Abordaje
Una anamnesis ginecológica completa, que incluya los antecedentes sexuales y también cualquier anamnesis de abuso y un examen pélvico constituyen los componentes clave en el enfoque para una paciente con dispareunia.[9] Con frecuencia, la anamnesis y la exploración física resultan suficientes para diagnosticar la etiología subyacente. Sin embargo, la superposición entre los factores físicos, psicológicos y sociales a menudo puede dificultar la identificación de la causa subyacente principal.[9]
Consideraciones históricas
Además de las características que se mencionan a continuación, el médico debe estar atento a la posibilidad de que algunas mujeres no informarán voluntariamente las dificultades que experimentan en las relaciones sexuales.[9][10] El uso de preguntas abiertas, como "¿Es usted sexualmente activo?", y si es así, "¿Presenta alguna dificultad o problema sexual en este momento?", puede abrir la puerta de la comunicación sobre la disfunción sexual.[9][10]
Aparición de los síntomas: los síntomas de dispareunia primaria comienzan con el primer encuentro sexual y persisten, y pueden indicar una alteración congénita o una afección psicosexual.
Localización de los síntomas: el dolor durante la penetración es un síntoma de dispareunia superficial, que sugiere un desorden de la vulva o del vestíbulo. Las molestias durante la penetración profunda, sin dificultad durante la penetración inicial, están asociadas a la dispareunia profunda, que posiblemente indica una patología pélvica.
Síntomas asociados: la presencia de prurito puede indicar eccema o distrofia vulvar. El prurito acompañado de secreción puede indicar vulvovaginitis. La dispareunia de penetración profunda, acompañada de dismenorrea 2 a 3 días antes y durante la menstruación, y en ocasiones asociada a dolor durante la defecación (disquecia), pueden sugerir endometriosis.
Características del dolor: los dolores punzantes asociados a la dispareunia profunda pueden indicar endometriosis, mientras que el dolor continuo puede significar leiomiomas. Una sensación de desgarro puede sugerir atrofia vaginal, a causa de diversas enfermedades.
Factores de alivio: el dolor que ha mejorado con los anticonceptivos orales puede indicar endometriosis o adenomiosis. El tratamiento con estrógenos mejora la atrofia relacionada con la deficiencia de los mismos, mientras que los lubricantes tópicos pueden mejorar la sequedad vaginal causada por fármacos o tratamientos.
Historia clínica: antecedentes de cáncer que requirieron quimioterapia o radioterapia pélvica puede haber causado atrofia debido a la deficiencia de estrógeno, fibrosis o adherencias. Los medicamentos para otras enfermedades crónicas pueden resultar en una disminución de la lubricación (p. ej., anticonceptivos orales, antidepresivos, algunos antihipertensivos).
Historia obstétrica: las lesiones del parto o las episiotomías traumáticas pueden resultar en dispareunia.
Cabe destacar que, se hallarán síntomas congruentes con dispareunia superficial relacionados con el espasmo del elevador del ano y el vaginismo asociados con muchas de las otras enfermedades, ya que las mujeres tensan instintivamente estos músculos en anticipación a la molestia.
Evaluación psicosexual
Puede considerarse, sobre todo si el paciente describe un inicio repentino de los síntomas.[9] Un estilo de consulta abierto puede ayudar a identificar las causas psicológicas; la evaluación psicosexual "LOFTI" (escuchar, observar, sentir, pensar, interpretar) puede ser una guía útil.[9][11]
Exploración física
Una inspección minuciosa permite diagnosticar enfermedades dermatológicas e infecciosas/inflamatorias de la vulva y el vestíbulo. Una membrana de espesor delgado a moderado en la apertura de la vagina, con o sin pequeños puntos de perforación hacia la imperforación del himen, (potencialmente con acumulación de sangre menstrual en la vagina [hematocolpos]).
Una exploración física minuciosa de la vulva con un hisopo de algodón puede conducir al diagnóstico de vestibulodinia/vulvodinia si una presión leve produce dolor.[12]
Una mucosa vaginal pálida que carece de rugosidad es característica de la atrofia vaginal a causa de una deficiencia de estrógeno.
Una secreción cervical mucopurulenta acompañada de sensibilidad a los movimientos cervicales puede sugerir una cervicitis. La presencia de sensibilidad uterina puede indicar una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
En una exploración física bimanual, un útero agrandado, liso y sensible a la palpación puede indicar una adenomiosis, mientras que un útero agrandado e irregular puede indicar liomiomas. Los hallazgos tras examinación que son congruentes con la endometriosis incluyen la nodularidad rectovaginal; el acortamiento o engrosamiento de los ligamentos uterosacros; un útero fijo y retrodesviado y la reproducción de dolor a la palpación de las supuestas lesiones del endometrio. La presencia de una masa anexial en el examen pélvico puede sugerir la presencia de un endometrioma o hidrosalpinge.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imperforación del himen con protuberancia y color azulado con hematocolposBMJ Case Reports 2009 [doi:10.1136/bcr.08.2008.0722] Derechos de autor © 2009 de BMJ Publishing Group Ltd. [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cervicitis y secreción vaginal debido a gonorreaCDC Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cervicitis debido al virus herpes simple; se observa inflamación erosiva con purulencia paracervical concomitanteCDC Image Library / Dr. Paul Wiesner [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vaginitis por tricomonas con secreción purulenta abundante que emana del orificio del cuello uterinoCDC Image Library [Citation ends].
Análisis clínicos y estudios por imágenes
En muchos casos de dispareunia, no se solicitarán análisis ni estudios por imágenes para realizar el diagnóstico. Sin embargo, son esenciales en ciertas situaciones.
Las muestras vaginales para pH vaginal y la prueba de amina ("whiff"), y para portaobjetos con solución salina normal e hidróxido de potasio ayudarán a identificar los microorganismos responsables de la vulvovaginitis. La tinción de Gram para la vaginitis bacteriana y los cultivos genitales para tricomónadas y la Cándida pueden resultar útiles en mujeres con síntomas vulvovaginales (p. ej., sensación de quemazón durante el coito, secreción vaginal, prurito) pero con resultado negativo en la preparación en fresco.
La prueba de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) de las muestras genitales para pesquisar gonorrea y Chlamydia es más sensible que el cultivo y se recomienda como método de elección de prueba en caso de sospecha de EIP. El Mycoplasma genitalium se asocia a la EIP y a la cervicitis; las directrices recomiendan la prueba PAAN de las muestras genitales.[13][14]
Se deben obtener cultivos cervicales para pesquisar gonorrea y Chlamydia cuando existe una sospecha clínica de cervicitis (p .ej., antecedentes de dispareunia de penetración profunda y flujo vaginal) o EIP (p. ej., anamnesis de dispareunia de penetración profunda, fiebre, dolor difuso en la parte inferior del abdomen).
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del virus del herpes simple debe solicitarse cuando se investigue la infección por el virus del herpes simple. Se puede usar una prueba de Tzanck como prueba diagnóstica alternativa si la PCR no está fácilmente disponible.[15][16] Se puede considerar el cultivo viral si no se dispone de PAAN.[15]
El análisis de orina es esencial si se sospecha una infección del tracto urinario (ITU) (p. ej., frecuencia y urgencia urinaria, disuria, hematuria). Se indica un cultivo y un análisis microscópico de orina al investigar la ITU o la cistitis intersticial.
Un ultrasonido pélvico puede ser útil para caracterizar leiomiomas y evaluar las masas anexiales en las que se sospechan endometriomas o hidrosalpinge.[17][18][19] Durante la ecografía transvaginal, es posible la localización de zonas dolorosas (sensibilidad específica del sitio).[20][21][22] Los estudios por imágenes por resonancia magnética (IRM) pueden ser más útiles cuando se sospecha de anomalías estructurales congénitas (p. ej., la adenomiosis se visualiza como focos miometriales hiperintensos en imágenes ponderadas en T2), o para diagnosticar endometriosis profunda y evaluar su extensión.[17][23][24][25]
La laparoscopia diagnóstica puede ser útil si se sospecha endometriosis (p. ej., dispareunia profunda, dismenorrea significativa), incluso si la ecografía o la resonancia magnética fueron normales.[17]
Inicialmente, se debe solicitar una cistoscopia en todas las pacientes en las que se sospeche un diagnóstico de cistitis intersticial (p. ej., urgencia y frecuencia urinaria, dolor pélvico crónico, intolerancia al examen pélvico). Además, las pacientes en riesgo alto de desarrollar cáncer de vejiga (fumadoras, mujeres expuestas a tinturas con anilina) deben realizarse una citología urinaria.
En las pacientes con sospecha de hipersensibilidad al plasma seminal (p. ej., prurito poscoital, quemazón), dermatitis de contacto (p. ej., antecedentes de respuesta alérgica al látex o a los agentes espermicidas), o dermatitis atópica (p. ej., prurito, piel seca y escamada), los síntomas pueden desaparecer tras evitar los alérgenos. Sin embargo, si esto no ocurre o el alérgeno es difícil de identificar, se recomienda realizar una prueba de alergia.
Siempre deben realizarse biopsias vulvares/vaginales ante sospecha de lesiones y cambios en la piel de etiología poco clara, con el objetivo de descartar enfermedades precancerosas o cancerosas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrasonido de endometrioma ováricoDe la colección del Dr. Jonathon Solnik; utilizada con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagen laparoscópica de endometrioma de ovarioDe la colección del Dr. Jonathon Solnik; utilizada con autorización [Citation ends].
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