კოლორექტული სიმსივნე

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

ენდეთ მითითებებს

ebpracticenet პრიორიტეტი მიანიჭეთ ჩამოთვლილ ადგილობრივ გაიდლაინებს:

Cancer du côlon : diagnostic, traitement et suiviავტორი: KCEბოლო გამოქვეყნება: 2014Dikkedarmkanker: diagnose, behandeling en follow-upავტორი: KCEბოლო გამოქვეყნება: 2014

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულა/შეყვანის გზა და დოზა შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდის, ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით: იხილეთ გაფრთხილება

მწვავე

სწორი ნაწლავის კიბო, ოპერირებადი

ეტაპი 1, დაბალი რისკი (<3 სმ; <30% ნაწლავის გარშემოწერილობა; ანალური ზღვრიდან 8 სმ ფარგლებში; ზომიერად ან კარგად დიფერენცირებული; ლიმფადენოპათიის არარსებობა მკურნალობის წინასწარი ვიზუალიზაციისას; ლოკალიზებული; სრული სისქის ამოკვეთა შესაძლებელია)

1-ლი რიგის – ადგილობრივი რეზექცია ან რადიკალური ამოკვეთა

Back

1-ლი რიგის –

ადგილობრივი რეზექცია ან რადიკალური ამოკვეთა

1 სტადიის სიმსივნეებია T1-2, N0, M0.

სწორი ნაწლავის ზოგიერთი ადრეული სიმსივნე შეიძლება მოცილდეს სიმსივნის ტრანსანალური რეზექციის, ტრანსანალური ენდოსკოპიური მიკროქირურგიული(TEM) ან ტრანსანალური მინიმალური ინვაზიური ქირურგიული ჩარევის გზით. რექტალური კიბოს ადგილობრივი რეზექცია გამართლებულია დაბალი რისკის სიმსივნის შემთხვევაში, რომელიც აკმაყოფილებს ყველა ქვემოთ ჩამოთვლილ კრიტერიუმს:[94] <3 სმ დიამეტრი; ანალური ზღურბლიდან 8 სმ ფარგლებში; მოიცავს ნაწლავის გარშემოწერილობის <30%-ს; ზომიერად ან კარგად დიფერენცირებული ჰისტოლოგია სიმსივნის კვირტის ან ლიმფოვასკულური ინვაზიის არასასურველი ნიშნების გარეშე; არ არსებობს ლიმფადენოპათიის მტკიცებულება წინასამკურნალო ვიზუალიზაციაზე; ლოკალიზებული (T1, N0, M0); შესაძლებელია სრული სისქის ამოკვეთა.

ნაცნოი კიბოსთვის, ტრანსანალური მიდგომა უნდა ჩატარდეს სრული სისქეზე.[94]

ლოკალური ამოკვეთის სტანდარტული უკუჩვენებებია: >3 სმ დიამეტრი; ცუდი დიფერენციაცია; >pT1, მე-3 ხარისხის ან ლიმფოვასკულური ან პერინევრული ინვაზიით; ანალური სფინქტერის კომპლექსის შეჭრა.[94]

ერთი სისტემური მიმოხილვის თანახმად, ადრეული კიბოს შემთხვევაში ტრანსანალური ენდოსკოპური მიკროქირურგია (TEM) შეიძლება უკავშირდებოდეს ოპერაციის ნაკლებ ხანგრძლივობას, პოსტოპერაციული გართულებების უფრო დაბალ სიხშირეს, ვიდრე რადიკალური რეზექცია, თუმცა გადარჩენადობა და ონკოლოგიური გამოსავალი არ განსხვავდება.[155] ერთ მეტაანალიზში, TEM ასოცირებული იყო ნაკლებ გართულებებთან, ვიდრე სტანდარტული ოპერაცია პაციენტებში T1 და T2 სწორი ნაწლავის კიბოთი, მაგრამ უფრო მაღალი იყო ადგილობრივი და საერთო რეციდივები; არცერთი ტექნიკით არ გამოვინდა გადარჩენის უპირატესობა.[156] უმეტესად რეტროსპექტული კვლევების შემდგომი სისტემატური სისტემური მიმოხილვით გამოვლინდა, რომ TEM ონკოლოგიურად აღემატება ტრანსანალურ ამოკვეთას.[157]

ადგილობრივი ამოკვეთის შემდეგ, თუ რეზექციის საზღვრები დადებითია, პათოლოგიური ანალიზით ვლინდება pT2 სტადია ან თუ სიმსივნე pT1 სტადიისაა, მაგრამ არასახარბიელო ჰისტოლოგიური მახასიათებლები აღენიშნება, შეიძლება საჭირო გახდეს რადიკალური ქირურგია ან დამატებით სხივური თერაპია. მოვლის სტანდარტი საუკეთესო გამოსავლებით ასეთ სიტუაციებში რჩება განსაზღვრული(დაბალი წინა ან აბდომინოპერინეალური რეზექცია) ქირურგიული ჩარევა.[94]

ეტაპი 1, მაღალი რისკი (არ აკმაყოფილებს დაბალი რისკის კრიტერიუმებს)

1-ლი რიგის – რადიკალური რეზექცია

Back

1-ლი რიგის –

რადიკალური რეზექცია

1 სტადიის სიმსივნეებია T1-2, N0, M0.

T1 სიმსივნე, რომელიც ადგილობრივი რეზექციას არ ექვემდებარება და სწორი ნაწლავის ზედა მესამდეში არსებული T2 სიმსივნე, ორივე - საჭიროებს წინა რეზექციას, სფინქთერის გვერდის ავლით და კოლორექტული ანასტომოზის ფორმირებას.[94] სიმსივნეებისთვის, რომლებიც არ ექვემდებარება ლოკალურ ამოკვეთას და მდებარეობს სწორი ნაწლავის შუა და ქვედა მესამედში, ამოკვეთა მიიღწევა დაბალი წინა რეზექციისა და კოლოანალური ანასტომოზით.[94] ზოგიერთ შემთხვევაში ფუნქციას აუმჯობესებს ნაწლავის ბრმა დაბოლოება (pouch). ასეთი დაბალი ანასტომოზი, როგორც წესი, ფუნქციონირებს დროებითი ილეოსტომიით.[94] დივერტული ილეოსტომია გასათვალისწინებელია დაბალი რექტალური ანასტომოზის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებმაც ჩაიტარეს ნეოადიუვანტური სხივური თერაპია და აქვთ ანასტომოზური გაჟონვის გაზრდილი რისკი.[158][159]

აბდომინოპერინეული რეზექცია (APR) საჭიროა, თუ სიმსივნე მენჯის ღრუს ფსკერს, სფინქტერის კომპლექს ან ანალურ არხს მოიცავს. APR პერმანენტული კოლოსტომის ფორმირებას მოიცავს.[94]

განიხილე – პრეოპერაციული რადიოთერაპია ± ქიმიოთერაპია

Back

განიხილე –

პრეოპერაციული რადიოთერაპია ± ქიმიოთერაპია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

ადრეული სტადიის კიბოთი დაავადებული პაციენტებისთვის (cT1-2N0), რომელთაც ესაჭიროებათ მუცლის პერინეული ამოკვეთა სიმსივნის ადგილმდებარეობის გამო, ნეოადიუვანტური ქიმიორადიაცია შეიძლება იყოს რეკომენდებული მულტიდისციპლინური განხილვის შემდეგ, რათა გაზარდოს სფინქტერის შენარჩუნების შანსი.[160]

დივერტული ილეოსტომია გასათვალისწინებელია დაბალი რექტალური ანასტომოზის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებმაც ჩაიტარეს ნეოადიუვანტური სხივური თერაპია და აქვთ ანასტომოზური გაჟონვის გაზრდილი რისკი.[158][159]

სტადია 2-3

1-ლი რიგის – რადიკალური რეზექცია

Back

1-ლი რიგის –

რადიკალური რეზექცია

2-3 სტადიის სიმსივნეები მერყეობს T3-4, N0, M0-დან ნებისმიერ T, N1-2, M0-მდე.

რექტალური მე-2 და მე-3 სტადიის კიოთი დაავადებული პაციენტების მკურნალობა არის სფინქტერის შემანარჩუნებელი დაბალი წინა ამოკვეთა ან მუცლის პერინეული რეზექცია, რაც დამოკიდებულია სიმსივნის მდებარეობაზე ანალურ სფინქტერებთან მიმართებაში, პრეოპერაციული სხივური თერაპიის კურსის დასრულების შემდეგ.[94]

პლიუს – პრეოპერაციული ქიმიორადიოთერაპია

Back

პლიუს –

პრეოპერაციული ქიმიორადიოთერაპია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ნეოადიუვანტური მკურნალობა აშშ-ში მოიცავს სხივური თერაპიის ხანგრძლივ კურსს, რომელიც შედგება 50.4 Gy-ისგან, რაც მიწოდებულია 5 კვირის განმავლობაში ფტორპირიმიდინზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიით. წინასაოპერაციო მოკლე კურსიანი დასხივება არის მიღებული ალტერნატივა, რომელიც გამოიყენება შერჩეულ პაციენტებში T3 დაავადებით.[161] წინასაოპერაციო სხივური თერაპია აუმჯობესებს პაციენტის პოსტოპერაციულ ფუნქციურობას, ისევე როგორც მკურნალობის ამტანობას და არის ზრუნვის სტანდარტი რექტალური კიბოს მე-2 და მე-2 კლინიკური სტადიისთვის.[94]

პრეოპერაციულ რეჟიმზე ფტორპირიმიდინით ქიმიოთერაპიის დამატება ამცირებს ლოკალურ რეციდივს, მაგრამ არ აუმჯობესებს გადარჩენას და უარყოფითად მოქმედებს ცხოვრების ხარისხზე.[162][163][164] ნეოადიუვანტური ქიმიოთერაპია FOLFIRINOX-ით (ფტორურაცილი/ფოლინის მჟავა ოქსალიპლატინით და ირინოტეკანით) და პრეოპერაციული ქიმიორადიოთერაპია მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს დაავადებისგან თავისუფალ გადარჩენას სტანდარტ ზრუნვასთან შედარებით (მაგ., ქიმიორადიოთერაპია, რასაც მოჰყვება მთლიანი მეზორექტალური ამოკვეთა და ადიუვანტური პაციენტები ბიოფსიით). დადასტურებული, სწორი ნაწლავის ადენოკარცინომა სტადიონირებული cT3 ან cT4 M0. (3-წლიანი დაავადებისგან თავისუფლად გადარჩენა 76% v. 69%, შესაბამისად.)[165] ოქსალიპლატინის დამატება ნეოადიუვანტური ქიმიორადიოთერაპიის გრაფიკში ამჟამად არ არის რეკომენდებული.[94]

აშშ-ს მიღმა ბევრ ქვეყანაში, მოკლე კურსიანი ნეოადიუვანტური სხივური თერაპია გახდა მე-2 და მე-3 კლინიკური სტადიის რექტალური კიბოს მოვლის სტანდარტი. აღნიშნული მოიცავს 1 კვირის განმავლობაში 25 Gy (გრეი)ოდენობის დასხივებას ხუთ ფრაქციად. სრული პათოლოგიური პასუხის სიჩქარე ნაკლებია მოკლე კურსიანი სხივური თერაპიის, მაგრამ გრძელვადიანი შედეგები ჰგავს ხანგრძლივ კურსიან წინასაოპერაციო სხივურ თერაპიას(50.4 Gy გამოსხივება 5 კვირის განმავლობაში).[166][167][168][169]

პრეოპრაციული რადიაციის მოკლე კურსი ძირითადად გამოიყენება მცირე ზომისა და მოცულობის დაზიანებების შემთხვევაში, რომლებიც არ ვრცელდება მეზორექტუმის ფასციაზე. ამ სტრატეგიის მთავარი უპირატესობებია ის, რომ ილეოსტომია პოტენციურად შესაძლებელია თავიდან ავიცილოთ, მკურნალობის დრო მნიშვნელოვნად შემცირდება და რადიაციული ტოქსიკურობა მცირდება.

როდესაც გამოიყენება მოკლევადიანი პრეოპერაციული რადიაციული მკურნალობა, რეკომენდებულია ოპერაციის ჩატარება რადიაციული მკურნალობის დასრულებიდან <3 დღის შემდეგ, ან ოპერაციის გადადება 4-8 კვირით იმ პაციენტებში, რომლებთანაც სტადიის შემცირების ტენდენციაა.[170][171]

ზოგიერთ დაწესებულებაში, პრეოპერაციული ნეოადიუვანტური (დამხმარე) თერაპია მხოლოდ კონკრეტულ შემთხვევებში გამოიყენება, სიმსივნის სტადიისა და რეზექციის საზღვრების მანძლის გათვალისწინებით. შესაფერისი შემთხვევების შერჩევისთვის საჭირო მითითებები ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტის (NICE) კოლორექტული კიბოს კლინიკურ გაიდლაინებშია მოცემული.[62]

ქიმიორადიოთერაპიის დოზის განსაზღვრა ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით უნდა მოხდეს.

პირველადი პარამეტრები

ფტორურაცილი

და

ფოლის მჟავა

ან

კაპეციტაბინი

პლიუს – პოსტოპერაციული ქიმიოთერაპია

Back

პლიუს –

პოსტოპერაციული ქიმიოთერაპია

იმ შემთხვევაში, თუ პრეოპერაციულად გამოიყენება რადიოთერაპია ან ქიმიორადიოთერაპია, პოსტოპერაციულად დამატებით ფლუროპირიდიით დამხმარე თერაპიის სარგებელი არ არის დადასტურებული და კითხვის ნიშნის ქვეშ იმყოფება.[172][174] [ ] პრაქტიკული გაიდლაინები შეიძლება იყოს ცვალებადი. თავდაპირველად აღმოჩენილი T3/T4 ან კვანძის დადებითი დაავადებისთვის, უნდა განიხილებოდეს 6 თვემდე ფტორპირიმიდინზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპია, მიუხედავად ამოკვეთისას მიღებული პათოლოგიური მახასიათებლებისა.[94]

ერთი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის გრძელვადიანი შედეგები მიუთითებს, რომ ადიუვანტური FOLFOX (ფტორურაცილი და ფოლინის მჟავა პლუს ოქსალიპლატინი) აუმჯობესებს დაავადებისგან თავისუფალ გადარჩენას 6 წლის განმავლობაში, ფტორურაცილთან შედარებით ფოლინის მჟავასთან შედარებით, პაციენტებში რექტალური კიბოთი 2 და 3 სტადიის დაავადების შემდეგ. წინასაოპერაციო ქიმიორადიოთერაპია.[175] კვლევის მიხედვით სავარაუდოა, რომ ადიუვანტური FOLFOX შეიძლება განიხილებოდეს პოსტოპერაციული პათოლოგიური სტადიის საფუძველზე მათთან, ვისაც ჩაუტარდა პრეოპერაციული ქიმიორადიაცია და მეზორექტალური ამოკვეთა.[175]

როდესაც წინასაოპერაციო რადიოთერაპია ან ქიმიორადიოთერაპია არ ტარდება, ადიუვანტური მკურნალობა შეიძლება ჩატარდეს პოსტოპერაციულ პერიოდში, თუ აღმოჩენილია არასასურველი ჰისტოპათოლოგიური ნიშნები და უნდა ჩატარდეს რაც შეიძლება ადრე იმ პაციენტებში, რომლებსაც ესაჭიროებათ მუცლის ღრუს რეზექცია.[174][176]

პოსტოპერაციულად მხოლოდ რადიოთერაპიის გამოყენება წარმოადგენს მკურნალობის მოძველებულ მეთოდს.

ვარიანტები მოიცავს ფტორურაცილს პლუს ფოლინის მჟავას, FOLFOX და კაპეციტაბინს ოქსალიპლატინით ან მის გარეშე. FOLFOX და კაპეციტაბინის გამოყენება (ოქსალიპატინთან ერთად ან მის გარეშე) დაფუძნებულია მსხვილი ნაწლავის კიბოზე ჩატარებული კლევების შედეგებეზე და, როგორც ამ უკანასკელის დროს, სწორი ნაწლავის კიბოს შემთხვევაშიც ოქსალიპატინის შემცველი რეჟიმი უპირატესია.

ქიმიოთერაპიის დოზის განსაზღვრა უნდა მოხდეს ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით

პირველადი პარამეტრები

ფტორურაცილი

და

ფოლის მჟავა

ან

ოქსალიპლატინი

და

ფოლის მჟავა

და

ფტორურაცილი

ან

კაპეციტაბინი

ან

კაპეციტაბინი

და

ოქსალიპლატინი

1-ლი რიგის – ტოტალური ნეოადიუვანტური თერაპია

Back

1-ლი რიგის –

ტოტალური ნეოადიუვანტური თერაპია

ტოტალური ნეოადიუვანტური თერაპია (TNT) არის მკურნალობის სტრატეგია პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ლოკალურად განვითარებული რექტალური კიბო.[94]

ეს პაციენტები მიიღებენ მულტიაგენტურ ქიმიოთერაპიას და ქიმიორადიოთერაპიას ოპერაციის დაწყებამდე. TNT აუმჯობესებს დაგეგმილი თერაპიის მიწოდებას, ზრდის სტადიის შემცირებას, უფრო ადრე იღბს სამიზნედ მიკრომეტასტაზებს, საჭიროებს დროებით ილეოსტომიის რევერსიას, აღწევს სრული პასუხის მაღალ მაჩვენებლებს (პათოლოგიური და მდგრადი კლინიკური ჩათვლით) და შესაძლოა თავიდან აიცილოს ქირურგიის საჭიროება.[94] საჭიროა გრძელვადიანი დაკვირვება, რათა განისაზღვრის მაჩვენებლებით აიხსნება თუ არა გადარჩენის გაუმჯობესება. TNT შეიძლება ხელი შეუწყოს არაოპერაციული მკურნალობის სტრატეგიებს ორგანოების შენარჩუნებისთვის.[177]

მეოთხე სტადია

1-ლი რიგის – ქირურგიული რეზექცია

Back

1-ლი რიგის –

ქირურგიული რეზექცია

4 სტადიის სიმსივნე არის ნებისმიერი T, ნებისმიერი N, M1a, b, c.

კოლორექტული კიბოს დროს 15-25%-ში თავიდანვე ერთდროულად აღინიშნება მეტასტაზები ღვიძლში, ფილტვებსა და პერიტონიუმში.[178] ფილტვებსა და ღვიძლში არსებული სუფთა საზღვრების მქონე მეტასტაზების ამოკვეთა მნიშვნელოვნად ცვლის გამოსავალს. კოლორექტალური კიბოს მეტასტაზების რეზექციის შემდეგ ხუთწლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი 30%-დან 40%-მდეა, არაოპერაბელურ პაციენთებთან შედარებით, რომლებთანაც მაჩვენებელი თითქმის 0%-იანია.[179][180][181]

ღვიძლის მეტასტაზების რეზექტაბელობის განმსაზღვრელი კრიტერიუმები თანდათან ვითარდება და უკვე აღარ არის დამოკიდებული მხოლოდ რაოდენობაზე, ზომაზე, რეზექციის საზღვრებსა და ღვიძლის დაზიანებების ადგილმდებარეობაზე, არამედ უფრო ასახავს სრული მიკროსკოპული უარყოფითი რეზექციის მიღწევის ალბათობას (R0), ღვიძლის ფუნქციის მინიმუმ 30%-ის და დამატებით სისხლძარღვოვანი და სანაღვლე დრენაჟის შენარჩუნებას.

ღვიძლის პოტენციურად რეზექცირებადი მეტასტაზების მართვა შესაძლებელია: ღვიძლის მეტასტაზების და პირველადი სიმსივნის ეტაპობრივი ან სინქრონული ამოკვეთა პოსტოპერაციული ქიმიოთერაპიით მენჯის სხივური თერაპიით ან მის გარეშე სიმსივნის T და N სტადიის მიხედვით (შეიძლება იყოს უფრო მიზანშეწონილი პაციენტში აშკარად რეზექტირებადი მეტასტაზური დაავადებით) ; მხოლოდ პრეოპერაციული ქიმიოთერაპია ან ქიმიორადიოთერაპია, რასაც მოჰყვება ღვიძლის მეტასტაზების და რექტალური სიმსივნის ეტაპობრივი ან სინქრონული ამკვეთა პოსტოპერაციული დამხმარე მკურნალობით, რაც დამოკიდებულია სწორი ნაწლავის სიმსივნის T და N სტადიაზე (განიხილება პაციენტებში სასაზღვრო ან თავდაპირველად არარეზექტირებადი დაავადებით); პერიოპერაციული ღვიძლის არტერიული საინფუზიო ტუმბოს ქიმიოთერაპია (HAI) პერიოპერაციული სისტემური ქიმიოთერაპიით (რეტროსპექტული მონაცემები მიუთითებს, რომ HAI ასოცირდება კოლორექტალური ღვიძლის მეტასტაზების ამოკვეთის შემდეგ საერთო გადარჩენასთან).[94][182][183]

ერთი სისტემატური მიმოხილვით და მეტა-ანალიზით, მინიმალური ინვაზიურ ქირურგიასა და ღია ტექნიკებს შორის, გამოვლინდა მსგავსი ონკოლოგიური შედეგები; თუმცა, მინიმალურად ინვაზიურ ჰეპატექტომიას ჰქონდა საავადმყოფოს შიდა ხანმოკლე დაყოვნება, ნაკლები სისხლის დანკარგი და უფრო დაბალი გართულებების სიხშირე, როგორც ეტაპობრივი, ასევე ერთდროული რეზექციის შემთხვევაში.[184][185]

ღვიძლის მეტასტაზების რეზექცია არ არის ნაჩვენები, თუ ღვიძლის გარეთ არსებული სიმსივნე ქირურგიულად მიუდგომელია.

ციტორედუქციული ქირურგიული ჩარევა ჰიპერთერმიული ინტრაპერიტონეული ქიმიოთერაპიით (HIPEC) შეიძლება აუმჯობესებდეს გადარჩენადობას კოლორექტული კიბოს დროს იმ პაციენტებში, რომელთაც მეტასტაზები აღენიშნებათ პერიტონეუმზე.[188][189] აღნიშნული მეთოდი გამოიყენება მხოლოდ სპეციალიზებულ ონკოლოგიურ ცენტრებში; რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მონაცემები მწირია.

პირველადი სიმსივნის დამატებითი მკურნალობა შეიძლება საჭირო იყოს სიმპტომების საკონტროლოდ. ეს მოიცავს: ობსტრუქციული სიმსივნის ენდოსკოპიურ სტენტირებას, რადიოთერაპიას, ლაზერით რეკანალიზაციას, მიმმართველ კოლოსტომიას.

განიხილე – ადგილობრივი აბლაციური პროცედურები

Back

განიხილე –

ადგილობრივი აბლაციური პროცედურები

ღვიძლის ან ფილტვის ოლიგომეტასტაზური დაავადების მქონე პაციენტებისთვის, რომეთაც არ სურთ ქირურგიული ჩარევა, სანაცვლოდ შეიძლება გამოყენებულ იქნას გამოსახულების მართვადი აბლაცია ან სხეულის სტერეოტაქსიური სხივური თერაპია.[94]

განიხილე – ქიმიოთერაპია ან იმუნოთერაპია ± სხივური თერაპია

Back

განიხილე –

ქიმიოთერაპია ან იმუნოთერაპია ± სხივური თერაპია

ნეოადიუვანტური ქიმიოთერაპია ან იმუნოთერაპია უნდა შეეთავაზოთ პაციენტებს რეზექცირებადი სინქრონული მხოლოდ ღვიძლის და/ან მხოლოდ ფილტვის მეტასტაზებით. სასურველი ქიმიოთერაპიის რეჟიმია FOLFOX (ფტორურაცილი და ფოლინის მჟავა პლუს ოქსალიპლატინი) ან კაპეციტაბინი და ოქსალიპლატინი (CapeOX). სხვა რეჟიმებში შედის ფტორურაცილი პლუს ფოლნის მჟავა, ან კაპეციტაბინი. იმუნოთერაპია, მათ შორის პემბროლიზუმაბი, ნივოლუმაბი, ნივოლუმაბი და იპილიმუმაბი, ან დოსტარლიმაბი შეიძლება განიხილოს პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ შეუსაბამობის აღდგენის დეფიციტი ან მაღალი მიკროსატელიტური არასტაბილურობის კიბო. ქიმიოთერაპიას ან იმუნოთერაპიას შეიძლება მოჰყვეს რადიოთერაპია.[94]

საწყისი სხივური თერაპია ან ქიმიორადიაცია შეიძლება განიხილებოდეს პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ სიმსივნური ჩართულობა ამოკვთის ზღვარზე.[94]

პრეოპრაციულად ნეიტროფილებისა და ლიმფოციტების თანაფარდობის მომატება დაკავშირებულია უარეს პროგნოზთან ლოკალიზებული ან მეტასტაზური (ღვიძლის მეტასტაზებით) კოლორექტული კიბოს მქონე პაციენტებში. შესაბამისად, თანაფარდობა გამოსადეგი ბიომარკერია იმ პაციენტების იდენტიფიცირებისათვის, რომლებიც სავარაუდოდ მიიღებენ სარგებელს ადიუვანტური თერაპიით.[190][191][192][193]

სისტემური მიმოხილვებით დადგინდა, რომ BRAF მუტაცია დაკავშირებულია დაავადებისგან თავისუფალ და საერთო გადარჩენის შემცირებასთან 2/3 სტადიის კოლორექტალური კიბოთი დაავადებულ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ დამხმარე ქიმიოთერაპიას სამკურნალო რეზექციის შემდეგ და პაციენტებში ღვიძლის კოლორექტალური კიბოსმიერი მეტასტაზებით.[194][195]

ზოგადად, პრე და პოსტოპერაციული ქიმიო და ქიმიორადიოთერაპიის კურსი 6 თვეს უნდა შეადგენდეს. მკურნალობის თანმიმდევრობა ინდივიდუალურ შემთხვევებზეა დამოკიდებული.

დოზა განისაზღვრება ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით.

პირველადი პარამეტრები

ფტორურაცილი

და

ფოლის მჟავა

და

ოქსალიპლატინი

ან

კაპეციტაბინი

და

ოქსალიპლატინი

ან

ფტორურაცილი

და

ფოლის მჟავა

ან

კაპეციტაბინი

ან

პემბროლიზუმაბი

ან

ნივოლუმაბი

ან

ნივოლუმაბი

და

იპილიმუმაბი

ან

დოსტარლიმაბი

სწორი ნაწლავის კიბო, ქირურგიისთვის შეუფერებელი

ეტაპი 1-4

1-ლი რიგის – ქიმიოთერაპია

Back

1-ლი რიგის –

ქიმიოთერაპია

1 სტადიის სიმსივნეებია T1-2, N0, M0; 2-3 სტადიის სიმსივნეებია T3-4, N0, M0 ნებისმიერი T, N1-2, M0. მე-4 სტადიის სიმსივნე არის ნებისმიერი T, ნებისმიერი N, M1.

ძირითადი ქიმიოთერაპიული რეჟიმია ფტორურაცილი/ფოლიუმის მჟავა ოქსალიპლატინით (FOLFOX or FLOX) ან ირინოტეკანით (FOLFIRI).

კაპეციტაბინით შეიძლება ჩანაცვლდეს ფტორურაცილის/ფოლინის მჟავა თანაბარი მიზნობრივი ეფექტურობით ოქსალიპლატინთან კომბინაციაში; ტოქსიკურობა გამორიცხავს კაპეციტაბინის პლუს ირინოტეკანის გამოყენებას.[94][215][219][220]

დაჯამებული ანალიზის თანახმად, FOLFOXIRI (ფტორურაცილი/ფოლიუმი, ოქსალიპლატინი, ირინოტეკანი) გადარჩენადობას 25%-ით მეტად ახალნგრძლივებს, ვიდრე FOLFOX ან FOLFIRI.[221] თუმცა, FOLFOXIRI ხასიათდება 25%-ით მაღალი ტოქსიკურობით, ამიტომ გამოიყენება მხოლოდ მაღალფუნქციურ პაციენტებში.

დოზა განისაზღვრება ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით.

პირველადი პარამეტრები

ოქსალიპლატინი

და

ფტორურაცილი

და

ფოლის მჟავა

ან

ირინოტეკანი

და

ფტორურაცილი

და

ფოლის მჟავა

ან

კაპეციტაბინი

და

ოქსალიპლატინი

მეორეული ვარიანტები

ფტორურაცილი

და

ფოლის მჟავა

და

ოქსალიპლატინი

და

ირინოტეკანი

განიხილე – სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის ინჰიბიტორი ან ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის ინჰიბიტორი

Back

განიხილე –

სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის ინჰიბიტორი ან ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის ინჰიბიტორი

რამდენიმე სამიზნე თერაპია (სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის [VEGF] ინჰიბიტორი ან ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის [ გამოთვლილი გორგლოვანი ფილტრაციის სიჩქარე EGFR] ინჰიბიტორი) ნაჩვენებია მეტასტაზური გამოთვლილი გორგლოვანი ფილტრაციის სიჩქარე (eGFR)კოლორექტალური კიბოს სამკურნალოდ. აღნიშნული აგენტები ინიშნება ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში.

ბევაციზუმაბი VEGF-A ინჰიბიტორია, რომელიც ანელებს დაავადების პროგრესირებას და/ან აუმჯობესებს ზოგად გადარჩენადობას ოქსალიპლატინისა და ირინოტეკანის შემცველ პირველი რიგის რეჟიმთან კომბინაციაში და შემდგომი მკურნალობისას, მათ შორის, როდესაც ბევაციზუმაბის გამოყენება პროგრესირების შემდეგაც გრძელდება.[222][223][224][225][226][227][228][229] თუმცა, ბევაციზუმაბი შეიძლება ზრდიდეს სისხლდენის რისკს.[224][226][230]

VEGF-ის ორი სხვა ინჰიბიტორი, აფლიბერსეპტი და რამუცირუმაბი, ნაჩვენებია ოქსალიპლატინის შემცველი რეჟიმის დაწყების შემდეგ, FOLFIRI-თან ერთად, დამატებით ბევაციზუმაბით.[231][232]

NRAS და KRAS გავრცელებული ტიპის კოლორექტული კიბოთი დაავადებულ მოსახლეობაში, ცეტუქსიმაბი ან პანიტუმუმაბი (ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის ინჰიბიტორები) შეიძლება გამოვიყენოთ ოქსალიპლატინის ან ირინოტეკანის შემცველ რეჟიმთან კომბინაციაში, როგორც პირველი ან შემგომი რიგის თერაპია. აგრეთვე, გამოიყენება, როგორც ცალკეული აგენტი სისტემური თერაპიის ერთი რიგის მკურნალობის დასრულების შემდეგ.[233][234][235] [ ] [მტკიცებულების დონე A]რა გავლენას ახდენს მონოკლონური ანტისხეულების ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის (EGFR) ანტაგონისტები KRAS ეგზონ 2 გენოტიპის მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოს მქონე ადამიანებისთვის?

კლინიკური პათოლოგიის ამერიკული საზოგადოების გაიდლაინის თანახმად, EGFR სიგნალების გზების გენების ტესტირება რეკომენდებულია მუტაციების აღმოსაჩენად, რადგან ეს ინფორმაცია, კოლორექტული კიბოს დროს, დაგეხმარებათ ანტი-EGFR მედიკამენტების პოტენციური სარგებლის შესაფასებლად.[236][237]

პაციენტების მკურნალობა შესაძლებელია ოქსალიპლატინის ან ირინოტეკანის შემცველი რეჟიმით ბევაციზუმაბთან ან ცეტუქსიმაბთან ერთად, პროგრესიისგან თავისუფალი პერიოდისა და სიცოცხლის ხანგრძლივობის მხრივ დიდი განსხვავების გარეშე.[217] FOLFOXIRI ბევაციზუმაბით აუმჯობესებს პროგრესირებისგან თავისუფალ გადარჩენადობას, მაგრამ არა ჯამურ გადარჩენადობას, შედარებით FOLFIRI + ბევაციზუმაბთან, პირველი რიგის მკურნალობის სახით.[239] თუმცა, ეს კომბინაცია დაკავშირებულია მძიმე ტოქსიკურობასთან, შესაბამისად, მხოლოდ ყველაზე 'ჯანმრთელ' პაციენტებში გამოიყენება.[239]

აშშ-ში მეტასტაზური კოლორექტული კიბოს მქონე პაციენტებში პირველი რიგის თერაპიად ყველაზე ხშირად FOLFOX ან CapeOX, გამოიყენება ბევაციზუმაბთან ერთად. თერაპიის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია ამტანობაზე. ინტენსიური პირველი რიგის თერაპიას ხშირად მოჰყვება ნაკლებად ინტენსიური შემანარჩუნებელი თერაპია, სანამ არ განიხილება პროგრესირება.[104]

კვლევების უმეტესობა, მაგრამ არა ყველა, მხარს უჭერს შემანარჩუნებელი სტრატეგიის გამოყენებას (ფტორურაცილი/ფოლინის მჟავა ან კაპეციტაბინი და ბევაციზუმაბი) ფრონტალური თერაპიის 6-8 ციკლის შემდეგ FOLFOX ან CapeOX ბევაციზუმაბით, ოქსალიპლატინის ხელახალი დამატებით პროგრესირების დროს.[240][241][242][243] რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მეტა-ანალიზები იუწყება, რომ მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოთი დაავადებულ პაციენტებში: ბევაციზუმაბზე დაფუძნებული შემანარჩუნებელი თერაპია და უწყვეტი ქიმიოთერაპია ერთნაირად ეფექტურია, მაგრამ პირველი ასოცირდება ნაკლებ ტოქსიკურობასთან; ბევაციზუმაბზე დაფუძნებული შემანარჩუნებელი თერაპია მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს პროგრესირების გარეშე გადარჩენას მხოლოდ დაკვირვებასთან შედარებით; ერლოტინიბის დამატება ბევაციზუმაბში, როგორც შემანარჩუნებელი თერაპია, მნიშვნელოვნად ზრდის საერთო გადარჩენას და პროგრესირების გარეშე გადარჩენას.[245][246]

დოზა განისაზღვრება ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით.

პირველადი პარამეტრები

ბევაციზუმაბი

მეორეული ვარიანტები

აფლიბერცეპტი

ან

რამუცირუმაბი

ან

ცეტუქსიმაბი

ან

პანიტუმუმაბი

განიხილე – სტენტირება

Back

განიხილე –

სტენტირება

სტენტირება შეიძლება ნაჩვენები იყოს სწორი ნაწლავის დამხშობი კიბოს მქონე პაციენტებში.

1-ლი რიგის – იმუნოთერაპია

Back

1-ლი რიგის –

იმუნოთერაპია

იმუნური გამშვები პუნქტის ინჰიბიტორები ნივოლუმაბი (იპილიმუმაბით ან მის გარეშე), პემბროლიზუმაბი ან დოსტარლიმაბი შეიძლება გამოყენებულ იქნას არარეზექცირებადი ან მეტასტაზური MSI-H ან dMMR რექტალური კიბოს მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც ადრე არ მკურნალობდნენ იმუნური გამშვები პუნქტის ინჰიბიტორებით.[94]

პემბროლიზუმაბი დამტკიცებულია აშშ-ს სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციისა და ევროპის მედიკამენტების სააგენტოს მიერ, როგორც პირველი რიგის თერაპია პაციენტებისთვის, რომელთაც აქვთ არარეზექცირებადი ან მეტასტაზური მიკროსატელიტური არასტაბილურობის მაღალი (MSI-H) ან შეუსაბამობის აღდგენის დეფიციტის (dMMR) კოლორექტალური კიბო. ქიმიოთერაპიასთან შედარებით, პემბროლიზუმაბი მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს პროგრესირების გარეშე გადარჩენას პაციენტებში მეტასტაზური MSI-H-dMMR კოლორექტალური კიბოთი და იწვევს ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ცხოვრების ხარისხის კლინიკურად მნიშვნელოვან გაუმჯობესებას.[253][254][255]

დოზა განისაზღვრება ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით.

პირველადი პარამეტრები

პემბროლიზუმაბი

ან

ნივოლუმაბი

ან

ნივოლუმაბი

და

იპილიმუმაბი

ან

დოსტარლიმაბი

განიხილე – სტენტირება

Back

განიხილე –

სტენტირება

მე-2 რიგის – ალტერნატიული ქიმიოთერაპია/მიზნობრივი თერაპიის რეჟიმი

Back

მე-2 რიგის –

ალტერნატიული ქიმიოთერაპია/მიზნობრივი თერაპიის რეჟიმი

პაციენტებში, რომლებიც არ წარმოადგენენ ქირურგიისთვის შესაფერის კანდიდატებს, სიმისვნის სტადიის განსაზღვრა შეუძლებელია. შესაბამისად, მკურნალობა ძირითადად პალიატიურია, სანათურის დამხშობი სიმსივნის შესაძლო სტენტირებით.

FOLFOX-ით ან CapeOX-ით მკურნალობის მიუხედავად პროგრესირებადი დაავადების მქონე პაციენტებში მკურნალობის ხელმისაწვდომი მეთოდია FOLFIRI, ბევაციზუმაბთან, აფლიბერსეპტთან ან რამუცირუმაბთან კომბინაციაში ან მათ გარეშე. KRAS-ის და NRAS-ის გავრცელებული ფორმების მტარებლებში კი ცეტუქსიმაბი ან პანიტუმუმაბი მარტო ან FOLFIRI-თან კომბინაციაში.[265][266] [ ] [ ] აფლიბერცეპტი ან რამუცირუმაბი შეიძლება ბევაციზუმაბის ნაცვლად იქნას გამოყენებული ირინოტეკანის შემცველ რეჟმთან კომბინაციაში, იმ შემთხვევაში, თუ თავდაპირველი თერაპია ოქსალოპლატინს მოიცავდა.

FOLFOX ან CapeOX ბევაციზუმაბთან კომბინაციაში ან მის გარეშე, შეიძლება გამოვიყენოთ პაციენტებში, რომელთაც თავდაპირველად FOLFIRI-ით ჩაუტარდათ მკურნალობა, განურჩევლად ბევაციზუმაბის პირველი რიგის თერაპიის დროს გამოყენების ანამნეზისა. KRAS-ის და NRAS-ის გავრცელებული ფორმების მტარებელ პაციენტებში, შეიძლება FOLFOX-ის ან CapeOx-ის ცეტუქსიმაბთან ან პანიტუმუმაბთან კომბინაციაში გამოყენება. ალტერნატიულად, ცეტუქსიმაბის ან პანიტუმუმაბის ცალკეული გამოყენებაც შესაძლებელია.[94]

რეგორაფენიბი არის პერორალური მედიკამენტი, რომელიც აინჰიბირებს მულტიკინაზას და აქვს ანტი-VEGF მოქმედებაც. თუ პაციენტის დაავადება პროგრესირებს ყველა სხვა რიგის თერაპიის ფონზე, რეგორაფენიბი, როგორც ცალკეული აგენტი, აუმჯობესებს გადარჩენადობას პლაცებოსთან შედარებით.[248][249][250] დიდი ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და ზრუნვის ბრწყინვალების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს რეგორაფენიბს მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოს მქონე მოზრდილების სამკურნალოდ, რომლებიც ადრე მკურნალობდნენ ფტორპირიმიდინზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიით, ანტი‑VEGF თერაპიით და ანტი‑EGFR თერაპიით, ან მათთვის, ვინც აღმოაჩინა ეს შეუფერებელი მკურნალობა.[251]

ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი პერორული კომბინაციური მედიკამენტია, რომელიც ტრიფლურიდინს - თიმიდინის შემცველი ნუკლეინის მჟავას ანალოგს და ტიპირაცილინს - თიმიდინ ფოსფორილაზას ინჰიბიტორს მოიცავს. პირველი წამლის ციტოტოქსიკურ კომპონენტს წარმოადგენს, მეორე კი ხელს უშლის ტრიფლურიდინის სწრაფ დაშლას. მე-3 რანდომიზირებულ, პლაცებო-კონტროლირებად კვლევაში, ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი ასოცირებული იყო საერთო გადარჩენის 1,6-თვიან გაუმჯობესებასთან იმ პაციენტებში, რომლებიც პროგრესირებდნენ სულ მცირე ორ ქიმიოთერაპიულ რეჟიმზე.[252] ტრიფლურიდინ/ტიპირაცილი დამტკიცებულია გამოსაყენებლად მეტასტაზური კოლორექტული კიბოს მქონე პაციენტებში, რომელთაც მკურნალობა ფლუროპირიდინით, ოქსალიპლატინით, ირინოტეკანით, სულ მცირე ერთი VEGF-ის ინჰიბიტორითა და EGFR-ის ანტაგონისტით (RAS გავრცელებული ფორმის შემთხვევაში) ჩაუტარდა.

პემბროლიზუმაბით მონოთერაპია დამტკიცებულია პაციენტებისთვის მეტასტაზური მიკროსატელიტური არასტაბილურობის მაღალი (MSI-H) ან შეუსაბამობის აღდგენის დეფიციტის (dMMR) არარეზექცირებადი ან მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოს მქონე პაციენტებისთვის, რომლებმაც მიიღეს წინა ფტორპირიმიდინზე დაფუძნებული კომბინირებული თერაპია.[104]

ნივოლუმაბი და ნივოლუმაბი პლუს იპილიმუმაბი დაჩქარებულად დამტკიცდა აშშ-ს სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციისა ევროპული მედიკამენტების სააგენტოს მიერ არარეზექცირებადი ან მეტასტაზური სოლიდურუ სიმსივნეების მქონე პაციენტების სამკურნალოდ, რომლებიც იდენტიფიცირებულია როგორც MSI-H ან dMMR.[256] აღნიშნული თერაპია დამტკიცებულია მეტასტაზური MMR- დეფიციტური(შეუსაბამო დნმ ნუკლეოტიდების რეპარაციული გენების დეფიციტის მქონე) კოლორექტული სიმსივნის სამართავად, თუ ის მაინც პროგრესირებს~ ფთორპირიმიდინით, ოქსალიპლატინით ან ირინოტეკანით მკურნალობის მიუხედავად.[94]

დოსტარლიმაბი დამტკიცებულია FDA-ს მიერ dMMR განმეორებითი ან შორს წასული სოლიდური სიმსივნეებისთვის, რომლებიც პროგრესირებდა წინმსწრები მკურნალობისას ან მას შემდეგ და, რომელთაც არ აქვს დამაკმაყოფილებელი ალტერნატიული მკურნალობის ვარიანტები.

ICI-თან დაკავშირებული ანთებითი მიოზიტი იდენტიფიცირებულია, როგორც იშვიათი, მაგრამ მძიმე არასასურველი ეფექტი კიბოთი დაავდებულ იმ პაციენტებში, რომლებიც იტარებენ ICI მკურნალობას.[267]

უხშირესი ყველა ხარისხის გვერდითი მოვლენებია ანემია, დაღლილობა და დისფაგია დაუხშირესი მე-3 ხარისხის გვერდითი მოვლენები იყო ნეიტროპენია, ჰიპერტენზია, ლიპაზის მომატება და ლიმფოპენია.[259] გამოქვეყნებულია PD-1 ან PD-L1 ინჰიბიტორზე დაფუძნებული კომბინირებული თერაპიის ტოქსიკურობის პროფილები.[259]

BRAF კინაზას ინჰიბიტორი ენკორაფენიბი, ცეტუქსიმაბთან ან პანიტუმუმაბთან კომბინაციაში, რეკომენდებულია BRAF V600E მუტაციის დადებითი არარეზექციული ან მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოს მქონე პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ დაავადების მიმდინარეობის პროგრესირება წინა მკურნალობის მიუხედავად.[104][260]

ენკორაფენიბთან, ცეტუქსიმაბთან და ბინეტინიბთან (სამმაგი თერაპია) კომბინირებულმა თერაპიამ მნიშვნელოვნად გაზარდა საერთო გადარჩენა კონტროლთან შედარებით (ცეტუქსიმაბი პლუს ირინოტეკანზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიის არჩევანი მკვლევარის მიერ) 665 პაციენტზე BRAF V600E მუტაციით მეტასტაზური 3 ფაზის ღია კვლევაში. კოლორექტალური კიბო დაავადების პროგრესირებით ერთი ან ორი წინა რეჟიმის შემდეგ (საშუალო გადარჩენა 9.0 თვე 5.4 თვე, შესაბამისად).[261] აღწერილობითი ანალიზით არ გამოვლინდა მნიშვნელოვანი განსხვავება გადარჩენაში ტრიპლეტით თერაპიასა და დულეტ თერაპიას შორის, რომელიც შედგება ენკორაფენიბისა და ცეტუქსიმაბისგან (შეფასებული 6-თვიანი გადარჩენა 71% და 65%, შესაბამისად).[261]

ტროპომიოზინის რეცეპტორ კინაზას ინჰიბიტორები ლაროტრექტინიბი და ენტექტინიბი დამტკიცებულია და რეკომენდებულია მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოს მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც ნეიროტროფიული ტიროზინის რეცეპტორების კინაზას (NTRK) გენის შერწყმა დადებითია, როდესაც არ არსებობს სხვა ეფექტური მკურნალობის ვარიანტები.[94][104]

სამი კვლევის ინტეგრირებული მონაცემებით გამოვლინდა ლაროტრექტინიბის არსებითი კლინიკური აქტივობა პაციენტებში, რომელთაც აქვთ კიბოს მრავალი განსხვავებული ტიპი, რომლებიც შეიცავს NTRK შერწყმას.[262] ერთი ექსპერტის მიმოხილვა იუწყება, რომ ლაროტრექტინიბი კარგად გადაიტანება 3-4 ხარისხის გვერდითი მოვლენების დაბალი სიხშირით და დოზის შემცირებით და შეწყვეტით გვერდითი მოვლენების გამო.[263]

ენტრექტინიბის სამი მიმდინარე ადრეული ფაზის ცდების ეფექტურობისა და უსაფრთხოების ანალიზით სავარაუდოა, რომ ენტრექტინიბი იწვევს გამძლე და კლინიკურად მნიშვნელოვან პასუხებს პაციენტებში NTRK შერწყმის დადებითი სოლიდური სიმსივნეებით და კარგად გადაიტანება.[264]

დოზა განისაზღვრება ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით.

პირველადი პარამეტრები

ირინოტეკანი

და

ფოლის მჟავა

და

ფტორურაცილი

ან

ირინოტეკანი

და

ფოლის მჟავა

და

ფტორურაცილი

--და--

ბევაციზუმაბი

იყოს

აფლიბერცეპტი

იყოს

რამუცირუმაბი

იყოს

ცეტუქსიმაბი

იყოს

პანიტუმუმაბი

ან

ცეტუქსიმაბი

ან

პანიტუმუმაბი

ან

ოქსალიპლატინი

და

ფოლის მჟავა

და

ფტორურაცილი

ან

ოქსალიპლატინი

და

ფოლის მჟავა

და

ფტორურაცილი

--და--

ბევაციზუმაბი

იყოს

ცეტუქსიმაბი

იყოს

პანიტუმუმაბი

ან

ოქსალიპლატინი

და

კაპეციტაბინი

ან

ოქსალიპლატინი

და

კაპეციტაბინი

--და--

ბევაციზუმაბი

იყოს

ცეტუქსიმაბი

იყოს

პანიტუმუმაბი

ან

პემბროლიზუმაბი

ან

ნივოლუმაბი

ან

ნივოლუმაბი

და

იპილიმუმაბი

ან

დოსტარლიმაბი

მეორეული ვარიანტები

რეგორაფენიბი

ან

ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი

ან

ენკორაფენიბი

--და--

ცეტუქსიმაბი

იყოს

პანიტუმუმაბი

ან

ლაროტრექტინიბი

ან

ენტრექტინიბი

განიხილე – სტენტირება

Back

განიხილე –

სტენტირება

მსხვილი ნაწლავის კიბო, ოპერირებადი

სტადია 1-3

1-ლი რიგის – ქირურგიული რეზექცია

Back

1-ლი რიგის –

ქირურგიული რეზექცია

1 სტადიის სიმსივნეებია T1-2, N0, M0; 2-3 სტადიის სიმსივნეებია T3-4, N0, M0 ნებისმიერი T, N1-2, M0.

მეტასტაზების გარეშე მიმდინარე დაავადების შემთხვევაში, მკურნალობის ძირითად მეთოდს კოლექტომია წარმოადგენს, რეგიონული ლიმფური კვანძების თანდართული რეზექციით.[80][197] კოლექტომიის მასშტაბი დამოკიდებულია მსხვილი ნაწლავის ამოკვეტილ რეგიონზე და სისხლძარღვოვან რკალზე, რომელიც ლიმფურ კვანძებს შეიცავს. ასევე უნდა მოხდეს თანმიმდევრულად ჩართული სტრუქტურების ამოკვეთა; ადჰეზიები არ უნდა გაიყოს, ვინაიდან ისინი შეიძლება შეიცავდეს ავთვისებიან უჯრედებს.[80] მინიმალური ინვაზიური ქირურგიული მიდგომა, ხელით დამხმარე ლაპაროსკოპიული ან რობოტული ქირურგიული ტექნიკის გამოყენებით, სასურველია არჩევითი კოლექტომიისთვის, სადაც არის ექსპერტიზა.[80] სულ მცირე 12 ლიმფური კვანძის რეზექცია არის საჭირო სტადიის ზუსტი განსაზღვრისთვის.[198][199] ნაწლავის სანათურის დამხშობი კიბოს შემთხვევაში შეიძლება დროებით ნაწლავის მიმართულების ცვლილება ან იშვიათად და მხოლოდ სპეციფიკურ პირობებში, ენდოსკოპური სტენტის ჩადგმა, მოგვიანებითი რეზექციით.

პლიუს – პოსტოპერაციული ქიმიოთერაპია

Back

პლიუს –

პოსტოპერაციული ქიმიოთერაპია

მე-3 სტადიის შემთხვევაში პაციენტებს უნდა შეეთავაზოთ ქიმიოთერაპია.[104][200][201] თუმცა, ადიუვანტური ქიმიოთერაპიის როლი დაავადების 2 სტადიის დროს გაურკვეველია.[200]

ქვეჯგუფის ანალიზით სავარაუდოა, რომ პაციენტებში პოტენციურად მაღალი რისკის 2A სტადიის დაავადებისას სარგებლიანია დამხმარე თერაპია, თუმცა უფრო მცირედ, ვიდრე მე-3 სტადიისას.[202]

კიბოს ეროვნული საყოველთაოქსელი (NCCN) და კლინიკური ონკოლოგიის ამერიკული საზოგადოება (ASCO) რეკომენდაციას უწევენ ადიუვანტური ქიმიოთერაპიის შეთავაზებას მსხვილი ნაწლავის კიბოს 2 სტადიის მაღალი რისკის პაციენტებში, რაც მოიცავს ს(მიკროსატელიტური არასტაბილურობის მაღალი დონის გამოკლებით [MSI-H ]) კიბო არაადეკვატურად არჩეული კვანძებით (<12 კვანძი), ცუდად დიფერენცირებული/არადიფერენცირებული ჰისტოლოგია, ლიმფური/სისხლძარღვთა ინვაზია, ნაწლავის ობსტრუქცია, პერინევრალური ინვაზია, ლოკალიზებული პერფორაცია, ≥10 სიმსივნის კვირტი ან ახლო, დაუდგენელი ან დადებითი საზღვრები.[104][201][203]

პაციენტებს მსხვილი ნაწლავის კიბოს 2B სტადიით (სიმსივნე, რომელიც აღწევს ვისცერალურ პერიტონეუმში) ან 2C სტადიის მსხვილი ნაწლავის კიბოს (სიმსივნე შემოჭრილი მიმდებარე ორგანოებში) ასევე უნდა შესთავაზონ დამხმარე ქიმიოთერაპია.[203] ადიუვანტური ქიმიოთერაპია არ არის რეკომენდებული მსხვილი ნაწლავის კიბოს 1 სტადიის ან მსხვილი ნაწლავის კიბოს 2A სტადიის მქონე პაციენტებისთვის მაღალი რისკის ნიშნების გარეშე.[104][203]

ოქსალიპლატინის დამატება დამხმარე ქიმიოთერაპიაში (ფტორურაცილი და ფოლინის მჟავა) აუმჯობესებს საერთო გადარჩენას 10 წლის განმავლობაში პაციენტებში, რომლებმაც გაიარეს რეზექცია სამკურნალო მიზნით მსხვილი ნაწლავის კიბოს 2 ან 3 სტადიისთვის.[204] ფტორურაცილისა და ფოლინის მჟავას პლუს ოქსალიპლატინის (FOLFOX) კომბინაცია რეკომენდირებულია როგორც დამხმარე თერაპია პაციენტებისთვის რეზექციის მაღალი რისკის 2 სტადიის ან 3 სტადიის, არამეტასტაზური მსხვილი ნაწლავის კიბოთი.[104] FOLFOX პირდაპირ არ შედარება CapeOX-თან (კაპეციტაბინი და ოქსალიპლატინი), მაგრამ მსხვილი ნაწლავის კიბოს მე-3 სტადიის მქონე პაციენტების რეტროსპექტული ჯგუფის მონაცემები მიუთითებს, რომ საერთო გადარჩენა არ განსხვავდება რეჟიმის მიხედვით.[205]

საკამათოა, სარგებლიანია თუ არა 70 წელზე მეტი ასაკის პაციენტებში მე-2 სტადიის დაავადებიის შემთხვევაში ქიმიოთერაპიაში ოქსალიპლატინის დამატება.[206] პაციენტებს მსხვილი ნაწლავის კიბოს მე-2 სტადიით, როდესაც ვლინდება MSI-H ან დეფექტური შეუსაბამო რეპარირება, აქვთ საერთო კარგი პროგნოზი და შეიძლება ჰქონდეთ არასასურველი საერთო გადარჩენა, თუ მკურნალობენ დამხმარე ქიმიოთერაპიით.[207] თუ პაციენტები MSI-H ან შეუსაბამობის აღდგენის დეფიციტური (dMMR) კიბოს და მაღალი რისკის ნიშნებით განაგრძობენ ადიუვანტურ ქიმიოთერაპიას ერთობლივი გადაწყვეტილების მიღების შემდეგ, რეკომენდებულია ოქსალიპლატინის შემცველი სქემები.[203]

იმ შემთხვევაში, როდესაც ნაჩვენებია ადიუვანტური თერაპია, რეკომენდებულია ქირურგიიდან 8 კვირაში დაიწყოს.[208] ერთი მეტა-ანალიზით გამოვლინდა, რომ დამხმარე ქიმიოთერაპიის 4 კვირით გადავადება დაკავშირებულია დაავადებისგან თავისუფალი პერიოდის და სიცოცხლის ხანგრძლივობის შემცირებასთან.[209]

NCCN და ASCO რეკომენდაციას უწევს დამხმარე ქიმიოთერაპიას მე-3 სტადიის მსხვილი ნაწლავის კიბოს მქონე პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ რეციდივის მაღალი რისკი (T4 და/ან N2) 6 თვის განმავლობაში FOLFOX-ის გამოყენების შემთხვევაში, ან 3-დან 6 თვემდე თუ იყენებენ CapeOX-ს. . მსხვილი ნაწლავის კიბოს მე-3 სტადიის მქონე პაციენტებისთვის, რომელთაც აქვთ რეციდივის დაბალი რისკი (T1, T2, ან T3 და N1); ან 6 თვიანი დამხმარე ქიმიოთერაპია ან უფრო მოკლე ხანგრძლივობა 3 თვე შეიძლება იყოს შემოთავაზებული არასასურველი მოვლენების პოტენციური შემცირების საფუძველზე და არ არის მნიშვნელოვანი განსხვავება დაავადებისგან თავისუფალ გადარჩენაში 3 თვიან რეჟიმთან შედარებით.[104][201]

მსხვილი ნაწლავის კიბოს მაღალი რისკის სტადიის 2A, 2B სტადიის ან 2C სტადიის მქონე პაციენტებს უნდა შესთავაზონ თერაპია 3-დან 6 თვემდე, მკურნალობის პოტენციური სარგებელი და ზიანის და მისი ხანგრძლივობის ინდივიდუალური განხილვის შემდეგ.[203]

დაავადების რეციდივის არარსებობის შემთხვევაში შემდგომ თერაპიას აშკარა როლი არ აქვს.

დოზა განისაზღვრება ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით.

პირველადი პარამეტრები

ფტორურაცილი

და

ფოლის მჟავა

და

ოქსალიპლატინი

ან

კაპეციტაბინი

და

ოქსალიპლატინი

მეოთხე სტადია

1-ლი რიგის – ქირურგიული რეზექცია პრეოპერაციული ქიმიოთერაპიის შემდეგ

Back

1-ლი რიგის –

ქირურგიული რეზექცია პრეოპერაციული ქიმიოთერაპიის შემდეგ

4 სტადიის სიმსივნე არის ნებისმიერი T, ნებისმიერი N, M1a, b, c.

კოლორექტული კიბოს დროს 15-25%-ში თავიდანვე ერთდროულად აღინიშნება მეტასტაზები ღვიძლში, ფილტვებსა და პერიტონიუმში.[178] ფილტვებსა და ღვიძლში არსებული სუფთა საზღვრების მქონე მეტასტაზების რეზექცია მნიშვნელოვნად ცვლის გამოსავალს. კოლორექტული კიბოს მეტასტაზების რეზექციის შემდეგ სიცოცხლის 5 წლიანი ხანგრძლივობის ალბათობა 30-40% შეადგენს, განსხვავებით 0%-ისაგან, თუ ქირურგიული ჩარევის გარეშე დარჩება პაციენტი.[179][180][181]

რეზექციის ხელმისაწვდომობის განმსაზღვრელი კრიტერიუმები თანდათან ვითარდება და უკვე აღარ არის დამოკიდებული მხოლოდ რაოდენობაზე, ზომაზე, რეზექციის საზღვრებსა და ღვიძლის დაზიანებების ადგილმდებარეობაზე, არამედ უფრო ასახავს სრული მიკროსკოპული უარყოფითი რეზექციის მიღწევის ალბათობას (R0), ღვიძლის ფუნქციის მინიმუმ 30%-ის და დამატებით სისხლძარღვოვანი და სანაღვლე დრენაჟის შენარჩუნებას.

განიხილე – ადგილობრივი აბლაციური პროცედურები

Back

განიხილე –

ადგილობრივი აბლაციური პროცედურები

პლიუს – პრეოპერაციული ქიმიოთერაპია

Back

პლიუს –

პრეოპერაციული ქიმიოთერაპია

პრეოპერაციული ქიმიოთერაპია მოიცავს FOLFOX (ოქსალიპლატინი, ფოლის მჟავა და ფლუროურაცილი), FOLFIRI (ირინოტეკანი, ფოლის მჟავა და ფლუროურაცილი) ან CapeOX (ოქსალიპლატინი და კაპეციტაბინი), ბევაციზუმაბთან ერთად ან მის გარეშე.[104]

დოზა განისაზღვრება ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით.

პირველადი პარამეტრები

ოქსალიპლატინი

და

ფოლის მჟავა

და

ფტორურაცილი

ან

ირინოტეკანი

და

ფოლის მჟავა

და

ფტორურაცილი

ან

ოქსალიპლატინი

და

კაპეციტაბინი

Back

განიხილე –

სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის ინჰიბიტორი ან ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის ინჰიბიტორი

ბევაციზუმაბი VEGF-A ინჰიბიტორია, რომელიც ანელებს დაავადების პროგრესირებას და/ან აუმჯობესებს ზოგად გადარჩენადობას ოქსალიპლატინისა და ირინოტეკანის შემცველ პირველი რიგის რეჟიმთან კომბინაციაში და შემდგომი მკურნალობისას, მათ შორის, როდესაც ბევაციზუმაბის გამოყენება პროგრესირების შემდეგაც გრძელდება.[222][223][224][225][226][227] თუმცა, ბევაციზუმაბი შეიძლება ზრდიდეს სისხლდენის რისკს.[224][226][230]

ფტორურაცილისა და ფოლინის მჟავას შემანარჩუნებელ თერაპიაში პანიტუმუმაბის დამატება მნიშვნელოვნად აუმჯობესებდა პროგრესირების გარეშე გადარჩენას მხოლოდ ფტორურაცილთან და ფოლინის მჟავასთან შედარებით RAS ველური ტიპის კოლორექტალური მეტასტაზური კიბოს მქონე პაციენტებში (ფტორურაცილით, ფოლინის მჟავით და ოქსალიპლატინით პლიუს პანიტუმით ინდუქციური თერაპიის შემდეგ).[238]

კვლევების უმეტესობა, მაგრამ არა ყველა, მხარს უჭერს შემანარჩუნებელი სტრატეგიის გამოყენებას (ფტორურაცილი/ფოლინის მჟავა ან კაპეციტაბინი და ბევაციზუმაბი) ფრონტალური თერაპიის 6-დან 8 ციკლის შემდეგ FOLFOX-ით ან CapeOX-ით ბევაციზუმაბით, ოქსალიპლატინის ხელახალი დამატებით. პროგრესის დრო.[240][241][242][243] რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მეტა-ანალიზები იუწყება, რომ მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოს მქონე პაციენტებში: ბევაციზუმაბზე დაფუძნებული შემანარჩუნებელი თერაპია და უწყვეტი ქიმიოთერაპია ერთნაირად ეფექტურია, მაგრამ პირველი ასოცირდება ნაკლებ ტოქსიკურობასთან; ბევაციზუმაბზე დაფუძნებული შემანარჩუნებელი თერაპია მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს პროგრესირების გარეშე გადარჩენას მხოლოდ დაკვირვებასთან შედარებით; ერლოტინიბის დამატება ბევაციზუმაბში, როგორც შემანარჩუნებელი თერაპია, მნიშვნელოვნად ზრდის საერთო გადარჩენას და პროგრესირების გარეშე გადარჩენას.[245][246]

დოზა განისაზღვრება ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით.

პირველადი პარამეტრები

ბევაციზუმაბი

მეორეული ვარიანტები

აფლიბერცეპტი

ან

რამუცირუმაბი

ან

ცეტუქსიმაბი

ან

პანიტუმუმაბი

1-ლი რიგის – ქირურგიული რეზექცია პრეოპერაციული იმუნოთერაპიის შემდეგ

Back

1-ლი რიგის –

ქირურგიული რეზექცია პრეოპერაციული იმუნოთერაპიის შემდეგ

4 სტადიის სიმსივნე არის ნებისმიერი T, ნებისმიერი N, M1a, b, c.

კოლორექტული კიბოს დროს 15-25%-ში თავიდანვე ერთდროულად აღინიშნება მეტასტაზები ღვიძლში, ფილტვებსა და პერიტონიუმში.[178] ფილტვებსა და ღვიძლში არსებული სუფთა საზღვრების მქონე მეტასტაზების რეზექცია მნიშვნელოვნად ცვლის გამოსავალს. კოლორექტული კიბოს მეტასტაზების რეზექციის შემდეგ სიცოცხლის 5 წლიანი ხანგრძლივობის ალბათობა 30-40% შეადგენს, განსხვავებით 0%-ისაგან, თუ ქირურგიული ჩარევის გარეშე დარჩება პაციენტი.[179][180][181]

განიხილე – ადგილობრივი აბლაციური პროცედურები

Back

განიხილე –

ადგილობრივი აბლაციური პროცედურები

პლიუს – პრეოპერაციული იმუნოთერაპია

Back

პლიუს –

პრეოპერაციული იმუნოთერაპია

პაციენტებმა მაღალი მიკროსატელიტური არასტაბილურობით/შემთხვევით აღდგენის დეფიციტური სიმსივნეებით შეიძლება მიიღონ პრეოპერაციული პემბროლიზუმაბი, ნივოლუმაბი, ნივოლუმაბი და იპილიმუმაბი, ან დოსტარლიმაბი.[104]

დოზა განისაზღვრება ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით.

პირველადი პარამეტრები

პემბროლიზუმაბი

ან

ნივოლუმაბი

ან

ნივოლუმაბი

და

პემბროლიზუმაბი

ან

დოსტარლიმაბი

1-ლი რიგის – დუყოვნებლივი ქირურგიული რეზექცია

Back

1-ლი რიგის –

დუყოვნებლივი ქირურგიული რეზექცია

მე-4 სტადიის სიმსივნე არის ნებისმიერი T, ნებისმიერი N, M1.

ნეოადიუვანტური მკურნალობის და შემდგომი რეზექციის ნაცვლად, დაუყოვნებლივი ოპერაცია შეიძლება უფრო გამართლებული მეთოდი იყოს დაბალი რისკის მქონე პაციენტებში (შესაფერისი ზოგადი მდგომარეობა, 4 ან ნაკლები დაზიანება, ცალმხრივი ან ორმხრივი ჩართულობა), რომელთაც აქვთ მსხვილი ნაწლავის და ღვიძლის ან ფილტვების მეტასტაზები.[268]

განიხილე – ადგილობრივი აბლაციური პროცედურები

Back

განიხილე –

ადგილობრივი აბლაციური პროცედურები

პლიუს – პოსტოპერაციული ქიმიოთერაპია

Back

პლიუს –

პოსტოპერაციული ქიმიოთერაპია

პოსტოპერაციული ქიმიოთერაპია, რომელიც შეიძლება მოიცავდეს ფლუროურაცილს, კაპეციტაბინს, FOLFOX-ს (ოქსალიპლატინი, ფოლის მჟავა და ფლუროურაცილი), FOLFIRI-ს (ირინოტეკანი ფოლის მჟავა და ფლუროურაცილი) ან CapeOX-ს (ოქსალიპლატინი და კაპეციტაბინი), უნდა გაგრძელდეს 4-6 თვის განმავლობაში.

დოზა განისაზღვრება ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით.

პირველადი პარამეტრები

ფოლის მჟავა

და

ფტორურაცილი

ან

კაპეციტაბინი

ან

ოქსალიპლატინი

და

ფოლის მჟავა

და

ფტორურაცილი

ან

ირინოტეკანი

და

ფოლის მჟავა

და

ფტორურაცილი

ან

ოქსალიპლატინი

და

კაპეციტაბინი

Back

განიხილე –

სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის ინჰიბიტორი ან ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის ინჰიბიტორი

ბევაციზუმაბი VEGF-A ინჰიბიტორია, რომელიც ანელებს დაავადების პროგრესირებას და/ან აუმჯობესებს ზოგად გადარჩენადობას ოქსალიპლატინისა და ირინოტეკანის შემცველ პირველი რიგის რეჟიმთან კომბინაციაში და შემდგომი მკურნალობისას, მათ შორის, როდესაც ბევაციზუმაბის გამოყენება პროგრესირების შემდეგაც გრძელდება.[222][223][224][225][226][227] თუმცა, ბევაციზუმაბი შეიძლება ზრდიდეს სისხლდენის რისკს.[224][226][230]

კვლევების უმეტესობა, მაგრამ არა ყველა, მხარს უჭერს შემანარჩუნებელი სტრატეგიის გამოყენებას (ფტორურაცილი/ფოლინის მჟავა ან კაპეციტაბინი და ბევაციზუმაბი) ფრონტალური თერაპიის 6-დან 8 ციკლის შემდეგ FOLFOX-ით ან CapeOX-ით ბევაციზუმაბით, ოქსალიპლატინის ხელახალი დამატებით. პროგრესის დრო.[240][241][242][243] რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მეტა-ანალიზები იუწყება, რომ მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოს მქონე პაციენტებში: ბევაციზუმაბზე დაფუძნებული შემანარჩუნებელი თერაპია და უწყვეტი ქიმიოთერაპია ერთნაირად ეფექტურია, მაგრამ პირველი ასოცირდება ნაკლებ ტოქსიკურობასთან; ბევაციზუმაბზე დაფუძნებული შემანარჩუნებელი თერაპია მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს პროგრესირების გარეშე გადარჩენას მხოლოდ დაკვირვებასთან შედარებით; ერლოტინიბის დამატება ბევაციზუმაბში, როგორც შემანარჩუნებელი თერაპია, მნიშვნელოვნად ზრდის საერთო გადარჩენას და პროგრესირების გარეშე გადარჩენას.[245][246]

დოზა განისაზღვრება ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით.

პირველადი პარამეტრები

ბევაციზუმაბი

მეორეული ვარიანტები

აფლიბერცეპტი

ან

რამუცირუმაბი

ან

ცეტუქსიმაბი

ან

პანიტუმუმაბი

მსხვილი ნაწლავის კიბო, ქირურგიული მკურნალობისათვის არასათანადო

ეტაპი 1-4

1-ლი რიგის – ქიმიოთერაპია

Back

1-ლი რიგის –

ქიმიოთერაპია

დოზა განისაზღვრება ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით.

პირველადი პარამეტრები

ოქსალიპლატინი

და

ფოლის მჟავა

და

ფტორურაცილი

ან

ირინოტეკანი

და

ფოლის მჟავა

და

ფტორურაცილი

ან

კაპეციტაბინი

და

ოქსალიპლატინი

მეორეული ვარიანტები

ფტორურაცილი

და

ფოლის მჟავა

და

ოქსალიპლატინი

და

ირინოტეკანი

Back

განიხილე –

სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის ინჰიბიტორი ან ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის ინჰიბიტორი

კვლევების უმეტესობა, მაგრამ არა ყველა, მხარს უჭერს შემანარჩუნებელი სტრატეგიის გამოყენებას (ფტორურაცილი/ფოლინის მჟავა ან კაპეციტაბინი და ბევაციზუმაბი) ფრონტალური თერაპიის 6-დან 8 ციკლის შემდეგ FOLFOX-ით ან CapeOX-ით ბევაციზუმაბით, ოქსალიპლატინის ხელახალი დამატებით. პროგრესის დრო.[240][241][242][243] რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მეტა-ანალიზები იუწყება, რომ მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოს მქონე პაციენტებში: ბევაციზუმაბზე დაფუძნებული შემანარჩუნებელი თერაპია და უწყვეტი ქიმიოთერაპია ერთნაირად ეფექტურია, მაგრამ პირველი ასოცირდება ნაკლებ ტოქსიკურობასთან; ბევაციზუმაბზე დაფუძნებული შემანარჩუნებელი თერაპია მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს პროგრესირების გარეშე გადარჩენას მხოლოდ დაკვირვებასთან შედარებით; ერლოტინიბის დამატება ბევაციზუმაბში, როგორც შემანარჩუნებელი თერაპია, მნიშვნელოვნად ზრდის საერთო გადარჩენას და პროგრესირების გარეშე გადარჩენას.[245][246]

დოზა განისაზღვრება ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით.

პირველადი პარამეტრები

ბევაციზუმაბი

მეორეული ვარიანტები

აფლიბერცეპტი

ან

რამუცირუმაბი

ან

ცეტუქსიმაბი

ან

პანიტუმუმაბი

განიხილე – სტენტირება

Back

განიხილე –

სტენტირება

სტენტირება შეიძლება ნაჩვენები იყოს სიგმური ნაწლავის ობსტრუქციული კიბოს შემთხვევაში.

1-ლი რიგის – იმუნოთერაპია

Back

1-ლი რიგის –

იმუნოთერაპია

იმუნური გამშვები პუნქტის ინჰიბიტორები ნივოლუმაბი (იპილიმუმაბით ან მის გარეშე), პემბროლიზუმაბი ან დოსტარლიმაბი შეიძლება გამოყენებულ იქნას არარეზექტირებადი ან მეტასტაზური MSI-H ან dMMR მსხვილი ნაწლავის კიბოს მქონე პაციენტებისთვის, რომლებსაც ადრე არ მიუღიათ მკურნალობა იმუნური გამშვები პუნქტის ინჰიბიტორით.[104]

Nivolumab, ან nivolumab და ipilimumab, ასევე დამტკიცებულია მეტასტაზური, MSI-H ან dMMR კოლორექტალური კიბოს პირველი რიგის თერაპიად.

დოსტარლიმაბი დამტკიცებულია FDA-ს მიერ dMMR მორეციდივე ან მოწინავე სოლიდური სიმსივნეებისთვის, რომლებიც პროგრესირებდნენ წინა მკურნალობაზე ან მის შემდეგ და რომელთაც არ აქვთ დამაკმაყოფილებელი ალტერნატიული მკურნალობის ვარიანტები.

დოზა განისაზღვრება ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით.

პირველადი პარამეტრები

პემბროლიზუმაბი

ან

ნივოლუმაბი

ან

ნივოლუმაბი

და

იპილიმუმაბი

ან

დოსტარლიმაბი

განიხილე – სტენტირება

Back

განიხილე –

სტენტირება

მე-2 რიგის – ალტერნატიული ქიმიოთერაპია/მიზნობრივი თერაპიის რეჟიმი

Back

მე-2 რიგის –

ალტერნატიული ქიმიოთერაპია/მიზნობრივი თერაპიის რეჟიმი

FOLFOX-ით ან CapeOX-ით მკურნალობისა და მიუხედავად, პროგრესირებადი დაავადების შემთხვევაში ხელმისაწვდომი მეთოდია FOLFIRI, ბევაციზუმაბთან, აფლიბერსეპტთან ან რამუცირუმაბთან კომბინაციაში ან მათ გარეშე. KRAS-ის და NRAS-ის გავრცელებული ფორმების შემთხვევაში კი ცეტუქსიმაბი ან პანიტუმუმაბი მარტო ან FOLFIRI-თან კომბინაციაში.[265][266][269][270] [ ] [ ] FOLFOX ან CapeOX ბევაციზუმაბთან კომბინაციაში ან მის გარეშე, შეიძლება გამოყენებულ იქნას პაციენტებში, რომელთაც თავდაპირველად FOLFIRI-ით ჩაუტარდათ მკურნალობა, განურჩევლად ბევაციზუმაბის პირველი რიგის თერაპიის დროს გამოყენების ანამნეზისა.

KRAS-ის ან NRAS-ის გენების გავრცელებული ფორმების მტარებელ პაციენტებში, FOLFOX-ის ან CapeOx-ის ცეტუქსიმაბთან ან პანიტუმუმაბთან კომბინაცია ან აღნიშული მედიკამენტების ცალკეული გამოყენება შესაძლებელია თავდაპირველად FOLFIRI-ის შემცველი მკურნალობის ანამნეზის მქონე პაციენტებში.[104]

რეგორაფენიბი არის ორალური მულტიკინაზას ინჰიბიტორი, ანტისისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის თვისებებით. თუ პაციენტის დაავადება პროგრესირებს ყველა სხვა რიგის თერაპიის ფონზე, რეგორაფენიბი, როგორც ცალკეული აგენტი, აუმჯობესებს გადარჩენადობას პლაცებოსთან შედარებით.[248][249][250] დიდი ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და ზრუნვის ბრწყინვალების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს რეგორაფენიბს მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოს მქონე მოზრდილების სამკურნალოდ, რომლებიც ადრე მკურნალობდნენ ფტორპირიმიდინზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიით, ანტი‑VEGF თერაპიით და ანტი‑EGFR თერაპიით, ან მათთვის, ვინც აღმოაჩინა ეს შეუფერებელი მკურნალობა.[251]

ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი პერორული კომბინაციური მედიკამენტია, რომელიც ტრიფლურიდინს - თიმიდინის შემცველი ნუკლეინის მჟავას ანალოგს და ტიპირაცილინს - თიმიდინ ფოსფორილაზას ინჰიბიტორს მოიცავს. პირველი წამლის ციტოტოქსიკურ კომპონენტს წარმოადგენს, მეორე კი ხელს უშლის ტრიფლურიდინის სწრაფ დაშლას. მე-3 რანდომიზირებულ, პლაცებო-კონტროლირებად კვლევაში, ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი ასოცირებული იყო საერთო გადარჩენის 1,6-თვიან გაუმჯობესებასთან იმ პაციენტებში, რომლებიც პროგრესირებდნენ სულ მცირე ორ ქიმიოთერაპიულ რეჟიმზე.[252] ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი დამტკიცებულია მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოს მქონე პაციენტებში, რომლებმაც მიიღეს ფტორპირიმიდინი, ოქსალიპლატინი, ირინოტეკანი, მინიმუმ ერთი სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის ინჰიბიტორი და ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის ინჰიბიტორი (თუ RAS ველური ტიპის).

პემბროლიზუმაბის მონოთერაპია დამტკიცებულია პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ მიკროსატელიტური არასტაბილურობის მაღალი (MSI-H) ან შეუსაბამობის აღდგენის დეფიციტი (dMMR) არარეზექტირებადი ან მეტასტაზური კოლორექტალური კიბო, რომლებმაც მიიღეს წინა ფტორპირიმიდინზე დაფუძნებული კომბინირებული თერაპია.[104]

დოზა განისაზღვრება ადგილობრივი პროტოკოლის საშუალებით.

პირველადი პარამეტრები

ირინოტეკანი

და

ფოლის მჟავა

და

ფტორურაცილი

ან

ირინოტეკანი

და

ფოლის მჟავა

და

ფტორურაცილი

--და--

ბევაციზუმაბი

იყოს

აფლიბერცეპტი

იყოს

რამუცირუმაბი

იყოს

ცეტუქსიმაბი

იყოს

პანიტუმუმაბი

ან

ცეტუქსიმაბი

ან

პანიტუმუმაბი

ან

ოქსალიპლატინი

და

ფოლის მჟავა

და

ფტორურაცილი

ან

ოქსალიპლატინი

და

ფოლის მჟავა

და

ფტორურაცილი

--და--

ბევაციზუმაბი

იყოს

ცეტუქსიმაბი

იყოს

პანიტუმუმაბი

ან

ოქსალიპლატინი

და

კაპეციტაბინი

ან

ოქსალიპლატინი

და

კაპეციტაბინი

--და--

ბევაციზუმაბი

იყოს

ცეტუქსიმაბი

იყოს

პანიტუმუმაბი

ან

პემბროლიზუმაბი

ან

ნივოლუმაბი

ან

ნივოლუმაბი

და

იპილიმუმაბი

ან

დოსტარლიმაბი

მეორეული ვარიანტები

რეგორაფენიბი

ან

ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი

ან

ენკორაფენიბი

--და--

ცეტუქსიმაბი

იყოს

პანიტუმუმაბი

ან

ლაროტრექტინიბი

ან

ენტრექტინიბი

განიხილე – სტენტირება

Back

განიხილე –

სტენტირება

აირჩიეთ პაციენტების ჯგუფი ჩვენი რეკომენდაციების სანახავად

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულაცია/შეყვანის გზა და დოზირება შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდების, წამლების ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით. იხილეთ გაფრთხილება

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას

კოლორექტული სიმსივნე

მკურნალობის ალგორითმი

ენდეთ მითითებებს

სწორი ნაწლავის კიბო, ოპერირებადი

ადგილობრივი რეზექცია ან რადიკალური ამოკვეთა

რადიკალური რეზექცია

პრეოპერაციული რადიოთერაპია ± ქიმიოთერაპია

რადიკალური რეზექცია

პრეოპერაციული ქიმიორადიოთერაპია

პირველადი პარამეტრები

პოსტოპერაციული ქიმიოთერაპია

პირველადი პარამეტრები

ტოტალური ნეოადიუვანტური თერაპია

ქირურგიული რეზექცია

ადგილობრივი აბლაციური პროცედურები

ქიმიოთერაპია ან იმუნოთერაპია ± სხივური თერაპია

პირველადი პარამეტრები

სწორი ნაწლავის კიბო, ქირურგიისთვის შეუფერებელი

ქიმიოთერაპია

პირველადი პარამეტრები

მეორეული ვარიანტები

სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის ინჰიბიტორი ან ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის ინჰიბიტორი

პირველადი პარამეტრები

მეორეული ვარიანტები

სტენტირება

იმუნოთერაპია

პირველადი პარამეტრები

სტენტირება

ალტერნატიული ქიმიოთერაპია/მიზნობრივი თერაპიის რეჟიმი

პირველადი პარამეტრები

მეორეული ვარიანტები

სტენტირება

მსხვილი ნაწლავის კიბო, ოპერირებადი

ქირურგიული რეზექცია

პოსტოპერაციული ქიმიოთერაპია

პირველადი პარამეტრები

ქირურგიული რეზექცია პრეოპერაციული ქიმიოთერაპიის შემდეგ

ადგილობრივი აბლაციური პროცედურები

პრეოპერაციული ქიმიოთერაპია

პირველადი პარამეტრები

სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის ინჰიბიტორი ან ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის ინჰიბიტორი

პირველადი პარამეტრები

მეორეული ვარიანტები

ქირურგიული რეზექცია პრეოპერაციული იმუნოთერაპიის შემდეგ

ადგილობრივი აბლაციური პროცედურები

პრეოპერაციული იმუნოთერაპია

პირველადი პარამეტრები

დუყოვნებლივი ქირურგიული რეზექცია

ადგილობრივი აბლაციური პროცედურები

პოსტოპერაციული ქიმიოთერაპია

პირველადი პარამეტრები

სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის ინჰიბიტორი ან ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის ინჰიბიტორი

პირველადი პარამეტრები

მეორეული ვარიანტები

მსხვილი ნაწლავის კიბო, ქირურგიული მკურნალობისათვის არასათანადო

ქიმიოთერაპია

პირველადი პარამეტრები

მეორეული ვარიანტები

სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის ინჰიბიტორი ან ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის ინჰიბიტორი

პირველადი პარამეტრები

მეორეული ვარიანტები

სტენტირება

იმუნოთერაპია

პირველადი პარამეტრები

სტენტირება

ალტერნატიული ქიმიოთერაპია/მიზნობრივი თერაპიის რეჟიმი

პირველადი პარამეტრები

მეორეული ვარიანტები

სტენტირება