Enfermedad isquémica intestinal
- Descripción general
- Teoría
- Diagnóstico
- Manejo
- Seguimiento
- Recursos
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
evidencia de infarto, perforación o peritonitis
medidas de soporte y reanimación
Entre las medidas iniciales se incluyen la oxigenoterapia con mascarilla, corrección de la hipotensión con fluidos y soporte inotrópico si es necesario, indicación de mantener dieta absoluta ("nada por boca"), inserción de una sonda nasogástrica para la descompresión y corrección de posibles arritmias cardíacas y alteraciones metabólicas.[11]Bala M, Catena F, Kashuk J, et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2022 Oct 19;17(1):54. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9580452 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36261857?tool=bestpractice.com
Consulte a un especialista para que le oriente sobre los regímenes de inotrópicos adecuados. La selección de los fármacos vasoactivos adecuados solo debe realizarse bajo la supervisión de medicina intensiva y puede variar según el tipo de shock, la preferencia del médico y las guías de práctica clínica de la práctica local. Se recomienda llevar a cabo una monitorización continua del ritmo cardíaco durante la infusión de inotrópicos.
La monitorización debe ser la adecuada para el estado clínico del paciente y puede incluir monitorización invasiva.
antibióticos empíricos
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Dado que la translocación bacteriana puede ser importante debido a la pérdida de la barrera mucosa normal del intestino, se deben administrar antibióticos con buena cobertura frente a infecciones entéricas (p. ej., cefalosporina de tercera generación o fluoroquinolona más metronidazol) a todos los pacientes.[11]Bala M, Catena F, Kashuk J, et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2022 Oct 19;17(1):54. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9580452 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36261857?tool=bestpractice.com
Los antibióticos deben prescribirse de acuerdo con las guías de práctica clínica antimicrobianas locales dirigidas contra las sensibilidades locales.
Tenga en cuenta que las fluoroquinolonas se han asociado a efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles, como la tendinitis, la ruptura de tendones, la artralgia, las neuropatías y otros efectos sobre el sistema musculoesquelético o nervioso.[47]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. March 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products También se han emitido advertencias sobre el mayor riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos sobre la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[48]US Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. July 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side [49]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. December 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics
Opciones primarias
ceftriaxona: 1 g por vía intravenosa cada 24 horas
o
levofloxacino: 500 mg por vía intravenosa cada 24 horas
--Y--
metronidazol: 500 mg por vía intravenosa cada 8 horas
laparotomía o laparoscopia exploratoria
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La presencia de infarto, perforación o peritonitis justifica una laparotomía o laparoscopia exploratoria urgente. La naturaleza exacta de los procedimientos posteriores dependerá de las investigaciones preoperatorias y los hallazgos intraoperatorios.
revascularización quirúrgica o terapia endovascular ± resección intestinal
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Responsable de, aproximadamente, el 50% de los eventos de isquemia mesentérica aguda. Los émbolos se suelen originar en el corazón y se alojan en puntos de estrechamiento anatómico habituales, generalmente distales con respecto al origen de una rama principal.
Un émbolo en la arteria mesentérica superior (AMS) provoca vasoconstricción grave de las ramas obstruidas y no obstruidas de la arteria mesentérica superior (AMS). Si no se corrige con prontitud, esta vasoconstricción puede hacerse irreversible y perdurar tras la retirada del émbolo.
El American College of Radiology recomienda la revascularización quirúrgica para la mayoría de los pacientes, utilizándose la revascularización endovascular como complemento de la cirugía en los pacientes que están clínicamente inestables y necesitan una intervención urgente.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative Sin embargo, si está disponible y el estado clínico del paciente lo permite, puede considerarse el tratamiento endovascular como opción de primera línea.[11]Bala M, Catena F, Kashuk J, et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2022 Oct 19;17(1):54. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9580452 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36261857?tool=bestpractice.com [12]Björck M, Koelemay M, Acosta S, et al. Editor's choice - management of the diseases of mesenteric arteries and veins: clinical practice guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Apr;53(4):460-510. https://www.ejves.com/article/S1078-5884(17)30058-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28359440?tool=bestpractice.com [24]Tilsed JV, Casamassima A, Kurihara H, et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Apr;42(2):253-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4830881 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26820988?tool=bestpractice.com
Cualquier intestino infartado debe ser resecado.
La trombólisis transcatéter puede ser una opción para los pacientes en los que el coágulo residual permanece en el lecho arterial tras la embolectomía.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative El riesgo de sangrado debe ser valorado cuidadosamente.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative
anticoagulación postoperatoria
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El momento de la anticoagulación postoperatoria es controvertido, aunque en general se reconoce que es beneficioso.
Algunas autoridades recomiendan un retraso de 48 horas debido al riesgo de sangrado intraluminal del intestino dañado, mientras que otras abogan por la anticoagulación inmediata. Otro método sugiere la anticoagulación inmediata en ausencia de infarto, pero retrasarla en presencia de infarto intestinal. Faltan datos de buena calidad que respalden cualquiera de estos métodos.[32]Burns BJ, Brandt LJ. Intestinal ischemia. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1127-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14696300?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
heparina: consulte el protocolo local para verificar la posología
terapia endovascular ± endarterectomía o bypass ± resección intestinal
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La ausencia de colaterales en una angiografía sugiere que se produjo una trombosis aguda en la arteria mesentérica superior (AMS) que precisa de intervención inmediata.
El tratamiento endovascular está emergiendo como la terapia de primera línea para la isquemia mesentérica trombótica.[51]El Farargy M, Abdel Hadi A, Abou Eisha M, et al. Systematic review and meta-analysis of endovascular treatment for acute mesenteric ischaemia. Vascular. 2017 Aug;25(4):430-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28121281?tool=bestpractice.com [52]Zhao Y, Yin H, Yao C, et al. Management of acute mesenteric ischemia: a critical review and treatment algorithm. Vasc Endovascular Surg. 2016 Apr;50(3):183-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27036673?tool=bestpractice.com [53]Salsano G, Salsano A, Sportelli E, et al. What is the best revascularization strategy for acute occlusive arterial mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018 Jan;41(1):27-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28752257?tool=bestpractice.com Las opciones incluyen angioplastia ± colocación de stents, trombectomía por aspiración o instilación local de fármacos.
Los procedimientos quirúrgicos que pueden utilizarse en estas circunstancias son la trombectomía, el bypass con injerto anterógrado y retrógrado, la reimplantación aórtica de la arteria mesentérica superior y la endarterectomía mesentérica transarterial y transaórtica.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative
anticoagulación postoperatoria
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El momento de la anticoagulación postoperatoria es controvertido, aunque en general se reconoce que es beneficioso.
Algunas autoridades recomiendan un retraso de 48 horas debido al riesgo de sangrado intraluminal del intestino dañado, mientras que otras abogan por la anticoagulación inmediata. Otro método sugiere la anticoagulación inmediata en ausencia de infarto, pero retrasarla en presencia de infarto intestinal. Faltan datos de buena calidad que respalden cualquiera de estos métodos.[32]Burns BJ, Brandt LJ. Intestinal ischemia. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1127-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14696300?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
heparina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación
corrección de causa médica subyacente ± infusión de papaverina ± resección del intestino
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Es responsable del 20% al 30% de los casos de isquemia mesentérica aguda y se debe a una vasoconstricción mesentérica tras la hipoperfusión del intestino.
La hipoperfusión se puede ver precipitada por insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia cardíaca, shock o grandes cambios de volumen, como ocurre durante la hemodiálisis.
La corrección de cualquier causa médica subyacente de hipoperfusión (p. ej., insuficiencia cardíaca) es de suma importancia para restaurar la perfusión.
Se puede valorar el tratamiento endovascular con angiografía mesentérica selectiva e infusión intraarterial de vasodilatadores como la papaverina. En la práctica puede administrarse papaverina si al repetir la angiografía se demuestra evidencia de vasoespasmo.
Cuando la laparotomía es necesaria, se debe preservar el intestino de viabilidad dudosa, a menos que la necrosis sea clara; el intestino viable límite suele responder a la papaverina y, mediante el uso de reexploraciones frecuentes, la resección intestinal se puede mantener al mínimo.
Opciones primarias
papaverina: 30-60 mg/hora en infusión intraarterial durante 24 horas, seguida de evaluación angiográfica; la infusión se puede reiniciar durante periodos adicionales de 24 horas, seguidos de la repetición de angiografías hasta la resolución de la vasoconstricción y de los signos y síntomas clínicos; las infusiones se han llegado a mantener durante hasta 5 días
fármacos vasodilatadores
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En la práctica, puede valorarse la administración de alprostadilo (prostaglandina E1). El American College of Radiology recomienda el alprostadil en pacientes sin evidencia de signos peritoneales.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative Sin embargo, en la práctica también se utiliza para aquellos con evidencia de infarto, perforación o peritonitis.
Las evidencias del uso del alprostadil son limitadas.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative Sin embargo, un gran estudio retrospectivo mostró una mejora significativa en la función de los órganos tras 24 horas de tratamiento, aunque no se observó ningún beneficio en la supervivencia global.[86]Stahl K, Busch M, Maschke SK, et al. A retrospective analysis of nonocclusive mesenteric ischemia in medical and surgical ICU patients: clinical data on demography, clinical signs, and survival. J Intensive Care Med. 2020 Nov;35(11):1162-72. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7536530 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30909787?tool=bestpractice.com
Otros fármacos vasodilatadores a tener en cuenta en el tratamiento de la isquemia mesentérica no oclusiva son el trinitrato de glicerilo.[56]Sommer CM, Radeleff BA. A novel approach for percutaneous treatment of massive nonocclusive mesenteric ischemia: tolazoline and glycerol trinitrate as effective local vasodilators. Catheter Cardiovasc Interv. 2009 Feb 1;73(2):152-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19156878?tool=bestpractice.com [57]Huwer H, Winning J, Straub U, et al. Clinically diagnosed nonocclusive mesenteric ischemia after cardiopulmonary bypass: retrospective study. Vascular. 2004 Mar;12(2):114-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15248641?tool=bestpractice.com [58]Stahl K, Rittgerodt N, Busch M, et al. Nonocclusive mesenteric ischemia and interventional local vasodilatory therapy: a meta-analysis and systematic review of the literature. J Intensive Care Med. 2020 Feb;35(2):128-39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31645176?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
alprostadil: consulte al especialista para que le oriente sobre la posología intraarterial
Opciones secundarias
trinitrato de glicerilo: consulte al especialista para que le oriente sobre la posología intraarterial
anticoagulación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La anticoagulación es la opción de tratamiento de primera línea para la isquemia mesentérica venosa cuando la afección clínica lo permite. Esto puede tener éxito hasta en un 95% de los casos. En pacientes que reciben heparina, la tasa de recurrencia disminuye del 25% al 13% y la mortalidad se reduce del 50% al 13%.[32]Burns BJ, Brandt LJ. Intestinal ischemia. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1127-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14696300?tool=bestpractice.com Una vez que los pacientes se encuentran estables y pueden tolerar medicamentos orales, se les puede pasar a la warfarina, que se deberá administrar durante 3 a 6 meses.
Opciones primarias
heparina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación
O
warfarina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación
manejo endovascular
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Los pacientes que no responden al manejo conservador con anticoagulación (tan sólo el 5%) pueden ser considerados para la cirugía endovascular si son clínicamente adecuado. Estas opciones están surgiendo con el avance de la cirugía endovascular y la mayoría de las evidencias se basan en series de casos. Las opciones incluyen trombólisis, derivación portosistémica intrahepática transyugular y trombectomía.[11]Bala M, Catena F, Kashuk J, et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2022 Oct 19;17(1):54. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9580452 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36261857?tool=bestpractice.com [12]Björck M, Koelemay M, Acosta S, et al. Editor's choice - management of the diseases of mesenteric arteries and veins: clinical practice guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Apr;53(4):460-510. https://www.ejves.com/article/S1078-5884(17)30058-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28359440?tool=bestpractice.com [24]Tilsed JV, Casamassima A, Kurihara H, et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Apr;42(2):253-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4830881 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26820988?tool=bestpractice.com
colectomía subtotal o total
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Generalmente, estos pacientes tienen apariencia tóxica y no responden al tratamiento médico.
La isquemia y la necrosis del colon derecho pueden ser tratadas mediante hemicolectomía derecha con anastomosis primaria, siempre y cuando los extremos ileales y colónicos restantes estén adecuadamente perfundidos. Si existe perforación y peritonitis, la resección con ileostomía terminal y una fístula mucocutánea colónica podrían estar indicadas.
La afectación colónica en el lado izquierdo puede requerir un estoma proximal y una fístula mucosa distal o procedimiento de Hartmann.
Si la mayor parte del colon es isquémica, se indica la colectomía subtotal con ileostomía terminal.
Según los hallazgos de la cirugía inicial, puede estar indicada una operación de revisión en un plazo de 12 a 24 horas para reevaluar la viabilidad intestinal.
sin evidencia de infarto, perforación o peritonitis
medidas de soporte
Las medidas generales deben incluir reposo intestinal, descompresión mediante sonda nasogástrica, indicación de no administrar nada por boca (NPB), fluidoterapia intravenosa, oxigenoterapia, corrección de hipotensión, insuficiencia cardíaca y arritmias.[11]Bala M, Catena F, Kashuk J, et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2022 Oct 19;17(1):54. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9580452 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36261857?tool=bestpractice.com
Se necesita una reevaluación diligente y repetida de las constantes vitales, exploración física y valores de laboratorio para detectar un posible fracaso del manejo no quirúrgico que pueda exigir una intervención quirúrgica. Estos pacientes requieren una observación estrecha y la cirugía está indicada si se desarrollan signos de peritonitis (p. ej., abdomen rígido y distendido, rigidez y rebote, pérdida de ruidos intestinales).
antibióticos empíricos
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
A los pacientes con isquemia colónica se les administra de forma rutinaria antibioticoterapia con buena cobertura frente a infecciones entéricas a fin de proteger frente a la translocación bacteriana, aunque falta evidencia de buena calidad sobre sus ventajas. La práctica se basa en varios estudios antiguos y la teórica protección que ofrece frente a la translocación bacteriana que se produce con la pérdida de la integridad de la mucosa.[11]Bala M, Catena F, Kashuk J, et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2022 Oct 19;17(1):54. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9580452 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36261857?tool=bestpractice.com
Los antibióticos deben prescribirse de acuerdo con las guías de práctica clínica antimicrobianas locales dirigidas contra las sensibilidades locales.
Opciones primarias
ceftriaxona: 1 g por vía intravenosa cada 24 horas
o
levofloxacino: 500 mg por vía intravenosa cada 24 horas
--Y--
metronidazol: 500 mg por vía intravenosa cada 8 horas
terapia endovascular ± embolectomía abierta ± resección intestinal
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Responsable de, aproximadamente, el 50% de los eventos de isquemia mesentérica aguda. Los émbolos se suelen originar en el corazón y se alojan en puntos de estrechamiento anatómico habituales, generalmente distales con respecto al origen de una rama principal.
Si está disponible y el estado clínico del paciente lo permite, debe considerarse el tratamiento endovascular como la opción de primera línea.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative La intervención endovascular incluye la embolectomía por aspiración y la trombólisis transcatéter; la elección de la intervención se guía por la preferencia local.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative La trombólisis transcatéter puede utilizarse en lugar o además de la embolectomía por aspiración.[12]Björck M, Koelemay M, Acosta S, et al. Editor's choice - management of the diseases of mesenteric arteries and veins: clinical practice guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Apr;53(4):460-510. https://www.ejves.com/article/S1078-5884(17)30058-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28359440?tool=bestpractice.com [17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative [62]Freitas B, Bausback Y, Schuster J, et al. Thrombectomy devices in the treatment of acute mesenteric ischemia: initial single-center experience. Ann Vasc Surg. 2018 Aug;51:124-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29455017?tool=bestpractice.com [63]Björnsson S, Björck M, Block T, et al. Thrombolysis for acute occlusion of the superior mesenteric artery. J Vasc Surg. 2011 Dec;54(6):1734-42. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(11)01673-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21889287?tool=bestpractice.com [64]Yanar F, Agcaoglu O, Sarici IS, et al. Local thrombolytic therapy in acute mesenteric ischemia. World J Emerg Surg. 2013 Feb 9;8(1):8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3626770 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23394456?tool=bestpractice.com
Si la intervención endovascular no tiene éxito, los pacientes deben someterse a una embolectomía quirúrgica.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative Las indicaciones de que la intervención endovascular no ha tenido éxito incluyen la no demonstración de la lisis del émbolo en 4 horas y la evidencia de avance de la isquemia.
Cualquier intestino infartado debe ser resecado.
anticoagulación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Debe administrarse anticoagulación sistémica para evitar la propagación del coágulo.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative
Opciones primarias
heparina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación
terapia endovascular ± endarterectomía o bypass ± resección intestinal
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El tratamiento endovascular es el tratamiento de primera línea para la isquemia mesentérica trombótica crónica, que puede incluir la trombólisis, la angioplastia o la colocación de un stent.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative Si los pacientes no son aptos para la intervención endovascular, la cirugía puede ser una opción si el paciente se ajusta lo suficiente. Los procedimientos quirúrgicos que pueden utilizarse en estas circunstancias incluyen el bypass con injerto anterógrado y retrógrado, la reimplantación aórtica de la arteria mesentérica superior y la endarterectomía mesentérica transarterial y transaórtica, pero generalmente se han sustituido por el tratamiento endovascular.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative
anticoagulación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Por lo general, los pacientes serán anticoagulados con una infusión intravenosa de heparina una vez establecido el diagnóstico de trombosis de la AMS.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative Se recomienda una infusión de heparina titulada en función de la prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (TTP) hasta 1.5 a 2.5 veces los niveles normales del TTP.
Opciones primarias
heparina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación
corrección de la causa médica subyacente + infusión de papaverina + observación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Es responsable del 20% al 30% de los casos de isquemia mesentérica aguda y se debe a una vasoconstricción mesentérica tras la hipoperfusión del intestino.
La hipoperfusión se puede ver precipitada por insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia cardíaca, shock o grandes cambios de volumen, como ocurre durante la hemodiálisis.
Después de la corrección de la afección médica subyacente, la terapia endovascular es la opción de primera línea con angiografía mesentérica selectiva e infusión intrarterial de vasodilatadores como la papaverina.[61]Winzer R, Fedders D, Backes M, et al. Local intra-arterial vasodilator infusion in non-occlusive mesenteric ischemia significantly increases survival rate. Cardiovasc Intervent Radiol. 2020 Aug;43(8):1148-55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8275548 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32444922?tool=bestpractice.com
La infusión de papaverina se debe continuar hasta que deje de haber evidencia clínica o angiográfica de vasoconstricción persistente.
Opciones primarias
papaverina: 30-60 mg/hora en infusión intraarterial durante 24 horas, seguida de evaluación angiográfica; la infusión se puede reiniciar durante periodos adicionales de 24 horas, seguidos de la repetición de angiografías hasta la resolución de la vasoconstricción y de los signos y síntomas clínicos; las infusiones se han llegado a mantener durante hasta 5 días
fármacos vasodilatadores
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En la práctica, puede valorarse la administración de alprostadilo (prostaglandina E1). El American College of Radiology recomienda el alprostadil en pacientes sin evidencia de signos peritoneales.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative
Las evidencias del uso del alprostadil son limitadas.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative Sin embargo, un gran estudio retrospectivo mostró una mejora significativa en la función de los órganos tras 24 horas de tratamiento, aunque no se observó ningún beneficio en la supervivencia global.[86]Stahl K, Busch M, Maschke SK, et al. A retrospective analysis of nonocclusive mesenteric ischemia in medical and surgical ICU patients: clinical data on demography, clinical signs, and survival. J Intensive Care Med. 2020 Nov;35(11):1162-72. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7536530 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30909787?tool=bestpractice.com
Otros fármacos vasodilatadores a tener en cuenta en el tratamiento de la isquemia mesentérica no oclusiva son el trinitrato de glicerilo.[56]Sommer CM, Radeleff BA. A novel approach for percutaneous treatment of massive nonocclusive mesenteric ischemia: tolazoline and glycerol trinitrate as effective local vasodilators. Catheter Cardiovasc Interv. 2009 Feb 1;73(2):152-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19156878?tool=bestpractice.com [57]Huwer H, Winning J, Straub U, et al. Clinically diagnosed nonocclusive mesenteric ischemia after cardiopulmonary bypass: retrospective study. Vascular. 2004 Mar;12(2):114-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15248641?tool=bestpractice.com [58]Stahl K, Rittgerodt N, Busch M, et al. Nonocclusive mesenteric ischemia and interventional local vasodilatory therapy: a meta-analysis and systematic review of the literature. J Intensive Care Med. 2020 Feb;35(2):128-39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31645176?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
alprostadil: consulte al especialista para que le oriente sobre la posología intraarterial
Opciones secundarias
trinitrato de glicerilo: consulte al especialista para que le oriente sobre la posología intraarterial
anticoagulación + observación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La anticoagulación sistémica es la opción de tratamiento de primera línea en la isquemia venosa mesentérica cuando la situación clínica lo permite.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative Esto puede tener éxito hasta en un 95% de los casos. Estos pacientes requieren una observación clínica estrecha y la cirugía está indicada si se desarrollan signos de peritonitis.
En pacientes que reciben heparina, la tasa de recurrencia disminuye del 25% al 13% y la mortalidad se reduce del 50% al 13%.[32]Burns BJ, Brandt LJ. Intestinal ischemia. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1127-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14696300?tool=bestpractice.com Una vez que los pacientes se encuentran estables y pueden tolerar medicamentos orales, se les puede pasar a la warfarina, que se deberá administrar durante 3 a 6 meses.
Si el paciente permanece estable y libre de síntomas, se le puede cambiar a warfarina durante 3 a 6 meses.
Si se encuentra incidentalmente un trombo de la vena mesentérica en un paciente asintomático que se somete a una tomografía computarizada por otro motivo que no sea dolor abdominal, se recomienda un ciclo de warfarina de 3 a 6 meses, o una duración más prolongada si puede identificarse un estado hipercoagulable predisponente o una trombosis venosa profunda concomitante.[60]Acosta S, Salim S. Management of acute mesenteric venous thrombosis: a systematic review of contemporary studies. Scand J Surg. 2021 Jun;110(2):123-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8258716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33118463?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
heparina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación
O
warfarina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación
manejo endovascular
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Si la anticoagulación no tiene éxito, puede considerarse el tratamiento trombolítico indirecto mediante una infusión en la arteria mesentérica superior.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative
Si el paciente presenta características de alto riesgo, como una alta carga trombótica o ascitis, o si otros tratamientos no han tenido éxito, puede considerarse la opción de trombólisis dirigida por catéter con o sin trombólisis mecánica (administrada mediante acceso transhepático o transyugular).[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative
La trombólisis puede utilizarse en combinación con la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) si el paciente presenta una trombosis aguda de la vena porta.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative Sin embargo, las recomendaciones sobre la TIPS son escasas.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative La TIPS también puede valorarse si se demuestra un flujo portomesentérico anterógrado en el venograma intraprocedimiento.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative
tratamiento con corticosteroides
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Si se detecta vasculitis como factor contribuyente de la isquemia (p. ej., por engrosamiento de los vasos sanguíneos en la exploración por tomografía computarizada [TC], la presencia de otros síntomas vasculíticos y marcadores serológicos o un diagnóstico previo), cabe considerar recurrir a tratamiento con corticosteroides tras la operación.
Opciones primarias
metilprednisolona: 40-500 mg/día por vía intravenosa administrados en 1 a 4 tomas fraccionadas
isquemia mesentérica crónica
revascularización endovascular
Si la enfermedad mesentérica crónica se debe a una enfermedad aterosclerótica, la revascularización endovascular es el principal tratamiento de elección.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative La revascularización endovascular ha sustituido en gran medida a la revascularización quirúrgica abierta en pacientes con isquemia mesentérica crónica, debido al menor riesgo perioperatorio, especialmente en pacientes con desnutrición grave.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative [65]Altintas Ü, Lawaetz M, de la Motte L, et al. Endovascular treatment of chronic and acute on chronic mesenteric ischaemia: results from a national cohort of 245 cases. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 Apr;61(4):603-11. https://www.ejves.com/article/S1078-5884(21)00046-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33589326?tool=bestpractice.com [66]Huber TS, Björck M, Chandra A, et al. Chronic mesenteric ischemia: clinical practice guidelines from the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2021 Jan;73(1s):87S-115S. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(20)32286-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33171195?tool=bestpractice.com [67]Lima FV, Kolte D, Kennedy KF, et al. Endovascular versus surgical revascularization for chronic mesenteric ischemia: insights from the national inpatient sample database. JACC Cardiovasc Interv. 2017 Dec 11;10(23):2440-7. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936879817320253 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29217008?tool=bestpractice.com [68]Pecoraro F, Rancic Z, Lachat M, et al. Chronic mesenteric ischemia: critical review and guidelines for management. Ann Vasc Surg. 2013 Jan;27(1):113-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23088809?tool=bestpractice.com Sin embargo, el tratamiento endovascular se asocia a un mayor riesgo de complicaciones vasculares periféricas, reestenosis, síntomas recurrentes y necesidad de intervenciones adicionales.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative
revascularización quirúrgica
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Puede considerarse la revascularización quirúrgica (p. ej., mediante endarterectomía), pero en general se prefiere el tratamiento endovascular para el manejo inicial.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative
anticoagulación sistémica
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La anticoagulación sistémica puede ser adecuada en algunos pacientes, aunque hay escasa evidencia al respecto.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative [66]Huber TS, Björck M, Chandra A, et al. Chronic mesenteric ischemia: clinical practice guidelines from the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2021 Jan;73(1s):87S-115S. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(20)32286-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33171195?tool=bestpractice.com En la práctica, puede utilizarse si no es posible la revascularización endovascular o quirúrgica.
Opciones primarias
heparina: véase el protocolo local para consultar las pautas de dosificación
Liberación quirúrgica del ligamento arcuato medio (LAM)
Si la isquemia mesentérica crónica se debe al síndrome de compresión del tronco celíaco (compresión externa del tronco celíaco proximal por el LAM), suele tratarse inicialmente con la liberación quirúrgica del LAM.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative
colocación endovascular del stent o bypass quirúrgico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Puede ser necesaria una intervención adicional con la colocación de un stent endovascular o un bypass quirúrgico para la reconstrucción de la arteria celíaca tras la liberación quirúrgica del ligamento arcuato medio; es necesario un enfoque multidisciplinar.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative
medidas de soporte
Si la isquemia mesentérica crónica se debe al síndrome de compresión del tronco celíaco (compresión externa de la arteria celíaca proximal por el ligamento arcuato medio), se puede tratar a algunos pacientes únicamente con medidas de soporte (en lugar de la liberación quirúrgica del ligamento arcuato medio), que incluyen asesoramiento, analgesia y modificaciones dietéticas.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative En particular, un estudio retrospectivo demostró que los pacientes con red de colateralidad mesentérica en la angiografía mesentérica presentaban menos probabilidades de beneficiarse de la liberación quirúrgica que aquellos sin red de colateralidad mesentérica.[69]van Petersen AS, Kolkman JJ, Gerrits DG, et al. Clinical significance of mesenteric arterial collateral circulation in patients with celiac artery compression syndrome. J Vasc Surg. 2017 May;65(5):1366-74. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(17)30024-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28259570?tool=bestpractice.com
isquemia colónica no aguda
colectomía segmentaria
Los pacientes que presenten un episodio agudo de isquemia colónica que evolucione a un patrón de colitis segmentaria con síntomas que persistan >2 semanas o que desarrollen una colonopatía con pérdida de proteínas obtienen generalmente los mejores resultados tras colectomía segmentaria.[7]Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, et al. ACG clinical guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am J Gastroenterol. 2015 Jan;110(1):18-44. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2015/01000/ACG_Clinical_Guideline__Epidemiology,_Risk.8.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25559486?tool=bestpractice.com
colectomía segmentaria
Los episodios de sepsis recurrente en un paciente que se recuperó sintomáticamente de un episodio agudo de isquemia colónica pueden ser indicativos de cirugía. Estos pacientes tienen generalmente un segmento corto de intestino sin sanar que es la fuente de la sepsis y la resección del segmento suele ser curativa.[7]Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, et al. ACG clinical guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am J Gastroenterol. 2015 Jan;110(1):18-44. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2015/01000/ACG_Clinical_Guideline__Epidemiology,_Risk.8.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25559486?tool=bestpractice.com
dilatación endoscópica de la estenosis o resección segmentaria
Solo se debe recurrir a estas intervenciones si las estenosis son sintomáticas. La dilatación transendoscópica puede tener éxito en los casos menos graves. De un modo alternativo, se puede recurrir a la resección segmentaria.[7]Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, et al. ACG clinical guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am J Gastroenterol. 2015 Jan;110(1):18-44. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2015/01000/ACG_Clinical_Guideline__Epidemiology,_Risk.8.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25559486?tool=bestpractice.com
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