Evaluación de la dispareunia

El pH vaginal normal en las mujeres en edad fértil es 4.5. En las mujeres en la etapa de la posmenopausia, el pH vaginal es generalmente entre 6.0 y 7.0. Se observa un pH elevado en las infecciones bacterianas, incluida la tricomoniasis, y en la vaginitis atrófica. Por lo general, las infecciones por Candida se presentan con un pH de rango normal.

La presencia de aminas volátiles (olor a pescado) no se encuentra en los fluidos vaginales normales. La presencia de olor a pescado después de agregar un 10% de hidróxido de potasio (KOH) en la muestra vaginal indica un resultado positivo para la vaginitis bacteriana cuando va acompañada por al menos otros dos criterios Amsel.[26]Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med. 1983 Jan;74(1):14-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6600371?tool=bestpractice.com [27]Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021 Jul 23;70(4):1-187. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8344968 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34292926?tool=bestpractice.com

Se califica de acuerdo con la clasificación de Nugent, que implica el recuento de morfotipos bacterianos.

Se consideraría si es refractario al tratamiento y no se dilucida otra causa.

Las PAAN son la prueba confirmatoria más sensible. Los amplicones deben ser tipificados para determinar si el VHS-1 o el VHS-2 es el responsable de la infección.[15]Centers for Disease Control and Prevention. Genital herpes. Sep 2022 [internet publication]. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/herpes.htm

Se considera si las PAAN no están disponibles. Si el cultivo viral es la única prueba virológica disponible, los aislados del cultivo deben ser tipificados para determinar si el VHS-1 o el VHS-2 es el responsable de la infección.[15]Centers for Disease Control and Prevention. Genital herpes. Sep 2022 [internet publication]. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/herpes.htm

Se debe realizar pruebas en las pacientes para poder descartar la vulvovaginitis.

Se consideran cuando son refractarios al tratamiento y no se dilucida otra causa.

Confirma los endometriomas.[17]National Institute for Health and Care Excellence. Endometriosis: diagnosis and management. Nov 2024 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng73 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrasonido de endometrioma ováricoDe la colección del Dr. Jonathon Solnik; utilizada con autorización [Citation ends].

La visualización directa de implantes en el momento de la cirugía y la histopatología no siempre están relacionadas, ya que los patólogos no emplean un método estandarizado; y es posible que resulte difícil evaluar las lesiones atípicas sin biopsia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagen laparoscópica de endometrioma de ovarioDe la colección del Dr. Jonathon Solnik; utilizada con autorización [Citation ends].

Las biopsias del endometrio a menudo pueden resultar útiles para distinguir la adenomiosis de la endometriosis crónica.

Resulta útil para detectar liomiomas más pequeños de los que el ultrasonido puede identificar.

Es la prueba diagnóstica más importante. Se debe solicitar inicialmente en todas las pacientes con un diagnóstico sospechoso.

Todas las pacientes con síntomas de micción irritativa deben someterse a un análisis microscópico de orina y a un urocultivo para descartar una infección.

Las pacientes en riesgo alto de contraer cáncer de vejiga (fumadoras, mujeres con exposición a tinturas con anilina) deben realizarse una citología urinaria.

Puede guiar otra antibioticoterapia si los antibióticos presuntos son ineficaces; es mejor enviarlo antes de la administración de los antibióticos.

Si los síntomas desaparecen al evitar el alérgeno propuesto (semen), no es necesario indicar otras pruebas.

Debe remitirse a un alergólogo. Los pacientes demuestran una prueba de punción cutánea positiva y/o inmunoglobulina E específica del suero a las proteínas del líquido seminal completo o del plasma seminal fraccionado.[29]Bernstein JA. Human seminal plasma hypersensitivity: an under-recognized women's health issue. Postgrad Med. 2011 Jan;123(1):120-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21293092?tool=bestpractice.com [30]Sublett JW, Bernstein JA. Seminal plasma hypersensitivity reactions: an updated review. Mt Sinai J Med. 2011 Sep-Oct;78(5):803-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21913207?tool=bestpractice.com

Si los síntomas desaparecen al evitar el alérgeno propuesto (látex, espermicida), no es necesario indicar otras pruebas.

Se debe realizar una derivación a un alergista para que realice una prueba de parche.

Si los síntomas desaparecen al evitar los potenciales alérgenos y factores irritantes; no es necesario indicar otras pruebas. En el ensayo se debe incluir una minimización de las actividades de secado, como la limpieza y los baños excesivos y se debe disminuir el uso de jabón, que tiene un efecto secante.

Se debe realizar una derivación a un alergista para que realice una prueba de parche.

Una membrana de espesor delgado a moderado en la apertura de la vagina, con o sin pequeños puntos de perforación hacia la imperforación del himen, (potencialmente con acumulación de sangre menstrual en la vagina [hematocolpos]).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imperforación del himen con protuberancia y color azulado con hematocolposBMJ Case Reports 2009 [doi:10.1136/bcr.08.2008.0722] Derechos de autor © 2009 de BMJ Publishing Group Ltd. [Citation ends].

Se debe investigar toda sospecha de alteración dermatológica de la vulva con un examen histológico. Antes de iniciar el tratamiento de una presunta distrofia, se deben descartar los cambios precancerosos y cáncer de la vulva.

Un estilo de consulta abierto puede ayudar a identificar las causas psicológicas; la evaluación psicosexual "LOFTI" (escuchar, observar, sentir, pensar, interpretar) puede ser una guía útil.[9]Lee NMW, Jakes AD, Lloyd J, et al. Dyspareunia. BMJ. 2018 Jun 19;361:k2341. https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2341.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29921565?tool=bestpractice.com [11]Cowan F, Frodsham L. Management of common disorders in psychosexual medicine. The Obstetrician & Gynaecologist. 2015 Jan;17(1):47-53

La preparación en fresco es diagnóstica en el 50% al 60% de los casos que se confirman mediante cultivo de tricomonas.[32]Kelly KG. Tests on vaginal discharge. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical methods: the history, physical, and laboratory examinations. 3rd ed. Boston, MA: Butterworths; 1990. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK288 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21250131?tool=bestpractice.com

Se deben obtener cultivos cervicales para pesquisar gonorrea y chlamydia cuando existe una sospecha clínica de cervicitis (p .ej., antecedentes de dispareunia de penetración profunda y flujo vaginal) o EIP (p. ej., anamnesis de dispareunia de penetración profunda, fiebre, dolor difuso en la parte inferior del abdomen).

Se debe considerar en la primera consulta. Prueba inespecífica de infección de valor predictivo medio que en sí misma es improbable que altere el tratamiento. Sin embargo, en combinación con los leucocitos polimorfonucleares de montaje húmedo y la velocidad de sedimentación sérica, los resultados normales de las tres pruebas excluyen efectivamente la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

Se debe considerar en la primera consulta. Prueba inespecífica para detectar un proceso inflamatorio que en sí misma es improbable que altere el tratamiento. Sin embargo, al combinarla con un recuento de leucocitos sérico y leucocitos polimorfonucleares en examen microscópico con preparación en fresco, los resultados normales de las tres pruebas descartan eficazmente la enfermedad inflamatoria pélvica.

Se debe considerar en la primera consulta. La presencia de leucocitos polimorfonucleares confirma la infección vaginal, pero la prueba no es específica para los agentes patógenos con alta probabilidad de causar enfermedad inflamatoria pélvica. En combinación con el recuento de glóbulos blancos en suero y la velocidad de sedimentación globular, los resultados normales de las tres pruebas excluyen efectivamente la EPI.

La prueba de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) de las muestras genitales para buscar gonorrea y Chlamydia es más sensible que el cultivo y se recomienda como método de elección de prueba en caso de sospecha de EIP. El Mycoplasma genitalium se asocia a la EIP y a la cervicitis; las guías de práctica clínica recomiendan la prueba PAAN de las muestras genitales.[13]Jensen JS, Cusini M, Gomberg M, et al. 2021 European guideline on the management of Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 May;36(5):641-50. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.17972 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35182080?tool=bestpractice.com [14]Centers for Disease Control and Prevention. Mycoplasma genitalium. Jul 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/mycoplasmagenitalium.htm#:~:text=Initial%20empiric%20therapy%20for%20PID,effective%20in%20eradicating%20the%20organism [33]British Association for Sexual Health and HIV. 2018 United Kingdom national guideline for the management of pelvic inflammatory disease. 2018 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/current-guidelines/systemic-presentation-and-complications/pid-2019

El ultrasonido resulta útil cuando la exploración física sugiere la presencia de un absceso.

La prueba de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) de las muestras genitales para pesquisar gonorrea y Chlamydia es más sensible que el cultivo y se recomienda como método de elección de prueba en caso de sospecha de EIP. El cultivo de Mycoplasma genitalium puede tardar hasta 6 meses y se limita a los entornos de investigación.[14]Centers for Disease Control and Prevention. Mycoplasma genitalium. Jul 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/mycoplasmagenitalium.htm#:~:text=Initial%20empiric%20therapy%20for%20PID,effective%20in%20eradicating%20the%20organism