გართულებები
პანციტოპენიის მიზეზი თავდაპირველად გახლავთ ლიმფობლასტების მიერ ძვლის ტვინის ინფილტრაცია, ხოლო შემდგომ მკურნალობის მიელოსუპრესიული ეფექტი.
თრომბოციტების პროფილაქტიკური გადასხმა უნდა მოხდეს მას შემდეგ, რაც თრომბოციტების რაოდენობა იქნება 10 × 109/ლ (10,000/მიკროლიტრი) ნაკლები. იმისათვის, რომ ჰემატოკრიტის დონე შენარჩუნდეს 25%-ზე მაღალ მაჩვენებელზე, რეკომენდებულია სისხლის წითელი უჯრედების შეკვრების ტრანსფუზია. აღმოჩნდა, რომ ნეიტროპენიის ხანგრძლივობას ამცირებს ზრდის ფაქტორების გამოყენება.[1][87]
პაციენტები, რომლებიც იღებენ ინდუქციურ ქიმიოთერაპიას, ან ნეიტროპენიის, CD4 ლიმფოპენიის, ანტისხეულების დეფიციტის ან/და იმუნოსუპრესიის მქონე პაციენტებს ტრანსპლანტაციის გამო, ინფექციის უფრო მაღალი რისკის ქვეშ არიან.
უნდა დაინიშნოს პროფილაქტიკური ანტიმიკრობული საშუალებები, რომლებიც ფარავს ყველა შესაძლო ინფექციას. კონკრეტული აგენტის შერჩევა ეფუძნება კერძო ერთეულის პროტოკოლებს და ინდივიდუალური პაციენტის საჭიროებებს.
ჰერპესის ვირუსის რეაქტივაციის პრევენცია შეიძლება განხორციელდეს აციკლოვირით. მძიმე ნეიტროპენიის პერიოდში ხშირად გამოიყენება პროფილაქტიკა ფტორქინოლონის ანტიბიოტიკით.[154] პაციენტებმა უნდა მიიღონ ტრიმეტოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლით პროფილაქტიკა (ან ალტერნატივა) Pneumocystis jirovecii პნევმონიის ინფექციის თავიდან ასაცილებლად.[154][184] გასათვალისწინებელია სოკოს პროფილაქტიკა (მაგ. ფლუკონაზოლის, იტრაკონაზოლის ან პოზაკონაზოლის გამოყენება), თუმცა ALL-ში ობის ინფექციები ზოგადად ნაკლებად ხშირია, ვიდრე მწვავე მიელოიდური ლეიკემიით.[153]
[ 
]
ფლუოროქინოლონები დაკავშირებულია ნერვული სისტემის და კუნთოვანი სისტემის ინვალიდურ და პოტენციურად მუდმივ გვერდით ეფექტებთან და სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული, განსაკუთრებით თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, ხანდაზმულებში, მათ, ვისაც აქვს მყარი ორგანოს ტრანსპლანტაციის ისტორია, ან მათ, ვინც ღებულობს კორტიკოსტეროიდებს.[185]
აზოლის სოკოს საწინააღმდეგო საშუალებებს შეუძლიათ ხელი შეუშალონ მეტაბოლიზმს და ვინკრისტინის კლირენსს, ამიტომ ან ვინკრისტინის დოზა უნდა შემცირდეს ან აზოლი შეიცვალოს ალტერნატიული აგენტით (მაგ., ექინოკანდინი, ლიპოსომური ამფოტერიცინი B).[186]
ფენოქსიმეთილპენიცილინის გრძელვადიანი გამოყენება რეკომენდებულია პაციენტებისთვის, რომლებიც მკურნალობენ ქრონიკული ტრანსპლანტატი მასპინძლის წინააღმდეგ დაავადების გამო, ინკაფსულირებული ბაქტერიული ინფექციის გაზრდილი რისკის გამო. ასევე საჭიროა ვაქცინაციის ხელახალი ჩატარება.
ონკოლოგიური გადაუდებელი მდგომარეობა.
ფებრილური ნეიტროპენიის შეფასების დროს რეკომენდებულია ანამნეზის დეტალური შეგროვება, პაციენტის სრული გასინჯვა და ადრეული ექსტენსიური დიაგნოსტიკური პროცედურების განხორციელება. სავალდებულოა პანკულტურის შესრულება.
ინფექციის რისკი ყველაზე მაღალია ინდუქციური ქიმიოთერაპიის შემდეგ, როდესაც ვითარდება გამოხატული და გახანგრძლივებული ნეიტროპენია. გამოიყენეთ ანტიბიოტიკები, სოკოს საწინააღმდეგო საშუალებები და ანტივირუსული საშუალებები ინფექციების და ფებრილური ნეიტროპენიის თავიდან ასაცილებლად ან სამკურნალოდ.[56][152][153][154][155]
[ ]
[ ]
ფებრილური ნეიტროპენიის რისკი შეიძლება შემცირდეს ანტიმიკრობული პროფილაქტიკისა და გრანულოციტების კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორების გამოყენებით, სხეულის კარგი ჰიგიენის დაცვით და ჰაერის უკუ იზოლაციით ან მაღალი ეფექტურობის ნაწილაკების ფილტრაციით.
ლეიკემიით ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში ფებრილური ნეიტროპენიასთან დაკავშირებული სიკვდილიანობის მაჩვენებელი დაახლოებით 14%-ია.[156] გრანულოციტების კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორების (G-CSFs; მაგ., ფილგრასტიმი, პეგფილგრასტიმი) გამოყენება ფებრილური ნეიტროპენიის პრევენციისთვის რეკომენდებულია მიელოსუპრესიული თერაპიის დროს ან მკურნალობის პროტოკოლის მითითებით.[57][157]
ონკოლოგიური გადაუდებელი მდგომარეობა.
გამოიყენეთ ენერგიული ჰიდრატაცია (ინტრავენური სითხეებით), ფოსფატის დამაკავშირებელი საშუალებები და ჰიპოურიკემიური საშუალებები (მაგ., ალოპურინოლი ან რასბურიკაზა) TLS-ის პრევენციის ან მკურნალობისთვის. TLS ხასიათდება ჰიპერკალიემიით, ჰიპერფოსფატემიით, ჰიპერურიკემიით, ჰიპოკალციემიით და/ან შრატის ლაქტატდეჰიდროგენაზას მომატებით, რაც შეიძლება მოხდეს ქიმიოთერაპიის შემდეგ (ან სპონტანურად იშვიათ შემთხვევებში), განსაკუთრებით თუ WBC რაოდენობა (სიმსივნური დატვირთვა) მაღალია. აუცილებელია მჭიდრო მონიტორინგი.
TLS შეიძლება გამოიწვიოს გულის არითმიები, კრუნჩხვები, თირკმლის მწვავე უკმარისობა და სიკვდილი, თუ მკურნალობა არ არის.
გულისრევა, მუკოზიტი, ფაღარათი, ყაბზობა და მუცლის ტკივილი შეიძლება გამოწვეული იყოს მკურნალობის შედეგად და განსხვავდება ხარისხით პაციენტებში.
ღებინების საწინააღმდეგო საშუალებები უნდა დაინიშნოს საჭიროებისამებრ ქიმიოთერაპიამდე და მის შემდეგ.[57] H2 ანტაგონისტი ან პროტონ-ტუმბოს ინჰიბიტორი უნდა იქნას გათვალისწინებული, თუ პაციენტები იღებენ კორტიკოსტეროიდების მაღალ დოზებს.[57]
პაციენტთა უმრავლესობას, ციტოტოქსიკური რეჟიმის ან სხივური თერაპიის შედეგად უვითარდება აბსოლუტური ალოპეცია. ქიმიოთერაპიის კურსის შემდგომ თმა ხელახლა იწყებს ზრდას, თუმცა სხეულის სრული ან კრანიალური დასხივების პირობებში ახლიდან ამოსული თმა შეიძლება უფრო თხელი იყოს.
ცენტრალური ნერვული სისტემის (ცნს) ჩართვა ALL-ის ძირითადი გართულებაა. დიაგნოზის დროს ცნს-ის ჩართვა ხდება პაციენტების 5%-7%-ში; სიხშირე ყველაზე მაღალია პაციენტებში T-ALL (8%) და მწიფე B-ALL-ით (ბურკიტის ლიმფომა/ლეიკემია, 13%).[50][51][52][53][54]
ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანებამ შეიძლება გამოწვიოს მძიმე ნევროლოგიური ავადობა (მაგ., კრანიული ნერვების დამბლა), რაც განკურნების მთავარ დაბრკოლებაა და კლინიკური კვლევების ფარგლებში საწყისი რეციდივების 40%-ს შეადგენს.[79][80][81] კვლევებმა აჩვენა, რომ ინტენსიური სქემების გამოყენება ცნს-ის ჩართულობის მქონე პაციენტებში დიაგნოზის დროს იწვევს მსგავს შედეგებს (მაგ., სრული რემისია, დაავადებისგან თავისუფლად გადარჩენა და საერთო გადარჩენა) პაციენტებს, რომლებსაც არ აქვთ ჩართულობა დიაგნოზის დროს, განსაკუთრებით მოზრდილებში.[50][51][82][83][84][85] თუმცა, შედეგები ხშირად ცუდია ცნს-ის რეციდივის მქონე პაციენტებში (საერთო გადარჩენის საშუალო მაჩვენებელი <1 წელი).[86] პაციენტები ცნს-ის ჩართულობით (განსაკუთრებით ცნს-ის რეციდივით) ჩვეულებრივ ითხოვენ განხილვას პოსტ-რემისიის ალოგენური SCT.[59][69]
კრიზანტასპაზა (L-ასპარაგინაზა Erwinia chrysanthemi) და Escherichia coli-დან მიღებული ასპარაგინაზას პეგილირებული ფორმები, როგორიცაა პეგასპარგაზა, დაკავშირებულია ჰეპატოტოქსიურობასთან, ცენტრალური ნერვული სისტემის ტოქსიკურობასთან, პანკრეატიტთან, ჰიპერგლიკემიასთან, ალერგიული რეაქციების/ანაფილაქსიის გამო და თრომბოზი AT3 და ფიბრინოგენის დაქვეითების გამო[177][178][179][180]
არსებობს ვარაუდი, რომ შედედების ფაქტორების მიზანმიმართულმა ჩანაცვლებამ შეიძლება შეამციროს თრომბოზული მოვლენების რისკი და გამართლებულია მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, მაგრამ ეს არ არის რუტინული კლინიკური პრაქტიკა.[181][182][183]
ვითარდება, როცა ლეიკოციტების რაოდენობა აჭარბებს 100 x 10⁹/ლ-ს (100,000/მიკროლიტრი), რაც თავის მხრივ იწვევს ცირკულაციის მოშლას და ორგნოების დისფუნქციას: მაგ., ფილტვის ინფილტრატები, კომა, გულყრები და სისხლჩაქცევა ბადურაში.
ლეიკაფერეზი შეიძლება განიხილებოდეს პაციენტებში სიმპტომური ლეიკოსტაზით (ჰიპერლეიკოციტოზი) ინდუქციური თერაპიის დაწყებამდე. სისტემურმა თერაპიამ (მაგ., ციტარაბინი, ჰიდროქსიკარბამიდი და/ან კორტიკოსტეროიდები) ასევე შეიძლება მიაღწიოს სასწრაფო ციტორედუქციას ამ სიტუაციაში.
მეტოტრექსატის და ინტრათეკალური მეთოტრექსატის მაღალი დოზები ასოცირდება მეტოტრექსატის ენცეფალოპათიასთან და შეიძლება ასახავდეს განსხვავებებს ინტრაკრანიალურ ფოლიუმის ჰომეოსტაზში.[190][191][192]
კრიზანტასპაზა (L-asparaginase Erwinia chrysanthemi) ასოცირდება საგიტალური სინუსური ვენური თრომბოზების განვითარებასთან.[193]
მამრობითი სქესის პოსტპუბერტულ პაციენტებს უნდა შევთავაზოთ სპერმის კრიოპრეზერვაცია.
ქალებისთვის მკურნალობის ვარიანტები შეზღუდულია და ინტერვენციის დაგეგმვისას საჭიროა კონსულტირება ფერტილობის ცენტრის სპეციალისტთან. ოოციტის პროდუქციის სტიმულაციისთვის როგორც წესი, არ არის საკმარისი დრო, რათა შესაძლებელი გახდეს ოოციტის ან ემბრიონის (თუ პაციენტს ჰყავს პარტნიორი) კრიოპრეზერვაცია. გარდა ამისა, ALL-ით დაავადებული ქალი პაციენტების კრიოკონსერვირებული საკვერცხის ქსოვილში შეიძლება იყოს ავთვისებიანი უჯრედები, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს დაავადების რეციდივი ხელახალი იმპლანტაციისას.[161]
ავასკულარული ნეკროზი, როგორც წესი, აზიანებს ბარძაყის და მხრის თავსა და ასოცირდება მოზარდებში კორტიკოსტეროიდების მაღალი ინტენსივობის რეჟიმებთან. კუმულაციური სიხშირე 20 წლამდე ასაკის ადამიანებში შეადგენს 17%-ს, ხოლო 20 წელზე უფროსი ასაკის 3%-ს.[187]
MRI არის რჩეული დიაგნოსტიკური გამოკვლევა; მკურნალობა სახსრის ჩანაცვლებაა.[188]
ანტრაციკლინის (მაგ., დოქსორუბიცინის) გამოყენება ზრდის კარდიოტოქსიკურობის გრძელვადიან რისკს, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ მთლიანი დოზა აღემატება დოქსორუბიცინის იზოტოქსიურ დოზას 450 მგ/მ² ან კომბინირებულია გულის დასხივებასთან.
[ ]
დექსრაზოქსანი შეიძლება გამოყენებულ იქნას ანტრაციკლინთან დაკავშირებული კარდიოტოქსიკურობისგან დასაცავად (მაგ., როდესაც დოქსორუბიცინის კუმულაციური დოზაა ≥300 მგ/მ²), თუმცა მოზრდილებში ამ აგენტის გამოყენების გამოცდილება შეზღუდულია.[160] როგორც ჩანს, დექსრაზოქსანი არ არღვევს საერთო გადარჩენას მოზრდილებში ან ბავშვებში, რომლებიც იღებენ ანტრაციკლინს.[194][195]
ზოგიერთი კვლევა ვარაუდობს კარვედილოლის დამცავ როლს დოქსორუბიცინის მიერ გამოწვეული კარდიოტოქსიკურობის პრევენციაში.[196][197] საჭიროა შემდგომი კვლევა.
პონატინიბი ასოცირდება სერიოზულ გვერდით მოვლენებთან (მაგ. მძიმე გულ-სისხლძარღვთა მოვლენები, ჰეპატოტოქსიურობა).
სერიოზული გვერდითი მოვლენების შემთხვევაში პონატინიბი დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს, ხოლო ხელახლა დაწყების გადაწყვეტილება უნდა იქნეს მირებული სარგებელი-რისკის შეფასებით.
ვინკრისტინი იწვევს უმტკივნეულო მგრძნობელობით ნევროპათიას, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მოტორიკის შენელებას (ყაბზობა) და ყბის ტკივილს. ტოქსიკურობის მაჩვენებელი მეტია მიდრეკილ პირებში ან იმ შემთხვევაში, თუ ვინკრისტინთან კომბინაციაში ვიყენებთ აზოლურ ფუნგიციდებს.[186][189] ამ უკანასკნელ შემთხვევაში, ვინკრისტინის დოზა უნდა შემცირდეს ან აზოლი შეიცვალოს ალტერნატიული აგენტით (მაგ., ექინოკანდინი, ლიპოსომური ამფოტერიცინი B).[186]
მოსალოდნელია ნაწილობრივი გამოჯანმრთელება, თუმცა სრული გამოჯანმრთელება შეიძლება არ მოხდეს, ხოლო აღდგენის პროცესი იყოს ნელი.
ბლინატუმომაბის გამოყენება უკავშირდება ციტოკინების გამოთავისუფლების სინდრომს და ნევროლოგიურ ტოქსიკურობას.[140]
ინოტუზუმაბ ოზოგამიცინი იწვევს მძიმე ჰეპატოტოქსიკურობას (მათ შორის ღვიძლის ვენოოკლუზიურ დაავადებას).[147]
Tisagenlecleucel (CD19-ზე მიზნობრივი ქიმერული ანტიგენური რეცეპტორის [CAR] T-უჯრედების იმუნოთერაპია) ასოცირდება ციტოკინის გამოთავისუფლების სინდრომთან.[144][148][149] Brexucabtagene autoleucel (CD19-ზე მიზნობრივი CAR T-უჯრედების იმუნოთერაპია) ასოცირდება ციტოკინის გამოთავისუფლების სინდრომთან და ნევროლოგიურ ტოქსიკურობასთან.[145] T-უჯრედოვანი ავთვისებიანი სიმსივნე ასევე შეიძლება განვითარდეს CD19-ზე გათვლილი CAR T-უჯრედების იმუნოთერაპიის შემდეგ მკურნალობის შემდეგ.[151] ზოგიერთი შემთხვევა დაფიქსირდა მკურნალობიდან რამდენიმე კვირის შემდეგ, ზოგი კი ფატალური.
ტოცილიზუმაბი რეკომენდირებულია პაციენტების მენეჯმენტისთვის CAR T უჯრედებთან ასოცირებული ციტოკინის გამოთავისუფლების გახანგრძლივებული ან მძიმე სინდრომით.[150]
შექცევადი უკანა ენცეფალოპათიის (PRES) შემთხვევები დაფიქსირებულია პონატინიბის გამოყენების შემდეგ.[198] ამ ნევროლოგიური დაავადების პირველადი სიმპტომებია: გულყრები, თავის ტკივილი, ცნობიერების დაქვეითება, ფსიქიკური ფუნქციონირების ცვლილებები, მხედველობის დაკარგვა, სხვა მხედველობითი და ნევროლოგიური დარღვევა.
მკურნალობა უნდა შეწყდეს, თუ PRES დადასტურებულია; ხელახლა დაწყების გადაწყვეტილება უნდა იქნეს მირებული სარგებელი-რისკის შეფასებით.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას