Etiología

Compromiso arterial

  • Embolia

    • La obstrucción arterial embólica representa entre el 40% y el 50% de las isquemias mesentéricas agudas y afecta con mayor frecuencia a la arteria mesentérica superior.[17][18]​​​ Generalmente, el émbolo se origina a partir de un trombo en el lado izquierdo del corazón o por la ruptura espontánea o iatrogénica y embolización de una placa o aneurisma aterosclerótico aórtico.[19]​​[20][21]​ Los procedimientos radiológicos intervencionistas son la causa más frecuente de ruptura iatrogénica de la placa.

  • Trombosis

    • Alrededor del 15% al 20% de los casos de isquemia mesentérica aguda se deben a un trombo que se produce como progresión de la aterosclerosis en el origen de la arteria mesentérica superior.[19][22] Las placas ateroscleróticas mesentéricas pueden romperse en presencia de trombosis aguda del vaso. La isquemia subaguda o crónica se puede deber a una oclusión parcial del vaso.

  • Vasculitis

    • La artritis reumatoide, la poliarteritis nudosa, el lupus eritematoso sistémico (LES), la dermatomiositis, la arteritis de Takayasu y la tromboangeítis obliterante pueden producir isquemia del intestino. El cuadro clínico exacto varía según factores tales como el tamaño del vaso mesentérico afectado.

  • Compresión externa

    • En raras ocasiones, la compresión extrínseca del tronco celíaco puede conducir a isquemia mesentérica, generalmente debida a que el ligamento arcuato medio del diafragma y el plexo nervioso circundante inciden sobre el tronco celíaco.[17] Se produce con más frecuencia en mujeres que en hombres.[23]

    • Los tumores y otras masas en el interior del abdomen también pueden rodear y finalmente comprimir los vasos sanguíneos que irrigan el intestino, lo que provoca daños isquémicos.

  • Vasoespasmo[17]

Compromiso venoso

  • Trombosis venosa[17]

    • Representa entre el 5% y el 15% de los casos de isquemia mesentérica aguda.​[1][18]​​​​ Afecta con frecuencia a la vena mesentérica superior.

    • Generalmente, se asocia a cirrosis o hipertensión portal; otras posibles asociaciones son estados hereditarios de hipercoagulabilidad (p. ej., factor V de Leiden, deficiencia de proteína C, mutación del gen G20210A de la protrombina), pancreatitis, neoplasia maligna, uso de anticonceptivos orales y cirugía reciente. Aproximadamente, la mitad de los pacientes que se presentaron con trombosis venosa presentaron antecedentes previos de trombosis venosa profunda (TVP) o émbolos pulmonares.​[18][23]​​

Hipoperfusión (es decir, isquemia no oclusiva)[17]

  • es responsable por hasta el 20% de los casos de isquemia mesentérica aguda.[24] Se asocia a una alta mortalidad (entre el 30% y el 93%).[17]

  • Las características incluyen shock e hipotensión.[17] También puede haber una hipotensión mesentérica relativa (de cualquier etiología). Entre las causas principales se incluyen las siguientes:

    • Insuficiencia cardíaca.

    • Diálisis.

    • Relacionada con fármacos y drogas

      • Como digitalina, estrógeno, anticonceptivos, vasopresina, vasopresores, danazol, flutamida, enema de glicerina, alosetrón, inmunosupresores, psicotrópicos, imipramina, adrenalina (epinefrina), sumatriptán, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cornezuelo, diconal, laxantes, interferón pegilado, metanfetaminas y cocaína.[25][26]

    • Traumatismo o cirugía recientes

      • Como reparación de aneurisma aórtico, bypass aortoilíaco, colectomía, colonoscopia.

      • Mayor riesgo con nutrición enteral en pacientes posquirúrgicos o traumatizados en cuidados intensivos.[24]

    • Infección

      • Como citomegalovirus, hepatitis B, Escherichia coli O157:H7.

    • Otros

      • Como pancreatitis, policitemia vera, feocromocitoma, síndrome carcinoide.

Fisiopatología

El intestino delgado recibe sangre a través del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior (AMS). El colon recibe sangre a través de la AMS y la arteria mesentérica inferior (AMI). El recto también recibe sangre a través de ramas de la arteria ilíaca interna. Existen varias arterias colaterales entre la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI), como la arteria marginal de Drummond y el arco de Riolano. El ángulo esplénico y la unión rectosigmoidea son dos áreas marginales en las que la colateralización del flujo sanguíneo puede ser limitada.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Distribución del flujo sanguíneo al colon procedente desde la arteria mesentérica inferior, cuyas ramas incluyen la cólica izquierda, la marginal y la sigmoidea e irrigan el colon izquierdo y la parte superior del rectoBMJ 2003; 326 doi: 10.1136/bmj.326.7403.1372 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@672c7d1d[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Distribución del suministro de sangre al intestino delgado y al colon desde la arteria mesentérica superior, cuyas ramas incluyen la media, la derecha y la ileocólica, así como arterias y arteriolas yeyunales e ilialesBMJ 2003; 326 doi: 10.1136/bmj.326.7403.1372 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6c344777

La isquemia se produce de forma secundaria a la hipoperfusión de un segmento intestinal. Cuando la hipoperfusión es insidiosa en su inicio, puede desarrollarse flujo sanguíneo colateral que puede impedir o minimizar la isquemia; no obstante, las zonas del intestino con un suministro arterial único y las áreas vasculares limítrofes se encuentran en un mayor riesgo de desarrollar isquemia. El grado de lesión intestinal depende de la duración y gravedad de la isquemia. Como resultado de la isquemia, se produce desprendimiento y ulceración aguda o subaguda de la mucosa. La pérdida de la barrera mucosa permite la translocación bacteriana y la absorción de toxinas o citocinas. También puede producirse una lesión por reperfusión si el suministro de sangre se restablece tras una interrupción prolongada. Los segmentos de intestino isquémico que no hayan sufrido necrosis aguda o perforación pueden sanar con estenosis o estenosis como secuelas a largo plazo de isquemia intestinal.

Los eventos tromboembólicos que conducen a la isquemia mesentérica afectan generalmente a la arteria mesentérica superior (AMS) en lugar de las otras arterias mesentéricas (inferior y tronco celíaco). Ello se debe a la posición anatómica de la arteria mesentérica superior (AMS); la AMS está situada en vertical en relación a la aorta, mientras que los otros vasos forman ángulos más oblicuos con respecto a la aorta.

Clasificación

La isquemia intestinal se puede clasificar en tres tipos ampliamente definidos:[1]

  • Isquemia mesentérica aguda

    • Émbolo en la arteria mesentérica superior

    • Trombosis en la arteria mesentérica superior

    • Isquemia mesentérica no oclusiva

    • Trombosis de la vena mesentérica superior

    • Isquemia focal y segmentaria.

  • Isquemia mesentérica crónica.

  • Isquemia colónica

    • Colonopatía isquémica reversible

    • Colitis isquémica ulcerosa transitoria

    • Colitis isquémica ulcerosa crónica

    • Estenosis colónica

    • Gangrena colónica

    • Colitis isquémica universal fulminante.

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad