Abordaje

El diagnóstico se lleva a cabo, primero detectando la presencia de ascitis y luego buscando signos y síntomas congruentes con una irritación peritoneal o signos de infección sistémica, y, finalmente mediante la confirmación con las pruebas al líquido peritoneal.

Anamnesis y exploración física

Los pacientes con enfermedad hepática en fase terminal que presentan encefalopatía hepática, cirrosis descompensada, aumento del volumen y/o frecuencia de la ascitis o sangrado gastrointestinal (GI) corren un riesgo especialmente alto de padecer PBE. También se encuentran en riesgo los pacientes que se han sometido recientemente a una endoscopia terapéutica. Las ascitis debidas a neoplasia maligna, insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca congestiva también entrañan un riesgo, aunque se ha descrito menos que el riesgo en los pacientes con enfermedad hepática terminal.[78]

La presentación típica de la PBE incluye dolor abdominal, fiebre, aumento de la ascitis, íleo y/o alteración del estado mental en un paciente con enfermedad hepática conocida; sin embargo, un tercio de los pacientes también pueden ser asintomáticos o presentar solo síntomas leves.[1][61]​[79]

La amplia gama de posibles hallazgos de la exploración física incluye síntomas de peritonitis (p. ej., vómitos, diarrea, íleo, abdomen doloroso a la palpación), inflamación sistémica (p. ej., hipotermia, hipertermia, taquicardia, taquipnea), shock, encefalopatía hepática, insuficiencia renal y hemorragia digestiva.[80]

Las pruebas en el líquido peritoneal son la única manera de confirmar o descartar la PBE. Los signos y los síntomas por sí solos no son confiables.[81][82]

Detección de ascitis

Hay varias maniobras para la detección de la ascitis, entre ellas el examen para detectar matidez en flancos, matidez cambiante, onda ascítica y percusión auscultatoria.

La matidez en flancos se explora mediante percusión de la pared abdominal, comenzando por la región periumbilical y avanzando hacia afuera a las áreas dependientes de los costados. Si hay ascitis presente, hay un cambio de timpanismo a matidez.

Para detectar matidez cambiante, se debe percutir el abdomen desde el ombligo lateralmente y se debe advertir el nivel al que el timpanismo se vuelve matidez. Luego, el paciente se debe colocar en posición decúbito lateral derecho. Se vuelve a percutir el abdomen, comenzando por el lado izquierdo y avanzando hacia la derecha. Si hay ascitis presente, habrá cambiado el nivel en el que el timpanismo se vuelve matidez.

Se requiere asistencia para detectar una onda ascítica. El paciente debe estar en posición supina y el lado medial de la mano y el antebrazo del asistente se coloca a lo largo de la línea media de la pared abdominal anterior. Entonces, las manos del examinador se colocan a ambos lados del abdomen. En un paciente con ascitis, al golpear el abdomen se sentirá una onda ascítica en la otra mano.

La percusión auscultatoria se lleva a cabo con el paciente de pie. La auscultación se inicia justo por encima de la sínfisis del pubis mientras se percute desde el margen costal hacia la pelvis. Normalmente hay una transición brusca de silencio a ruido en el borde pélvico. En un paciente con ascitis, la transición se da más arriba.

La sensibilidad y la especificidad de estos signos de ascitis varían considerablemente. La percusión de la pared abdominal es la maniobra más sensible para ascitis con una sensibilidad del 84%.[83]

El ultrasonido es la prueba definitiva para la detección de ascitis. Se ha descubierto que en los pacientes que se considera presentan ascitis a partir de técnicas de exploración física y de un posterior ultrasonido abdominal, el 25% presenta una ascitis mínima o ninguna en absoluto.[84] La sonografía puede determinar si el fluido es adecuado para la paracentesis y puede ayudar a localizar el procedimiento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrasonido abdominal que muestra una gran cantidad de ascitis con asas intestinalesDe la colección personal del Dr. G. Brian Chinnock; utilizada con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1d3b7e0e

Pruebas iniciales

Los análisis clínicos iniciales deben incluir:[61][85]​

  • Hemograma completo (HC), que puede mostrar un recuento de leucocitos elevado; la anemia puede ser un indicio de hemorragia digestiva.

  • Creatinina, ya que el síndrome hepatorrenal puede presentarse de manera concomitante.

  • Pruebas de función hepática, para establecer laboratorios de referencia y controlar la salud del hígado.

  • Tiempo de protrombina (TP)/índice internacional normalizado (INR), que se debe realizar si hay sangrado GI o de otro tipo.

  • Hemocultivos, que pueden ayudar a identificar el microorganismo patógeno, ya que el rendimiento del cultivo de líquido peritoneal es deficiente. La Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda 2-3 series de hemocultivos para la identificación de bacteriemias concomitantes.

Paracentesis de diagnóstico

Debido a la alta prevalencia de la PBE en pacientes hospitalizados con cirrosis y ascitis, la paracentesis diagnóstica debería realizarse en todos los pacientes con estas dos afecciones, incluso en ausencia de síntomas sugestivos de infección.[61][64]​​ Los pacientes con ascitis conocida que presentan hemorragia digestiva o encefalopatía hepática también deben ser evaluados generalmente para detectar la PBE. También se ha demostrado que la paracentesis de diagnóstico es segura incluso en pacientes con coagulopatía significativa o trombocitopenia; no está indicada la administración de plasma fresco congelado o transfusión de plaquetas antes de la paracentesis de diagnóstico en pacientes con coagulopatía.

Demostración animada de paracentesis abdominal
Demostración animada de paracentesis abdominal

Demuestra cómo realizar la paracentesis abdominal diagnóstica y terapéutica.

La paracentesis de diagnóstico debe realizarse lo antes posible.[61] La paracentesis temprana de los pacientes hospitalizados con ascitis se ha asociado con una menor mortalidad por todas las causas, mortalidad por PBE y una tasa de reingreso a los 30 días en un estudio grande de una base de datos de pacientes hospitalizados.[90]

Análisis clínicos del líquido ascítico

Las pruebas clave en el líquido peritoneal para el análisis de la PBE son el recuento y el cultivo celular.[61] Se debe cultivar asépticamente un mínimo de 10 mL (y hasta 50 mL si está disponible) de líquido peritoneal junto a la cama en frascos de hemocultivo aeróbico y anaeróbico antes de administrar antibióticos.[61][85]​​ Las pruebas de laboratorio adicionales deben incluir análisis de líquidos para proteínas, lactato deshidrogenasa (LDH) y pH.[85]​ El personal del laboratorio también puede examinar la apariencia macroscópica del fluido.

Recuento celular

  • Un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) >250 células/mm^3 en el líquido peritoneal es el criterio aceptado para el diagnóstico de PBE.[61][64]

  • Aunque un RAN >500 células/mm^3 es más específico para el diagnóstico, el peligro de no detectar PBE en un paciente con un recuento de RAN entre 250 células/mm^3 y 500 células/mm^3 es inaceptablemente alto.[1] Por lo tanto, se debe considerar el tratamiento para todos los pacientes que se cree tienen un alto riesgo de PBE.

  • Se ha detectado que en el examen del líquido ascítico los recuentos celulares automáticos son equivalentes a los manuales.[91][92][93]

Cultivo

  • El cultivo del líquido ascítico, incluso en pacientes con una evidente PBE, tiene un bajo rendimiento debido a la baja concentración de bacterias en comparación con las infecciones en otros fluidos orgánicos (p. ej., la orina).

  • Inocular el líquido ascítico directamente en frascos de hemocultivo a pie de cama ha demostrado un rendimiento significativamente mayor y debe ser el método estándar de recolección.[61][94] Sin embargo, los cultivos siguen siendo negativos en aproximadamente el 50% de los pacientes con un RAN >250 células/mm^3 en liquido ascítico.[1][19]

  • El crecimiento polimicrobiano puede sugerir peritonitis secundaria.

Apariencia del fluido

  • Las descripciones subjetivas de líquido ascítico por parte de los técnicos de laboratorio como anormales con los descriptores "difuso", "turbio" o "sanguinolento" presentaron una sensibilidad entre el 72% y el 98% para la detección de PBE.[82][95]

  • La impresión clínica, incluida la evaluación del aspecto del líquido ascítico no es suficiente para excluir el diagnostico.[82]

Otras pruebas que se pueden realizar en el líquido ascítico incluyen glucosa, tinción y cultivo de bacterias acidorresistentes (BAAR), cultivo fúngico y microscopía para óvulos y parásitos, según el contexto clínico.[61][85]​​​[96]​ La medición del antígeno carcinoembrionario y la fosfatasa alcalina se puede realizar para ayudar a diferenciar la PBE de la peritonitis secundaria.[97]

La medición del gradiente albúmina sérica-ascítica (GASA) y la concentración de proteínas totales ascíticas deben considerarse en un primer episodio de ascitis, recomendándose la medición del GASA si se sospecha una causa de ascitis diferente a la cirrosis.[61][64]​ También se puede medir la lactoferrina del líquido ascítico. Además de ayudar a identificar la PBE en un paciente cirrótico con ascitis, una lactoferrina elevada en un paciente cirrótico sin PBE puede indicar un carcinoma hepático en desarrollo.[98]​

La prueba con tira reactiva de esterasa leucocitaria de alta sensibilidad (Periscreen), una prueba creada para examinar el líquido de diálisis peritoneal en busca de infección, se ha estudiado en el líquido ascítico para descartar la PBE y puede ser útil si no se dispone de pruebas de laboratorio de líquido peritoneal. En un ensayo multicéntrico que evaluó 84 muestras de líquido ascítico procedentes de 9 pacientes ambulatorios (17 muestras de líquido ascítico) y 31 pacientes hospitalizados (67 muestras de líquido ascítico) diagnosticados con PBE, la tira reactiva de esterasa leucocitaria presentó una sensibilidad del 92% y una especificidad del 57%.[99] En un estudio realizado en el servicio de urgencias se observó una sensibilidad del 95%.[100]

Se ha estudiado la prueba de esterasa leucocitaria (estándar en orina) con tira reactiva del líquido ascítico a pie de cama en la evaluación de la PBE. La tira reactiva se introduce en el líquido ascítico y después de 60 a 120 segundos, se analiza el resultado, de acuerdo con la escala colorimétrica de la tira reactiva. En la mayoría de los estudios se usaron tiras de color que arrojaron un resultado positivo que varía entre 15 (1+) y 125 (3+) leucocitos/mL. En un metanálisis se encontró una sensibilidad que va del 45% al 100% y una especificidad entre el 81% y el 100%.[101]

Las bajas sensibilidades de estos estudios demuestran que las pruebas con tiras reactivas (estándar en orina) a pie de cama no son adecuadas para descartar rápidamente la PBE. En este momento no son ampliamente utilizados, ni recomendados en las guías de práctica clínica actuales de EASL o AASLD. Sin embargo, pueden desempeñar un papel en la facilitación de la administración inmediata de la terapia antibiótica, particularmente en entornos sin pruebas de microscopía de líquido ascítico disponibles.

Exploración del abdomen por tomografía computarizada (TC)

Si se sospecha una perforación dentro del abdomen, se debe considerar seriamente la toma de imágenes por TC.[102]

La TC también debe considerarse en pacientes con hallazgos sugestivos de peritonitis secundaria (como líquido teñido de bilis, crecimiento polimicrobiano en el cultivo de líquido de ascitis, sin mejoría clínica a pesar de los antibióticos adecuados durante 48 horas y sin antecedentes de hepatopatía o neoplasia maligna que expliquen la ascitis), ya que puede revelar presencia de aire libre.[103]

Puntuación de decisión clínica

La evaluación de la disfunción orgánica consecutiva a la insuficiencia hepática crónica (CLIF-SOFA) puede ayudar a determinar la gravedad de la enfermedad en los pacientes que presentan PBE. Es similar a la puntuación SOFA, el sistema de puntuación predictiva que evalúa la gravedad de la enfermedad en pacientes con sepsis. Se ha demostrado que CLIF-SOFA tiene un mejor valor predictivo para la mortalidad hospitalaria en pacientes cirróticos con infección en comparación con los criterios de Sepsis-3 o qSOFA.[104] Los pacientes con puntuaciones CLIF-SOFA ≥7 tienen una mortalidad del >20%, por lo que podrían beneficiarse de una terapia antibiótica empírica más amplia.[105]​

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