Abordaje

El paso inicial para el manejo del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es aportar tranquilidad y educación al paciente.[34][41][42]​ Si se sospecha la existencia de las variantes de VPPB del canal lateral (horizontal) o del canal superior (anterior), se indica la derivación a una clínica de atención terciaria de mareos. A todos los pacientes con VPPB del canal posterior se les debe ofrecer una maniobra de reposicionamiento de partículas (MRP), a menos que exista una contraindicación específica.[2][43][44]​ Las maniobras de reposicionamiento son simples, y médicos de emergencia y de cabecera pueden aprender a realizarlas fácilmente.[45][46]​ Los medicamentos supresores vestibulares no constituyen una opción de tratamiento eficaz en la mayoría de los pacientes.[34][47][48][49]​ Existe una pequeña subpoblación de pacientes con disfunción autonómica y desequilibrio prolongados a los que los medicamentos supresores vestibulares les puede resultar beneficiosos. Sin embargo, antes de iniciar el tratamiento, se deben sopesar detenidamente los efectos adversos que tienen estos medicamentos.[42][47]

Educación y tranquilidad

Explicar que el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) no es una afección potencialmente mortal y que tiene un pronóstico favorable ayuda a tranquilizar a los pacientes de que el VPPB no es una afección grave. El VPPB entra en remisión espontánea en un tercio de los pacientes a las 3 semanas y en la mayoría de los pacientes, a los 6 meses posteriores al inicio.[50][1][42]

Es muy tratable, ya que el tratamiento es exitoso en más del 70% de los episodios después de la administración de una sola maniobra de reposicionamiento de partículas (MRP).[2][43][44] Sin embargo, puede haber recidivas y remisiones impredecibles tanto en pacientes tratados como sin tratar.[2][47] A los pacientes que presentan VPPB secundario (p. ej., secundario a neuronitis vestibular) se les debe recomendar que retomen la actividad física normal para facilitar la compensación del sistema nervioso central (SNC).[42]

Maniobras de reposicionamiento

El tratamiento de primera línea del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) del canal posterior es una maniobra de reposicionamiento de partículas (MRP), diseñada para limpiar los restos en el canal semicircular afectado. Las maniobras de reposicionamiento tienen eficacia comprobada en el tratamiento de la forma objetiva, subjetiva, secundaria y bilateral del VPPB del canal posterior.[2][43][44] Entre las contraindicaciones para su uso, se incluyen enfermedad cervical grave, enfermedad cardiovascular inestable, sospecha de enfermedad vertebrobasilar y estenosis carotídea de alto grado.[47]

La meta del tratamiento del VPPB es evitar muchos meses de malestar y el riesgo de sufrir accidentes. Por lo tanto, no se recomienda la observación en pacientes que puedan someterse a una maniobra de reposicionamiento, ya que las maniobras son simples y eficaces, y tienen una alta relación riesgo-beneficio.[1][2]

Existen unas cuantas variantes de MRP, que incluyen la maniobra de Semont (liberadora), la maniobra de Epley y la MRP con 3 posiciones.[51][52][53]

La MRP con 3 posiciones incluye los siguientes pasos:

  • Colocar al paciente en posición sentada en el extremo de la camilla.

  • Girar la cabeza 45° hacia el oído afectado, a continuación, colocar rápidamente al paciente en posición supina, con la cabeza colgando 30° por debajo de la horizontal, en el extremo de la camilla (posición de Dix-Hallpike).

  • Observar si hay primera fase del nistagmo.

  • Mantener esta posición entre 1 y 2 minutos.

  • Se gira la cabeza 90° hacia el oído opuesto mientras se mantiene la cabeza colgando.

  • Voltear a continuación al paciente (cabeza y cuerpo) otros 90° en dirección al lado no afectado, hasta que la cabeza esté a 180° de la posición de Dix-Hallpike original. Este cambio de posición debe llevar <3 a 5 segundos.

  • Se deben observar inmediatamente los ojos del paciente para determinar la existencia de segunda fase del nistagmo. Una respuesta favorable ocurre cuando la segunda fase del nistagmo se produce en la misma dirección que la primera fase del nistagmo, ya que los canalitos seguirían moviéndose hacia el utrículo. Una respuesta no favorable ocurre cuando el nistagmo se produce en la dirección opuesta, es decir, cuando las partículas se alejan del utrículo y vuelven a su posición original. La ausencia de nistagmo no es infrecuente, lo que puede indicar resultados mixtos, como una resolución parcial (incompleta) del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB).

  • Mantener la posición final durante 30 a 60 segundos y, posteriormente, hacer que el paciente se siente. Cuando se ha sentado, no debería haber vértigo ni nistagmo en una maniobra exitosa, ya que se habrían limpiado las partículas del canal semicircular posterior, que habrían regresado al utrículo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Maniobra de reposicionamiento de partículas (oído derecho)Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003:169:681-693; usado con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@15b4f814

Los ensayos han demostrado que la maniobra de Semont (liberadora), la maniobra de Epley y la MRP de 3 posiciones son muy eficaces.[2]​ La MRP es una variación de la maniobra de Epley, pero es más simple y no suele requerir sedación ni vibración mastoidea.[52][53]​ Aunque la MRP y la maniobra de Semont comparten un mecanismo y una eficacia similares, la MRP es utilizada por la mayoría de los clínicos en Norteamérica porque es más cómoda para el paciente y más sencilla de realizar, especialmente en pacientes con sobrepeso y de edad avanzada.[1][41][54][55][56][57]​​ La eficacia a corto plazo de la MRP está bien documentada, con un tratamiento exitoso en la mayoría de los pacientes, después de un solo intento de MRP.[2][43][44]​ Las instrucciones posteriores a la maniobra, incluidas las restricciones posturales posteriores a la MRP, no son necesarias.[58][59][60][61]​ En muchos estudios, no se encontró ningún beneficio; sin embargo, en una revisión de la Cochrane, se encontró un beneficio estadísticamente significativo, si bien es posible que no sea clínicamente significativo.[62] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Se ha desarrollado un dispositivo para el tratamiento domiciliario del VPPB, que guía visualmente a los pacientes por los pasos de la maniobra de reposicionamiento de partículas.[63]

Efectos adversos de las maniobras de reposicionamiento de partículas

Las maniobras de reposicionamiento tienen algunos efectos adversos. Se espera que ocurra un episodio de vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) durante el procedimiento terapéutico. En ocasiones, el VPPB posterior puede convertirse en una variante del canal lateral (horizontal) o del canal anterior (superior), durante una maniobra de reposicionamiento de partículas.[64] Estos pacientes deben tratarse con las maniobras adecuadas para estas variantes o deben derivarse a una clínica especializada en mareo. Afortunadamente, la variante del canal lateral tiene una tasa de recuperación espontánea muy alta.[1]

Durante las maniobras de reposicionamiento, se han informado vómitos, particularmente con la variante del canal lateral,. Estos pacientes pueden necesitar profilaxis antiemética antes del inicio de una maniobra de reposicionamiento posterior.[65]

Un subconjunto pequeño de pacientes puede presentar disfunción autonómica y desequilibrio prolongados, en cuyo caso los medicamentos supresores vestibulares pueden ser beneficiosos.

Repetición de maniobras de reposicionamiento de partículas

Existe una dicotomía en la que algunos expertos realizan solo un tratamiento de maniobra de reposicionamiento de partículas (MRP) por visita clínica, mientras que otros repiten la MRP hasta que no se observa nistagmo en las pruebas de Dix-Hallpike.[1] No se recomienda el último método, ya que la ausencia de respuesta de nistagmo poco después de una MRP puede ser simplemente el resultado de la fatigabilidad natural de la prueba de Dix-Hallpike, en lugar de la eliminación de los canalitos del canal afectado.[1] Además, no parece haber una diferencia en cuanto a la eficacia entre los tratamientos de MRP únicos y las repeticiones por visita clínica, con respecto a los resultados a corto plazo y las recidivas a largo plazo.[1][58] Se recomienda reservar las repeticiones de MRP durante una visita clínica solo para pacientes con una respuesta de nistagmo no favorable, como nistagmo no ipsidireccional (nistagmo invertido o ausente) en la segunda etapa de una MRP con 3 posiciones, o un nistagmo invertido en sedestación al final de una MRP con 3 posiciones.[1] Se ha documentado que una respuesta de nistagmo no favorable es un buen factor pronóstico de éxito.[53][66] Sin embargo, el tratamiento exitoso del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) puede requerir más de una visita clínica o sesión. Las sesiones múltiples de la MRP son más eficaces que una sola sesión.[50][67]

Seguimiento después de maniobras de reposicionamiento de partículas

Si no existe signo de nistagmo y no hay síntomas de vértigo en las pruebas de Dix-Hallpike durante el seguimiento, el episodio de vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) se ha resuelto. Todos los pacientes deben someterse a un seguimiento 1 a 4 semanas después del tratamiento.[34] Primero, se debe volver a realizar la maniobra de Dix-Hallpike en el lado tratado. Si sigue siendo positivo, debe intentarse otra MRP o considerar la derivación a una clínica especializada en mareos. Si la maniobra de Dix-Hallpike es negativa en el lado tratado durante el seguimiento, se debe realizar la maniobra en el lado sin tratar y, si es positiva, se debe realizar una MRP en este lado.

Varias maniobras de reposicionamiento de partículas ineficaces

Si la maniobra de reposicionamiento de partículas (MRP) es ineficaz después de varias visitas quirúrgicas, se indica la derivación oportuna a una clínica de atención terciaria de mareo.[1] Sin embargo, según la experiencia y la familiarización del médico con el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) y su manejo, se pueden intentar otras maniobras de reposicionamiento antes de la derivación. La maniobra de Semont (liberadora), que comparte un mecanismo y una eficacia similares a la MRP, es la siguiente opción.[41][54][55][56][57][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Maniobra liberadora de Semont (oído derecho)Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003:169:681-693; usado con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@54955e42

Se considera que la maniobra de Semont (liberadora) es útil para el tratamiento de las formas de canalolitiasis y cupulolitiasis del VPPB del canal posterior.[67] La maniobra incluye los siguientes pasos:

  • Siente al paciente en una mesa de exploración, en la mitad del lado largo, con las piernas colgando sobre el borde de la mesa.

  • Girar la cabeza 45° hacia el lado no afectado. Manteniendo la rotación de la cabeza, colocar rápidamente la parte superior del cuerpo del paciente de costado, sobre el lado afectado, con la cabeza apoyada en la camilla y ahora dirigida hacia arriba. Esto podrá inducir nistagmo y vértigo, debido al movimiento de las partículas al ápice del canal semicircular. Mantener esta posición hasta que el vértigo y el nistagmo se detengan (1 a 2 minutos).

  • Manteniendo la misma rotación de la cabeza, mover rápidamente al paciente a la posición de sedestación del paso 1 y luego colocarlo de costado sobre el otro lado, de modo que la cabeza quede apoyada en la camilla y ahora esté dirigida hacia abajo. Una respuesta de nistagmo en la misma dirección indicaría que las partículas están saliendo del canal semicircular. La transición del paso 2 al 3 depende de la inercia, por lo que debe realizarse de manera muy rápida. Mantener esta posición hasta que el vértigo y el nistagmo se detengan (1 a 2 minutos). Luego, volver a colocar lentamente al paciente en la sedestación del paso 1.

Si tanto la MRP como las maniobras Semont (liberadoras) fracasan después de repetir las visitas quirúrgicas, está indicada la derivación a un especialista o a una clínica de mareos de atención terciaria.[1]

Maniobras de reposicionamiento ineficaces, contraindicadas o no toleradas

Entre las contraindicaciones para el uso de maniobras de reposicionamiento, se incluyen enfermedad cervical grave, enfermedad cardiovascular inestable, sospecha de enfermedad vertebrobasilar y estenosis carotídea de alto grado.[47]

En los pacientes con contraindicaciones para las maniobras de reposicionamiento y aquellos que no pueden tolerar estas maniobras o los ejercicios, la terapia de habituación vestibular puede resultarles beneficiosa con la supervisión de un fisioterapeuta.[42]

Si las maniobras de reposicionamiento son ineficaces después de varias visitas quirúrgicas, se indica la derivación inmediata a una clínica de atención terciaria especializada en mareo.[1]​​​​​​​​​​

Ejercicios de rehabilitación vestibular

​Algunos pacientes pueden beneficiarse de los ejercicios de rehabilitación vestibular para favorecer la recuperación funcional y prevenir la recurrencia, especialmente si tienen un mayor riesgo de caídas o tienen mareos generalizados residuales después del tratamiento con VPPB.[34][68]​ La rehabilitación vestibular consiste en ejercicios en casa o en un programa personalizado impartido por un terapeuta. Los ejercicios caseros adecuados incluyen el auto-Epley modificado, el Semont modificado y las maniobras de medio salto mortal.[69][70][71][72]​​

Pacientes con extensión limitada del cuello

En pacientes con problemas de columna cervical u otros problemas que limiten la extensión del cuello, se puede evitar la necesidad de extender el cuello si se inclina la cama 30° durante la MRP. Cabe señalar que una inclinación de 30° es suficiente para que el paciente se deslice por la cama. Por lo tanto, aunque un solo médico puede realizar fácilmente la mayoría de las maniobras de reposicionamiento de partículas (MRP), una MRP con una cama inclinada 30° requerirá al menos un ayudante. Se dispone de una silla que pueda girar y colocar al paciente en cualquier plano del espacio sin necesidad de mover el cuello.[73]

Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) subjetivo

El VPPB subjetivo ocurre cuando la maniobra de Dix-Hallpike o un giro lateral de cabeza en posición supina inducen el vértigo típico con latencia y duración limitada, pero sin nistagmo objetivo. Este subconjunto de pacientes también responde considerablemente a las maniobras de reposicionamiento.[15][38]

Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) secundario y VPPB bilateral

Las maniobras de reposicionamiento son eficaces en las causas primarias y secundarias del VPPB.[74][75] Las causas postraumáticas del VPPB también responden bien al tratamiento con la maniobra de reposicionamiento de partículas (MRP), aunque son más difíciles de tratar y tienen mayor recurrencia en comparación con las formas no traumáticas.[75] Generalmente, el VPPB bilateral simultáneo es el resultado de una lesión cerrada en la cabeza.[39] Este fenómeno se diagnostica cuando la maniobra de Dix-Hallpike es positiva en ambos lados del paciente simultáneamente, y la afección también responde a las maniobras de reposicionamiento.[39] El lado con la respuesta más fuerte de vértigo y nistagmo debe tratarse en la primera visita, mientras que el otro lado debe dejarse para evitar que se vuelvan a desplazar los canalitos al canal posterior contralateral (original).[39]

Opciones quirúrgicas

La gran mayoría de los casos de vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) responde a las maniobras de reposicionamiento o se resuelve espontáneamente. El tratamiento quirúrgico del VPPB está reservado para casos persistentes en los que permanecen los síntomas graves y la incapacidad, a pesar de los intentos repetidos con maniobras de reposicionamiento y ejercicios de rehabilitación vestibular.[76][77] También se puede considerar el tratamiento quirúrgico para los pacientes que responden a las MRP, pero que presentan recidivas incesantes poco después y prefieren una solución definitiva en lugar de repetir las MRP. Menos del 1% de los pacientes con VPPB requerirán cirugía algún día, pero como el VPPB es tan prevalente, la cifra real de candidatos para la cirugía no es insignificante.[78] Antes de someterse a una cirugía, se deben descartar todos los otros diagnósticos posibles y se debe realizar un estudio por imágenes de la fosa posterior.

Existen dos procedimientos quirúrgicos para vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB): neurectomía singular y posterior obstrucción del canal. El procedimiento quirúrgico recomendado es la oclusión del canal posterior, ya que ha demostrado ser una técnica altamente eficaz, segura y reproducible.[76][77][78][79][80][81][82][83][84][85] La premisa es que la obstrucción del lumen del canal semicircular posterior evita el flujo endolinfático y, por lo tanto, deja a la cúpula inmóvil.

Los resultados son excelentes. En una revisión sistemática, se determinó que 94 de 97 oídos tratados se curaron completamente, con solo 4 casos de pérdida de la audición.[85] Los estudios que utilizaron el cuestionario validado Dizziness Handicap Inventory (DHI) encontraron puntuaciones de DHI de 18.05 y 38.5 en pacientes con VPPB antes de un tratamiento con la MRP,  mientras que los pacientes preoperatorios con VPPB intratable tenían puntuaciones de DHI de 70.[74][86][78] Por lo tanto, muchos expertos consideran que el VPPB incoercible es una afección no benigna, en contraposición a lo que el nombre sugeriría.[85] Un estudio en el que participaron 28 pacientes que se habían sometido a una cirugía de oclusión del canal posterior con un seguimiento medio de 40 meses descubrió que todos los pacientes presentaban un test de Dix-Hallpike negativo después de la cirugía, el 95% mejoró significativamente en el cuestionario DHI, pasando de una puntuación media de 70 antes de la operación a 13 después y el 85% estaba satisfecho con su experiencia postoperatoria.[78]

Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) recurrente

Después de un tratamiento exitoso con maniobras de reposicionamiento, la recurrencia es común, hasta un 50% después de los 40 meses posteriores al tratamiento. En estas circunstancias, se indican maniobras de reposicionamiento adicionales.[87] La enfermedad de Ménière (hidropesía endolinfática), las enfermedades del sistema nervioso central (SNC), las migrañas y el VPPB postraumático se han asociado con un mayor riesgo de recurrencia.[21][22][75][88]​ Por lo tanto, todos los factores sugieren que una recurrencia a largo plazo del VPPB no se debe a una afección recalcitrante, sino que es el resultado de un nuevo episodio de la afección subyacente que originalmente causó el VPPB. En el caso de recurrencia persistente a pesar de un tratamiento adecuado, se indica la derivación a una clínica de atención terciaria especializada en mareo. A algunos pacientes se les puede enseñar a realizar las maniobras de reposicionamiento en casa, en forma intermitente, en caso de recurrencia de los síntomas. Existen dispositivos para ayudar a los pacientes a realizar estos ejercicios.[63]

Derivación a un especialista

La derivación a una clínica de atención terciaria especializada en mareo está indicada en las siguientes situaciones:[1]

  • Falta de respuesta al tratamiento

  • Varios casos de recurrencia a pesar de un tratamiento adecuado

  • Sospecha de la existencia de las variantes de vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) del canal lateral (horizontal) y del canal superior (anterior) raro

  • Casos atípicos (síntomas de pérdida de la audición, acúfenos, sensaciones de presión o plenitud auricular, síntomas desencadenados por cambios de presión intracraneal o del oído, signos de infección del oído medio, perfiles raros de nistagmo durante las maniobras de posicionamiento, mareos o inestabilidad persistentes)

  • Pacientes con otros signos y síntomas neurológicos que puedan requerir estudios por imágenes de la fosa posterior.

VPPB horizontal y VPPB anterior

Si se sospecha la existencia de las variantes de VPPB del canal horizontal o del canal anterior, se indica la derivación a una clínica de atención terciaria de mareos. Existen maniobras de reposicionamiento para ambas variantes. En el caso de VPPB del canal horizontal causado por canalolitiasis, las alternativas incluyen las maniobras de giro entero ("barrel roll", "log roll" o "barbaque roll"), en las que se mueve al paciente de posición supina a posición supina en incrementos de 90 grados. Comienza en posición supina lateral con la cara y el cuerpo girados hacia el lado afectado. Luego, la cara y el cuerpo se giran a la posición supina neutral de línea media y se sostienen durante 1 o 2 minutos. La cara y el cuerpo se giran entonces hacia el lado opuesto y se sostienen durante 1 o 2 minutos. La cara y el cuerpo se giran entonces hacia el piso, haciendo que el paciente gire sobre el abdomen, y se sostienen durante 1 o 2 minutos. Finalmente, la cara y el cuerpo se giran más en la misma dirección para volver a la posición supina lateral original del oído afectado.

En el VPPB del canal anterior, son escasos los estudios que examinan las técnicas y la eficacia de las maniobras terapéuticas en comparación con sus contrapartes. La maniobra de reposicionamiento de partículas o maniobra de Epley para el VPPB del canal posterior parece tener alguna eficacia en el VPPB del canal anterior. Se ha descrito una maniobra de "Epley invertida". Otra variante es la maniobra de Yacovino, en la cual se mueve al paciente de una posición de sedestación a una yacente, con la cabeza colgando (extendida) derecha hacia atrás sin rotación. Luego se flexiona la cabeza del paciente y se vuelve a colocar al paciente en una posición de sedestación para completar la maniobra. La tasa de éxito varía de 36% a 100% en la literatura para las distintas maniobras de posicionamiento para el VPPB del canal anterior.[37]

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