Complicaciones
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) se debe a inmadurez pulmonar y una deficiencia en surfactante y se produce con mayor frecuencia a medida que disminuye la edad gestacional. La administración de corticosteroides prenatales y surfactantes posnatales reduce el impacto del SDR.[83][119][120] Las consecuencias a largo plazo del síndrome de dificultad respiratoria (SDR), como la displasia broncopulmonar o la enfermedad pulmonar crónica (EPC), siguen siendo un importante problema de salud.[121]
La infección es una de las causas frecuentes del nacimiento pretérmino y es una causa de morbilidad neonatal. La incidencia más alta (aproximadamente del 25%) se presenta mayormente en bebés prematuros. La probabilidad de sepsis posnatal aumenta cuanto menor sea la edad gestacional y la necesidad de procedimientos invasivos, como el acceso vascular central o la intubación.[122][123]
La función inmunitaria neonatal inmadura contribuye a un mayor riesgo de infección fulminante. La asociación de la sepsis a una lesión de la sustancia blanca (LSB) y al deterioro del desarrollo neurológico aumenta el riesgo de los bebés más allá del grado de prematuridad. Se puede usar antimicrobianos para tratar la infección, pero la activación sostenida del sistema inmunitario puede causar un desenlace desfavorable con un mayor riesgo de lesiones de LSB cerebral y deterioro del desarrollo neurológico.[124]
Es un problema muy frecuente y se observa en >50% de los bebés con menos de 32 semanas de edad gestacional. Las causas incluyen muestreo de sangre iatrogénico, reducción de la vida de los eritrocitos (aproximadamente del 50% al 60% de la vida de los eritrocitos de un adulto) y reducción de la producción de eritrocitos. Por lo tanto, se justifica el suministro de una nutrición adecuada y suplementos de hierro, así como la posibilidad de realizar transfusiones de sangre.[125] Tenga en cuenta que los lactantes prematuros deben ser examinados para detectar disfunción tiroidea dentro de las primeras 48 a 72 horas de vida, antes de la transfusión de cualquier hemoderivado.[126]
No se ha demostrado que el uso de eritropoyetina precoz (EPO), antes de los 8 días de edad, en comparación con la EPO tardía, de 8 a 28 días, reduzca significativamente el uso o el número de transfusiones por lactante, pero se ha demostrado que aumenta el riesgo de retinopatía del prematuro y, por lo tanto, no se recomienda.[127]
El uso de prácticas transfusionales restrictivas para la anemia no parece tener un impacto significativo en la muerte o morbilidades graves en el primer alta hospitalaria o en el seguimiento.[128]
Debido a que a los bebés prematuros les falta una parte importante de la transferencia de nutrientes y minerales en el último trimestre, además de tener una enfermedad crítica y una nutrición deficiente en la forma de nutrición parenteral total (NPT), tienen un riesgo significativo de deficiencia nutricional.
El inicio temprano de la alimentación con leche materna fortificada o el uso de leche de fórmula para bebés prematuros puede mejorar la mineralización ósea, el crecimiento longitudinal y la mielinización. Los bebés prematuros tienen diferentes requisitos nutritivos en comparación con los lactantes nacidos a término y deberán recibir fórmulas para bebés prematuros si no hay disponible leche materna, con el fin de maximizar la nutrición y evitar el crecimiento deficiente.[129]
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Los bebés con enterocolitis necrotizante grave que requieren una resección intestinal parcial tienen más riesgo de crecimiento deficiente y de colestasis crónica asociada a NPT prolongada. Por lo tanto, es fundamental maximizar la nutrición y realizar evaluaciones frecuentes del aumento de peso y del crecimiento.[130]
La ictericia es casi universal entre los bebés prematuros debido a pérdidas gastrointestinales inadecuadas de bilirrubina, agravadas por el lento avance de la nutrición enteral. El tratamiento de la ictericia implica fototerapia, que se inicia cuando los niveles se consideran altos, para evitar la posibilidad de ictericia nuclear. Debido a la inmadurez en el cerebro del prematuro, los niveles a los que puede producirse la ictericia nuclear varían. Por esta razón, y porque se ha demostrado que la fototerapia tiene pocos efectos adversos o ninguno en bebés, se aplica un abordaje conservador del tratamiento cuando se alcanzan niveles preocupantes. Las decisiones sobre el tratamiento se guían por la edad gestacional, la bilirrubina sérica total (TSB) específica por hora y la presencia de factores de riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina (edad gestacional <38 semanas, albúmina <30 g/L [<3.0 g/dL], enfermedad grave en el recién nacido [p. ej., sepsis o inestabilidad clínica significativa en las 24 horas previas], o enfermedad hemolítica isoinmune, deficiencia de glucosa-6-fosfato u otras afecciones hemolíticas).[131]
La hemorragia intraventricular (HIV) se atribuye a vasos sanguíneos inmaduros en la matriz germinal y se produce con mayor frecuencia en los bebés extremadamente prematuros. La mortalidad causada por HIV grave es del 25% al 50% y por HIV leve es del 5%. Las secuelas de la HIV incluyen lesión de la sustancia blanca, como leucomalacia periventricular (LPV) y encefalopatía de la prematuridad, con posterior deterioro del desarrollo neurológico en la función motora y la cognitiva. La HIV rara vez se produce después de las 32 semanas de edad gestacional.[142]
La hemorragia cerebelosa es una afección clínica frecuente pero grave que se caracteriza por una hemorragia dentro del cerebelo de los bebés prematuros, generalmente antes de las 28 semanas de gestación.[143] La fisiopatología de esta afección es compleja y, a menudo, está relacionada con la fragilidad de los vasos sanguíneos en el cerebelo subdesarrollado, que pueden romperse debido a las fluctuaciones en la presión arterial y los niveles de oxígeno. El pronóstico de los neonatos afectados varía en función de la extensión de la hemorragia y de las complicaciones asociadas. Los casos leves pueden resolverse con efectos mínimos a largo plazo, mientras que las hemorragias graves pueden provocar déficits neurológicos significativos, como deficiencias motoras y cognitivas, parálisis cerebral o la muerte.[144] El diagnóstico precoz a través de imágenes y la intervención médica inmediata son cruciales para mejorar los resultados. La monitorización estrecha y la atención multidisciplinar son esenciales para optimizar el pronóstico.
La inmadurez gastrointestinal asociada a la prematuridad aumenta el riesgo de enterocolitis necrotizante (ECN). El riesgo es inversamente proporcional a la edad gestacional.
Los corticosteroides prenatales y la alimentación con leche materna humana reducen la incidencia de la ECN.[95]
El metanálisis ha demostrado que los probióticos pueden reducir el riesgo de ECN y mortalidad en los bebés de <32 semanas de gestación o con un peso al nacer <1500 g. La certeza de la evidencia se calificó de baja a moderada, y se carece de datos para los lactantes de <28 semanas de gestación o de peso al nacer <1000 g.[145] Actualmente se evalúan probióticos y simbióticos más nuevos que sirven para estimular los intestinos en desarrollo de la misma manera que la leche materna humana.[146] El tratamiento con pentoxifilina dirigido a reducir la respuesta inflamatoria asociada con la ECN puede disminuir la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad, pero la certeza de la evidencia actual es baja.[147] La administración enteral de lactoferrina bovina disminuye la sepsis de inicio tardío, pero no la ECN ≥estadio 2 ni la mortalidad por cualquier causa sin efectos adversos, aunque esta evidencia también es de baja certeza.[148]
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Otro ensayo encontró que la lactoferrina no redujo la incidencia de la infección, la mortalidad u otra morbilidad en los recién nacidos de menos de 32 semanas.[149] Una revisión de la Cochrane consideró que los resultados eran inciertos.
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Las secuelas a largo plazo de la ECN grave que requieren resección quirúrgica incluyen síndrome de intestino corto, dependencia de nutrición parenteral total y colestasis crónica.
El retraso en el cierre del conducto arterioso se produce en el 65% de los bebés extremadamente prematuros y está asociado al desarrollo de la enfermedad pulmonar crónica. La permeabilidad ductal que conduce a una mayor necesidad de oxigenoterapia o asistencia respiratoria se puede tratar con indometacina o mediante la ligadura quirúrgica del conducto. Una revisión sistemática de las intervenciones farmacológicas encontró que el ibuprofeno oral en dosis altas fue más eficaz para cerrar el conducto arterioso en comparación con la indometacina o el ibuprofeno intravenoso en dosis estándar, sin aumentar la mortalidad o la enterocolitis necrosante.[150] Si la farmacoterapia falla (después de dos ciclos) o está contraindicada, se puede considerar el cierre mediante cateterismo o ligadura quirúrgica para los lactantes con un conducto arterioso permeable hemodinámicamente significativo.[151]
La neovascularización proliferativa de la retina en bebés extremadamente prematuros es una causa importante de la ceguera a largo plazo y está relacionada con la exposición excesiva al oxígeno. Reduzca la saturación del oxígeno periférico (SpO₂) objetivo posductal hasta un porcentaje entre 85% y 93% hasta las 32 semanas de edad posmenstrual (edad gestacional más edad posnatal) disminuye la incidencia de retinopatía del prematuro (RP) grave. Sin embargo, el objetivo de saturación <90% en los bebés prematuros se asocia con un aumento de la mortalidad. Una revisión de la Cochrane evaluó los efectos de la saturación de oxígeno (SpO₂) destinada a rangos del 85-89% (baja) o del 91-95% (alta) en ensayos aleatorizados de bebés nacidos con menos de 28 semanas de gestación. Los resultados demostraron un compromiso entre la mortalidad y la retinopatía del prematuro grave.[77]
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Por lo tanto, se recomienda intentar reducir la exposición al oxígeno al mínimo necesario.[152]
El cribado oftalmológico debe realizarse para la RP en lactantes nacidos con ≤30 semanas de edad gestacional o aquellos con ≤1500 g, y en lactantes seleccionados nacidos a las 30 semanas o entre 1500 y 2000 g.[153] El momento del primer examen ocular se recomienda entre las 4 y las 9 semanas en función de la edad gestacional, y los exámenes de seguimiento deben basarse en los hallazgos de la retina del oftalmólogo.[153]
El bloqueo del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) para la prevención de la RP (utilizando un anticuerpo monoclonal frente al VEGF tal como el bevacizumab) puede ser eficaz en la RP de la zona 1, estadio 3+.[153] Se están llevando a cabo evaluaciones para determinar los beneficios de la administración de vitamina A (ya que los lactantes prematuros tienen reservas muy bajas de vitamina A) en la prevención de la RP.
Las evidencias de baja a muy baja calidad (en una revisión sistemática de seis ensayos que incluyeron 383 neonatos con menos de 37 semanas de gestación y con retinopatía del prematuro (RP) tipo 1) indican que en los neonatos prematuros los fármacos anti-VEGF utilizados en el tratamiento de la retinopatía del prematuro no disminuyen el desprendimiento de retina.[154] Sin embargo, un ensayo aleatorizado, abierto, multicéntrico de superioridad en 225 neonatos con un peso al nacer inferior a 1500 gramos que cumplieron con los criterios para el tratamiento de la retinopatía encontró que el ranibizumab es al menos tan eficaz como el tratamiento con láser para la supervivencia sin retinopatía activa, sin resultados estructurales desfavorables y sin necesidad de una modalidad de tratamiento diferente a las 24 semanas o antes.[155] Los efectos a largo plazo de los fármacos anti-VEGF en el neurodesarrollo se están estudiando.[156]
Las tasas de rehospitalización después del alta en el casos de bebés prematuros son mayores que las de los lactantes nacidos a término debido al mayor riesgo de comorbilidades. Los lactantes nacidos casi a término tienen casi el doble de probabilidades de ser rehospitalizados como lactantes nacidos a término. Presentan el mayor riesgo cuando no se los ingresa en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) o permanecen allí menos de 4 días.
Entre las causas importantes para la rehospitalización, se encuentran la enfermedad respiratoria, la mala alimentación y la deshidratación, la ictericia, que requiere fototerapia y las infecciones.[157][158][159] El exceso de riesgo de hospitalización en los niños nacidos prematuramente disminuye con la edad, pero sigue siendo elevado, en comparación con los niños nacidos a término, hasta los 7-10 años.[159]
El deterioro del desarrollo neurológico (NDI) es un riesgo significativo y es inversamente proporcional a la edad gestacional al momento del parto.
El deterioro del desarrollo neurológico incluye parálisis cerebral, defectos cognitivos y motores y pérdida de la audición leve. Al menos el 40% de los bebés extremadamente prematuros sufren alguna forma de deterioro del desarrollo neurológico.[133]
Entre el 10% y el 20% de los bebés prematuros tienen alguna forma de secuela conductual en comparación con <10% de los lactantes nacidos a término. Estos trastornos son más frecuentes en bebés extremadamente prematuros e incluyen hiperactividad y TDAH así como problemas conductuales, emocionales o con los pares. También puede haber otros rasgos conductuales, como timidez, inadaptación social, retraimiento y ansiedad.[133]
La displasia broncopulmonar (DBP) es la complicación más frecuente y más estudiada de la prematuridad.[134] Se define como la necesidad de oxigenoterapia durante al menos 28 días después del parto.[135] La incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional. Dos tercios de los bebés con enfermedad pulmonar crónica (CLD, por sus siglas en inglés) o DBP nacieron antes de completarse las 28 semanas de gestación.
Además de problemas pulmonares agudos, las enfermedades a largo plazo, como el asma y el retraso en el desarrollo neurológico, y tasa de hospitalizaciones repetidas durante el primer año de vida aumentan en los bebés con EPC. Como resultado de los volúmenes corrientes de ventilación excesivos, la hipocapnia está asociada al desarrollo de la DBP; esto destaca la importancia de una ventilación suave y eficaz en la sala de partos y más allá.
Actualmente, se están investigando intervenciones destinadas a lograr una extubación temprana exitosa (usando ventilación con presión positiva nasal y bifásica o presión positiva continua en la vía respiratoria) e intervenciones farmacológicas para reducir la enfermedad pulmonar crónica (como azitromicina, montelukast, hidrocortisona temprana, surfactante tardío y óxido nítrico, cisteína y citrulina).
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La terapia con cafeína para la apnea del prematuro se asocia con una reducción de la DBP y una mejor supervivencia sin deterioro del desarrollo neurológico.[136][137] Sin embargo, no se ha demostrado que las dosis más altas de cafeína mejoren la mortalidad antes del alta hospitalaria o los resultados del desarrollo neurológico.[85]
Los corticosteroides sistémicos o inhalados administrados a lactantes prematuros <28 semanas al nacer, para la prevención de la DBP en las primeras 2 semanas de vida, no se asocian con ninguna diferencia significativa en el resultado compuesto de muerte o neurodiscapacidad en los sobrevivientes.[138][139][140][141]
Los bebés extremadamente prematuros tienen una mayor probabilidad de enfrentar desafíos de polifarmacia a medida que avanzan hacia la primera infancia e infancia, a menudo debido a sus complejos historias clínicas, estadías prolongadas en unidades de cuidados intensivos neonatales y exposición a intervenciones.[118][161] Esto aumenta el riesgo de posibles interacciones farmacológicas y efectos adversos; es necesario un seguimiento atento.
El riesgo de mortalidad es inversamente proporcional a la edad gestacional.[115] La supervivencia en bebés extremadamente prematuros es del 20% al 90% y es >90% en aquellos bebés nacidos con más de 28 semanas de gestación. El riesgo de muerte es apenas mayor en bebés de raza negra en comparación con bebés de otras razas.
Entre las causas frecuentes de muerte, se incluyen infección, inmadurez pulmonar intrínseca, hemorragia intraventricular o pulmonar y enterocolitis necrotizante. Sin embargo, en algunos casos de prematuridad extrema (23 semanas de gestación o menos), los padres no desean que se realice la reanimación, no se inicia o no es exitosa y la causa de muerte se informa como "prematuridad extrema".[116]
Los bebés prematuros tienen mayor riesgo de abuso y negligencia que los bebés que nacen a término. La evaluación del apoyo familiar y la transición al cuidado domiciliario son esenciales para reducir el riesgo de daños en esta población vulnerable.[132]
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