Etiología
Las especies de Nocardia son organismos ubicuos del suelo que a menudo infectan a pacientes inmunocomprometidos.[15] La vía de ingreso principal es la aerosl, y los pulmones son los órganos afectados con más frecuencia. Dado que la especie de Nocardia no forma parte de la flora humana normal, los aislados obtenidos de tejido o de áreas normalmente estériles se deben evaluar minuciosamente.[7]
La nocardiosis se debe a microorganismos del género Nocardia, que incluye bacilos ácido-alcohol resistentes grampositivos, con más de 90 especies identificadas, 54 de las cuales han sido reportadas como clínicamente relevantes.[16][17] La nocardiosis pulmonar y la nocardiosis diseminada debido a que ambas aparecen principalmente en pacientes que presentan una inmunidad mediada por células deficiente, como los receptores de trasplante de órgano sólido y de trasplante de células madre hematopoyéticas, los pacientes que viven con VIH y los pacientes que toman corticosteroides o aquellos con neoplasias malignas.[18] Los pacientes que tienen enfermedades pulmonares estructurales, tales como la fibrosis quística o la bronquiectasia, también son más propensos a desarrollar infección por Nocardia, especialmente si reciben corticosteroides.[6]
La nocardiosis cutánea primaria se puede producir en pacientes inmunocompetentes con la inoculación directa del microorganismo. La mayoría de estos pacientes tienen una exposición particular a los factores de riesgo, como trabajar en áreas rurales o realizar actividades agrícolas.[8][11][12][13]
Fisiopatología
Las especies de nocardia se inhalan fácilmente con el polvo, especialmente en lugares secos. Después de la inhalación, las bacterias pueden colonizar los pulmones o producir una enfermedad respiratoria aguda, subaguda o crónica, según el estado inmunitario del paciente. La mayoría de los casos diseminados se producen por la propagación hematógena desde los pulmones. Los órganos afectados con mayor frecuencia son el sistema nervioso central (SNC) y la piel, pero casi todos los órganos pueden estar implicados. Con escasa frecuencia, la diseminación se puede producir por la continuidad de una parte del cuerpo a otra adyacente.[8] Tanto los pacientes inmunocompetentes como los inmunocomprometidos pueden presentar nocardiosis del SNC, incluso si la afectación primaria no es evidente.[19]
En los pacientes con nocardiosis cutánea primaria, la infección se produce después de la inoculación directa en la piel. Allí, la infección puede evolucionar como una infección superficial, o puede avanzar en profundidad y afectar los tejidos subcutáneos. Se puede producir afectación linfática de ganglios y vasos linfáticos, así como también una forma linfagítica nodular. La infección se puede propagar aun más profundamente en los tejidos de la piel y evolucionar después de meses o años como un micetoma (actinomicetoma).[8][11][12][13] No se dispone de evidencia definitiva sobre la transmisión de la infección por Nocardia de una persona a otra.[20]
Clasificación
Categorías clínicas
No se encuentra disponible ninguna clasificación de la enfermedad aceptada a nivel internacional. Las categorías clínicas comúnmente aceptadas son las siguientes:
Nocardiosis pulmonar
Causada por varias especies de nocardia. Presenta neumonía aguda, subaguda o crónica con diferentes patrones radiológicos (proceso de llenado alveolar, cavidades, empiema o abscesos). Puede producirse en pacientes con enfermedad pulmonar estructural.
Nocardiosis cutánea
En la mayoría de los casos, producida por N brasiliensis. Los pacientes inmunocompetentes con inoculación traumática pueden desarrollar enfermedad cutánea superficial (nocardiosis cutánea primaria), enfermedad linfocutánea (nocardiosis esporotricoidea) o micetomas (actinomicetomas).
Nocardiosis diseminada
Causada por varias especies de nocardia. En la mayoría de los casos, la diseminación se produce desde los pulmones y, con mayor frecuencia, afecta al sistema nervioso central, a la piel y a los tejidos blandos. Esto se observa típicamente en pacientes inmunocomprometidos (p. ej., receptores de trasplante de órgano y pacientes con SIDA).
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