ინექციების სიხშირე შეიძლება გაიზარდოს (მაგ. კვირაში ორჯერ).

ცნს-ის პროფილაქტიკის ან მკურნალობის პოტენციური არასასურველი ეფექტებია: მწვავე ან ქრონიკული ნეიროტოქსიკურობა, რომელიც ვლინდება პირექსიის, არაქნოიდიტის, ლეიკოენცეფალოპათიის და ცენტრალური ნერვული სისტემის მსუბუქი სუბკლინიკური დისფუნქციით.[52]Pui CH. Central nervous system disease in acute lymphoblastic leukemia: prophylaxis and treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006 Jan;(1):142-6. https://ashpublications.org/hematology/article/2006/1/142/19688/Central-Nervous-System-Disease-in-Acute http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17124053?tool=bestpractice.com [123]Sancho JM, Ribera JM, Oriol A, et al. Central nervous system recurrence in adult patients with acute lymphoblastic leukemia: frequency and prognosis in 467 patients without cranial irradiation for prophylaxis. Cancer. 2006 Jun 15;106(12):2540-6. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.21948 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16700036?tool=bestpractice.com

კრანიალური ან კრანიოსპინალური დასხივება ეფექტურია ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადების პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის, მაგრამ შეიძლება გამოიწვიოს მძიმე არასასურველი ეფექტები, როგორიცაა ნეიროკოგნიტური დისფუნქცია და მეორადი ავთვისებიანი სიმსივნეები. ამჟამად, ის ჩვეულებრივ რეზერვირებულია ცნს-ის აშკარა დაავადების სამკურნალოდ დიაგნოზის ან რეციდივის დროს, ან როგორც პროფილაქტიკა ზოგიერთ მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, ან როგორც კლინიკური კვლევის ნაწილი.​[69]Kopmar NE, Cassaday RD. How I prevent and treat central nervous system disease in adults with acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2023 Mar 23;141(12):1379-88. https://ashpublications.org/blood/article/141/12/1379/493851/How-I-prevent-and-treat-central-nervous-system http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36548957?tool=bestpractice.com ​[124]Pinnix CC, Yahalom J, Specht L, et al. Radiation in central nervous system leukemia: guidelines from the International Lymphoma Radiation Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018 Sep 1;102(1):53-8. https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(18)30920-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30102203?tool=bestpractice.com

იხილეთ ადგილობრივი სპეციალისტების პროტოკოლი დოზირების გაიდლაინებისთვის.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

გაითვალისწინეთ დამხმარე ზრუნვის ზომები ყველა პაციენტისთვის, მკურნალობის ყველა ეტაპზე, შემდეგი გართულებების თავიდან ასაცილებლად ან მართვის მიზნით.

სიმსივნის ლიზისის სინდრომი (TLS): ონკოლოგიური გადაუდებელი მდგომარეობაა გამოიყენეთ ენერგიული ჰიდრატაცია (ინტრავენური სითხეებით), ფოსფატის დამაკავშირებელი საშუალებები და ჰიპოურიკემიური საშუალებები (მაგ., ალოპურინოლი ან რასბურიკაზა) TLS-ის პრევენციის ან მკურნალობისთვის. TLS ხასიათდება ჰიპერკალიემიით, ჰიპერფოსფატემიით, ჰიპერურიკემიით, ჰიპოკალციემიით და/ან შრატის ლაქტატდეჰიდროგენაზას მომატებით, რაც შეიძლება მოხდეს ქიმიოთერაპიის შემდეგ (ან სპონტანურად იშვიათ შემთხვევებში), განსაკუთრებით თუ WBC რაოდენობა (სიმსივნური დატვირთვა) მაღალია. TLS შეიძლება გამოიწვიოს გულის არითმიები, კრუნჩხვები, თირკმლის მწვავე უკმარისობა და სიკვდილი, თუ მკურნალობა არ არის. იხ სიმსივნის ლიზისის სინდრომი.

ინფექციები და ფებრილური ნეიტროპენია: გამოიყენეთ ანტიბიოტიკები, სოკოს საწინააღმდეგო საშუალებები და ანტივირუსები ინფექციების და ფებრილური ნეიტროპენიის თავიდან ასაცილებლად ან სამკურნალოდ.[56]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: prevention and treatment of cancer-related infections [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 [152]Segal BH, Freifeld AG. Antibacterial prophylaxis in patients with neutropenia. J Natl Compr Canc Netw. 2007 Feb;5(2):235-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17335692?tool=bestpractice.com [153]Robenshtok E, Gafter-Gvili A, Goldberg E, et al. Antifungal prophylaxis in cancer patients after chemotherapy or haematopoietic stem-cell transplantation: systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2007 Dec 1;25(34):5471-89. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17909198?tool=bestpractice.com [154]Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Antimicrobial prophylaxis for adult patients with cancer-related immunosuppression: ASCO and IDSA clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Oct 20;36(30):3043-54. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.18.00374 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30179565?tool=bestpractice.com [155]Lehrnbecher T, Fisher BT, Phillips B, et al. Clinical practice guideline for systemic antifungal prophylaxis in pediatric patients with cancer and hematopoietic stem-cell transplantation recipients. J Clin Oncol. 2020 Sep 20;38(27):3205-16. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.20.00158 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32459599?tool=bestpractice.com [ ] How does fluconazole compare with amphotericin B for controlling fungal infections in neutropenic cancer patients?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1046/fullსწორი პასუხის ჩვენება​​ [ ] In severely immunodepressed people, how does fluconazole compare with nystatin for improving outcomes?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1664/fullსწორი პასუხის ჩვენება ინფექციის რისკი ყველაზე მაღალია ინდუქციური ქიმიოთერაპიის შემდეგ, როდესაც ვითარდება გამოხატული და გახანგრძლივებული ნეიტროპენია. ფებრილური ნეიტროპენია ონკოლოგიური გადაუდებელი მდგომარეობაა. ლეიკემიით ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში ფებრილური ნეიტროპენიასთან დაკავშირებული სიკვდილიანობის მაჩვენებელი დაახლოებით 14%-ია.[156]Kuderer NM, Dale DC, Crawford J, et al. Mortality, morbidity, and cost associated with febrile neutropenia in adult cancer patients. Cancer. 2006 May 15;106(10):2258-66. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.21847 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16575919?tool=bestpractice.com ​ გრანულოციტების კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორების (G-CSFs; მაგ., ფილგრასტიმი, პეგფილგრასტიმი) გამოყენება ფებრილური ნეიტროპენიის პრევენციისთვის რეკომენდებულია მიელოსუპრესიული თერაპიის დროს ან მკურნალობის პროტოკოლის მითითებით.[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [157]National Comprehensive Cancer Network. NCCN practice guidelines in oncology: hematopoietic growth factors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 იხ ფებრილური ნეიტროპენია.

სისხლდენა: გამოიყენეთ თრომბოციტების გადასხმა სისხლდენის გართულებების თავიდან ასაცილებლად ან სამკურნალოდ.[158]Crighton GL, Estcourt LJ, Wood EM, et al. A therapeutic-only versus prophylactic platelet transfusion strategy for preventing bleeding in patients with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 30;(9):CD010981. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010981.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26422767?tool=bestpractice.com [159]Stanworth SJ, Estcourt LJ, Powter G, et al; TOPPS Investigators. A no-prophylaxis platelet-transfusion strategy for hematologic cancers. N Engl J Med. 2013 May 9;368(19):1771-80. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1212772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23656642?tool=bestpractice.com [ ] How does therapeutic‐only compare with prophylactic platelet transfusion for people with hematological disorders who have undergone myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2253/fullსწორი პასუხის ჩვენება ინდუქციური თერაპიის დროს, ძვლის ტვინის სუპრესიის გამო, ყველაზე მაღალია სისხლდენის გართულებების რისკი. საჭიროა სისხლის პროდუქტების დასხივება, ლეიკოციტების მოცილება და ამასთან, ციტომეგალოვირუსზე უარყოფითი სისხლის გამოყენება.[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: acute lymphoblastic leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

მძიმე თრომბოციტოპენია: გამოიყენეთ ნორეთისტერონი (ან მსგავსი პრეპარატი) მენსტრუაციის ასაკის ქალ პაციენტებში მენსტრუაციის ჩასახშობად.

კარდიოტოქსიკურობა: დექსრაზოქსანის გამოყენება ქიმიოთერაპიასთან ერთად კარდიოტოქსიურობის თავიდან ასაცილებლად (მაგ., როდესაც დოქსორუბიცინის კუმულაციური დოზაა ≥300 მგ/მ²), თუმცა მოზრდილებში ამ აგენტის გამოყენების გამოცდილება შეზღუდულია.[160]Asselin BL, Devidas M, Chen L, et al. Cardioprotection and safety of dexrazoxane in patients treated for newly diagnosed T-cell acute lymphoblastic leukemia or advanced-stage lymphoblastic non-Hodgkin lymphoma: a report of the Children's Oncology Group Randomized Trial Pediatric Oncology Group 9404. J Clin Oncol. 2016 Mar 10;34(8):854-62. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2015.60.8851 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26700126?tool=bestpractice.com

პირის ღრუს მუკოზიტი: უნდა დაიწყოს პირის ღრუს მოვლა, რათა მინიმუმამდე დაიყვანოს პირის ღრუს მუკოზიტი.

სიმპტომური ლეიკოსტაზი (ჰიპერლეიკოციტოზი): ლეიკოფერეზი შეიძლება განიხილებოდეს სიმპტომური ლეიკოსტაზის მქონე პაციენტებში ინდუქციური თერაპიის დაწყებამდე. სისტემურმა თერაპიამ (მაგ., ციტარაბინი, ჰიდროქსიკარბამიდი და/ან კორტიკოსტეროიდები) ასევე შეიძლება მიაღწიოს სასწრაფო ციტორედუქციას ამ სიტუაციაში.

საჭიროა თითოეული პაციენტის კონსულტირება ფერტილობისა და მისი შენარჩუნების შესახებ. მამაკაცებისთვის ფერტილობის შენარჩუნება გულისხმობს სპერმის კრიოპრეზერვაციას მომწიფების ასაკის შემდგომ. ქალებისთვის მკურნალობის ვარიანტები შეზღუდულია და ინტერვენციის დაგეგმვისას საჭიროა კონსულტირება ფერტილობის ცენტრის სპეციალისტთან. ოოციტის პროდუქციის სტიმულაციისთვის როგორც წესი, არ არის საკმარისი დრო, რათა შესაძლებელი გახდეს ოოციტის ან ემბრიონის (თუ პაციენტს ჰყავს პარტნიორი) კრიოპრეზერვაცია. გარდა ამისა, ALL-ით დაავადებული ქალი პაციენტების კრიოკონსერვირებული საკვერცხის ქსოვილში შეიძლება იყოს ავთვისებიანი უჯრედები, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს დაავადების რეციდივი ხელახალი იმპლანტაციისას.[161]Dolmans MM, Marinescu C, Saussoy P, et al. Reimplantation of cryopreserved ovarian tissue from patients with acute lymphoblastic leukemia is potentially unsafe. Blood. 2010 Oct 21;116(16):2908-14. https://ashpublications.org/blood/article/116/16/2908/27814/Reimplantation-of-cryopreserved-ovarian-tissue http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20595517?tool=bestpractice.com