Consideraciones de urgencia
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Cuando un niño se presenta con fiebre aguda, la prioridad inicial es evaluar el riesgo de enfermedad grave que requiere la iniciación de un tratamiento urgente. La evaluación ABCDE se usa como evaluación inicial del niño con enfermedad aguda.[10]
La guía de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido sobre la fiebre en niños menores de 5 años recomienda el uso de un sistema de tipo semáforo para ayudar a reconocer el riesgo de enfermedad grave en niños pequeños con fiebre.[11] Hay otras herramientas, como las puntuaciones pediátricas de advertencia temprana, que se usan para monitorizar cualquier deterioro en el estado del niño.[12] Estas herramientas usan la evaluación de una gran gama de factores, como la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la respuesta a desencadenantes sociales y el tiempo de llenado capilar, para evaluar la probabilidad de enfermedad grave que requiere tratamiento urgente.
Sospecha de sepsis
La sepsis es un espectro de enfermedad en el que existe una respuesta sistémica y no regulada del huésped frente a una infección.[13] La presentación va desde síntomas sutiles e inespecíficos (p. ej., sensación distérmica) hasta síntomas graves con evidencia de disfunción multiorgánica y shock séptico. Los pacientes pueden presentar signos como la taquicardia, taquipnea, hipotensión, fiebre o hipotermia, relleno capilar prolongado, piel moteada o de color ceniza, cianosis, alteración del nivel de conciencia de nueva aparición o reducción de la diuresis.[14] La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas.
Entre los factores de riesgo de la sepsis figuran: edad inferior a 1 año, edad superior a 75 años, fragilidad, inmunidad deteriorada (debido a enfermedades o drogas), cirugía reciente u otros procedimientos invasivos, cualquier violación de la integridad de la piel (p. ej., cortes o quemaduras), uso indebido de drogas intravenosas, líneas o catéteres permanentes y embarazo o embarazo reciente.[14]
El reconocimiento temprano de la sepsis es esencial porque el tratamiento temprano mejora los resultados.[14][15][Evidencia C] Sin embargo, la detección puede resultar un desafío porque la presentación clínica de la sepsis puede ser sutil e inespecífica. Por lo tanto, es importante establecer un umbral bajo de sospecha. La clave para un reconocimiento temprano es la identificación sistemática de cualquier paciente que presente signos o síntomas que sugieran la existencia de una infección y que corra el riesgo de deterioro debido a la disfunción de un órgano. Se han desarrollado criterios para identificar la sepsis y el shock séptico en niños y personas jóvenes menores de 18 años.[16] Existen otros enfoques de estratificación del riesgo. Todos se basan en una evaluación clínica estructurada y el registro de las constantes vitales del paciente.[14][16][17][18][19] Es importante comprobar las guías locales de orientación para informarse sobre el enfoque recomendado por su institución. El calendario de las pruebas diagnósticas y el tratamiento subsiguientes debe guiarse por esta evaluación temprana.[19]
La Surviving Sepsis Campaign ha elaborado guías de práctica clínica sobre el tratamiento que siguen siendo los estándares de aceptación más generalizados.[15] En la primera hora:[15]
Siga los protocolos institucionales para el manejo de la sepsis/shock séptico en niños; éstos mejoran la rapidez y la fiabilidad de la atención.
Obtenga hemocultivos antes de administrar los antibióticos (siempre que esto no retrase sustancialmente la administración de los mismos).
Administrar antibióticos de amplio espectro.
Administre fluidos cristaloides, ajustados a los signos clínicos del gasto cardíaco y suspéndalos si hay indicios de sobrecarga de volumen. Consulte los protocolos locales.
Utilizar las tendencias de los niveles de lactato en sangre para guiar la reanimación. Si la hipotensión del niño es refractaria a la rehidratación, considere el uso de vasopresores.[15]
Para más detalles sobre la sepsis en niños, incluido el diagnóstico y el tratamiento de urgencia, véase Sepsis en niños.
Diagnósticos diferenciales que requieren un tratamiento específico urgente
La lista de diagnósticos diferenciales en niños con fiebre es extensa. Aunque a menudo se puede realizar un diagnóstico específico usando pruebas auxiliares, en ocasiones el tratamiento se debe iniciar antes de establecer un diagnóstico definitivo. Esto se aplica especialmente a niños que parecen enfermos e intoxicados.
Debido a que la causa más frecuente de fiebre en niños son las infecciones, es posible que se deba administrar antibioticoterapia de amplio espectro (p. ej., cefalosporinas de tercera generación como la ceftriaxona) de forma empírica, idealmente después de obtener cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (LCR) de los niños con sospecha de infección bacteriana.
A partir de la evaluación clínica del médico y de los resultados de las pruebas auxiliares, se puede sospechar de un diagnóstico específico. En algunos de estos diagnósticos, también se debe iniciar un tratamiento urgente específico:
Neumonía: oxigenoterapia
Artritis séptica: drenaje articular
Abscesos hepáticos/cerebrales: drenaje
Meningitis: antibióticos con o sin corticosteroides
Síndrome de shock tóxico: eliminación del material infectado
Tuberculosis pulmonar: aislamiento respiratorio
Dengue hemorrágico o síndrome de choque del dengue: terapia de reposición de líquidos
Enfermedad de Kawasaki: aspirina e inmunoglobulina intravenosa (riesgo de aneurismas en la arteria coronaria)
Leucemia: hidratación, tratamiento de inducción, corrección de las alteraciones electrolíticas, transfusión de hemoderivados (riesgo de trombosis, síndrome de lisis tumoral, sangrado)
Crisis tiroidea: betabloqueantes, medicamentos antitiroideos, compuesto de yodo, glucocorticoides, tratamiento del evento desencadenante
Síndrome serotoninérgico: sedación, cuidados de soporte (en especial, control de la hipertermia)
Trastorno facticio impuesto a otro (antes conocido como síndrome de Munchausen por un tercero): alejamiento del cuidador agresor
Escarlatina: se recomienda el tratamiento inmediato de los niños para reducir el riesgo de posibles complicaciones, incluyendo la enfermedad invasiva por estreptococo del grupo A, y limitar la transmisión posterior. En países como el Reino Unido, donde las pruebas rápidas de detección de antígenos (RADT) para la escarlatina no están fácilmente disponibles, no se requiere la confirmación de la infección por estreptococos del grupo A antes de comenzar a administrar antibióticos en pacientes con un diagnóstico clínico de escarlatina.[20] En los países donde se dispone de RADT para la escarlatina, es posible que se requiera un resultado positivo de la prueba antes de comenzar a tomar antibióticos (los pacientes con síntomas virales claros no necesitan pruebas para detectar bacterias estreptocócicas del grupo A).[21] Si existe incertidumbre sobre el diagnóstico, debe obtenerse un exudado faríngeo antes de comenzar con el tratamiento antibiótico.[21][22][23][24] El tratamiento antibiótico de la escarlatina en base únicamente a un diagnóstico clínico debe ajustarse a las guías de práctica clínica del país. Según la UK Health Security Agency, las notificaciones de escarlatina y la enfermedad invasiva GAS (iGAS) en Inglaterra fueron mayores de lo esperado entre septiembre de 2022 y febrero de 2023, observándose el pico en diciembre de 2022.[22][25]Las notificaciones se han reducido significativamente desde entonces y ahora están en línea con el número esperado para la época del año.[22] Otros países que experimentaron una mayor incidencia de escarlatina y enfermedad iGAS durante este período son Francia, Irlanda, los Países Bajos y Suecia. El aumento fue particularmente marcado durante la segunda mitad de 2022.[26]
Enfermedad de coronavirus 2019 (COVID-19)
Aunque más del 90% de los niños son asintomáticos o tienen una enfermedad leve, se ha informado de enfermedades moderadas a graves en los niños.[27] Es importante señalar que los niños pueden presentar signos de neumonía en el diagnóstico por imágenes del tórax a pesar de que los síntomas son mínimos o inexistentes.[28] La coinfección con otros virus respiratorios es frecuente.
Los pacientes con sospecha de infección por COVID-19 deben ser aislados de los demás pacientes. Las precauciones de contacto y de goteo deben aplicarse hasta que el paciente esté asintomático.
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